手 続 様 式 集 ( 抜 粋 版 ) 様 式 は 常 に 改 定 されますので 現 行 のものを 使 用 してください 27 年 1 月 7 日 現 在 員 の 皆 さまに 利 用 の 多 い 手 続 申 請 様 式 を 抜 粋 し 一 括 刷 できるよう PDF 形 式 でとりまとめました 職 場 への 配 備 用 などにご 活 用 ください 手 続 に 必 要 な 各 種 様 式 は ホームページ コンテンツ 届 出 申 請 様 式 一 覧 からもダウンロードできます 日 本 郵 政 センター コールセンター 0120-97-8484( 通 話 料 無 料 ) ホームページ http://www.yuseikyosai.or.jp/ 各 様 式 の 送 付 先 < センター> 330-0081 埼 玉 県 さいたま 市 中 央 区 新 都 心 3-1 日 本 郵 政 センター 担 当 あて <KKR( 国 家 公 務 員 連 会 )> 102-8082 東 京 都 千 代 田 区 九 段 南 1-1-10 九 段 同 庁 舎 国 家 公 務 員 連 会 年 金 部 あて
手 続 様 式 集 ( 抜 粋 版 ) 掲 載 様 式 目 次 様 式 名 どういう 場 に 届 けるの? 提 出 先 ( 担 当 ) 入 社 したとき 1 基 礎 年 金 番 号 届 出 書 入 社 入 社 時 に20 歳 未 満 で 初 めて 就 職 した 方 は これから 基 礎 年 金 標 準 報 酬 番 号 が 付 番 されるので 提 出 は 不 要 です 2 被 扶 養 者 申 告 書 3 扶 養 事 実 申 立 書 [ 認 定 ] - 4 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 該 当 届 入 社 結 婚 出 産 その 他 入 社 その 他 5 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 住 所 変 更 届 住 所 変 更 6 結 婚 手 当 金 請 求 書 結 婚 7 出 産 費 家 族 出 産 費 請 求 書 出 産 1 扶 養 したい 家 族 がいるとき 事 実 発 生 日 の 翌 日 からから30 日 以 内 に 提 出 2 扶 養 を 取 り 消 すとき 事 実 発 生 日 後 速 やかに 提 出 被 扶 養 者 申 告 書 の 添 付 書 類 として 提 出 が 必 要 なとき 被 扶 養 者 被 扶 養 者 1 配 偶 者 (20 歳 以 上 60 歳 未 満 )を 被 扶 養 者 として 認 定 ( 資 格 取 得 )するとき( 被 扶 養 者 申 告 書 と 併 せて 提 出 ) 任 意 継 続 員 の 場 は 除 く 2 被 扶 養 配 偶 者 (20 歳 以 上 61 歳 未 満 )の 住 所 変 更 若 しくは 配 被 扶 養 者 偶 者 が 死 亡 により 取 消 を 行 うとき( 被 扶 養 者 申 告 書 と 併 せて 提 出 ) 被 扶 養 者 として 認 定 されている 配 偶 者 の 住 所 が 変 わったとき 結 婚 したとき 員 又 は 被 扶 養 者 が 直 接 支 払 制 度 を 利 用 せず 医 療 機 関 で 出 産 したとき 被 扶 養 者 給 付 給 付 8 出 産 費 家 族 出 産 費 請 求 書 ( 直 接 支 払 制 度 差 額 請 求 用 ) 出 産 員 又 は 被 扶 養 者 が 直 接 支 払 制 度 適 用 の 医 療 機 関 で 出 産 し かつ 医 療 機 関 から への 請 求 額 が 出 産 費 等 として 支 給 すべき 額 (42 万 又 は39 万 ) 未 満 の 場 に 当 該 額 と 員 又 給 付 は 被 扶 養 者 の 出 産 費 用 との 差 額 が 生 じたとき 9 産 前 産 後 休 業 期 間 掛 金 免 除 申 出 書 産 前 産 後 休 業 26 年 4 月 1 日 以 降 の 産 前 産 後 休 業 期 間 について 掛 金 免 除 の 申 出 を 行 うとき 標 準 報 酬 10 標 準 報 酬 産 前 産 後 休 業 終 了 時 改 定 申 出 書 産 前 産 後 休 業 11 育 児 休 業 等 期 間 掛 金 免 除 申 出 書 育 児 休 業 26 年 4 月 1 日 以 降 の 産 前 産 後 休 業 終 了 後 に 育 児 休 業 を 取 得 しないで 3 歳 未 満 の 子 を 養 育 する 場 に 短 時 間 勤 務 等 により 給 与 の 低 下 が 見 込 まれるため 標 準 報 酬 の 改 定 を 希 望 するとき ( 産 前 産 後 休 業 終 了 日 の 翌 日 の 属 する 月 以 降 3か 月 間 の 給 与 を 基 に 改 定 ) 育 児 休 業 等 開 始 に 伴 い 育 児 休 業 等 期 間 中 の 掛 金 免 除 の 申 出 を 行 うとき 標 準 報 酬 標 準 報 酬 12 標 準 報 酬 育 児 休 業 等 終 了 時 改 定 申 出 書 育 児 休 業 育 児 休 業 等 終 了 後 も3 歳 未 満 の 子 を 養 育 する 場 に 短 時 間 勤 務 等 により 給 与 の 低 下 が 見 込 まれるため 標 準 報 酬 の 改 定 を 希 望 するとき 標 準 報 酬 ( 育 児 休 業 等 終 了 日 の 翌 日 の 属 する 月 以 降 3か 月 間 の 給 与 を 基 に 改 定 ) 13 3 歳 未 満 の 子 を 養 育 する 旨 の 申 出 書 育 児 休 業 その 他 3 歳 未 満 の 子 を 養 育 し 短 時 間 勤 務 等 により 標 準 報 酬 が 低 下 した 場 将 来 の 年 金 額 算 定 に 使 用 する 標 準 報 酬 月 額 を 直 前 の 標 準 標 準 報 酬 報 酬 月 額 にしたいとき 14 3 歳 未 満 の 子 を 養 育 しない 旨 の 届 出 書 育 児 休 業 その 他 15 特 別 貸 付 ( 教 育 ) 申 込 書 教 育 16 特 別 貸 付 ( 教 育 ) 借 用 証 書 教 育 17 特 別 貸 付 ( 教 育 ) 申 立 書 教 育 上 記 の 申 出 をしたもので 3 歳 未 満 の 子 が3 歳 に 到 達 した 場 等 員 員 の 被 扶 養 者 又 は 員 の 被 扶 養 者 以 外 の 子 の 入 学 又 は 修 学 に 必 要 な 費 用 の 貸 付 を 受 けたいとき 同 上 特 別 ( 教 育 ) 貸 付 を 申 し 込 む 際 の 確 認 書 類 として 添 付 が 必 要 な とき 標 準 報 酬 貸 付 貸 付 貸 付 18 被 扶 養 配 偶 者 人 間 ドック 検 診 費 助 成 請 求 書 人 間 ドック 等 19 特 定 健 康 診 査 に 係 る 質 問 票 被 扶 養 配 偶 者 が 人 間 ドックの 助 成 金 を 請 求 するとき 被 扶 養 配 偶 者 人 間 ドック 検 診 費 助 成 請 求 書 の 添 付 書 類 ( 受 診 し た 年 度 に 満 40 歳 から74 歳 になる 方 のみ) 助 成 助 成 20 がん 検 診 費 等 請 求 書 人 間 ドック 等 員 又 はその 被 扶 養 者 が がん 検 診 の 助 成 金 を 請 求 するとき 助 成 21 脳 ドック 検 診 費 請 求 書 人 間 ドック 等 22 傷 病 手 当 金 傷 病 手 当 金 附 加 金 請 求 書 病 気 けが 23 療 養 費 家 族 療 養 費 請 求 書 病 気 けが 員 が 脳 ドック 検 診 の 助 成 金 を 請 求 するとき 病 気 やけがにより 就 業 できない 状 態 になったとき 1 医 療 機 関 で 員 証 を 提 示 できずに 医 療 費 (10 割 ) 全 額 を 負 担 したとき 2 治 療 費 装 具 (コルセット 等 )を 購 入 したとき 3 小 児 弱 視 等 の 治 療 用 眼 鏡 購 入 に 係 る 費 用 を 請 求 するとき 4 海 外 の 医 療 機 関 で 受 診 したとき 助 成 給 付 給 付
24 診 療 報 酬 領 収 明 細 書 医 科 25 診 療 報 酬 領 収 明 細 書 歯 科 26 高 額 療 養 費 附 加 給 付 請 求 書 病 気 けが 27 限 度 額 適 用 認 定 申 請 書 病 気 けが 上 記 1のケースで 治 療 費 家 族 療 養 費 を 請 求 するとき 歯 科 柔 道 整 復 師 以 外 の 医 療 機 関 を 受 診 した 場 の 添 付 書 類 上 記 1のケースで 治 療 費 家 族 療 養 費 を 請 求 するとき 歯 科 受 診 した 場 の 添 付 書 類 給 付 給 付 自 動 給 付 対 象 外 の 療 養 者 に 係 る 高 額 療 養 費 附 加 給 付 を 請 求 す るとき 1 様 式 27 地 方 自 治 体 助 成 対 象 者 届 出 書 を 提 出 で 自 動 給 付 を 停 止 している 方 2 地 方 自 治 体 の 医 療 費 助 成 ( 子 ども 障 がい 者 等 ) 対 象 者 給 付 等 自 己 負 担 が 減 免 されていると 思 われるため 判 断 で 自 動 給 付 を 停 止 している 方 ( 診 療 月 から4か 月 以 降 に 自 動 給 付 がないことを 確 認 の 上 実 際 に2に 該 当 しているか 請 求 前 に センターへお 問 い わせください) 70 歳 未 満 の 員 及 び 被 扶 養 者 が 入 院 した 際 に 当 該 入 院 医 療 費 のうち 自 己 負 担 額 のうち 高 額 療 養 費 分 の 支 払 免 除 を 受 けた いとき 被 扶 養 者 24 年 4 月 1 日 から 外 来 の 場 も 適 用 されます 28 地 方 自 治 体 助 成 対 象 者 ( 新 規 変 更 取 消 ) 届 出 書 病 気 けが 1 地 方 自 治 体 助 成 の 対 象 となっている 員 又 は 被 扶 養 者 が 高 額 療 養 費 等 について 二 重 給 付 とならないよう 届 出 を 行 うとき ( 二 重 給 付 となった 場 給 付 金 の 返 還 請 求 が 発 生 するため) 21で 届 け 出 た 内 容 の 変 更 を 行 うとき 給 付 3 地 方 自 治 体 助 成 の 対 象 でなくなったため 1で 届 け 出 た 内 容 の 取 消 を 行 うとき 29 埋 葬 料 家 族 埋 葬 料 請 求 書 死 亡 30 代 表 者 選 定 届 死 亡 31 短 期 給 付 金 支 給 証 明 依 頼 書 証 明 依 頼 員 又 は 被 扶 養 者 が 死 亡 したとき 給 付 任 意 継 続 員 が 死 亡 により 代 表 者 が 未 経 過 期 間 分 の 任 継 掛 任 継 金 分 を 請 求 するとき 確 定 申 告 で 医 療 費 控 除 を 受 けたい 等 の 由 により 短 期 給 付 金 ( 高 額 療 養 費 等 )の 支 給 証 明 が 必 要 なとき 給 付 32 証 明 書 発 行 申 請 書 証 明 依 頼 33 任 意 継 続 員 となるための 申 出 書 退 職 34 退 職 届 退 職 35 退 職 事 由 等 に 関 する 申 告 書 退 職 36 KKR 年 金 情 報 提 供 依 頼 書 年 金 情 報 照 会 1 員 が 退 職 した 場 や 任 意 継 続 員 が 資 格 喪 失 した 場 に 資 格 喪 失 証 明 書 が 必 要 なとき 2 被 扶 養 者 の 認 定 取 消 に 伴 い 資 格 喪 失 証 明 書 が 必 要 なとき 3その 他 の 由 により 証 明 が 必 要 なとき 任 意 継 続 員 になるとき 退 職 したとき 同 上 員 期 間 や 標 準 報 酬 月 額 等 の 情 報 提 供 をKKRへ 依 頼 すると き 標 準 報 酬 任 継 被 扶 養 者 - 任 継 年 金 年 金 KKRへ 直 送 37 任 意 継 続 員 脱 退 申 出 及 び 任 意 継 続 掛 金 還 付 請 求 書 任 継 脱 退 任 意 継 続 員 をやめるとき 任 継 各 様 式 の 送 付 先 < センター> 330-0081 埼 玉 県 さいたま 市 中 央 区 新 都 心 3-1 日 本 郵 政 センター 担 当 あて <KKR( 国 家 公 務 員 連 会 )> 102-8082 東 京 都 千 代 田 区 九 段 南 1-1-10 九 段 同 庁 舎
( 日 本 郵 政 ) 提 出 年 月 日 年 月 日 基 礎 年 金 番 号 届 出 書 勤 務 局 所 名 称 下 記 のとおり 届 け 出 ます 入 社 年 月 日 年 月 日 員 番 号 員 氏 名 員 生 年 月 日 (フリカ ナ) 昭 和 性 別 年 月 日 男 女 昼 間 連 絡 先 電 話 番 号 基 礎 年 金 番 号 - - 住 所 (フリカ ナ) 都 道 府 県 市 郡 区 ( 注 ) 基 礎 年 金 番 号 が 付 番 されている 入 社 時 20 歳 以 上 の 方 は 送 付 してください なお 入 社 時 20 歳 未 満 の 方 でも 公 的 年 金 制 度 に 加 入 したことがある 方 は 送 付 してください 入 社 時 20 歳 未 満 で 初 めて 就 職 された 方 は これから 基 礎 年 金 番 号 が 付 番 されますので 送 付 の 必 要 はありま せん 基 礎 年 金 番 号 は 年 金 手 帳 又 は 基 礎 年 金 番 号 通 知 書 に 記 載 の 番 号 を 記 入 してください 年 金 手 帳 又 は 基 礎 年 金 番 号 通 知 書 の 紛 失 等 により 基 礎 年 金 番 号 が 不 明 の 場 は 年 金 事 務 所 で 再 発 行 の 手 続 をしてください お 知 らせ 国 民 年 金 保 険 料 の 催 告 等 があった 場 の 対 応 方 法 日 本 郵 政 グループに 正 社 員 として 就 職 すると 同 時 に 日 本 郵 政 の 員 の 資 格 を 取 得 し 国 民 年 金 分 も 含 め た 年 金 の 保 険 料 ( 掛 金 ( 長 期 ))が 給 与 から 天 引 きされますので 年 金 事 務 所 からの 各 種 通 知 書 等 により 国 民 年 金 保 険 料 を 支 払 う 必 要 はありません 員 の 資 格 を 取 得 した 情 報 は 日 本 郵 政 から 国 家 公 務 員 連 会 (KKR)を 経 由 し 日 本 年 金 機 構 に 通 知 されます この 間 約 4か 月 かかり このタイムラグのため 支 払 う 必 要 のない 国 民 年 金 保 険 料 の 納 付 の 催 告 が 行 われますが 催 告 があっても 支 払 う 必 要 はありません 国 民 年 金 保 険 料 を 納 付 するよう 電 話 又 は 訪 問 による 催 告 を 受 けた 場 は 日 本 郵 政 に 加 入 している 旨 回 答 し ていただくか 員 証 を 提 示 してください 手 続 の 詳 細 については ホームページのトップページの 退 職 新 規 採 用 に 伴 う 手 続 のご 案 内 をご 覧 ください 国 民 年 金 保 険 料 を 口 座 引 落 し としている 場 は 金 融 機 関 に 廃 止 届 を 提 出 してください 参 照 先 ホームページ> 退 職 新 規 採 用 に 伴 う 手 続 のご 案 内 受 付 審 査 1 2
( 日 本 郵 政 ) 提 出 年 月 日 24 年 10 月 1 日 基 礎 年 金 番 号 届 出 書 勤 務 局 所 名 称 下 記 のとおり 届 け 出 ます 入 社 年 月 日 日 本 郵 便 株 式 会 社 郵 便 局 24 年 4 月 1 日 員 番 号 0 1 2 3 4 5 6 7 員 氏 名 員 生 年 月 日 (フリカ ナ) 昭 和 キョウサイ タロウ 太 郎 性 別 2 年 4 月 1 日 男 女 昼 間 連 絡 先 電 話 番 号 - - 基 礎 年 金 番 号 1 2 3 4-5 6 7 8 9 0 住 所 - (フリカ ナ) ケン シ ー ー 都 道 市 郡 府 県 区 ー ー ( 注 ) 基 礎 年 金 番 号 が 付 番 されている 入 社 時 20 歳 以 上 の 方 は 送 付 してください なお 入 社 時 20 歳 未 満 の 方 でも 公 的 年 金 制 度 に 加 入 したことがある 方 は 送 付 してください 入 社 時 20 歳 未 満 で 初 めて 就 職 された 方 は これから 基 礎 年 金 番 号 が 付 番 されますので 送 付 の 必 要 はありま せん 基 礎 年 金 番 号 は 年 金 手 帳 又 は 基 礎 年 金 番 号 通 知 書 に 記 載 の 番 号 を 記 入 してください 年 金 手 帳 又 は 基 礎 年 金 番 号 通 知 書 の 紛 失 等 により 基 礎 年 金 番 号 が 不 明 の 場 は 年 金 事 務 所 で 再 発 行 の 手 続 をしてください お 知 らせ 国 民 年 金 保 険 料 の 催 告 等 があった 場 の 対 応 方 法 日 本 郵 政 グループに 正 社 員 として 就 職 すると 同 時 に 日 本 郵 政 の 員 の 資 格 を 取 得 し 国 民 年 金 分 も 含 めた 年 金 の 保 険 料 ( 掛 金 ( 長 期 ))が 給 与 から 天 引 きされますので 年 金 事 務 所 からの 各 種 通 知 書 等 に より 国 民 年 金 保 険 料 を 支 払 う 必 要 はありません 員 の 資 格 を 取 得 した 情 報 は 日 本 郵 政 から 国 家 公 務 員 連 会 (KKR)を 経 由 し 日 本 年 金 機 構 に 通 知 されます この 間 約 4か 月 かかり このタイムラグのため 支 払 う 必 要 のない 国 民 年 金 保 険 料 の 納 付 の 催 告 が 行 われますが 催 告 があっても 支 払 う 必 要 はありません 国 民 年 金 保 険 料 を 納 付 するよう 電 話 又 は 訪 問 による 催 告 を 受 けた 場 は 日 本 郵 政 に 加 入 している 旨 回 答 し ていただくか 員 証 を 提 示 してください 手 続 の 詳 細 については ホームページのトップページの 退 職 新 規 採 用 に 伴 う 手 続 のご 案 内 をご 覧 ください 国 民 年 金 保 険 料 を 口 座 引 落 し としている 場 は 金 融 機 関 に 廃 止 届 を 提 出 してください 参 照 先 ホームページ> 退 職 新 規 採 用 に 伴 う 手 続 のご 案 内 受 付 審 査 1 2
被 扶 養 者 の 認 定 又 は 認 定 取 消 しの 事 由 が 発 生 した 場 は この 様 式 を 使 用 して センター 被 扶 養 者 担 当 あてに 届 出 をして ください( 職 場 の 総 務 担 当 の 方 へは 届 出 しないでください) なお 届 出 は 事 実 発 生 日 の 翌 日 から30 日 以 内 に( 取 消 は 資 料 が 揃 い 次 第 速 やかに) 行 う 必 要 がありますのでご 注 意 ください ( 日 本 郵 政 ) 下 記 のとおり 申 告 します また 今 後 扶 養 状 況 に 異 動 があった 場 は 速 やかに 届 出 ます 員 証 番 号 員 ( 申 告 者 ) 氏 名 (フリカ ナ) 員 生 年 月 日 昭 和 被 扶 養 者 申 告 書 年 月 日 生 申 請 年 月 日 年 月 日 郵 便 番 号 昼 間 連 絡 先 TEL 住 所 所 属 局 ( 部 ) 課 名 取 扱 区 分 認 定 ( 取 消 )を 受 けようとする 者 の 氏 名 続 柄 性 別 生 年 月 日 認 定 取 消 日 現 在 の 職 業 ( 有 の 場 は 職 業 名 を 記 入 ) 収 入 種 別 年 間 収 入 推 計 額 給 与 賃 金 公 的 年 金 ( 障 害 年 金 ) 公 的 年 金 ( 上 記 以 外 ) 事 業 収 入 ( 不 動 産 等 含 ) 失 業 給 付 その 他 ( ) 計 同 居 別 居 の 別 同 居 別 居 郵 便 番 号 カ ナ 漢 字 続 柄 認 定 取 消 認 定 取 消 認 定 取 消 性 別 男 女 年 月 日 年 月 日 年 月 日 無 有 ( ) カ ナ 漢 字 同 居 別 居 続 柄 性 別 男 女 無 有 ( ) カ ナ 漢 字 続 柄 性 別 無 有 ( ) 同 居 別 居 男 女 別 居 の 場 は 現 住 所 カナ 漢 字 都 道 府 県 都 道 府 県 都 道 府 県 所 得 税 法 上 の 扶 養 控 除 申 告 有 無 ( 年 末 調 整 ) 雇 用 保 険 ( 失 業 給 付 ) 現 在 の 健 康 保 険 加 入 状 況 医 療 費 助 成 を 受 けていた もしくは 受 ける 予 定 ですか 被 扶 養 配 偶 者 の 基 礎 年 金 番 号 ( 注 3) 取 消 す 場 1 返 還 する 1 返 還 する 1 返 還 する 被 扶 養 者 証 返 還 2 亡 失 ( 年 月 日 頃 ) 2 亡 失 ( 年 月 日 頃 ) 2 亡 失 ( 年 月 日 頃 ) 注 被 扶 養 者 の 要 件 を 備 え 又 は 欠 くに 至 った 年 月 日 及 びその 由 有 無 有 無 受 給 開 始 年 月 日 (.. ) 国 保 健 保 ( ) 未 加 入 はい いいえ 有 無 有 無 有 無 受 給 開 始 年 月 日 (.. ) 国 保 健 保 ( ) 未 加 入 はい いいえ 有 無 受 給 開 始 年 月 日 (.. ) 国 保 健 保 ( ) 未 加 入 はい いいえ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1 確 認 資 料 は 写 しを 添 付 し 漏 れのないように 送 付 してください 2 認 定 を 取 消 す 場 は 被 扶 養 者 証 を 本 申 告 書 に 添 付 して 返 還 してください 3 配 偶 者 (20 歳 以 上 60 歳 未 満 の 者 に 限 る)を 扶 養 する 場 は 別 に 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 該 当 届 の 提 出 も 必 要 です( 任 意 継 続 員 の 場 は 除 く) 4 に 登 録 できる 氏 名 及 びフリカ ナの 文 字 数 は 氏 名 :6 文 字 +6 文 字 フリカ ナ:12 文 字 +12 文 字 までです 被 扶 養 者 証 に 反 映 される 文 字 数 についても 同 様 のため お 名 前 が 途 中 までしか 表 示 されない 場 もあります 5 事 実 発 生 日 の 翌 日 から30 日 を 超 えて 申 請 した 場 は 受 付 日 が 認 定 日 となります 1 2 ( 認 様 定 式 取 消 短 年 第 月 日 号 添 付 資 受 審 システム 料 ) 入 力 年 月 日 H 年 月 日 付 査 年 月 日 被 扶 養 者 証 回 収 の 有 無 有 ( ) 無 送 付 先 330-0081 埼 玉 県 さいたま 市 中 央 区 新 都 心 3-1 日 本 郵 政 センター( 被 扶 養 者 担 当 )
家 族 の 扶 養 状 況 に 変 更 があったときは 届 出 が 必 要 です 家 族 が 退 職 して 扶 養 することになったときや 就 職 等 により 扶 養 しなくなったときは 事 実 発 生 日 以 降 すみやかに 被 扶 養 者 申 告 書 と 確 認 資 料 を 送 付 して 認 定 又 は 取 消 の 手 続 を 行 う 必 要 があります 注 意 所 属 会 社 に 提 出 した 扶 養 手 当 についての 扶 養 親 族 届 では の 被 扶 養 者 の 認 定 取 消 手 続 は 行 われませんの で 必 ず 被 扶 養 者 申 告 書 及 び 確 認 資 料 に 取 消 手 続 の 場 は 被 扶 養 者 証 も 添 えて センターへ 送 付 してくださ い( 職 場 の 総 務 担 当 の 方 へ 提 出 しないでください) 被 扶 養 者 として 認 定 できる 人 三 親 等 内 の 親 族 のうち 主 として 員 の 収 入 で 生 計 を 維 持 している 人 他 の 健 康 保 険 や に 加 入 していない 人 年 額 130 万 以 上 の 収 入 がない 人 ( 障 害 年 金 受 給 者 及 び60 歳 以 上 の 公 的 年 金 受 給 者 は 年 額 180 万 ) 収 入 の 年 額 の 算 定 方 法 年 額 とは 向 こう1 年 間 の 収 入 推 計 額 をいいます パート アルバイト 収 入 の 場 連 続 する3か 月 の 交 通 費 等 を 含 む 総 支 給 額 の 平 均 が 月 額 108,334 未 満 (130 万 12か 月 )であること 事 業 収 入 不 動 産 収 入 等 がある 場 明 らかに 必 要 と 認 められる 経 費 の 実 額 を 控 除 した 額 が130 万 未 満 であること 明 らかに 必 要 と 認 められる 経 費 の 実 費 とは 所 得 税 法 上 の 必 要 経 費 とは 異 なります で 認 めている 経 費 は 次 のとおりです 1 売 上 原 価 2 人 件 費 3 地 代 家 賃 ( 事 業 所 と 住 居 が 別 の 場 ) 4 種 苗 肥 料 ( 農 業 収 入 の 場 ) 雇 用 保 険 を 受 給 している 場 受 給 日 額 が3,612 未 満 (130 万 360)であること なお 雇 用 保 険 受 給 期 間 中 に 他 の 収 入 がある 場 は その 収 入 も 算 します 日 額 3,612 以 上 を 受 給 している 間 は 期 間 の 長 短 にかかわらず 被 扶 養 者 として 認 定 できません 年 金 を 受 給 している 場 年 金 以 外 の 収 入 と 公 的 年 金 収 入 生 命 保 険 会 社 等 の 個 人 年 金 収 入 を 算 した 額 が130 万 未 満 ( 月 額 108,334 未 満 )であること ただし 障 害 年 金 を 受 給 している 方 及 び60 歳 以 上 の 公 的 年 金 を 受 給 している 方 は 180 万 未 満 ( 月 額 150,000 未 満 )となります 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 関 係 届 20 歳 以 上 60 歳 未 満 の 被 扶 養 配 偶 者 に 限 る 員 に 扶 養 されている 配 偶 者 の 第 3 号 被 保 険 者 関 係 届 については 員 が 所 属 する を 通 じて 年 金 事 務 所 へ 届 出 が 必 要 です この 届 出 をしなかったり 遅 れたりすると 将 来 年 金 が 受 けられなくなったり 年 金 の 額 が 少 なくなってしまう 場 があ りますので 忘 れずに 届 出 を 行 ってください 届 出 方 法 認 定 の 場 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 該 当 届 と 被 扶 養 者 申 告 書 を 併 せて 送 付 してください 取 消 の 場 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 該 当 届 ( 被 扶 養 配 偶 者 非 該 当 死 亡 届 ) と 被 扶 養 者 申 告 書 証 明 書 発 行 申 請 書 を 併 せて 送 付 してください 取 消 完 了 後 資 格 喪 失 証 明 書 を 発 行 しますので 最 寄 りの 年 金 事 務 所 又 は 市 区 町 村 窓 口 において 手 続 を 行 って ください 任 意 継 続 員 の 被 扶 養 配 偶 者 (20 歳 以 上 60 歳 未 満 )は 国 民 年 金 第 1 号 被 保 険 者 となりますので 第 3 号 被 保 険 者 への 種 別 変 更 手 続 は 不 要 です 送 付 先 330-0081 埼 玉 県 さいたま 市 中 央 区 新 都 心 3-1 日 本 郵 政 センター( 被 扶 養 者 担 当 )
被 扶 養 者 の 認 定 又 は 認 定 取 消 しの 事 由 が 発 生 した 場 は この 様 式 を 使 用 して センター 被 扶 養 者 担 当 あてに 届 出 を してください( 職 場 の 総 務 担 当 の 方 へは 届 出 しないでください) なお 届 出 は 事 実 発 生 日 の 翌 日 から30 日 以 内 に( 取 消 は 資 料 が 揃 い 次 第 速 やかに) 行 う 必 要 がありますのでご 注 意 ください ( 必 日 ず 本 送 郵 付 政 年 月 日 を 記 ) 入 してください 注 意 : 扶 養 関 係 が 生 じた 日 の 翌 日 から30 日 以 内 に 申 請 ( 送 付 )しない 場 は 当 の 受 付 日 が 認 定 日 になります 被 扶 養 者 申 告 書 申 請 年 月 日 年 月 日 下 記 のとおり 申 告 します また 今 後 扶 養 状 況 に 異 動 があった 場 は 速 やかに 届 出 ます 忘 れずに! 員 証 番 号 員 ( 申 告 者 ) 氏 名 住 所 (フリカ ナ) キョウサイ タロウ 郵 便 番 号 330-0000 0 1 2 3 4 5 6 7 埼 玉 県 さいたま 市 中 央 区 新 都 心 - 太 郎 昼 間 連 絡 先 TEL 048-XXX-XXX 所 属 局 ( 部 ) 課 名 必 ず 日 中 連 絡 が 取 れる 員 昭 和 電 話 番 号 を 記 入 年 12 月 1 日 生 生 年 月 日 日 本 郵 便 株 式 会 社 郵 便 局 取 扱 区 分 認 定 ( 取 消 )を 受 けようとする 者 の 氏 名 続 柄 性 別 続 性 続 性 柄 妻 男 女 別 柄 子 別 男 女 生 年 月 日 年 11 月 22 日 年 5 月 5 日 認 定 取 消 日 現 在 の 職 業 ( 有 の 場 は 職 業 名 を 記 入 ) 無 有 ( パート ) 無 有 ( ) 無 有 ( ) 収 入 種 別 年 間 収 入 推 計 額 給 与 賃 金 960,000 0 職 業 の 有 の 場 は 公 的 年 金 ( 障 害 年 金 ) カッコ 内 に 記 入 公 的 年 金 ( 上 記 以 外 ) 注 意 : 別 居 の 方 を 扶 養 する 場 は 対 象 者 の 収 入 に 対 して 同 額 以 上 の 送 金 が 必 1,200,000 事 業 収 入 ( 不 動 産 等 含 ) 要 また 収 入 が 無 い 場 は 必 要 最 低 限 の 生 活 費 (5 万 )の 送 金 が 必 要 失 業 給 付 ( 例 ) 梅 子 の 場 その 他 ( ) 年 収 120 万 12 月 =10 万 月 々10 万 以 上 の 送 金 が 必 要 計 同 居 別 居 の 別 同 居 別 居 同 居 別 居 同 居 別 居 郵 便 番 号 カ ナ 漢 字 認 定 取 消 キョウサイ ハナコ 花 子 カ ナ 漢 字 認 定 取 消 キョウサイ イチロウ 一 郎 330-0854 カ ナ 漢 字 続 柄 認 定 取 消 キョウサイ ウメコ 母 梅 子 性 別 男 女 年 3 月 3 日 別 居 の 場 は 現 住 所 カナ 漢 字 サイタマシ オオミヤク サクラキ チョウ 都 道 都 道 都 道 府 県 府 県 埼 玉 府 県 さいたま 市 大 宮 区 桜 木 町 X-XX-XX 所 得 税 法 上 の 扶 養 控 除 申 告 有 無 ( 年 末 調 整 ) 有 無 有 無 有 無 申 請 日 時 点 雇 の 用 加 保 険 雇 用 保 険 を 受 給 する 場 は 有 を 選 択 し 開 始 年 月 日 を 記 入 受 給 開 始 年 月 日 受 給 開 始 年 月 日 受 給 開 始 年 月 日 入 状 況 に ( 失 業 給 付 ) ( H XX. 7. 1 ) 注 意 (: 認 定 後. 雇 用. 保 険 が 受 ) 給 開 始 となった ( 場. は 取. 消 の 申 ) 告 が 必 要 現 在 の 健 康 保 険 加 入 状 況 国 保 健 保 ( ) 未 加 入 国 保 健 保 ( ) 未 加 入 国 保 健 保 ( ) 未 加 入 医 療 費 助 成 を 受 けていた もしくは 受 ける 予 定 ですか 被 扶 養 配 偶 者 の 基 礎 年 金 番 号 ( 注 3) 1 2 3 被 扶 養 者 の 要 件 を 備 え 基 礎 年 又 金 は 番 欠 号 くに がある 至 った 配 偶 者 は 年 必 月 ず 日 記 及 入 びその 由 はい いいえ 4 1 年 有 無 2 離 職 3 4 5 3 月 31 日 6 記 入 の 有 必 要 はありません 無 記 入 はい の 必 要 いいえ はありません はい いいえ 年 5 月 5 日 出 生 年 有 無 4 月 10 日 父 死 亡 のため 扶 養 替 取 消 す 場 1 返 還 する 1 返 還 する 1 返 還 する 被 扶 養 者 証 返 還 2 亡 失 ( 年 月 日 頃 ) 2 亡 失 ( 年 月 日 頃 ) 2 亡 失 ( 年 月 日 頃 ) 注 1 確 認 資 料 は 写 しを 添 付 し 漏 れのないように 送 付 してください 扶 養 の 事 実 が 発 生 した 日 とその 2 認 定 を 取 消 す 場 は 被 扶 養 者 証 を 本 申 告 書 に 添 付 して 返 還 してください 由 簡 潔 に を 必 ず 記 入 3 配 偶 者 (20 歳 以 上 60 歳 未 満 の 者 に 限 る)を 扶 養 する 場 は 別 に 国 民 年 金 第 3 号 被 保 認 険 定 者 に 該 必 当 要 届 な 資 料 を 参 照 の 提 出 も 必 要 です( 任 意 継 続 員 の 場 は 除 く) 4 に 登 録 できる 認 定 氏 の 名 場 及 びフリカ ナの は 記 入 不 文 要 字 数 は 氏 名 :6 文 字 +6 文 字 フリカ ナ:12 文 字 +12 文 字 までです 被 扶 養 者 証 に 反 映 される 文 字 数 についても 同 様 のため お 名 前 が 途 中 までしか 表 示 されない 場 もあります 5 事 実 発 生 日 の 翌 日 から30 日 を 超 えて 申 請 した 場 は 受 付 日 が 認 定 日 となります 1 2 認 定 取 消 年 月 日 システム 入 力 年 月 日 受 審 H 年 月 日 被 扶 養 者 証 回 収 の 有 無 付 査 年 月 日 有 ( ) 無
( 参 考 ) 認 定 由 別 確 認 事 項 及 び 確 認 資 料 一 覧 ( 配 偶 者 子 ) 扶 養 の 事 実 発 生 日 の 翌 日 から30 日 以 内 に 申 請 ( 送 付 )をしてください また 30 日 を 超 えて 申 請 された 場 は 受 付 日 が 認 定 日 になりますので 注 意 してください 審 査 の 過 程 において 下 記 に 示 す 必 要 書 類 のほかに 追 加 資 料 を 求 めることがあります 対 象 者 認 定 由 認 定 日 確 認 事 項 確 認 に 必 要 な 資 料 ( 写 ) 等 < 同 居 > 住 民 票 ( 員 との 続 柄 同 居 がわかるもの) 注 2 注 3 < 別 居 > 戸 籍 謄 本 + 送 金 の 事 実 ( 手 渡 しは 不 可 )+ 扶 養 事 実 申 立 書 採 用 ( 社 員 とし て 採 用 され た 時 に 扶 養 採 用 日 したい 配 偶 者 子 がい るとき) 収 入 同 居 氏 名 続 柄 生 年 月 日 など 所 得 証 明 書 注 7 市 役 所 等 で 発 行 (22 歳 未 満 の 子 が 学 生 で 無 職 無 収 入 の 場 は 在 学 証 明 書 でも 可 学 生 証 は 不 可 ) < 認 定 日 時 点 で 無 収 入 の 者 > 辞 令 又 は 離 職 票 又 は 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 所 得 証 明 書 に 給 与 収 入 金 額 の 記 載 があるが 既 に 退 職 している 場 ) < 認 定 日 時 点 で 収 入 がある 者 > 様 式 給 与 等 証 明 書 [ 認 定 用 ] ( 給 与 収 入 がある 場 ) 直 近 の 年 金 支 払 通 知 書 ( 年 金 収 入 がある 場 ) 生 保 の 個 人 年 金 等 を 含 む 確 定 申 告 書 収 支 内 訳 書 又 は 青 色 申 告 決 算 書 ( 自 営 業 等 の 収 入 がある 場 ) < 認 定 日 時 点 で 夫 婦 同 扶 養 ( 働 き)の 子 を 認 定 する 場 > 員 採 用 時 基 本 給 の 金 額 がわかるもの( 社 員 雇 入 労 働 条 件 通 知 書 や 給 与 明 細 書 )と 配 偶 者 の 直 近 の 給 与 明 細 書 1か 月 分 ( 離 婚 や 死 別 の 場 は 戸 籍 謄 本 ) 採 用 後 の 年 間 収 入 で 判 定 前 健 保 の 資 格 喪 失 証 明 書 ( 又 は 国 民 健 康 保 険 証 の 写 し) < 同 居 > 住 民 票 ( 員 との 続 柄 同 居 がわかるもの) 注 2 注 3 < 別 居 > 戸 籍 謄 本 + 送 金 の 事 実 ( 手 渡 しは 不 可 )+ 扶 養 事 実 申 立 書 配 偶 者 結 婚 ( 結 婚 によ り 扶 養 した 結 婚 した 日 い 配 偶 者 が いるとき) 結 婚 した 日 収 入 同 居 氏 名 続 柄 生 年 月 日 雇 用 保 険 受 給 の 有 無 など 出 生 ( 出 生 した 出 生 した 日 出 生 日 同 居 氏 名 続 柄 など 子 を 扶 養 し たいとき) 婚 姻 届 受 証 明 書 等 ( 結 婚 した 日 を 確 認 できるもの) 所 得 証 明 書 注 7 市 役 所 等 で 発 行 様 式 給 与 等 証 明 書 [ 認 定 用 ] ( 給 与 収 入 がある 場 ) 直 近 の 確 定 申 告 書 収 支 内 訳 書 又 は 青 色 申 告 決 算 書 ( 自 営 業 収 入 がある 場 ) 辞 令 又 は 離 職 票 又 は 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 所 得 証 明 書 に 給 与 収 入 金 額 の 記 載 があるが 既 に 退 職 している 場 ) 直 近 の 年 金 支 払 通 知 書 ( 年 金 収 入 がある 場 ) 生 保 の 個 人 年 金 等 を 含 む < 同 居 > 住 民 票 ( 員 との 続 柄 同 居 がわかるもの) 注 2 注 3 < 別 居 > 戸 籍 謄 本 + 送 金 の 事 実 ( 手 渡 しは 不 可 )+ 扶 養 事 実 申 立 書 母 子 手 帳 の 写 しは 不 可 夫 婦 の 前 年 度 年 間 収 入 ( 控 除 前 )がわかる 源 泉 徴 収 票 等 の 公 的 書 類 ( 配 偶 者 が 被 扶 養 者 でない 場 ) < 同 居 > 住 民 票 ( 員 との 続 柄 同 居 がわかるもの) 注 2 注 3 < 別 居 > 戸 籍 謄 本 + 送 金 の 事 実 ( 手 渡 しは 不 可 )+ 扶 養 事 実 申 立 書 子 退 職 ( 退 職 によ り 扶 養 した い 配 偶 者 子 がいると き) 同 居 ( 同 居 によ り 扶 養 した い 配 偶 者 子 がいると き) 退 職 した 日 の 翌 日 ( 前 健 保 の 資 格 喪 失 日 ) 同 居 した 日 退 職 した 日 同 居 氏 名 続 柄 生 年 月 日 雇 用 保 険 受 給 の 有 無 など 注 10 同 居 を 開 始 した 日 収 入 氏 名 続 柄 生 年 月 日 など 注 10 辞 令 又 は 離 職 票 ( 退 職 日 のわかるもの) 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 該 当 者 のみ) 所 得 証 明 書 注 7( 給 与 収 入 以 外 の 収 入 がある 又 は 退 職 して1 年 以 上 経 過 している 場 ) 市 役 所 等 で 発 行 直 近 の 確 定 申 告 書 収 支 内 訳 書 又 は 青 色 申 告 決 算 書 ( 自 営 業 収 入 がある 場 ) 様 式 給 与 等 証 明 書 [ 認 定 用 ] ( 退 職 後 にパート 等 を 始 めた 場 ) 直 近 の 年 金 支 払 通 知 書 ( 年 金 収 入 がある 場 ) 生 保 の 個 人 年 金 等 を 含 む 傷 病 手 当 金 支 給 証 明 書 ( 退 職 後 傷 病 手 当 金 が 支 給 される 場 ) 前 健 保 の 資 格 喪 失 証 明 書 ( 退 職 後 に 任 意 継 続 員 になった 場 ) 住 民 票 ( 員 との 続 柄 同 居 がわかるもの) 注 2 注 3 所 得 証 明 書 注 7 市 役 所 等 で 発 行 (22 歳 未 満 の 子 が 学 生 で 無 職 無 収 入 の 場 は 在 学 証 明 書 でも 可 学 生 証 は 不 可 ) 様 式 給 与 等 証 明 書 [ 認 定 用 ] ( 給 与 収 入 がある 場 ) 直 近 の 確 定 申 告 書 収 支 内 訳 書 又 は 青 色 申 告 決 算 書 ( 自 営 業 収 入 がある 場 ) 辞 令 又 は 離 職 票 又 は 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 所 得 証 明 書 に 給 与 収 入 金 額 の 記 載 があるが 既 に 退 職 している 場 ) 直 近 の 年 金 支 払 通 知 書 ( 年 金 収 入 がある 場 ) 生 保 の 個 人 年 金 等 を 含 む < 同 居 > 住 民 票 ( 員 との 続 柄 同 居 がわかるもの) 注 2 注 3 < 別 居 > 戸 籍 謄 本 + 送 金 の 事 実 ( 手 渡 しは 不 可 )+ 扶 養 事 実 申 立 書 収 入 減 少 ( 収 入 減 少 により 扶 養 したい 配 偶 者 子 がい るとき) 収 入 減 少 と なる 日 又 は 収 入 減 少 を 知 った 日 収 入 減 少 日 収 入 同 居 氏 名 続 柄 生 年 月 日 など 注 10 様 式 給 与 等 証 明 書 [ 認 定 用 ] 又 は 雇 用 条 件 変 更 契 約 書 ( 収 入 減 少 が 確 認 できる 書 類 ) 直 近 の 確 定 申 告 書 収 支 内 訳 書 又 は 青 色 申 告 決 算 書 ( 自 営 業 収 入 が 減 少 した 場 ) 直 近 の 年 金 支 払 通 知 書 ( 年 金 が 減 額 した 場 ) 生 保 の 個 人 年 金 等 を 含 む 所 得 証 明 書 注 7( 年 金 が 減 額 した 場 ) 市 役 所 等 で 発 行 前 健 保 の 資 格 喪 失 証 明 書 又 は 国 民 健 康 保 険 証 の 写 し( 前 健 保 の 資 格 喪 失 日 が 不 明 な 場 )
対 象 者 認 定 由 認 定 日 確 認 事 項 確 認 に 必 要 な 資 料 ( 写 ) 等 自 営 業 の 廃 業 ( 廃 業 によ 廃 業 した 日 り 扶 養 した の 翌 日 い 配 偶 者 子 がいると き) 雇 用 保 険 支 給 終 了 ( 雇 用 保 険 が 受 給 終 了 終 了 日 の 翌 したことに 日 より 扶 養 し た い 配 偶 者 子 がい るとき) 廃 業 した 日 同 居 氏 名 続 柄 生 年 月 日 など 注 10 終 了 と な っ た 日 そ の 他 収 入 同 居 氏 名 続 柄 生 年 月 日 など 注 10 < 同 居 > 住 民 票 ( 員 との 続 柄 同 居 がわかるもの) 注 2 注 3 < 別 居 > 戸 籍 謄 本 + 送 金 の 事 実 ( 手 渡 しは 不 可 )+ 扶 養 事 実 申 立 書 直 近 の 確 定 申 告 書 収 支 内 訳 書 又 は 青 色 申 告 決 算 書 廃 業 届 直 近 の 年 金 支 払 通 知 書 ( 年 金 収 入 がある 場 ) 生 保 の 個 人 年 金 等 を 含 む < 同 居 > 住 民 票 ( 員 との 続 柄 同 居 がわかるもの) 注 2 注 3 < 別 居 > 戸 籍 謄 本 + 送 金 の 事 実 ( 手 渡 しは 不 可 )+ 扶 養 事 実 申 立 書 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 受 給 終 了 の 字 がわかる 第 1 面 ~ 最 終 面 ) 所 得 証 明 書 注 7( 給 与 収 入 以 外 の 収 入 がある 又 は 退 職 して1 年 以 上 経 過 している 場 ) 市 役 所 等 で 発 行 直 近 の 確 定 申 告 書 収 支 内 訳 書 又 は 青 色 申 告 決 算 書 ( 自 営 業 収 入 がある 場 ) 様 式 給 与 等 証 明 書 [ 認 定 用 ] ( 就 職 (パート 等 含 む)した 場 ) 直 近 の 年 金 支 払 通 知 書 ( 年 金 収 入 がある 場 ) 生 保 の 個 人 年 金 等 を 含 む 配 偶 者 子 子 の 扶 養 替 え ( 配 偶 者 よ り 員 の 方 が 年 間 収 入 が 多 い 又 は 親 権 が 員 にあ るため 子 を 扶 養 したい とき 等 ) 前 健 保 の 資 格 喪 失 日 ( 親 権 取 得 日 の 翌 日 結 婚 し た 日 養 子 縁 を し た 日 配 偶 者 が 死 亡 した 日 の 翌 日 ) 夫 婦 の 収 入 前 健 保 資 格 喪 失 年 月 日 ( 離 婚 の 場 は 親 権 取 得 日 結 婚 の 場 は 結 婚 した 日 養 子 縁 の 場 は 養 子 縁 した 日 配 偶 者 死 亡 の 場 は 死 亡 した 日 ) 同 居 氏 名 続 柄 生 年 月 日 など 前 健 保 の 資 格 喪 失 証 明 書 ( 退 職 後 に 任 意 継 続 員 になった 場 ) < 同 居 > 住 民 票 ( 員 との 続 柄 同 居 がわかるもの) 注 2 注 3 < 別 居 > 戸 籍 謄 本 + 送 金 の 事 実 ( 手 渡 しは 不 可 )+ 扶 養 事 実 申 立 書 夫 婦 の 前 年 度 年 間 収 入 ( 控 除 前 )がわかる 源 泉 徴 収 票 等 の 公 的 書 類 ( 離 婚 養 子 縁 死 別 の 場 は 戸 籍 謄 本 結 婚 の 場 は 婚 姻 届 受 証 明 書 等 ) 所 得 証 明 書 注 7 市 役 所 等 で 発 行 (22 歳 未 満 の 子 が 学 生 で 無 職 無 収 入 の 場 は 在 学 証 明 書 でも 可 学 生 証 は 不 可 ) 辞 令 又 は 離 職 票 又 は 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 所 得 証 明 書 に 給 与 収 入 金 額 の 記 載 があるが 既 に 退 職 している 場 ) 直 近 の 確 定 申 告 書 収 支 内 訳 書 又 は 青 色 申 告 決 算 書 ( 子 に 自 営 業 収 入 が ある 場 ) 様 式 給 与 等 証 明 書 [ 認 定 用 ] ( 子 に 給 与 所 得 がある 場 ) 直 近 の 年 金 支 払 通 知 書 ( 子 に 年 金 収 入 がある 場 ) 生 保 の 個 人 年 金 等 を 含 む その 他 ------- 任 意 継 続 員 資 格 喪 失 ( 任 意 継 続 員 の 資 格 を 喪 失 す ることによ り 扶 養 した い 配 偶 者 子 がいると き) 前 健 保 の 任 意 継 続 資 格 喪 失 日 資 格 喪 失 日 同 居 氏 名 続 柄 生 年 月 日 等 注 10 注 1: 次 のような 場 は 扶 養 事 実 申 立 書 も 提 出 してください 1 配 偶 者 及 び 子 以 外 の 親 族 ( 員 が 主 たる 扶 養 義 務 者 でない 場 ) 前 健 保 の 資 格 喪 失 証 明 書 ( 郵 政 以 外 の 健 保 から 扶 養 替 えの 場 ) < 同 居 > 住 民 票 ( 員 との 続 柄 同 居 がわかるもの) 注 2 注 3 < 別 居 > 戸 籍 謄 本 + 送 金 の 事 実 ( 手 渡 しは 不 可 )+ 扶 養 事 実 申 立 書 前 健 保 の 任 意 継 続 資 格 喪 失 証 明 書 ( 資 格 喪 失 日 がわかるもの) 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 該 当 者 のみ) 所 得 証 明 書 7( 給 与 収 入 以 外 の 収 入 がある 又 は 退 職 して1 年 以 上 経 過 し ている 場 ) 市 役 所 等 で 発 行 直 近 の 確 定 申 告 書 収 支 内 訳 書 又 は 青 色 申 告 決 算 書 ( 自 営 業 収 入 がある 場 ) 様 式 給 与 等 証 明 書 [ 認 定 用 ] ( 退 職 後 にパート 等 を 始 めた 場 ) 直 近 の 年 金 支 払 通 知 書 ( 年 金 収 入 がある 場 ) 生 保 の 個 人 年 金 等 を 含 む 2 別 居 している 場 ( 送 金 状 況 等 の 確 認 資 料 の 添 付 も 必 要 ) 3 扶 養 の 実 態 の 確 認 について 必 要 と 認 められる 場 4 外 国 籍 の 配 偶 者 や 子 を 扶 養 したい 場 注 2: 住 民 票 は 世 帯 全 員 が 記 載 され かつ 続 柄 が 省 略 されていないものを 提 出 してください 注 3: 世 帯 分 離 している 等 の 由 により 員 との 続 柄 が 住 民 票 等 で 確 認 できない 場 は 戸 籍 謄 本 ( 抄 本 )の 写 しを 提 出 してください 注 4: 配 偶 者 (20 歳 ~60 歳 未 満 )を 認 定 申 請 する 場 は 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 該 当 届 を 提 出 してください ( 任 意 継 続 員 の 場 は 除 く) 注 5: 夫 婦 同 扶 養 ( 働 き)の 子 の 認 定 については 年 間 収 入 の 多 い 方 の 被 扶 養 者 とすることが 原 則 です 注 6: 退 職 後 に 前 健 保 の 任 意 継 続 員 となった 場 はその 資 格 を 喪 失 するまで 被 扶 養 者 として 認 定 することが できません また 前 健 保 の 任 意 継 続 員 となった 方 で 雇 用 保 険 を 日 額 3,612 以 上 受 給 していた 方 を 被 扶 養 者 として 認 定 申 請 した 場 雇 用 保 険 受 給 満 了 日 の 翌 日 か 任 意 継 続 員 資 格 喪 失 日 のいずれか 遅 い 日 から 認 定 することができます 注 7:(1) 所 得 証 明 書 に 事 業 不 動 産 農 業 利 子 雑 所 得 ( 年 金 以 外 ) 等 が 記 載 されている 場 確 定 申 告 書 ( 収 支 内 訳 書 又 は 青 色 申 告 決 算 書 )の 写 しを 提 出 してください (2) 無 収 入 収 入 額 が 少 ない 等 の 由 により 課 税 対 象 額 がないため 所 得 証 明 書 の 発 行 が 不 可 な 場 は 所 得 証 明 書 に 代 えて 非 課 税 証 明 書 の 提 出 でも 可 です 注 8: 下 線 の 引 いてある 字 ( 青 字 )は 必 須 書 類 です 注 9: 日 本 郵 政 所 定 の 様 式 以 外 の 確 認 資 料 は 原 本 の 写 し(コピー)を 提 出 いただいて 構 いません 原 本 を 提 出 していただいた 場 返 却 はいたしませんので 扶 養 手 当 等 の 手 続 に 同 じ 資 料 が 必 要 な 場 は あらかじめ 写 し(コピー)を 取 っておくようにしてください 注 10: 子 のみの 認 定 で 配 偶 者 が 被 扶 養 者 でない 場 は 夫 婦 同 扶 養 の 確 認 が 必 要 です 確 認 に 必 要 な 資 料 : 夫 婦 の 前 年 度 収 入 ( 控 除 前 )がわかる 源 泉 徴 収 票 等 の 公 的 書 類
( 参 考 ) 認 定 由 別 確 認 事 項 及 び 確 認 資 料 一 覧 ( 父 母 孫 等 ) 扶 養 の 事 実 発 生 日 の 翌 日 から30 日 以 内 に 申 請 ( 送 付 )をしてください また 30 日 を 超 えて 申 請 された 場 は 受 付 日 が 認 定 日 になりますので 注 意 してください 一 覧 表 の 下 部 に 示 している 注 1~9を 必 ず 参 照 の 上 確 認 資 料 を 揃 えてください 審 査 の 過 程 において 下 記 に 示 す 必 要 書 類 のほかに 追 加 資 料 を 求 めることがあります 対 象 者 認 定 由 認 定 日 確 認 事 項 確 認 に 必 要 な 資 料 ( 写 ) 等 父 母 採 用 ( 社 員 と し て 採 用 さ れ た 時 に 扶 養 し た い 父 母 が い る と き) 退 職 ( 退 職 に よ り 扶 養 し た い 父 母 が い る と き) 同 居 ( 同 居 に よ り 扶 養 し た い 父 母 等 が い る と き) 等 採 用 日 退 職 した 日 の 翌 日 同 居 した 日 等 扶 養 義 務 者 ( 1) 同 扶 養 者 ( 2 ) の 収 入 事 実 発 生 日 収 入 同 居 氏 名 続 柄 生 年 月 日 など 1 扶 養 義 務 者 とは 母 は 父 父 は 母 をいいます 2 員 に 兄 弟 姉 妹 がいる 場 同 扶 養 者 となります < 同 居 > 住 民 票 ( 員 との 続 柄 同 居 がわかるもの) 注 2 注 3 < 別 居 > 戸 籍 謄 本 + 送 金 の 事 実 ( 手 渡 しは 不 可 ) 扶 養 事 実 申 立 書 所 得 証 明 書 注 4 対 象 者 扶 養 義 務 者 及 び 同 扶 養 者 の 分 ) 市 役 所 等 で 発 行 母 のみ( 父 のみ) 申 請 する 場 でも 父 母 分 が 必 要 辞 令 又 は 離 職 票 又 は 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 所 得 証 明 書 に 給 与 収 入 金 額 の 記 載 があるが 既 に 退 職 している 場 ) 様 式 給 与 等 証 明 書 [ 認 定 用 ] ( 給 与 収 入 がある 場 ) 直 近 の 確 定 申 告 書 収 支 内 訳 書 又 は 青 色 申 告 決 算 書 ( 自 営 業 収 入 がある 場 ) 廃 業 届 ( 廃 業 の 場 ) 直 近 の 年 金 支 払 通 知 書 ( 年 金 収 入 がある 場 ) 生 保 の 個 人 年 金 等 を 含 む 夫 婦 の 前 年 度 年 間 収 入 ( 控 除 前 )がわかる 源 泉 徴 収 票 等 の 公 的 書 類 ( 員 とその 配 偶 者 が 働 きの 場 ) 前 健 保 の 資 格 喪 失 証 明 書 ( 又 は 国 民 健 康 保 険 証 の 写 し) < 同 居 > 住 民 票 ( 員 との 続 柄 同 居 がわかるもの) 注 2 注 3 < 別 居 > 戸 籍 謄 本 + 送 金 の 事 実 ( 手 渡 しは 不 可 ) 孫 出 生 ( 出 生 し た 孫 を 扶 養 し た い とき) 扶 養 替 え ( 扶 養 替 え し た い 孫 が い る とき) 等 出 生 した 日 前 健 保 の 資 格 喪 失 年 月 日 等 扶 養 義 務 者 ( 1) 同 扶 養 者 ( 2)の 収 入 出 生 日 同 居 氏 名 続 柄 など 1 扶 養 義 務 者 とは 孫 の 実 父 母 又 は 養 父 母 をいいます 2 員 に 配 偶 者 がいる 場 同 扶 養 者 となります 扶 養 事 実 申 立 書 戸 籍 謄 本 ( 親 権 者 や 員 との 続 柄 が 確 認 できるもの) 所 得 証 明 書 注 4 ( 孫 扶 養 義 務 者 及 び 同 扶 養 者 の 分 ) 市 役 所 等 で 発 行 辞 令 又 は 離 職 票 又 は 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 所 得 証 明 書 に 給 与 収 入 金 額 の 記 載 があるが 既 に 退 職 している 場 ) 様 式 給 与 等 証 明 書 [ 認 定 用 ] ( 給 与 収 入 がある 場 ) 直 近 の 確 定 申 告 書 収 支 内 訳 書 又 は 青 色 申 告 決 算 書 ( 自 営 業 収 入 がある 場 ) 廃 業 届 ( 廃 業 の 場 ) 直 近 の 年 金 支 払 通 知 書 ( 年 金 収 入 がある 場 ) 生 保 の 個 人 年 金 等 を 含 む 夫 婦 の 前 年 度 年 間 収 入 ( 控 除 前 )がわかる 源 泉 徴 収 票 等 の 公 的 書 類 ( 員 とその 配 偶 者 が 働 きの 場 ) 内 訳 書 又 は 青 色 申 告 決 算 書 )の 写 しを 提 出 してください 前 健 保 の 資 格 喪 失 証 明 書 ( 又 は 国 民 健 康 保 険 証 の 写 し) 注 1: 退 職 後 に 前 健 保 の 任 意 継 続 員 となった 場 はその 資 格 を 喪 失 するまで 被 扶 養 者 として 認 定 することができ ません また 前 健 保 の 任 意 継 続 員 となった 方 で 雇 用 保 険 を 日 額 3,612 以 上 受 給 していた 方 を 被 扶 養 者 として 認 定 申 請 した 場 雇 用 保 険 受 給 満 了 日 の 翌 日 か 任 意 継 続 員 資 格 喪 失 日 のいずれか 遅 い 日 から 認 定 することができます 注 2: 住 民 票 は 世 帯 全 員 が 記 載 され かつ 続 柄 が 省 略 されていないものを 提 出 してください 注 3: 世 帯 分 離 している 等 の 由 により 員 との 続 柄 が 住 民 票 等 で 確 認 できない 場 は 戸 籍 謄 本 ( 抄 本 )の 写 しを 提 出 してください 注 4:(1) 所 得 証 明 書 に 事 業 不 動 産 農 業 利 子 雑 所 得 ( 年 金 以 外 ) 等 が 記 載 されている 場 確 定 申 告 書 ( 収 支 (2) 無 収 入 収 入 額 が 少 ない 等 の 由 により 課 税 対 象 額 がないため 所 得 証 明 書 の 発 行 が 不 可 な 場 は 所 得 証 明 書 に 代 えて 非 課 税 証 明 書 の 提 出 でも 可 です 注 5: 配 偶 者 子 以 外 の 認 定 の 際 は 扶 養 先 順 位 者 の 確 認 を 行 い 収 入 の 多 寡 により 認 定 の 可 否 が 決 定 されます 注 6: 扶 養 しようとする 親 族 に 配 偶 者 がいる 場 には 注 5に 加 え 同 居 別 居 を 問 わず その 親 族 と 配 偶 者 の 間 で 夫 婦 相 互 扶 助 ( 詳 細 は HOME >よくある 質 問 > 被 扶 養 者 -Q3を 参 照 )ができないこと かつ 配 偶 者 が 他 の 社 会 保 険 ( 任 意 継 続 含 む)に 加 入 していないことが 認 定 の 要 件 となります 注 7: 配 偶 者 子 祖 父 母 父 母 弟 妹 孫 以 外 の 親 族 は 員 と 同 居 していることが 認 定 の 要 件 となります 注 8: 下 線 の 引 いてある 字 ( 青 字 )は 必 須 書 類 です 注 9: 日 本 郵 政 所 定 の 様 式 以 外 の 確 認 資 料 は 原 本 の 写 し(コピー)を 提 出 いただいて 構 いません 原 本 を 提 出 していただいた 場 返 却 はいたしませんので 扶 養 手 当 等 の 手 続 に 同 じ 資 料 が 必 要 な 場 は あらかじめ 写 し(コピー)を 取 っておくようにしてください
被 扶 養 者 の 認 定 又 は 認 定 取 消 しの 事 由 が 発 生 した 場 は この 様 式 を 使 用 して センター 被 扶 養 者 担 当 あてに 届 出 をして ください( 職 場 の 総 務 担 当 の 方 へは 届 出 しないでください) なお 届 出 は 事 実 発 生 日 の 翌 日 から30 日 以 内 に( 取 消 は 資 料 が 揃 い 次 第 速 やかに) 行 う 必 要 がありますのでご 注 意 ください ( 日 本 郵 政 必 ず ) 送 付 年 月 日 を 記 入 してください 申 請 年 月 日 年 月 日 扶 養 関 係 が 消 滅 した 日 以 降 確 認 書 類 が 揃 い 次 第 速 やかに 送 付 してください 下 記 のとおり 申 告 します また 今 後 扶 養 状 況 に 異 動 があった 場 は 速 やかに 届 出 ます 忘 れずに! 員 証 番 号 員 ( 申 告 者 ) 氏 名 住 所 (フリカ ナ) キョウサイ タロウ 郵 便 番 号 330-0000 0 1 2 3 4 5 6 7 埼 玉 県 さいたま 市 中 央 区 新 都 心 - 太 郎 昼 間 連 絡 先 TEL 048-XXX-XXX( 職 場 ) 所 属 局 ( 部 ) 課 名 員 昭 和 日 中 必 ず 連 年 12 月 1 日 生 生 年 月 日 日 本 郵 便 株 式 会 社 郵 便 局 絡 が 取 れる 電 話 番 号 を 記 入 取 扱 区 分 認 定 取 消 認 定 取 消 認 定 取 消 カ カ カ キョウサイ ハナコ キョウサイ イチロウ キョウサイ ヨシコ ナ ナ ナ 認 定 ( 取 消 )を 受 けようとする 者 の 氏 名 職 業 の 有 の 場 続 性 続 性 続 性 続 柄 性 別 男 女 別 柄 子 男 女 柄 妻 別 柄 子 男 女 はカッコ 内 に 記 入 別 生 年 月 日 年 11 月 22 日 年 5 月 5 日 年 3 月 3 日 認 定 取 消 日 現 在 の 職 業 ( 有 の 場 は 職 業 名 を 記 入 ) 無 有 ( 会 社 員 ) 無 有 ( ) 無 有 (アルバイト) 収 入 種 別 年 間 収 入 推 計 額 給 与 賃 金 収 入 0 は 年 間 計 130 万 以 内 ではなく 0 未 来 に 向 かって 1,310,000 公 的 年 金 ( 障 害 年 金 ) みるので 130 万 12= 月 額 108,334 以 上 となる 公 的 年 金 ( 上 記 以 外 ) 時 点 で 取 消 し ( 通 勤 手 当 賞 与 含 ) 事 業 収 入 ( 不 動 産 等 含 ) 注 意 :アルバイト 等 で 採 用 時 に 雇 用 条 件 が 上 記 の 金 額 を 超 失 業 給 付 えるような 雇 用 形 態 なら 採 用 時 に 取 消 し その 他 ( ) 計 同 居 別 居 の 別 同 居 別 居 同 居 別 居 同 居 別 居 郵 便 番 号 被 扶 養 者 申 告 書 漢 字 花 子 漢 字 一 郎 194-0032 漢 字 良 子 別 居 の 場 は 現 住 所 カナ トウキョウト マチタ シ ホンマチタ 漢 字 都 道 都 道 都 道 府 県 府 県 東 京 府 県 町 田 市 本 町 田 ー ー 所 得 税 法 上 の 扶 養 控 除 申 告 有 無 ( 年 末 調 整 ) 雇 用 保 険 ( 失 業 給 付 ) 現 在 の 健 康 保 険 加 入 状 況 国 保 健 保 ( ) 未 加 入 国 保 健 保 ( ) 未 加 入 国 保 健 保 ( ) 未 加 入 はい いいえ 記 入 の はい 必 要 はありません いいえ はい いいえ 医 療 費 助 成 を 受 けていた もしくは 受 ける 予 定 ですか 被 扶 養 配 偶 者 の 基 礎 年 金 番 号 ( 注 3) 1 2 被 扶 養 者 の 要 件 を 備 え 又 は 欠 くに 至 った 年 月 日 及 びその 由 有 無 受 給 開 始 年 月 日 (.. ) 3 有 受 給 開 無 始 年 月 日 有 無 有 無 を 記 入 有 無 受 給 開 始 年 月 日 ( H XX. 5. 5 ) 4 1 2 3 4 5 6 記 入 の 必 要 はありません 有 無 受 給 開 始 年 月 日 (.. ) 年 4 月 1 日 年 5 月 5 日 年 4 月 10 日 就 職 雇 用 保 険 受 給 開 始 収 入 増 加 取 消 す 場 1 返 還 する 1 返 還 する 1 返 還 する 被 扶 養 者 証 返 還 2 亡 失 ( 年 月 日 頃 ) 2 亡 失 ( 年 月 日 頃 ) 2 亡 失 ( 年 月 日 頃 ) 注 1 確 認 資 料 は 写 しを 添 付 し 漏 れのないように 送 付 してください 雇 用 条 件 変 更 年 月 日 ( 時 給 出 勤 日 2 認 定 を 取 消 す 場 は 被 扶 養 者 証 を 本 申 扶 告 養 書 の に 取 添 消 付 となる して 返 事 還 実 してください が 発 生 した 日 数 労 働 時 間 の 増 加 等 )を 記 入 3 配 偶 者 (20 歳 被 以 扶 上 養 60 者 証 歳 未 満 の 者 に 限 とその る)を 扶 由 養 簡 する 潔 場 を 記 は 入 別 に 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 該 当 届 の 提 出 も 必 要 です( 返 還 状 任 況 意 を 継 記 続 入 員 の 場 は 除 く) 4 に 登 録 できる 氏 名 及 びフリカ ナの 文 字 数 は 氏 名 :6 文 字 +6 文 字 フリカ ナ:12 文 字 +12 文 字 までです 被 扶 養 者 証 に 反 映 される 文 字 数 についても 同 様 のため お 名 前 が 途 中 までしか 表 示 されない 場 もあります 5 事 実 発 生 日 から30 日 を 超 えて 申 請 した 場 は 受 付 日 が 認 定 日 となります 1 2 認 定 取 消 年 月 日 システム 入 力 年 月 日 受 審 H 年 月 日 年 月 日 被 扶 養 者 証 回 収 の 有 無 付 査 有 ( ) 無
( 参 考 ) 取 消 由 別 確 認 事 項 及 び 確 認 資 料 一 覧 資 格 喪 失 証 明 書 の 発 行 が 必 要 な 場 は 証 明 書 発 行 申 請 書 を 添 付 してください 審 査 の 過 程 において 下 記 に 示 す 必 要 書 類 のほかに 追 加 資 料 を 求 めることがあります 年 額 130 万 ( 収 入 が 月 単 位 で 判 別 できる 場 は 月 額 108,334 ) 以 上 の 収 入 がある 場 は 取 消 が 必 要 です ( 障 害 年 金 受 給 者 又 は60 歳 以 上 の 公 的 年 金 受 給 者 は180 万 ( 同 月 額 150,000 ) 以 上 ) 取 消 由 就 職 ( 注 1) 他 の 社 会 保 険 に 加 入 収 入 増 加 (1) 賃 金 や 勤 務 日 数 など 雇 用 条 件 の 変 更 があったとき 取 消 日 就 職 した 日 就 職 した 日 確 認 事 項 確 認 書 類 ( 事 実 申 立 書 以 外 の 証 明 資 料 は 全 てコピーを 送 付 してください) 辞 令 又 は 健 康 保 険 証 ( 資 格 取 得 日 が 採 用 日 となっているもの) 他 の 社 会 保 険 に 加 他 の 社 会 保 険 に 加 入 した 健 康 保 険 証 入 した 日 日 年 金 ( 個 人 年 金 含 む) 収 入 がある 場 は 下 記 書 類 と 併 せて 年 金 額 のわかる 書 類 をご 提 出 ください 雇 用 条 件 が 変 更 さ れた 日 雇 用 条 件 変 更 前 後 の 雇 用 条 件 及 び 収 入 など 雇 用 条 件 変 更 日 雇 用 単 価 時 間 数 など (2) 繁 忙 等 により 実 情 として 勤 務 時 間 数 が 増 加 したこ 給 与 が 増 額 となっ 給 与 の 増 加 した 時 期 給 とによる 給 与 の 増 額 た 日 与 支 給 額 (3) 歩 制 の 給 与 のため 結 果 的 に 給 与 が 増 えた 月 々の 給 与 給 与 支 給 日 雇 用 条 件 変 更 の 通 知 書 次 の1~3のいずれかの 書 類 1 給 与 証 明 書 2 給 与 明 細 書 3 様 式 給 与 等 証 明 書 [ 取 消 用 ] 雇 用 条 件 変 更 以 前 から 連 続 する3か 月 の 平 均 額 が108,334 以 上 となった 月 がある 場 は 次 項 (2)の を 参 照 し てください 給 与 証 明 書 又 は 様 式 給 与 等 証 明 書 [ 取 消 用 ] いずれも 連 続 する3か 月 の 平 均 額 が 最 初 に108,334 以 上 となった 月 を 含 む 年 の 前 年 から 直 近 までの 給 与 支 給 額 ( 通 勤 費 賞 与 含 む )について 証 明 を 受 けてください (4) 自 営 業 で 月 々の 収 入 月 々の 収 入 が 常 態 的 に 収 入 限 度 額 以 上 となる と 見 込 まれるに 至 った 日 ( 報 酬 )が 明 らかな 職 種 に 従 事 しており 月 々の 収 入 が 増 加 した 例 販 売 業 不 動 産 賃 貸 業 飲 食 業 文 筆 業 など 月 々の 収 入 仕 入 原 価 人 件 費 及 び 地 代 家 賃 契 約 を 締 結 することに より 収 入 限 度 額 以 上 と 契 約 金 額 契 約 を 結 んだ なることが 見 込 まれる 日 及 び 契 約 期 間 に 至 った 日 (5) 収 入 の 時 期 が 一 定 でない 職 種 ( 農 業 漁 業 等 )に 従 事 していて 前 年 の 収 確 定 申 告 を 行 った 前 年 の 収 入 収 入 を 得 る 入 が 収 入 限 度 額 以 上 と 日 ための 経 費 なったとき (6) 株 の 売 却 ( 運 用 )により 収 入 が 増 加 した 確 定 申 告 を 行 った 日 又 は 口 座 開 設 した 日 口 座 開 設 日 売 却 額 ( 損 失 を 控 除 しない 額 ) 売 買 の 状 況 開 業 (1) 開 業 と 同 時 に 限 度 額 以 上 開 業 した 日 の 収 入 が 見 込 まれる 場 開 業 した 日 開 業 届 (2) 開 業 届 提 出 日 以 降 期 間 を 置 いて 収 入 が 開 始 した 場 開 店 ( 開 設 )した 開 店 ( 開 設 )した 日 収 日 入 額 (3) 開 業 後 収 入 に 変 動 があ る 場 確 定 申 告 を 行 った 前 年 の 収 入 収 入 を 得 る 日 ための 経 費 個 人 年 金 等 ( 公 的 年 金 以 外 の 年 金 保 険 金 の 受 給 開 始 ) 受 給 開 始 日 受 給 開 始 日 年 金 保 険 金 の 支 給 額 次 の 書 類 のうち 該 当 するもの 全 て 収 入 限 度 額 を 超 過 することとなった 年 の 前 年 から 直 近 まで のもの 収 支 台 帳 ( 収 入 額 仕 入 原 価 人 件 費 地 代 家 賃 の 額 が 明 記 されているもの) 契 約 書 ( 又 は 覚 書 など) 発 注 書 報 酬 支 給 明 細 書 確 定 申 告 書 及 び 収 支 内 訳 書 収 入 限 度 額 以 上 の 収 入 となった 年 の 前 年 から 直 近 の 収 入 の 証 明 が 必 要 です 確 定 申 告 書 収 支 内 訳 書 株 式 等 に 係 る 譲 渡 所 得 等 の 金 額 の 計 算 明 細 書 確 定 申 告 書 付 表 特 定 口 座 年 間 取 引 報 告 書 収 入 限 度 額 以 上 の 収 入 となった 年 の 前 年 から 直 近 の 収 入 の 証 明 が 必 要 です 開 店 日 が 明 記 された 広 告 (チラシ) 契 約 書 等 直 近 の 確 定 申 告 書 及 び 収 支 内 訳 書 月 々の 収 入 ( 報 酬 )が 明 らかな 業 種 の 場 確 定 申 告 日 で はなく 3か 月 の 収 入 の 平 均 が108,334 以 上 の 状 態 が 引 き 続 くこととなった 月 で 取 り 消 しになることがあります 公 的 年 金 給 与 や 事 業 等 年 金 以 外 の 収 入 がある 場 はすべての 収 入 の 証 明 をご 提 出 ください (1) 受 給 開 始 による 収 入 増 加 年 金 証 書 又 は 通 知 年 金 決 定 通 知 書 又 は 受 給 開 始 日 年 金 額 書 を 受 け 取 った 日 年 金 証 書 及 び 初 回 年 金 額 の 振 込 通 知 書 ( 全 収 入 の 計 が 限 度 (2) 増 額 改 定 による 収 入 増 加 額 以 上 とな るこ とが 改 定 日 改 定 前 後 の 年 金 年 金 増 額 改 定 通 知 書 及 び 年 金 証 書 判 った 日 ) 額 改 定 前 及 び 改 定 後 の 両 方 とも 提 出 が 必 要 です 年 金 保 険 証 書 又 は 初 回 支 給 分 の 振 込 通 知 書 保 険 の 種 類 に 関 係 なく 保 険 金 を 一 時 金 ではなく 年 金 払 い( 一 定 期 間 継 続 して 支 給 される 形 式 ) で 受 け 取 る 場 は 上 記 いずれかの 書 類 を 添 付 してください 個 人 年 金 以 外 の 収 入 がある 場 はすべての 収 入 の 証 明 が 必 要 です 注 1: 交 通 費 を 含 む 雇 用 条 件 が 月 額 108,334 以 上 の 収 入 があるパート アルバイト( 研 修 見 習 い 及 び 試 用 期 間 ) 等 を 含 みます
( 参 考 ) 取 消 由 別 確 認 事 項 及 び 確 認 資 料 一 覧 資 格 喪 失 証 明 書 の 発 行 が 必 要 な 場 は 証 明 書 発 行 申 請 書 を 添 付 してください 審 査 の 過 程 において 下 記 に 示 す 必 要 書 類 のほかに 追 加 資 料 を 求 めることがあります 年 額 130 万 ( 収 入 が 月 単 位 で 判 別 できる 場 は 月 額 108,334 ) 以 上 の 収 入 がある 場 は 取 消 が 必 要 です ( 障 害 年 金 受 給 者 又 は60 歳 以 上 の 公 的 年 金 受 給 者 は180 万 ( 同 月 額 150,000 ) 以 上 ) 取 消 由 雇 用 保 険 受 給 開 始 扶 養 替 (1) 夫 婦 の 収 入 が 逆 転 したこ とによる 扶 養 替 (2) 離 婚 による 扶 養 替 ア 同 居 の 場 イ 別 居 の 場 離 婚 別 居 自 立 (1) 同 居 の 場 (2) 別 居 の 場 ( 送 金 の 停 止 による 取 消 し) (3) 留 学 のため 海 外 へ 移 転 し 生 計 維 持 がない 場 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 加 入 養 子 縁 結 婚 死 亡 ( 注 2) 遺 産 相 続 (1) 遺 産 分 割 協 議 書 が 作 成 さ れた 後 に 振 込 を 受 けたと き (2) 遺 産 分 割 協 議 書 作 成 前 に 振 込 を 受 けたとき( 又 は 協 議 が 行 われなかったと き) 取 消 日 確 認 事 項 雇 用 保 険 受 給 開 始 日 ( 日 額 3,612 未 雇 用 保 険 受 給 開 始 日 満 は 除 く) 扶 養 替 えの 手 続 き が 整 った 日 離 婚 した 日 の 翌 日 離 婚 した 日 離 婚 した 日 の 翌 日 離 婚 した 日 別 居 した 日 の 翌 日 別 居 した 日 生 計 維 持 関 係 が 解 消 された 日 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 への 加 入 日 養 子 縁 を 解 消 し た 日 の 翌 日 員 及 び 同 扶 養 者 の 収 入 離 婚 した 日 以 前 からの 別 居 の 状 況 と 生 計 維 持 して いた 事 実 前 年 及 び 届 出 日 の 直 近 ま での 収 入 前 年 及 び 届 出 日 の 直 近 ま での 収 入 送 金 停 止 まで の 過 去 1 年 分 の 送 金 前 年 及 び 届 出 日 の 直 近 までの 収 入 送 金 停 止 ま での 過 去 1 年 分 の 送 金 留 学 と 同 時 に 生 計 維 持 関 係 が 解 消 された 場 は 留 学 した 日 のわかる 書 類 ( 和 訳 したもの) 同 居 別 居 の 別 別 居 の 場 は 被 扶 養 者 の 現 住 所 養 子 縁 を 解 消 した 事 実 と 解 消 した 日 確 認 書 類 ( 事 実 申 立 書 以 外 の 証 明 資 料 は 全 てコピーを 送 付 してください) 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 全 てのページ) 受 給 金 額 及 び 受 給 開 始 日 が 明 記 されていること 員 及 び 同 扶 養 者 の 収 入 を 証 明 するもの( 同 月 の 給 与 明 細 書 等 ) 扶 養 替 えする 日 付 を 記 載 した 事 実 申 立 書 離 婚 の 事 実 と 離 婚 が 成 立 した 日 のわかるもの ( 市 区 町 村 発 行 の 離 婚 届 受 証 明 書 又 は 戸 籍 謄 本 等 ) 離 婚 の 事 実 と 離 婚 が 成 立 した 日 のわかるもの ( 市 区 町 村 発 行 の 離 婚 届 受 証 明 書 又 は 戸 籍 ( 除 籍 ) 謄 本 等 ) 住 民 票 又 は 住 民 票 除 票 ( 別 居 した 日 が 分 かるもの) 生 計 維 持 状 況 を 記 載 した 事 実 申 立 書 直 近 1 年 間 の 送 金 の 事 実 がわかる 通 帳 写 し ( 現 金 の 手 渡 しによる 生 計 維 持 は 認 められません) 離 婚 の 事 実 と 離 婚 が 成 立 した 日 のわかるもの ( 市 区 町 村 発 行 の 離 婚 届 受 証 明 書 又 は 戸 籍 謄 本 等 ) 調 停 の 場 は 調 停 調 書 の 写 しも 添 付 してください 住 民 票 又 は 住 民 票 除 票 ( 別 居 した 日 がわかるもの) 所 得 証 明 書 及 び 様 式 給 与 等 証 明 書 [ 取 消 用 ] ( 取 り 消 す 被 扶 養 者 の 収 入 が 確 認 できるもの) 扶 養 関 係 を 解 消 する 事 由 日 付 を 記 載 した 事 実 申 立 書 所 得 証 明 書 及 び 様 式 給 与 等 証 明 書 [ 取 消 用 ] ( 取 り 消 す 被 扶 養 者 の 収 入 が 確 認 できるもの) 扶 養 関 係 を 解 消 する 事 由 日 付 を 記 載 した 事 実 申 立 書 直 近 1 年 間 の 送 金 の 事 実 がわかる 通 帳 写 し ( 現 金 の 手 渡 しによる 生 計 維 持 は 認 められません) 所 得 証 明 書 及 び 様 式 給 与 等 証 明 書 [ 取 消 用 ] ( 取 り 消 す 被 扶 養 者 の 収 入 が 確 認 できるもの) 扶 養 関 係 を 解 消 する 事 由 日 付 を 記 載 した 事 実 申 立 書 直 近 1 年 間 の 送 金 の 事 実 がわかる 通 帳 写 し ( 現 金 の 手 渡 しによる 生 計 維 持 は 認 められません) 後 期 高 齢 者 医 療 受 給 者 証 満 75 歳 の 場 は 資 料 の 添 付 は 不 要 です 養 子 縁 を 解 消 した 事 実 及 び 解 消 した 日 が 記 載 されている 戸 籍 謄 本 または 除 籍 謄 本 結 婚 した 日 結 婚 した 日 市 区 町 村 発 行 の 婚 姻 届 受 証 明 書 等 死 亡 した 日 の 翌 日 死 亡 した 日 遺 産 分 割 協 議 書 が 作 成 された 日 振 込 を 受 けた 日 遺 産 分 割 協 議 書 が 作 成 さ れた 日 収 入 額 振 込 日 収 入 額 (3) 不 動 産 等 の 名 義 変 更 が 行 われた 後 に 振 込 を 受 けた 名 義 変 更 の 届 出 日 名 義 変 更 日 収 入 額 時 死 亡 診 断 書 死 体 検 案 書 又 は 埋 火 葬 許 可 証 のうちいずれか1 つ 遺 産 分 割 協 議 書 及 び 収 入 額 の 明 細 振 込 日 及 び 収 入 額 の 分 かる 通 知 書 ( 振 込 通 知 書 等 ) 名 義 変 更 届 の 写 し 及 び 収 入 額 の 明 細 注 2: 配 偶 者 を 取 消 申 請 する 場 は 国 民 年 金 第 3 号 該 当 届 を 併 せて 提 出 してください ( 任 意 継 続 員 は 除 く )
扶 養 事 実 申 立 書 [ 認 定 ] 1 MT SH 2 12 3 4 ( )
( 記 載 例 ) 扶 養 事 実 申 立 書 [ 認 定 ] 01234567 1 3 00 4 ( ) XX 1,200,000 12 100,000 5
裏 面 を 必 ず お 読 み の 上 で 記 入 し て く だ さ い 加 入 し 被 扶 養 者 で な く な っ た 場 に つ い て も 提 出 は 不 要 で す た だ し 2 0 歳 未 満 又 は 6 0 歳 以 上 の 方 は 提 出 が 不 要 で す ま た 配 偶 者 が 被 用 者 年 金 制 度 ( 厚 生 年 金 等 ) に 健 康 保 険 の 被 扶 養 者 に 関 す る 届 出 を す る 方 の う ち 配 偶 者 が 届 出 事 由 に 該 当 す る 場 に こ の 届 書 を 提 出 し て く だ さ い 第 3 号 被 保 険 者 の 配 偶 者 第 3 号 被 保 険 者 区 分 書 届 ア 配 偶 者 の 氏 名 イ 配 偶 者 の 生 年 月 日 ウ 第 3 号 該 当 非 該 当 エ 変 更 内 容 非 該 当 ( 変 更 )の 場 ( 氏 )フリガナ ( 名 )フリガナ 明.1 年 月 日 該 当 1. 死 亡 大.3 2. 氏 名 変 更 ( 訂 正 ) 昭.5 非 該 当 3. 生 年 月 日 訂 正 平.7 ( 変 更 ) 4. 性 別 訂 正 5.その 他 オ 配 偶 者 基 礎 年 金 番 号 又 は 手 帳 記 号 番 号 番 号 表 示 カ 郵 便 番 号 キ 配 偶 者 住 所 住 所 コード フリガナ 員 番 号 : ク 基 礎 年 金 番 号 又 は 手 帳 記 号 番 号 ケ 生 年 月 日 ( 訂 正 後 ) コ 手 帳 記 号 番 号 サ 資 格 取 得 種 別 変 更 種 別 確 認 の 由 シ 被 扶 養 配 偶 者 でなくなった 由 明.1 年 月 日 送 ア.. 配 偶 者 が 被 用 者 年 金 制 度 に 加 入 ウ.. 婚 姻 大.3 送 イ.. 配 偶 者 の 所 属 する 年 金 制 度 等 の 変 更 エ.. 本 人 の 離 職 (2 号 喪 失 ) 06. 死 亡 ( 年 月 日 死 亡 ) 昭.5 信 a. 厚 生 年 金 保 険 オ.. 本 人 の 所 得 減 少 03.その 他 ( ) 信 平.7 b. 厚 生 年 金 保 険 カ.その 他 ( ) c. ス 被 保 険 者 氏 名 セ 生 年 月 日 ( 訂 正 前 ) ソ 性 別 タ 資 格 取 得 ( 種 別 変 更 種 別 確 認 ) 年 月 日 チ 被 扶 養 配 偶 者 でなくなった 日 (フリガナ) 明.1 年 月 日 年 月 日 年 月 日 大.3 男 1 ( 氏 ) ( 名 ) 昭.5 平.7 女 2 ツ 郵 便 番 号 テ 被 保 険 者 住 所 ( 配 偶 者 と 別 居 の 場 のみ 記 入 ) ト 氏 名 変 更 ( 訂 正 ) 年 月 日 ナ 外 国 人 区 分 ニ 被 保 険 者 通 称 名 ヌ 種 別 ( 注 ) 年 月 日 1. 2. 第 1 号 第 3 号 2. 任 意 住 所 コード フリガナ 年 月 日 0. 日 本 人 (フリガナ) 1. 米 国 人 ( 強 制 ) 1. 強 制 付 番 指 定 2.1 以 外 の 外 国 人 下 記 以 外 は 省 略 配 偶 者 が 基 礎 年 金 番 号 を 持 っていない 場 のみ 加 入 年 金 制 度 の ( 保 険 者 ) 番 号 を 記 入 して 下 さい ネ ( 保 険 者 ) 番 号 この 届 書 記 載 のとおり 届 出 します 届 書 記 載 の 基 礎 年 金 番 号 又 は 年 金 制 度 の 記 号 番 号 は 当 該 配 偶 者 のものに 相 違 ないことを 第 3 号 該 当 の 届 出 の 場 記 載 の 被 保 険 者 は 健 康 保 険 又 は に 加 入 している 者 の 日 本 年 金 機 構 事 長 あて 確 認 する 被 扶 養 者 であることを 確 認 する 年 月 日 提 出 認 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 提 出 ( 資 格 取 得 ( 種 別 変 更 種 別 確 認 ) 年 月 日 と 同 じ 場 は 記 載 の 必 要 はありません ) ( 届 出 人 ) ( 事 業 主 等 ) 年 月 日 提 出 ( 医 療 保 険 者 ) 事 業 所 所 在 地 - 住 所 - 所 在 地 330-0081 事 業 所 名 称 さいたま 市 中 央 区 新 都 心 3-1 氏 名 事 業 主 氏 名 電 ( 日 本 郵 政 ) 届 書 コー ド 話 届 書 訂 正 後 取 得 年 月 日 種 別 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 1. 配 偶 者 番 号 表 示 要 年 金 手 帳 送 付 受 給 権 確 認 表 示 1. 宛 名 シール 作 成 1.65 歳 以 上 の 扶 養 配 偶 者 が 受 給 権 を 有 さな いと 確 認 された 場 上 記 のとおり 被 保 険 者 から 第 3 号 関 係 の 届 出 がありましたので 提 出 します ( 局 ) 番 納 付 書 抑 止 表 示 1. 納 付 書 作 成 しない 資 格 取 得 種 別 変 更 種 別 確 認 (3 号 該 当 ) 資 格 喪 失 死 亡 氏 名 生 年 月 日 性 別 変 更 ( 訂 正 ) 被 扶 養 配 偶 者 非 該 当 送 ( 注 ) 30 第 3 号 A( 厚 生 年 金 保 険 船 員 保 険 ) 信 31 32 第 3 号 A( 厚 生 年 金 保 険 健 康 保 険 ) 第 3 号 C( 国 家 公 務 員 ) 届 36 第 3 号 G( 地 方 公 務 員 等 ) 37 第 3 号 J( 日 本 私 立 学 校 振 興 事 業 団 ) 上 記 のとおり 被 保 険 者 から 第 3 号 関 係 の 届 出 がありましたので 提 出 します 事 務 センター 長 副 事 務 センター 長 所 長 副 所 長 名 称 日 本 郵 政 代 表 者 等 氏 名 センター 長 電 話 番 号 ( 局 ) 番 電 話 0120-97-8484 ( 代 ) 3 2 グループ 長 課 事 業 主 等 受 付 年 月 日 年 金 事 務 所 長 強 制 付 番 指 定 受 付 担 当 者 備 考 被 扶 養 者 認 定 被 扶 養 者 認 定 年 月 日
< 記 載 例 > 員 : 裏 加 氏 名 生 年 月 日 面 入 を し 基 礎 年 金 番 号 郵 便 番 号 必 住 被 所 を 記 入 する です ず お 読 み の 上 で 記 入 し て 扶 養 者 で な く な 被 扶 養 配 偶 者 : た 場 基 礎 年 金 番 号 氏 名 生 年 月 く 日 性 別 資 格 取 得 年 月 日 だ 種 さ 別 を 記 入 する です い っ に つ い て も 提 出 * 婚 姻 等 で 氏 名 変 更 する 時 は 旧 姓 を 記 入 し 二 重 線 で 訂 正 し (ト) に 氏 名 変 更 年 月 日 を 記 入 する 例 ) 郵 政 花 子 は 不 要 で す た だ し 2 0 歳 未 満 又 は 6 0 歳 以 上 の 方 は 提 出 が 不 要 で す 被 資 格 取 得 年 月 日 被 扶 養 配 偶 者 が 3 号 被 保 険 者 の 要 件 を 備 えた 日 を 記 入 し てください 要 件 を 備 えた 日 とは? 例 ) 員 の 採 用 と 同 時 に 3 号 被 保 険 者 となった 場 採 用 日 婚 姻 により3 号 被 保 険 者 と なった 場 婚 姻 日 会 社 を 退 職 し 3 号 被 保 険 者 となった 場 退 職 日 の 翌 日 失 業 給 付 の 支 給 が 終 了 し 3 号 被 保 険 者 となった 場 支 給 終 了 の 翌 日 ( 注 意 ) 被 扶 養 者 申 告 書 の 届 出 遅 延 等 により 被 扶 養 者 の 認 定 年 月 日 と3 号 の 要 件 を 備 え た 日 が 相 違 する 場 は 国 民 年 金 3 号 被 保 険 者 該 当 申 立 書 が 必 要 です ま た 配 偶 者 が 被 用 者 年 金 制 度 ( 厚 生 年 金 等 ) に 健 康 保 険 の 被 扶 養 者 に 関 す る 届 出 を す る 方 の う ち 配 偶 者 が 届 出 事 由 に 該 当 す る 場 に こ の 届 書 を 提 出 し て く だ さ い 第 3 号 被 保 険 者 の 配 偶 者 届 書 コー ド ア 配 偶 者 の 氏 名 イ 配 偶 者 の 生 年 月 日 ウ 第 3 号 該 当 非 該 当 エ 変 更 内 容 非 該 当 ( 変 更 )の 場 ( 氏 )フリガナ キョウサイ ( 名 )フリガナ タロウ 明.1 年 月 日 該 当 1. 死 亡 大.3 2. 氏 名 変 更 ( 訂 正 ) 昭.5 非 該 当 3. 生 年 月 日 訂 正 太 郎 平.7 X X 1 2 0 1 ( 変 更 ) 4. 性 別 訂 正 5.その 他 オ 配 偶 者 基 礎 年 金 番 号 又 は 手 帳 記 号 番 号 番 号 表 示 カ 郵 便 番 号 キ 配 偶 者 住 所 3 届 区 分 書 届 書 9 0 1 1 2 3 4 5 住 所 コード フリガナ サイタマケンサイタマシチュウオウクシントシン キョウサイマンション 員 番 号 : 01234567 埼 玉 県 さいたま 市 中 央 区 新 都 心 3-1-2 マンション101 号 室 ス 被 保 険 者 氏 名 セ 生 年 月 日 ( 訂 正 前 ) ソ 性 別 タ 資 格 取 得 ( 種 別 変 更 種 別 確 認 ) 年 月 日 チ 被 扶 養 配 偶 者 でなくなった 日 (フリガナ) 明.1 年 月 日 年 月 日 年 月 日 キョウサイ ハナコ 大.3 男 1 ( 氏 ) ( 名 ) 昭.5 X X 0 4 0 1 平.7 女 2 ツ 郵 便 番 号 テ 被 保 険 者 住 所 ( 配 偶 者 と 別 居 の 場 のみ 記 入 ) ト 氏 名 変 更 ( 訂 正 ) 年 月 日 ナ 外 国 人 区 分 ニ 被 保 険 者 通 称 名 ヌ 種 別 ( 注 ) 訂 正 後 取 得 年 月 日 種 別 年 月 日 1. 2. 第 1 号 第 3 号 2. 任 意 資 格 取 得 種 別 変 更 種 別 確 認 (3 号 該 当 ) 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 資 格 喪 失 死 亡 氏 名 生 年 月 日 性 別 変 更 ( 訂 正 ) 被 扶 養 配 偶 者 非 該 当 1. 配 偶 者 6 番 号 表 示 3 3 0 0 0 8 住 所 コード フリガナ 年 月 日 0. 日 本 人 (フリガナ) 1. 米 国 人 ( 強 制 ) 1. 強 制 付 番 指 定 2.1 以 外 の 外 国 人 要 年 金 手 帳 送 付 1. 宛 名 シール 作 成 1.65 歳 以 上 の 扶 養 配 偶 者 が 受 給 権 を 有 さな いと 確 認 された 場 配 偶 者 が 基 礎 年 金 番 号 を 持 っていない 場 のみ 加 入 年 金 制 度 の ( 保 険 者 ) 番 号 を 記 入 して 下 さい ネ ( 保 険 者 ) 番 号 この 届 書 記 載 のとおり 届 出 します 届 書 記 載 の 基 礎 年 金 番 号 又 は 年 金 制 度 の 記 号 番 号 は 当 該 配 偶 者 のものに 相 違 ないことを 第 3 号 該 当 の 届 出 の 場 記 載 の 被 保 険 者 は 健 康 保 険 又 は に 加 入 している 者 の 日 本 年 金 機 構 事 長 あて 確 認 する 被 扶 養 者 であることを 確 認 する 年 月 日 提 出 認 定 年 月 日 年 月 日 XX 年 12 月 25 日 提 出 ( 資 格 取 得 ( 種 別 変 更 種 別 確 認 ) 年 月 日 と 同 じ 場 は 記 載 の 必 要 はありません ) ( 届 出 人 ) ( 事 業 主 等 ) 年 月 日 提 出 ( 医 療 保 険 者 ) 事 業 所 所 在 地 - 住 所 330-0081 所 在 地 330-0081 さいたま 市 中 央 区 新 都 心 3-1-2 マンション101 号 室 事 業 所 名 称 さいたま 市 中 央 区 新 都 心 3-1 ( 局 ) 番 同 居 受 給 権 確 認 表 示 納 付 書 抑 止 表 示 上 記 のとおり 被 保 険 者 から 第 3 号 関 係 の 届 出 がありましたので 提 出 します 1 第 3 号 A( 厚 生 年 金 保 険 船 員 保 険 ) 第 3 号 C( 国 家 公 務 員 ) 届 X X 1 0 0 1 事 務 センター 長 副 事 務 センター 長 長 副 所 長 ク 基 礎 年 金 番 号 又 は 手 帳 記 号 番 号 ケ 生 年 月 日 ( 訂 正 後 ) コ 手 帳 記 号 番 号 サ 資 格 取 得 種 別 変 更 種 別 確 認 の 由 シ 被 扶 養 配 偶 者 でなくなった 由 送 第 明.1 年 月 日 ア.. 配 偶 者 が 被 用 者 年 金 制 度 に 加 入 ウ.. 婚 姻 大.3 送 イ.. 配 偶 者 の 所 属 する 年 金 制 度 等 の 変 更 エ.. 本 人 の 離 職 (2 号 喪 失 ) 06. 死 亡 ( 年 月 日 死 亡 ) 3 9 0 1 6 5 4 3 2 1 昭.5 信 a. 厚 生 年 金 保 険 オ.. 本 人 の 所 得 減 少 03.その 他 ( ) 3 信 平.7 b. 厚 生 年 金 保 険 カ.その 他 ( ) c. 号 被 保 険 者 事 業 主 氏 名 電 ( 日 本 郵 政 ) * 太 線 内 を 記 入 して 下 さい 話 花 子 下 記 以 外 は 省 略 1. 納 付 書 作 成 しない 送 信 ( 注 ) 30 31 32 第 3 号 A( 厚 生 年 金 保 険 健 康 保 険 ) 被 扶 養 配 偶 者 が 基 礎 年 金 番 号 を 持 っていない 場 のみ 記 入 してください 保 険 者 番 号 31110281 36 第 3 号 G( 地 方 公 務 員 等 ) グループ 長 担 当 者 氏 名 花 子 名 称 日 本 郵 政 代 表 者 等 氏 名 センター 長 電 話 番 号 ( 局 ) 番 電 話 0120-97-8484 ( 代 ) 所 37 第 3 号 J( 日 本 私 立 学 校 振 興 事 業 団 ) 上 記 のとおり 被 保 険 者 から 第 3 号 関 係 の 届 出 がありましたので 提 出 します 3 2 課 長 強 制 付 番 指 定 事 業 主 等 受 付 年 月 日 年 金 事 務 所 受 付 備 考 には 員 番 号 をご 記 入 ください 備 考 被 扶 養 者 認 定 被 扶 養 者 認 定 年 月 日 届 出 した 日 をご 記 入 ください 届 出 人 は 必 ず 第 3 号 被 保 険 者 の 住 所 氏 名 連 絡 先 を 記 入 してください なお 第 3 号 被 保 険 者 ご 本 人 が 直 筆 で 署 名 した 場 は 押 は 省 略 できます 活 字 入 力 の 場 は 押 してください
< 記 載 例 > 員 : 裏 加 氏 名 生 年 月 日 面 入 を し 基 礎 年 金 番 号 郵 便 番 号 必 住 被 所 を 記 入 する です ず お 読 み の 上 で 記 入 し て 扶 養 者 で な く な 被 扶 養 配 偶 者 : た 場 基 礎 年 金 番 号 氏 名 生 年 月 く 日 性 別 資 格 取 得 年 月 日 だ 種 さ 別 を 記 入 する です い っ に つ い て も 提 出 * 婚 姻 等 で 氏 名 変 更 する 時 は 旧 姓 を 記 入 し 二 重 線 で 訂 正 し (ト) に 氏 名 変 更 年 月 日 を 記 入 する 例 ) 郵 政 花 子 は 不 要 で す た だ し 2 0 歳 未 満 又 は 6 0 歳 以 上 の 方 は 提 出 が 不 要 で す ま た 配 偶 者 が 被 扶 養 配 偶 者 でなくなった 日 被 扶 養 配 偶 者 が 3 号 被 保 険 者 でなくなった 日 ( 資 格 喪 失 日 ) を 記 入 してください 資 格 喪 失 日 とは? 例 ) 離 婚 により3 号 被 保 険 者 で なくなった 場 離 婚 日 の 翌 日 収 入 増 加 により3 号 被 保 険 者 で なくなった 場 収 入 増 加 した 日 失 業 給 付 の 支 給 が 開 始 し3 号 被 保 険 者 でなくなった 場 支 給 開 始 日 死 亡 により 資 格 喪 失 した 場 死 亡 日 の 翌 日 被 用 者 年 金 制 度 ( 厚 生 年 金 等 ) に 健 康 保 険 の 被 扶 養 者 に 関 す る 届 出 を す る 方 の う ち 配 偶 者 が 届 出 事 由 に 該 当 す る 場 に こ の 届 書 を 提 出 し て く だ さ い 第 3 号 被 保 険 者 の 配 偶 者 ア 配 偶 者 の 氏 名 イ 配 偶 者 の 生 年 月 日 ウ 第 3 号 該 当 非 該 当 エ 変 更 内 容 非 該 当 ( 変 更 )の 場 ( 氏 )フリガナ キョウサイ ( 名 )フリガナ タロウ 明.1 年 月 日 該 当 1. 死 亡 大.3 2. 氏 名 変 更 ( 訂 正 ) 昭.5 非 該 当 3. 生 年 月 日 訂 正 太 郎 平.7 X X 1 2 0 1 ( 変 更 ) 4. 性 別 訂 正 5.その 他 オ 配 偶 者 基 礎 年 金 番 号 又 は 手 帳 記 号 番 号 番 号 表 示 カ 郵 便 番 号 キ 配 偶 者 住 所 住 所 コード フリガナ サイタマケンサイタマシチュウオウクシントシン キョウサイマンション 員 番 号 : 01234567 埼 玉 県 さいたま 市 中 央 区 新 都 心 3-1-2 マンション101 号 室 ス 被 保 険 者 氏 名 セ 生 年 月 日 ( 訂 正 前 ) ソ 性 別 タ 資 格 取 得 ( 種 別 変 更 種 別 確 認 ) 年 月 日 チ 被 扶 養 配 偶 者 でなくなった 日 (フリガナ) 明.1 年 月 日 年 月 日 年 月 日 キョウサイ ハナコ 大.3 男 1 ( 氏 ) ( 名 ) 昭.5 X X 0 4 0 1 平.7 女 2 ツ 郵 便 番 号 テ 被 保 険 者 住 所 ( 配 偶 者 と 別 居 の 場 のみ 記 入 ) ト 氏 名 変 更 ( 訂 正 ) 年 月 日 ナ 外 国 人 区 分 ニ 被 保 険 者 通 称 名 ヌ 種 別 ( 注 ) 年 月 日 1. 2. 第 1 号 第 3 号 2. 任 意 住 所 コード フリガナ 年 月 日 0. 日 本 人 (フリガナ) 1. 米 国 人 ( 強 制 ) 1. 強 制 付 番 指 定 2.1 以 外 の 外 国 人 下 記 以 外 は 省 略 配 偶 者 が 基 礎 年 金 番 号 を 持 っていない 場 のみ 加 入 年 金 制 度 の ( 保 険 者 ) 番 号 を 記 入 して 下 さい ネ ( 保 険 者 ) 番 号 この 届 書 記 載 のとおり 届 出 します 届 書 記 載 の 基 礎 年 金 番 号 又 は 年 金 制 度 の 記 号 番 号 は 当 該 配 偶 者 のものに 相 違 ないことを 第 3 号 該 当 の 届 出 の 場 記 載 の 被 保 険 者 は 健 康 保 険 又 は に 加 入 している 者 の 日 本 年 金 機 構 事 長 あて 確 認 する 被 扶 養 者 であることを 確 認 する 年 月 日 提 出 認 定 年 月 日 年 月 日 XX 年 12 月 25 日 提 出 ( 資 格 取 得 ( 種 別 変 更 種 別 確 認 ) 年 月 日 と 同 じ 場 は 記 載 の 必 要 はありません ) ( 届 出 人 ) ( 事 業 主 等 ) 年 月 日 提 出 ( 医 療 保 険 者 ) 事 業 所 所 在 地 - 住 所 330-0081 所 在 地 330-0081 さいたま 市 中 央 区 新 都 心 3-1-2 マンション101 号 室 事 業 所 名 称 さいたま 市 中 央 区 新 都 心 3-1 氏 名 花 子 事 業 主 氏 名 電 話 資 格 取 得 種 別 変 更 種 別 確 認 (3 号 該 当 ) 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 資 格 喪 失 死 亡 氏 名 生 年 月 日 性 別 変 更 ( 訂 正 ) 被 扶 養 配 偶 者 非 該 当 ク 基 礎 年 金 番 号 又 は 手 帳 記 号 番 号 ケ 生 年 月 日 ( 訂 正 後 ) コ 手 帳 記 号 番 号 サ 資 格 取 得 種 別 変 更 種 別 確 認 の 由 シ 被 扶 養 配 偶 者 でなくなった 由 送 第 明.1 年 月 日 ア.. 配 偶 者 が 被 用 者 年 金 制 度 に 加 入 ウ.. 婚 姻 大.3 送 イ.. 配 偶 者 の 所 属 する 年 金 制 度 等 の 変 更 エ.. 本 人 の 離 職 (2 号 喪 失 ) 06. 死 亡 ( 年 月 日 死 亡 ) 3 9 0 1 6 5 4 3 2 1 昭.5 信 a. 厚 生 年 金 保 険 オ.. 本 人 の 所 得 減 少 03.その 他 ( 収 入 増 加 ) 3 信 平.7 b. 厚 生 年 金 保 険 カ.その 他 ( ) c. 号 被 保 険 者 ( 日 本 郵 政 ) 届 書 コー ド * 太 線 内 を 記 入 して 下 さい 3 届 区 分 書 届 書 9 0 1 1 2 3 4 5 訂 正 後 取 得 年 月 日 種 別 1. 配 偶 者 番 号 表 示 要 年 金 手 帳 送 付 受 給 権 確 認 表 示 納 付 書 抑 止 表 示 1. 宛 名 シール 作 成 1.65 歳 以 上 の 扶 養 配 偶 者 が 受 給 権 を 有 さな いと 確 認 された 場 上 記 のとおり 被 保 険 者 から 第 3 号 関 係 の 届 出 がありましたので 提 出 します 6 花 子 ( 局 ) 番 3 3 0 0 0 同 居 1. 納 付 書 作 成 しない 8 送 信 1 ( 注 ) 30 第 3 号 A( 厚 生 年 金 保 険 船 員 保 険 ) 31 32 第 3 号 A( 厚 生 年 金 保 険 健 康 保 険 ) 第 3 号 C( 国 家 公 務 員 ) 届 被 扶 養 配 偶 者 でなくなった 由 を 記 入 してください 36 第 3 号 G( 地 方 公 務 員 等 ) 37 第 3 号 J( 日 本 私 立 学 校 振 興 事 業 団 ) 上 記 のとおり 被 保 険 者 から 第 3 号 関 係 の 届 出 がありましたので 提 出 します 事 務 センター 長 副 事 務 センター 長 グループ 長 死 亡 以 外 の 取 消 しの 場 は5.その 他 所 長 副 所 長 課 長 死 亡 による 取 消 しの 場 は1. 死 亡 を で 囲 んでください 名 称 日 本 郵 政 代 表 者 等 氏 名 センター 長 電 話 番 号 ( 局 ) 番 電 話 0120-97-8484 ( 代 ) X 3 X 2 強 制 付 番 指 定 事 業 主 等 受 付 年 月 日 年 金 事 務 所 受 付 担 当 者 備 1 2 2 2 備 考 には 員 番 号 をご 記 入 ください 考 被 扶 養 者 認 定 被 扶 養 者 認 定 年 月 日 届 出 した 日 をご 記 入 ください 届 出 人 は 必 ず 第 3 号 被 保 険 者 の 住 所 氏 名 連 絡 先 を 記 入 してください なお 第 3 号 被 保 険 者 ご 本 人 が 直 筆 で 署 名 した 場 は 押 は 省 略 できます 活 字 入 力 の 場 は 押 してください ただし 第 3 号 被 保 険 者 死 亡 により 員 が 届 出 を 行 う 場 は 員 の 氏 名 を 記 入 し 必 ず 押 してください
( 日 本 郵 政 ) 届 書 コード 2 1 1 区 分 1. 同 一 市 区 町 村 内 2. 同 一 市 区 町 村 外 届 書 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 住 所 変 更 届 ( 同 一 市 区 町 村 内 ) ( 同 一 市 区 町 村 外 ) 1 年 金 手 帳 の 基 礎 年 金 番 号 2 生 年 月 日 1. 明 治 年 月 日 3. 大 正 5. 昭 和 送 信 3 郵 便 番 号 7. 4 住 所 5 住 所 変 更 ( 訂 正 ) 年 月 日 市 区 町 村 コード (フリガナ) 年 月 日 送 信 (フリガナ) 被 保 険 者 氏 名 備 考 (フリガナ) 旧 住 所 員 氏 名 : ( 員 番 号 : ) ( 注 意 ) 1. 文 字 は ボールペンを 用 いて 楷 書 ではっきり 記 入 してください 2. の 箇 所 は 該 当 する 項 目 の 数 字 等 を で 囲 んでください 3. の 箇 所 は 記 入 しないでください 4. 被 保 険 者 が 自 ら 署 名 する 場 には 被 保 険 者 の 押 は 不 要 です なお 被 保 険 者 以 外 の 方 の 押 を 省 略 することはできません 事 業 主 等 受 付 年 月 日 年 金 事 務 所 受 付 上 記 のとおり 被 保 険 者 から 第 3 号 関 係 の 届 出 がありましたので 提 出 します 上 記 のとおり 被 保 険 者 から 第 3 号 関 係 の 届 出 がありましたので 提 出 します この 届 書 記 載 のとおり 届 出 します ( 年 月 日 提 出 ( 年 月 日 提 出 年 金 事 務 所 長 ( 旧 社 会 保 険 事 務 所 ) 殿 事 ( 医 年 月 日 提 出 事 業 所 等 所 在 地 - 療 所 在 地 330-0081 届 業 保 埼 玉 県 さいたま 市 中 央 区 新 都 心 3-1 住 所 - 険 出 主 事 業 所 等 名 称 者 名 称 日 本 郵 政 等 ) 人 ) 等 ) 事 業 主 等 氏 名 代 表 者 等 氏 名 センター 長 氏 名 電 話 電 話 0120-97-8484( 代 ) 電 話 番 号
( 日 本 郵 政 ) * 太 線 内 を 記 入 して 下 さい < 記 載 例 > 届 書 コード 2 1 1 区 分 1. 同 一 市 区 町 村 内 2. 同 一 市 区 町 村 外 届 書 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 住 所 変 更 届 ( 同 一 市 区 町 村 内 ) ( 同 一 市 区 町 村 外 ) 1 年 金 手 帳 の 基 礎 年 金 番 号 3 9 0 1 6 5 3 3 0 0 0 8 4 3 2 1 1 2 生 年 月 日 送 1. 明 治 年 月 日 3. 大 正 5. 昭 和 X X 0 9 0 1 信 7. 3 郵 便 番 号 4 住 所 市 区 町 村 コード (フリガナ) サイタマケン サイタマシ チュウオウク シントシン キョウサイマンション 埼 玉 県 さいたま 市 中 央 区 新 都 心 3-1-2 マンション101 号 室 (フリガナ) キョウサイ ハナコ (フリガナ) トウキョウト チヨタ ク オオテマチ ユウセイマンション 第 3 号 被 保 険 者 の 氏 名 基 礎 年 金 番 号 生 年 月 日 新 旧 住 所 等 をご 記 入 ください 5 住 所 変 更 ( 訂 正 ) 年 月 日 送 年 月 日 信 被 保 険 者 氏 名 花 子 旧 住 所 東 京 都 千 代 田 区 大 手 町 2-3-2 郵 政 マンション601 号 室 備 考 員 氏 名 : 太 郎 ( 員 番 号 :01234567) 備 考 には 員 氏 名 及 び 員 番 号 をご 記 入 下 さい ( 注 意 ) 1. 文 字 は ボールペンを 用 いて 楷 書 ではっきり 記 入 してください 2. の 箇 所 は 該 当 する 項 目 の 数 字 等 を で 囲 んでください 3. の 箇 所 は 記 入 しないでください 4. 被 保 険 者 が 自 ら 署 名 する 場 には 被 保 険 者 の 押 は 不 要 です なお 被 保 険 者 以 外 の 方 の 押 を 省 略 することはできません 事 業 主 等 受 付 年 月 日 年 金 事 務 所 受 付 上 記 のとおり 被 保 険 者 から 第 3 号 関 係 の 届 出 がありましたので 提 出 します 上 記 のとおり 被 保 険 者 から 第 3 号 関 係 の 届 出 がありましたので 提 出 します この 届 書 記 載 のとおり 届 出 します 届 出 した 日 をご 記 入 ください ( 年 月 日 提 出 ( 年 月 日 提 出 年 金 事 務 所 長 ( 旧 社 会 保 険 事 務 所 ) 殿 事 ( 医 年 月 日 提 出 事 業 所 等 所 在 地 - 療 所 在 地 330-0081 業 保 埼 玉 県 さいたま 市 中 央 区 新 都 心 3-1 届 住 所 330-0081 険 主 事 業 所 等 名 称 者 名 称 日 本 郵 政 出 埼 玉 県 さいたま 市 中 央 区 新 都 心 3-1 等 マンション 101 号 室 ) 等 ) 事 業 主 等 氏 名 代 表 者 等 氏 名 センター 長 氏 名 人 花 子 電 話 電 話 0120-97-8484( 代 ) ) 電 話 番 号 048-600- * 届 出 人 は 必 ず 記 入 して 下 さい 届 出 人 は 必 ず 第 3 号 被 保 険 者 の 住 所 氏 名 連 絡 先 を 記 入 してください なお 第 3 号 被 保 険 者 ご 本 人 が 直 筆 で 署 名 した 場 は 押 は 省 略 できます ( 氏 名 を 活 字 で 入 力 した 場 は 必 ず 押 してください )
( 日 本 郵 政 ) 結 婚 手 当 金 請 求 書 員 証 番 号 (フリカ ナ) 員 氏 名 昭 和 員 生 年 月 日 年 月 日 生 所 属 ( 局 部 支 店 課 ) ( 勤 務 先 ) ( 自 宅 ) ( 携 帯 ) 氏 の 変 更 があった 場 連 絡 先 職 場 への 変 更 届 提 出 年 月 日 年 月 日 口 座 名 義 変 更 手 続 き 年 月 日 年 月 日 請 求 内 容 記 入 (フリカ ナ) 結 婚 ( 入 籍 ) 年 月 日 年 月 日 配 偶 者 氏 名 請 求 金 額 40,000 80,000 ( 該 当 する 方 に をしてください ) 結 婚 ( 入 籍 ) 年 月 日 がH25.4.1~H26.3.31の 場 結 婚 ( 入 籍 ) 年 月 日 がH25.3.31 以 前 の 場 上 記 のとおり 請 求 します 日 本 郵 政 様 請 求 者 郵 便 番 号 住 所 年 月 日 氏 名 次 の 書 類 を 添 えて 提 出 してください [ 添 付 書 類 ] 婚 姻 の 事 実 がわかる 公 的 資 料 ( 婚 姻 届 受 証 明 書 写 し 戸 籍 謄 本 写 し 等 ) 届 出 をしていない 事 実 上 婚 姻 関 係 と 同 様 の 事 情 にある 場 婚 姻 届 受 証 明 書 に 代 えて 次 の 書 類 が 必 要 になります 1 世 帯 併 した 世 帯 全 員 の 住 民 票 2 員 申 立 書 と 親 族 以 外 の 成 人 2 名 の 証 明 書 3 戸 籍 謄 本 受 付 審 査 入 力 決 定 額 ( 様 式 結 婚 出 産 給 付 金 -01)
( 日 本 郵 政 ) 新 姓 で 記 入 結 婚 手 当 金 請 求 書 員 証 番 号 員 氏 名 員 生 年 月 日 0 1 2 3 4 5 6 7 (フリカ ナ) キョウサイ タ ロウ 昭 和 太 郎 5 2 年 1 2 月 1 5 日 生 所 属 ( 局 部 支 店 課 ) 連 絡 先 ( 勤 務 先 ) 048- - 郵 便 局 課 ( 自 宅 ) 03- - ( 携 帯 ) 090- - 氏 の 変 更 があった 場 新 姓 で 記 入 職 場 への 変 更 届 提 出 年 月 日 25 年 4 月 8 日 口 座 名 義 変 更 手 続 き 年 月 日 25 年 4 月 8 日 請 求 額 に 注 意 請 求 内 容 記 入 結 婚 ( 入 籍 ) 年 月 日 25 年 4 月 5 日 配 偶 者 氏 名 (フリカ ナ) キョウサイ ハナ コ 花 子 請 求 金 額 40,000 80,000 ( 該 当 する 方 に をしてください ) 結 婚 ( 入 籍 ) 年 月 日 がH25.4.1~H26.3.31の 場 結 婚 ( 入 籍 ) 年 月 日 がH25.3.31 以 前 の 場 上 記 のとおり 請 求 します 日 本 郵 政 様 請 求 者 郵 便 番 号 - 住 所 東 京 都 区 5-6 漏 れ 注 意 25 年 4 月 8 日 氏 名 太 郎 次 の 書 類 を 添 えて 提 出 してください 新 姓 で 記 入 [ 添 付 書 類 ] 婚 姻 の 事 実 がわかる 公 的 資 料 ( 婚 姻 届 受 証 明 書 写 し 戸 籍 謄 本 写 し 等 ) 届 出 をしていない 事 実 上 婚 姻 関 係 と 同 様 の 事 情 にある 場 婚 姻 届 受 証 明 書 に 代 えて 次 の 書 類 が 必 要 になります 1 世 帯 併 した 世 帯 全 員 の 住 民 票 2 員 申 立 書 と 親 族 以 外 の 成 人 2 名 の 証 明 書 3 戸 籍 謄 本 員 様 のゆうちょ 銀 行 口 座 と に 登 録 されているゆうちょ 銀 行 口 座 が 一 致 しない 場 から 員 様 へ 確 認 させていただく 場 があります 決 受 審 入 定 付 査 力 額 ( 様 式 結 婚 出 産 給 付 金 -01)
( 日 本 郵 政 ) 直 接 支 払 制 度 利 用 なし 所 属 ( 局 部 支 店 課 ) 連 絡 先 ( 勤 務 先 ) ( 自 宅 ) ( 携 帯 ) 請 求 内 容 記 入 出 産 年 月 日 年 月 日 員 からみた 孫 出 産 者 氏 名 請 求 額 1 出 産 費 家 族 出 産 費 附 加 金 請 求 書 ( 出 産 費 用 の 全 額 を 支 払 った 場 用 ) 員 証 番 号 員 氏 名 員 生 年 月 日 (フリカ ナ) 出 産 児 氏 名 (フリカ ナ) 一 児 附 加 金 2 昭 和 40,000 計 請 求 額 被 扶 養 者 の 出 産 の 場 に 記 入 元 員 の 出 産 の 場 に 記 入 被 扶 養 者 の 資 格 を 有 していますか はい いいえ 資 格 喪 失 後 6か 月 以 内 の 出 産 はい いいえ 被 扶 養 者 認 定 後 6か 月 以 内 の 出 産 はい いいえ 資 格 喪 失 年 月 日 年 月 日 出 産 時 において 日 本 郵 政 の 年 月 日 は 出 産 死 産 早 流 産 年 月 日 生 出 産 児 の 続 柄 子 その 他 ( ) 出 産 者 生 年 月 日 昭 和 (フリカ ナ) 二 (フリカ ナ) 三 (フリカ ナ) 児 児 出 産 の 場 1+2 年 月 日 生 出 産 に 関 す る 医 師 又 は 助 産 師 の 証 明 ( 妊 娠 箇 月 ) ( 単 胎 多 胎 ) したことを 証 明 する 年 月 日 在 胎 日 数 日 出 産 医 療 機 関 名 証 明 者 TEL 氏 名 死 産 早 流 産 の 場 は 胎 児 の 在 胎 日 数 を 記 入 してください 上 記 のとおり 請 求 します 請 求 者 郵 便 番 号 日 本 郵 政 様 住 所 年 月 日 氏 名 添 付 書 類 次 の 書 類 を 添 付 して この 請 求 書 と 併 せて 提 出 してください 1 医 療 機 関 等 から 交 付 される 代 契 約 に 関 する 文 書 ( 意 文 書 )の 写 し 2 医 療 機 関 等 から 交 付 される 出 産 費 用 の 内 訳 を 記 した 領 収 書 の 写 し 注 1 出 産 とは 妊 娠 4か 月 (85 日 ) 以 上 の 胎 児 の 娩 出 をいい 正 常 出 産 のほか 異 常 出 産 ( 早 産 死 産 流 産 ) や 母 体 保 護 法 に 基 づく 妊 娠 4か 月 (85 日 ) 以 上 の 胎 児 の 人 工 中 絶 手 術 をしたときも 出 産 費 家 族 出 産 費 附 加 金 の 対 象 となります 胎 児 が4か 月 (84 日 ) 未 満 で 死 亡 していたときには 対 象 とはなりません 注 2 産 科 医 療 保 障 制 度 対 象 分 娩 であって 加 入 されている 場 の 出 産 費 家 族 出 産 費 は42 万 産 科 医 療 保 障 制 度 対 象 外 または 未 加 入 の 場 の 出 産 費 家 族 出 産 費 は39 万 となります 注 3 地 方 自 治 体 の 乳 幼 児 医 療 費 助 成 制 度 の 適 用 を 受 ける 場 は 家 族 療 養 費 附 加 金 等 の 支 給 を 停 止 する 必 要 が あることから ホームページの 給 付 関 係 の 様 式 地 方 自 治 体 助 成 対 象 者 届 出 書 を 提 出 してください 送 金 先 ゆうちょ 銀 行 に 登 録 されている 員 のゆうちょ 銀 行 口 座 ( 給 与 口 座 )へ 送 金 受 付 審 査 1 2 入 力 決 定 額 ( 様 式 結 婚 出 産 給 付 金 -06)