平 成 28 年 度 愛 媛 大 学 授 業 料 免 除 申 請 しおり( 私 費 外 国 留 学 生 用 ) 愛 媛 大 学 教 育 学 生 支 援 部 学 生 生 活 支 援 課 次 1 免 除 対 象 者 に 該 当 すると 認 められる 方 に, 申 請 に 基 づき 選 考 上, 年 間 分 又 は 半 期 分 授 業 料 全 額 又 は 半 額 を 免 除 することがあります 免 除 を 希 望 する 方 は,こ 要 領 により 申 請 手 続 を してください 授 業 料 免 除 申 請 は, 学 生 が 申 請 者 となります 家 族 生 計 ( 勤 務 状 況 や 収 入 状 況 )を 把 握 したうえで 申 請 書 類 を 提 出 してください 申 告 漏 れや 内 容 虚 偽 が 判 明 した 場 合 及 び 書 類 を 期 限 までに 揃 えることが 出 来 ない 場 合 は, 選 考 か ら 除 外 します 1 免 除 対 象 者 次 いずれかに 該 当 する 方 を 免 除 対 象 者 とします (1) 経 済 的 理 由 によって 授 業 料 納 付 が 困 難 であり,かつ 学 業 優 秀 と 認 められる ( 申 請 しおり P.3,4 学 力 基 準 を 満 たしている) 者 (2) 授 業 料 納 付 期 限 6ヶ 月 以 内 ( 入 学 時 申 請 分 にあっては, 入 学 前 1 年 以 内 )に 学 資 負 担 者 が 死 亡 又 は 学 生 もしくは 学 資 負 担 者 が 風 水 害 等 災 害 を 受 けたことが 認 められる 者 原 則 として 平 成 28 年 4 月 時 点 で 修 業 年 限 以 内 であること 国 費 外 国 留 学 生, 政 府 派 遣 留 学 生, 研 究 生, 聴 講 生 等 は 申 請 できません 2 申 請 期 間 前 期 ( 年 間 ) 申 請 :3 月 下 旬 (4 月 新 入 生 :4 月 上 旬 ) 後 期 申 請 :9 月 下 旬 属 により 異 なりますで, 掲 示 板 もしくは 愛 媛 大 学 HP にて 詳 細 を 確 認 してください 愛 媛 大 学 HP トップ> 在 学 生 > 授 業 料 奨 学 金 > 入 学 料 免 除 および 授 業 料 免 除 等 http://www.ehime-u.ac.jp/admission/scholarship/exemption.html 3 申 請 書 類 提 出 方 法 4 属 別 担 当 先 が 指 定 する 場 へ 提 出 してください 郵 送,FAX, 保 証 以 外 代 理 による 提 出 は 受 け 付 けません 4 属 別 担 当 窓 口 大 学 から 申 請 者 へ 電 話 をかける 場 合 がありますで, 属 する 担 当 窓 口 電 話 番 号 を 携 帯 電 話 に 登 録 しておいてください ま た, 担 当 から 申 請 者 へメールを 送 る 場 合 があります( 授 業 料 免 除 申 請 書 ( 様 式 留 1-1)に 申 請 者 が 記 載 したメールアドレス 宛 ) 迷 惑 メール 対 策 でドメイン 指 定 受 信 をしている 方 は,@stu.ehime-u.ac.jp ドメインアドレスメールが 受 信 できるように 設 定 をしておいて ください 属 学 部 研 究 科 等 担 当 法 文 学 部, 教 育 学 部, 社 会 共 創 学 部, 理 学 部, 工 学 部, 医 学 部 1 回 生, 農 学 部 1 回 生, SSC, 法 文 学 研 究 科, 教 育 学 研 究 科, 理 工 学 研 究 科 医 学 部 2~6 回 生 医 学 系 研 究 科 農 学 部 2~4 回 生, 農 学 研 究 科 連 合 農 学 研 究 科 - 1 - 教 育 学 生 支 援 部 学 生 生 活 支 援 課 学 生 生 活 支 援 チーム( 中 央 図 書 館 1 階 西 側 ) TEL:089-927-9169 MAIL: menjo@stu.ehime-u.ac.jp 医 学 部 学 務 課 学 生 生 活 チーム TEL:089-960-5177 MAIL: mgakumu@stu.ehime-u.ac.jp 医 学 部 学 務 課 大 学 院 チーム TEL:089-960-5868 MAIL: mgakumu@stu.ehime-u.ac.jp 農 学 部 事 務 課 学 務 チーム TEL:089-946-9806 MAIL:agrgakum@stu.ehime-u.ac.jp 農 学 部 事 務 課 連 合 農 学 研 究 科 チーム TEL:089-946-9910 MAIL:rendai@stu.ehime-u.ac.jp
5 申 請 結 果 決 定 時 期 前 期 ( 年 間 ) 免 除 申 請 :7 月 上 旬 後 期 免 除 申 請 :11 月 中 旬 免 除 申 請 結 果 ( 全 額 免 除 半 額 免 除 不 許 可 )が 決 定 するまでは, 授 業 料 納 入 は 猶 与 されます 授 業 料 を 納 付 すると, 申 請 を 辞 退 したことになりますでご 注 意 ください 免 除 可 否 決 定 通 知 は, 郵 送 により 申 請 者 あてに 送 付 します 結 果 が 不 許 可 場 合 は 理 由 を 附 記 します 結 果 が 半 額 免 除 及 び 不 許 可 場 合 は, 授 業 料 納 入 に 関 する 案 内 を 同 封 します 該 当 授 業 料 を 指 定 された 期 限 ( 前 期 : 平 成 28 年 7 月 下 旬, 後 期 : 平 成 28 年 11 月 下 旬 )までに 納 入 してください 6 提 出 書 類 次 書 類 を 提 出 してください 提 出 された 申 請 書 類 返 却, 貸 出 及 び 閲 覧 はできません 提 出 前 に 必 ずコピーを 取 っておいてください 申 請 者 全 員 が 必 ず 提 出 する 書 類 提 出 書 類 留 意 事 項 1. 授 業 料 免 除 申 請 書 ( 様 式 留 1-1) 2. 家 庭 状 況 申 告 書 ( 様 式 留 1-2) 記 入 要 領 を 参 照 し, 前 期 及 び 年 間 申 請 は 平 成 28 年 4 月 1 日 現 在, 後 期 申 請 は10 月 1 日 現 在 状 況 を 記 入 家 族 欄 には 日 に 在 している 家 族 についてみ 記 入 3. 経 済 状 況 等 申 告 書 ( 様 式 16) 4.82 円 切 手 ( 結 果 通 知 用 ) 封 筒 は 受 付 時 に 渡 します 5. 民 票 謄 ( 原 ) 発 行 3 ヶ 月 以 内 在 学 生 は 直 近 1ヶ 月 経 済 状 況, 新 入 生 は 平 成 28 年 4 月 以 降 1ヶ 月 経 済 状 況 予 定 を 記 入 し, 学 生 生 活 担 当 教 員 に 見 署 名 印 をもらい 提 出 申 請 者 と 日 在 家 族 分 を 提 出 ( 民 票 は 民 登 録 をしている 市 町 村 役 場 で 発 行 ) 6. 預 金 残 高 証 明 書 申 請 者 が 日 で 利 用 する 銀 行 窓 口 で 発 行 該 当 者 が 提 出 する 書 類 7. 平 成 27 年 分 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) または 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 ( 様 式2) 給 与 得 者 (アルバイト, 会 社 員, 公 務 員 )は 提 出 平 成 27 年 中 すべて 給 与 収 入 に 関 する 源 泉 徴 収 票 を ( 別 紙 1)に 貼 り 付 けて 提 出 源 泉 徴 収 票 を 提 出 できない 場 合 は, 勤 務 先 で 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 ( 様 式2)に 証 明 してもらうこと 申 請 基 準 日 以 降 開 始 ま た は 雇 用 が 変 更 に な る 勤 務 に つ い て は, 勤 務 先 で 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 ( 様 式 2)に 収 入 見 込 を 証 明 し てもらうこと 愛 媛 大 学 で TA,SA,RA 等 学 内 ワークに 対 する 報 酬 に ついても 必 要 8. 給 付 奨 学 金 採 用 通 知 書 ( 写 ) 平 成 28 年 度 給 付 奨 学 金 受 給 者 は, 採 用 通 知 書 を 提 出 9. 得 証 明 書 平 成 28 年 度 ( 平 成 27 年 分 ) 日 在 配 偶 者 または 父 母 等 がおり,かつ 就 学 者 でない 場 合 は, 該 当 家 族 分 を 提 出 7 注 意 事 項 基 的 に, 授 業 料 免 除 は, 前 期 後 期 同 時 申 請 (= 年 間 申 請 )で 受 け 付 けます 年 間 申 請 を 行 った 場 合, 後 期 に 再 度 申 請 を 行 う 必 要 はありません ただし, 選 考 は 前 期 後 期 でそれぞ れ 行 うため, 結 果 が 異 なる 場 合 があります 前 期 申 請 結 果 が 学 力 基 準 外 による 不 許 可 場 合, 後 期 も 同 様 結 果 となります 次 1,2にあてはまる 場 合 は 前 期 申 請 または 後 期 申 請 ( 授 業 料 免 除 申 請 書 様 式 ( 留 1-1) 申 請 学 期 前 期 または 後 期 に )を 行 ってください 1. 年 度 途 中 に 休 学 復 学 卒 業 ( 修 了 ) 退 学 を 予 定 している 者 - 2 -
2. 前 期 中 に 家 計 支 持 者 死 亡 失 職 等 により 家 計 に 急 変 があった 者 ( 後 期 申 請 み) 選 考 は 前 期 後 期 でそれぞれ 行 うため, 結 果 が 異 なる 場 合 があります 前 期 免 除 申 請 結 果 が 学 力 基 準 外 による 不 許 可 場 合, 後 期 も 同 様 結 果 となります 免 除 決 定 までに 休 学 退 学 等 をする 場 合 や 連 絡 先 変 更 があった 場 合 は 速 やかに 申 し 出 てください 結 果 通 知 用 封 筒 について 受 付 時 に 結 果 通 知 用 封 筒 をお 渡 ししますで, 持 参 した 82 円 切 手 を 貼 付 し,, 氏 名, 学 生 証 番 号 を 記 入 して 提 出 ください 転 居 予 定 は 必 ず 申 し 出 てください 提 出 時 書 類 並 べ 方 について 提 出 書 類 は 様 式 番 号 順 に 並 べ, 定 様 式 以 外 もは 最 後 につけてください 診 断 書 ( 写 )や 領 収 書 ( 写 )を 提 出 する 場 合 は, 月 ごとに 見 やすく 整 理 してください 様 式 1-2 様 式 1-1 様 式 番 号 順 民 票 別 紙 1,2 * 提 出 する み 診 断 書 及 び 家 計 支 持 者 別 居 費 用 領 収 書 ( 写 ) ひと 月 毎 に 整 理 して 月 ごとに 順 べ てください A4 用 紙 より 小 さい 場 合 はA4 用 紙 に 貼 り 付 けてください 8 選 考 基 準 授 業 料 免 除 選 考 は, 愛 媛 大 学 学 則 愛 媛 大 学 授 業 料 及 び 寄 宿 料 免 除 等 取 扱 規 程 及 び 細 則 東 日 大 震 災 特 例 規 程 愛 媛 大 学 授 業 料 免 除 選 考 基 準 に 基 づき 実 施 され, 基 準 該 当 者 は 納 付 すべき 授 業 料 半 額 が 免 除 されます ただし, 授 業 料 免 除 実 施 可 能 額 に 応 じて 全 額 免 除 または 免 除 不 許 可 と なる 場 合 があります (1) 学 力 基 準 次 区 分 による 学 力 基 準 を 満 たしていなければ, 家 計 基 準 に 関 わらず 選 考 対 象 となりません ま た, 特 別 な 理 由 なく 留 年 した 者, 定 修 業 年 限 を 経 過 してもなお 卒 業 修 了 認 定 が 得 られない 者 は, 選 考 対 象 となりません 休 学 は 特 別 な 事 情 ( 病 気 療 養, 留 学 等 )があれば 選 考 対 象 となる 場 合 がありますで, 事 前 に 申 しでてください 属 学 年 標 準 取 得 単 位 成 績 評 価 点 ( 計 算 式 は 次 ペー ジ ) 成 績 評 価 対 象 学 部 ( 法, 教, 社, 理, 計 算 式 は 次 ペ ー ジ 1 年 指 導 教 員 見 を もっ て 認 定 医, 工, 農,SSC) 学 部 ( 法, 教, 社, 理, 工, 農, SSC) 2 年 ~ 4 年 1 2. 1 以 上 2 前 年 度 まで 学 業 成 績 学 部 ( 医 ) 修 士 課 程 ( 法, 教, 農 ) 修 士 課 程 ( 医 看 ) 修 士 ( 博 士 前 期 ) 課 程 ( 理 工 学 ) 博 士 後 期 課 程 ( 理 工 学 ) 2 年 ~ 進 級 を もっ て 認 定 6 年 1 年 2. 1 以 上 卒 業 大 学 学 業 成 績 2 年 2. 2 以 上 大 学 院 修 士 課 程 1 年 次 学 業 成 績 1 年 2. 1 以 上 卒 業 大 学 学 業 成 績 2 年 2. 2 以 上 大 学 院 修 士 課 程 1 年 次 学 業 成 績 1 年 2. 1 以 上 卒 業 大 学 学 業 成 績 2 年 2. 2 以 上 大 学 院 博 士 前 期 課 程 1 年 次 学 業 成 績 1 年 大 学 院 博 士 前 期 課 程 学 業 成 績 2 年 2. 2 以 上 大 学 院 博 士 後 期 課 程 1 年 次 学 業 成 績 3 年 大 学 院 博 士 後 期 課 程 1 2 年 次 学 業 成 績 - 3 -
博 士 後 期 課 程 ( 連 合 農 学 研 究 科 ) 博 士 課 程 ( 医 医 ) 2 年 次 編 入 学 ( 医 学 部 を 除 く) 3 年 次 編 入 学 1 年 2. 2 以 上 大 学 院 博 士 前 期 課 程 成 績 2 年 主 指 導 教 官 が 優 秀 と 認 め た 者 3 年 1 年 2. 1 以 上 卒 業 大 学 学 業 成 績 2 年 ~ 主 指 導 教 員 が 優 秀 と 認 め た 者 4 年 2 年 編 入 前 大 学 換 算 され た 単 位 を も って 認 定 3 年 3 2. 1 以 上 2 前 年 度 まで 学 業 成 績 4 年 4 3 年 編 入 前 大 学 換 算 され た 単 位 を も って 認 定 ( 医 学 部 を 除 く) 4 年 5 2. 1 以 上 2 前 年 度 まで 学 業 成 績 1 卒 業 までに 取 得 すべき 単 位 数 既 在 学 年 数 定 修 業 年 限 ( 例 ) 卒 業 までに 取 得 すべき 単 位 数 が124 単 位 場 合,2 年 次 31 単 位,3 年 次 62 単 位,4 年 次 93 単 位 2 母 子 父 子 家 庭, 生 活 保 護 世 帯 学 生 については2.0 以 上 に 緩 和 する 卒 業 までに 修 得 すべき 単 位 数 ( 2 参 照 ) - 換 算 された 単 位 数 3 必 要 単 位 = 3 4 必 要 単 位 = 卒 業 までに 修 得 すべき 単 位 数 ( 2 参 照 ) - 換 算 された 単 位 数 3 2 5 必 要 単 位 = 卒 業 までに 修 得 すべき 単 位 数 ( 2 参 照 ) - 換 算 された 単 位 数 2 成 績 評 価 点 = ( 秀 単 位 数 ) 4+( 優 単 位 数 ) 3+( 良 単 位 数 ) 2+( 可 単 位 数 ) 1 ( 秀 優 良 可 ) 合 計 単 位 数 合 格, 認 定, 不 可 単 位 は 含 めません 自 己 確 認 計 算 用 ( ) 4+( ) 3+( ) 2+( ) 1 = ( ) 小 数 点 第 3 位 切 り 捨 て 例 )2.099 2.09 学 力 基 準 を 満 たしていない 場 合 は 家 計 状 況 に 関 わらず 免 除 不 許 可 となります (2) 収 入 基 準 収 入 限 度 額 ( 税 込 み 年 間 総 収 入 額 )がおおむね 下 表 得 金 額 以 下 世 帯 が 免 除 対 象 になりま す ただし, 定 められた 予 算 内 で 選 考 を 行 うため, 収 入 限 度 額 以 下 であっても, 希 望 する 結 果 にな るとは 限 りません 授 業 料 免 除 における 収 入 限 度 額 表 ( 抜 粋 ) 区 分 世 帯 数 給 与 得 者 世 帯 1 給 与 得 以 外 世 帯 2 世 帯 構 成 例 大 学 学 部 生 1 約 3 1 7 万 円 約 1 6 0 万 円 ( 私 費 外 国 留 学 生 ) 大 学 院 修 士 博 士 前 期 課 程 1 約 3 2 8 万 円 約 1 6 8 万 円 ( 私 費 外 国 留 学 生 ) 大 学 院 1 約 3 8 0 万 円 約 2 0 4 万 円 ( 私 費 外 国 留 学 生 ) 博 士 課 程 1 : 税 金 等 控 除 前 年 間 総 収 入 額 2 : 年 間 総 収 入 額 か ら 必 要 経 費 を 控 除 した 後 得 額 - 4 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 法 文 ( 昼 ) 法 文 ( 夜 ) 教 育 学 部 社 会 共 創 学 部 理 学 部 医 学 部 工 学 部 農 学 部 法 文 研 教 育 研 理 工 学 研 医 学 研 農 学 研 連 農 研 SSC 該 当 する 属 番 号 を 上 端 まで 塗 ってください 学 生 証 番 号 提 出 書 類 はすべてコピーを 保 存 してください ( 様 式 留 1-1) 平 成 28 年 度 授 業 料 免 除 申 請 書 申 請 学 期 年 間 前 期 後 期 変 更 フリガナ 平 成 年 度 月 入 学 編 入 学 氏 名 4 月 以 降 学 年 年 外 国 長 期 履 修 学 生 性 別 男 女 学 部 夜 間 主 研 究 科 修 士 ( 博 前 ) 博 士 ( 博 後 ) 1 : 在 留 資 格 が 留 学 生 2 : 特 別 永 者 3 : 家 族 滞 在 4 : そ 他 ( ) 学 科 課 程 専 攻 通 常 履 修 期 間 年 長 期 履 修 期 間 年 長 期 履 修 授 業 料 年 額 円 免 除 を 希 望 する 理 由 ( 家 庭 状 況 や 免 除 申 請 に 至 った 経 緯 について, 具 体 的 に 記 入 してください ) 愛 媛 大 学 長 殿 平 成 年 月 日 別 紙 関 係 書 類 を 添 え, 授 業 料 免 除 を 保 証 連 署 上, 申 請 します なお, 申 請 書 又 は 証 明 書 類 に 不 実 な 記 載 等 が 判 明 した 場 合 は, 許 可 が 取 り 消 されても 異 議 はありません 申 請 者 氏 名 申 請 書 及 び 証 明 書 類 記 載 事 項 を 確 認 した 上 で, 申 請 を 了 承 します 保 証 署 名 氏 名 ( 続 柄 : ) 保 証 自 筆 こと 主 たる 家 計 支 持 者 が 平 成 年 月 日 から 無 職 失 職 中 場 合 生 活 費 出 : 休 学 歴 ある 場 合 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日 理 由 : 病 気 留 学 経 済 的 そ 他 ( ) 前 回 授 業 料 免 除 状 況 備 考 全 免 半 免 不 許 可 申 請 無 し TEL E-mail 携 帯 負 学 担 者 資 保 証 氏 名 続 柄 ( ) 氏 名 続 柄 ( ) TEL 携 帯 TEL 携 帯 申 請 結 果 通 知 先 ( 封 筒 記 入 宛 先 ) そ 他 ( )
属 番 号 を 黒 く 塗 りつ ぶす Fill in the number of black affiliation. 学 生 証 番 号 を 記 入 Fill in the student number. 氏 名, 学 年, 性 別, 入 学 年 度, 属 学 部, 学 科 を 記 入 Fill in a name, a grade, sex, an admission fiscal year, the faculty of affiliation, and a subject of study. 該 当 する 在 留 資 格 に を つける Encircle residence untitlement. 授 業 料 免 除 申 請 書 ( 様 式 留 1-1) 記 入 要 領 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 法 文 ( 昼 ) 法 文 ( 夜 ) 教 育 学 部 社 会 共 創 学 部 理 学 部 医 学 部 工 学 部 農 学 部 法 文 研 教 育 研 理 工 学 研 医 学 研 農 学 研 連 農 研 SSC 3 1 0 4 X X X A 提 出 書 類 はすべてコピーを 保 存 してください 平 成 28 年 度 授 業 料 免 除 申 請 書 申 請 学 期 年 間 前 期 後 期 変 更 学 生 証 番 号 学 部 夜 間 主 ( 様 式 留 1-1) フリガナ キム ヨンヒ 平 成 25 年 度 4 月 入 学 編 入 学 氏 名 金 英 姫 4 月 以 降 学 年 4 年 性 別 男 女 法 文 研 究 科 修 士 ( 博 前 ) 博 士 ( 博 後 ) 外 国 1 : 在 留 資 格 が 留 学 生 2 : 特 別 永 者 3 : 家 族 滞 在 4 : そ 他 ( ) 学 科 総 合 政 策 課 程 専 攻 長 期 履 修 学 生 通 常 履 修 期 間 年 長 期 履 修 期 間 年 長 期 履 修 授 業 料 年 額 円 免 除 を 希 望 する 理 由 ( 家 庭 状 況 や 免 除 申 請 に 至 った 経 緯 について, 具 体 的 に 記 入 してください ) 申 請 学 期 に をつける Circle the application segment. 授 業 料 免 除 を 申 請 する 理 由 を 具 体 的 に 記 入 Fill in concretely the reason for applying for an exemption of tuition fees. 主 たる 家 計 支 持 者 が 無 職 また は 失 職 中 場 合 は,いつから そ 状 況 にあるかと, 生 活 費 出 を 記 入 If your main family finance supporter is unemployed, indicate when the situation started and how your family covers its costs of living. 休 学 歴 がある 場 合 は 記 入 If you have withdrawn from school temporarily, indicate the period and the reason. 該 当 するもに をつける Circle the appropreate items. 愛 媛 大 学 長 殿 提 出 日 を 記 入 平 成 28 年 3 月 22 日 別 紙 関 係 書 類 を 副 え, 授 業 料 免 除 Enter を 保 証 the 連 date 署 of 上, submission 申 請 します of なお, 申 請 書 又 は 証 明 書 類 に 不 実 the な 記 application 載 等 が 判 明 した documents. 場 合 は, 許 可 が 取 り 消 されても 異 議 はありません 申 請 者 氏 名 申 請 書 及 び 証 明 書 類 保 記 証 載 事 自 項 筆 を 確 こと 認 した 上 で, 申 請 を 了 承 します A guarantor's signature is 保 証 署 名 氏 名 負 学 担 者 資 保 証 ( 続 柄 : 父 ) 金 英 姫 金 哲 洙 主 たる 家 計 支 持 者 が 平 成 年 月 日 から 日 常 的 に 使 っているメー 無 職 失 職 中 場 合 生 活 費 出 : ルアドレス, 電 話 番 号 を 休 学 歴 ある 場 合 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 記 入 月 日 理 由 : 病 気 留 学 経 済 的 そ 他 ( Fill in the mail ) address and 前 回 授 業 料 免 除 状 況 telephone 備 考 number which 全 免 半 免 不 許 可 申 請 無 し are used daily. 790-8577 愛 媛 県 松 山 市 文 京 町 ー TEL E-mail yonhi@ooooo.ne.jp 携 帯 080- - 氏 名 金 哲 洙 続 柄 ( 父 ) TEL - - 携 帯 080- - 氏 名 同 上 続 柄 ( ) TEL 同 上 携 帯 同 上 申 請 結 果 通 知 先 ( 封 筒 記 入 宛 先 ) そ 他 ( ) 学 資 負 担 者 と 保 証 が 同 一 物 であれば 同 上 と 記 入 Fill it out with " 同 上 " If school expenses burden person and a guarantor are the same people. 黒 ボールペンで 記 入 してください Write with a pen or ball-point. 訂 正 がある 場 合 は 二 重 線 をひいてください When you correct, draw the 2 lines across the error. 提 出 する 前 に 必 ずコピーをとってください Please copy and keep it before submitting.
28 留 家 庭 状 況 申 告 書 ( 様 式 留 1-2) 5 学 生 証 番 号 日 在 家 族 ( 就 学 者 を 除 く ) 収 入 状 況 ( 千 円 未 満 切 捨 て で 記 入 ) 父 母 区 分 給 与 得 給 与 得 以 外 得 氏 名 年 齢 続 柄 給 料 ア ル バ イ ト 役 員 報 酬 年 金 雇 用 保 険 児 童 扶 養 手 当 生 活 保 護 専 従 者 給 与 給 与 得 計 商 工 業 農 林 漁 業 家 賃 地 代 利 子 配 当 親 戚 等 援 助 そ 他 雑 得 資 産 譲 渡 得 山 林 得 給 与 得 以 外 得 計 ( 千 円 ) 箇 は, 該 当 するもを 印 で 囲 むこと 115 太 枠 欄 は, 大 学 認 定 ため 記 入 しないこと 職 業 / 勤 務 先 給 与 得 給 与 得 以 外 開 始 年 月 ( 税 込 ) ( 千 円 ) 得 ( 税 込 )( 千 円 ) 単 身 で 日 に 来 ている 留 学 生 は 灰 色 で 塗 られた 部 分 だけ 記 入 すること 15 20 117 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 0: 国 立 85 90 1: 公 立 ( 年 ) 2: 私 立 父 備 考 ( 千 円 ) ( 千 円 ) ( 千 円 ) ( 千 円 ) ( 千 円 ) 日 在 就 学 者 家 族 特 別 控 大 学 認 定 通 学 区 分 0: 自 宅 1: 自 宅 外 平 成 28 年 度 給 付 奨 学 金 続 柄 氏 名 ( 年 齢 ) 学 校 名 ( 学 年 ) 前 期 後 期 ( 千 円 ) 121 122 123 124 125 126 母 子 父 子 世 帯 障 が い 者 い る 世 帯 除 長 期 療 養 者 関 い る 世 帯 係 主 たる 家 計 支 持 者 別 居 世 帯 名 称 ( ) 月 額 ( ) 円 ( ) 月 期 間 平 成 ( ) 年 ( ) 月 ~ 平 成 ( ) 年 ( ) 月 前 期 申 請 : 4 月 現 在 後 期 申 請 :10 月 現 在 で 記 入 してください 続 柄 ( 年 ) ( 年 ) 0: 国 立 1: 公 立 2: 私 立 療 養 期 間 年 月 から 129 130 131 132 133 134 0: 国 立 1: 公 立 2: 私 立 137 138 139 140 141 142 145 146 147 148 149 150 0: 国 立 0: 小 学 校 4: 高 専 1: 中 学 校 5: 専 高 0: 自 宅 1: 公 立 2: 高 校 6: 専 専 1: 自 宅 外 ( 年 ) 2: 私 立 3: 大 学 続 柄 死 亡 生 別 別 時 期 201 0: 非 該 当 死 亡 生 別 年 月 1: 該 当 続 柄 障 が い 者 手 帳 等 番 号 該 当 者 年 月 から 続 柄 別 居 先 特 別 に 支 出 した 金 額 ( 円 ) 208 被 災 年 月 日 被 災 内 容 被 害 額 ( 円 ) 火 災 風 水 害 等 被 災 世 帯 年 月 日 家 族 数 居 地 独 立 生 計 生 活 保 護 設 置 区 分 学 校 種 別 通 学 区 分 0: 小 学 校 4: 高 専 1: 中 学 校 5: 専 高 2: 高 校 6: 専 専 3: 大 学 0: 小 学 校 4: 高 専 1: 中 学 校 5: 専 高 2: 高 校 6: 専 専 3: 大 学 0: 小 学 校 4: 高 専 1: 中 学 校 5: 専 高 2: 高 校 6: 専 専 3: 大 学 療 養 種 別 入 院 通 院 自 宅 療 養 入 院 通 院 自 宅 療 養 学 力 0: 自 宅 1: 自 宅 外 0: 自 宅 1: 自 宅 外 0: 自 宅 1: 自 宅 外 療 養 費 年 額 ( 円 ) 218 220 221 222 223 224 226 受 付 番 号 0: 不 適 格 1: 経 済 的 理 由 3: 火 災 A 21 2: 学 資 負 担 者 4: 地 震 1: 該 当 1: 該 当 1: 適 格 死 亡 5:そ 他 202 203 213 1 国 立 大 学 法 独 立 行 政 法 就 学 者 み 27 年 度 授 業 料 免 除 授 業 料 年 額 28 年 度 奨 学 金 給 付 額 ( 千 円 ) 年 額 合 計 ( 千 円 ) 選 考 区 分 申 請 区 分
家 庭 状 況 申 告 書 ( 様 式 留 1-2) 記 入 要 領 Application Guidelines for International Students Record of Family Status 単 身 で 日 に 来 ている 留 学 生 は, 灰 色 で 塗 られた 欄 だけ 記 入 する Privately financed international students in Japan in alone, Please fill in only field painted in gray) 太 枠 欄 は, 大 学 認 定 ため 記 入 しないこと Leave the thick-bordered boxes blank (for administrative use) 日 在 家 族 がいる 学 生 は 1 に をつける Choose 1 foreign students who have family living in Japan. 単 身 で 日 に 来 ている 学 生 は 2 に をつける Choose 2 foreign students in Japan in alone. 支 払 を 受 け る 者 又 は 居 学 生 証 番 号 を 記 入 する 28 年 度 (28 年 4 月 ~29 年 3 月 ) 給 115 学 生 証 番 号 4 1 0 4 X X X A Fill in the student number. 通 学 区 分 1: 自 宅 2: 自 宅 外 付 奨 学 金 ( 予 27 定 年 含 度 奨 む)を 学 金 記 入 する 給 付 額 職 業 / 勤 務 先 給 与 得 給 与 得 以 外 Indicate the scholarship benefits of 氏 名 年 齢 開 始 年 月 ( 税 込 ) ( 千 円 ) 得 ( 税 込 )( 千 円 ) ( 千 円 ) 名 称 ( 学 習 奨 励 費 ) this and last year(from April to 117 平 成 28 年 度 26 金 英 姫 給 付 奨 学 金 月 額 ( 48,000 ) 円 ( 12 ) 月 March). 期 間 平 成 ( 28 ) 年 ( 4 ) 月 ~ 平 成 ( 29 ) 年 ( 3 ) 月 日 在 家 族 ( 就 学 者 を 除 く ) 収 入 状 況 ( 千 円 未 満 * 区 分 切 て で 記 入 ) 父 日 在 家 族 がいる 場 合 み 記 入 する 国 立 大 学 法 独 立 行 政 法 就 学 者 み 続 氏 名 ( 年 齢 ) 26 年 度 授 業 料 免 除 母 設 置 区 分 学 校 種 別 通 学 区 分 授 業 料 年 額 Fill in only family resident in Japan. 日 柄 日 在 家 族 で 就 学 者 がいる 場 合 み 記 入 する 学 校 名 ( 学 年 ) 前 期 後 期 ( 千 円 ) 121 122 123 124 125 126 在 Fill in the student of the family resident in Japan. 記 入 しない 1: 国 立 1: 小 学 校 5: 高 専 1: 自 宅 2: 中 学 校 6: 専 高 Leave blank. 2: 公 立 3: 高 校 7: 専 専 2: 自 宅 配 偶 者 等 が 愛 媛 大 学 ( 在 学 年 ) 場 合 3: 私 は, 立 学 部 ( 研 究 科 ) 及 び 4: 大 学 外 学 生 番 号 2: を 半 併 額 記 2: する 半 額 就 If the applicant s sibling(s) is/are 129 currently 130 131 132 133 134 1: 国 立 1: 小 学 校 enrolled 5: 高 専 at Ehime University, enter the name 1: 自 宅 学 of their faculty (graduate ( school) 才 ) 2: 中 学 校 6: 専 高 2: and 公 立 student ID number. 3: 高 校 7: 専 専 2: 自 宅 者 ( 年 ) 3: 私 立 4: 大 学 外 137 138 139 140 141 142 1: 国 立 1: 小 学 校 5: 高 専 家 1: 自 宅 85 90 2: 中 学 校 6: 専 高 族 2: 公 立 3: 高 校 7: 専 専 2: 自 宅 ( 年 ) 3: 私 立 4: 大 学 外 父 母 145 146 147 148 149 150 続 柄 アルバイト 収 入 はこ 欄 に 記 入 する 区 分 備 考 ( 千 円 ) ( 千 円 ) ( 千 円 ) 1: 国 立 1: 小 学 校 5: 高 専 1: 自 宅 Fill in this space for income from a part-time job. 2: 中 学 校 6: 専 高 給 料 ア ル バ イ ト 2: 公 立 2: 自 宅 3: 高 校 7: 専 専 1,015 役 員 報 酬 ( 年 ) 3: 私 立 4: 大 学 外 続 柄 201 年 金 恩 給 母 子 父 子 死 亡 生 別 別 時 期 日 在 家 族 がいる 場 合 み 記 入 する 特 0: 非 該 当 給 世 日 在 帯 家 族 に 該 当 者 がいる 死 亡 場 合 生 み 別 記 入 する 年 月 雇 用 保 険 Fill in only family resident in Japan. 1: 該 当 与 別 障 が Fill い out 者 if you 続 have 柄 the appropriate 障 がperson い 者 手 in the 帳 等 family 番 living 号 in 該 当 者 202 児 童 扶 養 手 当 控 い Japan. る 世 帯 得 除 続 柄 療 養 期 間 療 養 種 別 療 養 費 年 額 ( 円 ) 年 額 合 計 ( 千 円 ) 生 活 保 護 203 関 長 期 療 養 者 入 院 通 院 年 月 から 記 入 しない い る 世 帯 自 宅 療 養 平 成 27 年 分 源 泉 徴 収 票 入 院 通 院 係 年 月 から Leave blank. 給 与 得 計 自 宅 療 養 ( 受 給 者 番 号 ) 5 8-3 0 0 主 たる 家 計 支 持 続 柄 別 居 先 特 別 に 支 出 した 金 額 ( 円 ) 208 商 工 業 氏 (フリカ ナ) キム ヨンヒ 松 山 給 市 文 京 町 ー ー 農 林 漁 業 名 者 別 居 世 帯 みかんアパート 与 号 室 ( 役 職 名 ) 家 賃 地 代 利 子 配 当 金 英 姫 被 災 年 月 日 被 災 内 容 被 害 額 ( 円 ) 213 火 災 風 水 害 得 親 戚 等 援 助 円 円 円 円 等 被 災 世 帯 以 内 職 そ 他 雑 得 年 月 日 1,015,000 外 資 産 譲 渡 得 243,000 大 家 族 数 居 地 独 立 生 計 生 活 保 護 学 力 申 請 区 分 そ 他 扶 養 親 族 数 障 害 者 数 山 林 得 学 218 220 221 222 記 223 入 しない 224 227 ( 配 偶 者 を 除 く) ( を 除 く) 社 会 保 険 料 生 命 保 険 料 損 害 保 険 料 宅 借 入 金 等 等 金 額 控 除 額 控 除 額 特 別 控 除 額 そ 他 認 0: 不 適 格 1: 一 般 4: 事 由 6: 災 害 得 給 与 得 以 外 Leave blank. 円 円 円 円 定 A 2: 家 計 5: 7:そ 他 0 得 源 計 泉 徴 収 票 を 提 出 する 場 合 はこ 金 額 を 記 入 する 0 0 0 1: 該 当 1: 該 当 1: 適 格 3: 学 力 Indicate this amount under employment income. 種 別 支 払 金 額 給 与 得 控 除 後 金 額 得 控 除 額 合 計 額 源 泉 徴 収 額 給 与 控 除 対 象 配 偶 者 配 偶 者 特 別 有 無 老 控 除 額 特 定 老 そ 他 特 別 有 無 円 円 円 0 0 0 0 0 0 0 0 ( 摘 要 ) 定 年 控 除 額 円 年 少 扶 養 配 偶 者 合 計 得 0 円 個 年 金 保 険 料 金 額 0 円
学 生 証 番 号 氏 名 様 式 2 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 私 は, に 対 し, 就 業 報 酬 (アルバイト 等 手 当 ) と して 平 成 年 月 日 から 平 成 年 月 日 まで ( )か 月 間 に 円 を( 支 払 った 支 払 う 見 込 みである) ことを 証 明 します 平 成 年 月 日 勤 務 先 名 電 話 番 号 氏 名 印
私 費 外 国 留 学 生 経 済 状 況 等 申 告 書 様 式 16 私 経 済 状 況 等 を 下 記 とおり 申 告 します フリカ ナ 男 学 部 学 科 氏 名 研 究 科 課 程 生 年 月 日 年 月 日 女 専 攻 国 籍 現 年 月 同 伴 家 族 来 日 後 年 月 無 し 学 業 歴 配 偶 者 年 月 子 1 アルバイト( 短 期 長 期 ) 千 円 居 費 千 円 国 から ケ 奨 学 金 光 熱 水 道 費 千 円 送 金 月 収 ( ) 千 円 支 交 通 費 千 円 有 無 国 から 送 金 千 円 食 費 千 円 生 保 証 による 援 助 千 円 保 険 費 千 円 有 活 配 偶 者 兄 弟 姉 妹 等 収 入 千 円 書 籍 教 育 費 千 円 費 入 出 雑 費 千 円 実 そ 他 ( ) 千 円 預 金 千 円 情 合 計 千 円 合 計 千 円 無 配 偶 者 等 に 収 入 が な い 場 合 は 理 由 を 記 入 アルハ イト 開 始 日 ~ アルハ イト 終 了 日 ( 今 も 継 続 している 場 合, 終 了 日 は 記 入 不 要 ) 期 間 職 種 又 はアルハ イト 名 収 入 額 アルバイト 内 容 ( 授 業 料 免 除 申 請 1 年 前 からを 記 入 ) 年 月 日 ~ 年 月 日 日 間 千 円 年 月 日 ~ 年 月 日 日 間 千 円 年 月 日 ~ 年 月 日 日 間 千 円 年 月 日 ~ 年 月 日 日 間 千 円 年 月 日 ~ 年 月 日 日 間 千 円 注 意 1. アルバイトで 収 入 ある 者 は, 証 明 書 を 添 付 すること 2. 収 入 と 支 出 合 計 は 必 ず 合 うこと 学 生 生 活 担 当 教 員 等 見 平 成 年 月 日 ( 属 職 名 ) 学 生 生 活 担 当 教 員 等 氏 名 印
学 生 証 番 号 氏 名 別 紙 1 源 泉 徴 収 票 等 貼 付 台 紙 家 庭 状 況 申 告 書 記 載 順 ( 父 母 )に 見 やすく 貼 付 してください 源 泉 徴 収 票 同 士 が 重 ならないように 貼 付 してください こ 様 式 1 枚 に 収 まらない 場 合 は, 裏 面 を 使 用 するか,こ 様 式 を 複 数 枚 使 用 して 貼 付 してください 文 字 不 明 瞭 なもは 受 け 付 けることができません 縮 小 コピーはしないでください 必 ずコピーを 保 管 しておいてください 貼 付 位 置 と 続 柄 貼 付 位 置 と 続 柄