大腸癌の治療について

第 16 回 地 域 がん 診 療 連 携 拠 点 病 院 医 療 従 事 者 研 修 会 大 腸 癌 の 治 療 について 河 本 和 幸

大 腸 の 解 剖 横 行 結 腸 上 行 結 腸 下 行 結 腸 盲 腸 虫 垂 腹 膜 翻 転 部 S 状 結 腸 直 腸 肛 門

大 腸 壁 の 構 造 と 癌 の 深 達 度 取 り 扱 い 規 約 TNM 分 類 粘 膜 M Tis 粘 膜 下 組 織 SM T1 筋 層 MP T2 漿 膜 SS SE (A) 他 臓 器 SI (AI) T3 T4

領 域 ( 所 属 )リンパ 節 腸 管 傍 リンパ 節 TNM 分 類 N0: 所 属 リンパ 節 転 移 なし N1:1~3 個 の 所 属 リンパ 節 転 移 N2:4 個 以 上 の 所 属 リンパ 節 転 移 中 間 リンパ 節 主 リンパ 節 側 方 リンパ 節 取 り 扱 い 規 約 N0:リンパ 節 転 移 なし N1: 腸 管 傍 と 中 間 リンパ 節 転 移 総 数 3 個 以 下 N2: 腸 管 傍 と 中 間 リンパ 節 転 移 総 数 4 個 以 上 N3: 主 リンパ 節 側 方 リンパ 節 に 転 移 あり

大 腸 癌 の 進 行 度 取 り 扱 い 規 約 TNM 分 類 M 0 N0 N1 N2,N3 N 以 外 の 転 移 あり Tis 0 N0 N1 N2 M1 SM Ⅰ T1,T2 Ⅰ ⅢA MP SS A SE Ⅱ Ⅲa Ⅲb Ⅳ T3 T4 ⅡA ⅡB ⅢB ⅢC Ⅳ SI AI

大 腸 癌 の 疫 学 1 日 本 の 大 腸 癌 罹 患 率 (1999 年 人 口 10 万 対 年 齢 調 整 罹 患 率 ) 結 腸 癌 : 男 性 43.8 女 性 25.9 直 腸 癌 : 男 性 25.7 女 性 12.0 男 性 : 胃 癌 についで 第 2 位 女 性 : 乳 癌 についで 第 2 位

大 腸 癌 の 疫 学 2 大 腸 癌 死 亡 率 (10 万 対 年 齢 調 整 死 亡 率 ) 男 性 :8.6(1950 年 ) 23.2(2002 年 ) 女 性 :7.5(1950 年 ) 13.4(2002 年 ) 大 腸 癌 死 亡 数 男 性 :1819(1950 年 ) 20568(2002 年 ) 女 性 :1909(1950 年 ) 17100(2002 年 ) 2006 年 度 の 集 計 では 男 性 : 肺 胃 に 次 いで 第 3 位 女 性 : 第 1 位

Stage 別 5 年 生 存 率 ヘルス 出 版 消 化 器 外 科 臨 時 増 刊 号 大 腸 癌 のすべて より

大 腸 癌 の 治 療 法 大 腸 癌 治 療 ガイドラインを 参 考 に 行 われる (2005 年 が 第 1 版 で 本 年 第 2 版 が 出 版 された) 内 視 鏡 的 治 療 (ポリペクトミー EMR) 外 科 治 療 ( 切 除 ) 化 学 療 法 ( 補 助 再 発 進 行 に 対 する) 放 射 線 療 法 ( 主 に 直 腸 癌 に 対 して)

大 腸 癌 治 療 ガイドラインの 推 奨 カテゴリー 分 類 エビデンスレベル レベルⅠ:システマティックレビュー メタアナラシス レベルⅡ: 一 つ 以 上 のランダム 化 比 較 試 験 による カテゴリーA: 高 いエビデンスレベル レベルⅢ: 非 ランダム 作 化 成 比 委 較 試 員 験 の による 意 見 一 致 カテゴリーB: 低 いエビデンスレベル レベルⅣ: 分 析 疫 学 的 研 究 (コホート 研 究 や 症 例 対 象 研 究 )による レベルⅤ: 記 述 研 究 ( 症 例 報 告 やケースシリーズ)による レベルⅥ: 患 者 データに 基 づかない 専 門 委 員 会 や 専 門 家 個 人 の 意 見 作 成 委 員 の 意 見 一 致 カテゴリーC: 作 成 委 員 の 意 見 が 完 全 には 一 致 しない カテゴリーD: 作 成 委 員 の 意 見 が 一 致 しない

Stage 0~Stage Ⅲ 大 腸 癌 の 治 療 方 針 大 腸 癌 研 究 会 ホームページより 引 用

早 期 大 腸 癌 の 治 療 方 針 大 腸 癌 研 究 会 ホームページより 引 用

内 視 鏡 的 摘 除 sm 癌 の 治 療 方 針 大 腸 癌 研 究 会 ホームページより 引 用

内 視 鏡 的 摘 除 標 本 の 取 扱 い sm 浸 潤 距 離 の 実 測 大 腸 癌 研 究 会 ホームページより 引 用

内 視 鏡 的 切 除 に 関 する 推 奨 1. 追 加 切 除 の 適 応 基 準 カテゴリーB 垂 直 断 端 陽 性 外 科 的 切 除 SM 浸 潤 1,000μm 以 上 脈 管 侵 襲 陽 性 低 分 化 腺 癌 印 環 細 胞 癌 粘 液 癌 浸 潤 先 進 部 の 簇 出 外 科 的 切 除 を 考 慮 2. 最 大 径 2cm 以 上 のcM 癌 csm 癌 カテゴリーB 術 者 の 技 量 を 考 慮 して 適 応 を 判 断 する

Stage 0~Stage Ⅲ 大 腸 癌 の 手 術 治 療 方 針 直 腸 癌 に 対 する 側 方 郭 清 の 適 応 基 準 腫 瘍 下 縁 が 腹 膜 反 転 部 より 肛 門 側 にあり,かつ, 固 有 筋 層 を 越 えて 浸 潤 している 症 例 大 腸 癌 研 究 会 ホームページより 引 用

Stage Ⅳ 大 腸 癌 の 治 療 方 針 大 腸 癌 研 究 会 ホームページより 引 用

Performance 肝 転 移 Status(PS)とは の 治 療 方 針 患 者 の 全 身 状 態 を 医 療 側 の 尺 度 で 測 った 指 標 Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG 米 東 部 腫 瘍 共 同 研 究 グループ)の 基 準 が 多 く 使 用 される PS0: 無 症 状 で 社 会 活 動 ができ 制 限 を 受 けることなく 発 病 前 と 同 等 に 振 る 舞 える PS1: 軽 度 の 症 状 があり 肉 体 労 働 は 制 限 を 受 けるが 歩 行 軽 労 働 や 座 業 はできる 軽 い 家 事 事 務 など PS2: 歩 行 や 身 の 回 りのことはできるが ときに 少 し 介 助 が いることもある 軽 労 働 はできないが 日 中 の50% 以 上 は 起 居 している PS3: 身 の 回 りのある 程 度 のことはできるが しばしば 介 助 がいり 日 中 の50% 以 上 は 就 床 している PS4: 身 の 回 りのことはできず 常 に 介 助 がいり 終 日 就 床 を 必 要 としている 大 腸 癌 研 究 会 ホームページより 引 用

肺 転 移 の 治 療 方 針 大 腸 癌 研 究 会 ホームページより 引 用

外 科 的 切 除 に 関 する 推 奨 カテゴリーB 1. 腹 腔 鏡 下 切 除 手 術 チームの 習 熟 度 に 応 じた 適 応 基 準 を 決 定 2. 切 除 不 能 な 遠 隔 転 移 例 の 原 発 巣 切 除 全 身 状 態 を 考 慮 し 過 大 侵 襲 とならない 切 除 3. 直 腸 癌 局 所 再 発 に 対 する 外 科 治 療 R0 切 除 が 可 能 と 判 断 される 症 例

外 科 的 切 除 に 関 する 推 奨 カテゴリーC 1. 腹 膜 播 種 の 切 除 限 局 性 播 種 で 遠 隔 転 移 なく 過 大 侵 襲 とならない 切 除 2. 肝 肺 同 時 転 移 を 有 する 症 例 に 対 する 切 除 切 除 可 能 な 症 例 は 考 慮 すべき 手 術 適 応 基 準 を 決 めるにはデータ 不 足 治 癒 率 が 低 いことを 十 分 説 明 する 必 要 あり

再 発 大 腸 癌 の 治 療 方 針 大 腸 癌 研 究 会 ホームページより 引 用

放 射 線 療 法 補 助 療 法 目 的 : 直 腸 癌 の 再 発 抑 制 術 前 の 腫 瘍 量 減 量 肛 門 温 存 緩 和 的 放 射 線 療 法 目 的 : 切 除 不 能 進 行 再 発 大 腸 癌 の 症 状 緩 和 延 命

放 射 線 化 学 療 法 に 関 する 推 奨 カテゴリーC 1. 直 腸 癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線 療 法 の 意 義 2. 切 除 不 能 な 局 所 進 行 局 所 再 発 癌 に 対 する 化 学 放 射 線 療 法 どちらも 本 邦 では 有 効 性 と 安 全 性 を 示 すエビデンス が 乏 しく 標 準 的 治 療 とはなっていない

化 学 療 法 近 年 急 速 に 変 化 し 進 歩 してきた 分 野 補 助 化 学 療 法 5FU/LV UFT/LV capecitabine 投 与 期 間 は6ヶ 月 切 除 不 能 再 発 大 腸 癌 に 対 する 化 学 療 法 一 次 治 療 :FOLFOX±BV FOLFIRI±BV 5FU ±BV UFT/LV 二 次 治 療 以 降 :L-OHP 抵 抗 性 CPT-11 抵 抗 性 FOLFIRI±BV FOLFIRI±Cetu FOLFOX±BV CPT-11+Cetu L-OHP,CPT-11,5FU 抵 抗 性 CPT-11+Cetu CPT 単 独

補 助 化 学 療 法 目 的 : 術 後 再 発 抑 制 生 存 率 の 向 上 対 象 :StageⅢ 及 びStageⅡの 再 発 高 リスク 結 腸 癌 日 本 での 標 準 的 治 療 は 5FU+LV ユーゼル+UFT ゼローダ (S-1) 半 年 投 与 が 一 般 的 StageⅢ 結 腸 癌 の5 年 生 存 率 が7から8% 改 善 する 本 邦 でもFOLFOX 療 法 が2009 年 8 月 に 保 険 適 応 となった

補 助 化 学 療 法 に 関 する 推 奨 1 カテゴリーA 1. 高 齢 者 に 対 する 術 後 補 助 化 学 療 法 70 歳 以 上 でも 可 能 2.StageⅡに 対 する 術 後 補 助 化 学 療 法 有 用 性 確 立 していない 3. 術 後 補 助 化 学 療 法 の 治 療 期 間 5FUベースの 補 助 化 学 療 法 は6カ 月 が 標 準 4. 術 後 補 助 化 学 療 法 におけるオキサリプラチン 保 険 適 応 後 も 十 分 なICのもと 施 行 すべき

補 助 化 学 療 法 に 関 する 推 奨 2 カテゴリーB 1. 肝 転 移 切 除 後 の 補 助 化 学 療 法 2. 切 除 可 能 肝 転 移 に 対 する 術 前 化 学 療 法 どちらの 治 療 も 有 効 性 は 確 立 されていない 臨 床 試 験 として 検 証 していくことが 望 ましい

進 行 再 発 大 腸 癌 に 対 する 化 学 療 法 1.FOLFOX(infusional 5FU/l-LV+oxaliplatin) 2.FOLFIRI (infusional 5FU/l-LV+irinotecan) 3.5FU+/l-LV 4.UFT+LV 5.S-1 2007 年 6 月 からbevacitumab(BV,アバスチン) 保 険 適 応 2008 年 9 月 からcetuximab(Cetu,アービタックス) 保 険 適 応

大 腸 癌 化 学 療 法 の 治 療 成 績 レジメン 名 症 例 数 奏 効 率 PFS MST 5FU/LV 226 21 4.3 12.6 IFL 264 31 6.9 15.0 FOLFOX 267 45 8.7 19.5 FOLFIRI/FOLFOX 109 56 8.6 21.5 IFL+ベバシツマブ 403 45 10.6 20.3 FOLFOX+ベバシツマブ 71 53 9.9 26.0 CAPEOX+ベバシツマブ 72 48 10.3 27.0 CAPEOX:カペシタビン+オキサリプラチン 日 経 メディカル2006 年 11 月 号 120 頁 より

進 行 大 腸 癌 に 対 する 化 学 療 法 に 関 する 推 奨 カテゴリーB 1. 切 除 不 能 肝 転 移 に 対 する 化 学 療 法 奏 功 した 場 合 は 肝 切 除 を 考 慮 する 2. 二 次 治 療 における 分 子 標 的 治 療 薬 BVを 含 む 一 次 治 療 の 効 果 が 増 悪 になった 時 の 二 次 治 療 でのBV 継 続 投 与 の 有 効 性 は 確 立 していない 本 邦 ではCetuximabの 一 次 治 療 には 保 険 適 応 がない 3.KRAS 遺 伝 子 変 異 とcetuximab CetuximabはKRAS 遺 伝 子 に 変 異 がない 大 腸 癌 において 有 効 性 が 示 唆 されている EGFR 染 色 には 関 連 なし

分 子 標 的 剤 癌 細 胞 の 増 殖 や 転 移 に 関 係 する 分 子 を 標 的 とする 従 来 のcytotoxic drugよりも 副 作 用 が 少 なく 癌 細 胞 に 特 異 的 な 効 果 が 得 られる 可 能 性 が 高 い 種 類 rituximab(リツキサン):cd20 陽 性 B 細 胞 性 非 ホジキンリンパ 腫 transtuzumab(ハーセプチン):her2 過 剰 発 現 の 確 認 された 乳 癌 imatinib(グリベック):cml GIST gefitinib(イレッサ): 手 術 不 能 または 再 発 非 小 細 胞 肺 癌 大 腸 癌 では3 種 類 bevacizumab(アバスチン) Cetuximab(アービタックス) Panitummab(Vectibix)

Cetuximab 治 療 症 例 のKRAS 皮 膚 毒 性 と 全 生 存 期 間 の 相 関 3 2 1 1KRAS mutation(-) and Grade2-3 skin Tx 2KRAS mutation(-) or Grade2-3 skin Tx 3KRAS mutation(+) and Grade0-1 skin Tx

倉 敷 中 央 病 院 での 大 腸 癌 治 療 状 況 ( 手 術 療 法 ) 2008 年 外 科 手 術 施 行 症 例 :204 例 ( 結 腸 129 例 直 腸 75 例 ) 根 治 的 切 除 :189 例 (18 例 が 腹 腔 鏡 下 手 術 ) 局 所 切 除 :1 例 姑 息 的 切 除 :14 例 2009 年 の 腹 腔 鏡 下 手 術 (1~8 月 末 ):22 例 術 前 放 射 線 化 学 療 法 は 実 施 していない

倉 敷 中 央 病 院 での 大 腸 癌 治 療 状 況 ( 化 学 療 法 ) FOLFOX FOLFIRI 療 法 の 導 入 :2005 年 10 月 導 入 時 にはFOLFOX4 療 法 を 行 っていた 現 在 は 外 来 受 診 が1 日 で 済 むmFOLFOX6 療 法 が 主 BV 併 用 療 法 : 本 格 的 導 入 は2008 年 2 月 Cetu 療 法 : 導 入 は2009 年 12 月 補 助 化 学 療 法 : 経 口 5FU 系 薬 剤 StageⅡ 高 危 険 群 StageⅢ StageⅣの 治 癒 切 除 例

化 学 療 法 実 施 状 況 2009 年 は8 月 末 まで139 例 セツキシマブ+CPT-11は11 例

大 腸 癌 ステージ 別 生 存 率 ステージ 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年 0(29 例 ) 96.6 93.0 93.0 89.4 89.4 Ⅰ(177 例 ) 97.2 94.8 90.6 88.1 86.9 ⅡA(158 例 ) 94.9 93.0 89.0 86.4 85.0 ⅡB(21 例 ) 80.4 80.4 80.4 80.4 80.4 ⅢA(41 例 ) 100 92.4 87.3 84.7 76.9 ⅢB(134 例 ) 91.0 75.6 70.9 66.2 62.9 ⅢC(59 例 ) 89.7 70.4 59.3 53.8 48.2 Ⅳ(101 例 ) 47.0 24.1 19.8 17.4 16.3 全 体 (720 例 ) 87.3 78.6 74.0 70.9 68.5 1996~2001 年 568 例 TNM 分 類 5 年 0 94.3 Ⅰ 90.6 Ⅱ 81.2 Ⅲa 71.4 Ⅲb 56.0 Ⅳ 13.2 全 69.9 大 腸 癌 研 究 会 1991-4 年 度 全 国 登 録 取 り 扱 い 規 約

長 期 化 学 療 法 施 行 例 症 例 :74 歳 男 性 経 過 :1998 年 9 月 直 腸 癌 にて 直 腸 切 断 術 ( 近 医 ) 1999 年 6 月 肝 S8 転 移 にて 肝 部 分 切 除 術 ( 当 科 ) 術 後 フルツロン 内 服 2 年 間 2001 年 12 月 肝 リン パ 節 再 発 あり 以 後 5FU+LV UFT+5FU(bolus) CPT-11 TS-1 UFT+LV FOLFOX4を 行 ってき た 2007 年 3 月 まで 外 来 にてUFT+LV 療 法 中 閉 塞 性 黄 疸 をきたしERCP 施 行 以 後 BSC 2008 年 5 月 死 亡

臨 床 経 過 図 1 CEA(ng/ml) 6 6 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 肝 部 分 切 除 術 1999 2000 2001 2002 2003 5/22 7/27 9/21 12/14 1/25 4/4 7/11 10/3 1/9 4/3 10/23 12/11 2/5 4/2 5/14 7/16 9/10 11/5 1/7 2/4 3/4 5/20 肝 臓 リ ン パ 節 再 発 肝 転 移 巣 増 大 5 DFUR 800mg/ 日 内 服 5FU 500mg Levofolinate 250mg 5FU 500mg 隔 週 Tegafur 400mg/ 日 内 服

臨 床 経 過 図 2 CEA 30 20 肝 転 移 巣 増 大 肝 転 移 巣 増 大 血 小 板 数 低 下 10 0 2003/6 2004/2 2005/1 2006/1 2006/10 CPT-11 TS-1 UFT+LV FOLFOX UFT+LV 入 院

FOLFOX 施 行 症 例 腹 部 CT 所 見 FOLFOX4 施 行 前 施 行 後

FOLFIRI 施 行 症 例 腹 部 CT 所 見 施 行 前 施 行 後

肝 切 除 と 化 学 療 法 2000 年 1 月 から2009 年 8 月 末 までに 当 科 で 肝 切 除 術 を 行 った 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 101 例 (32~86 歳 男 性 60 例 女 性 41 例 ) FOLFOX FOLFIRI 療 法 本 格 導 入 前 :61 例 (2000 年 1 月 ~2005 年 12 月 ) 導 入 後 :40 例 (2006 年 1 月 ~2009 年 8 月 )

手 術 時 期 手 術 術 式 と 転 移 個 数 手 術 時 期 原 発 巣 と 同 時 切 除 異 時 切 除 手 術 術 式 全 症 例 (N=101) : 46 例 : 55 例 部 分 切 除 術 : 77 例 外 側 区 域 切 除 術 : 10 例 後 区 域 切 除 術 : 1 例 右 葉 切 除 術 : 11 例 左 葉 切 除 術 : 2 例 転 移 個 数 1 個 :60 例 2 個 :21 例 3 個 : 8 例 4 個 : 4 例 5 個 : 6 例 6 個 : 2 例 再 発 あり:64 例 なし:30 例 不 明 :7 例 予 後 死 亡 :45 例 : 生 存 :48 例 不 明 :8 例 5 年 以 上 無 再 発 生 存 症 例 :7 例 肝 切 除 前 化 学 療 法 施 行 症 例 :12 例

肝 切 除 前 化 学 療 法 の 有 無 症 例 数 年 度 FOLFIRI FOLFOX 導 入

肝 切 除 前 化 学 療 法 施 行 症 例 症 例 個 数 レジメン 治 療 効 果 手 術 術 式 再 発 予 後 1 2 個 5FU+LV SD 部 分 切 除 あり 肝 切 除 5 年 後 に 死 亡 2 4 個 5FU+LV PD 右 葉 切 除 あり 肝 切 除 1 年 3ヶ 月 後 に 死 亡 3 4 個 FOLFIRI FOLFOX PD 部 分 切 除 なし 肝 切 除 後 3 年 7ヶ 月 生 存 4 1 個 FOLFOX FOLFIRI PD 右 葉 切 除 あり 3ヵ 月 後 残 肝 再 発 2 年 後 に 死 亡 5 2 個 FOLFOX 4コース SD 部 分 切 除 あり 半 年 後 肺 転 移 切 除 2 年 生 存 6 2 個 FOLFOX 3コース SD 左 葉 切 除 あり 1 年 後 肺 再 発 切 除 2 年 6ヶ 月 生 存 7 3 個 FOLFIRI 25コース PR 2 個 消 失 8 6 個 以 上 FOLFOX 18コース PR 画 像 上 2 個 に 減 少 9 1 個 FOLFIRI 10コース PRリンパ 節 転 移 消 失 部 分 切 除 なし 肝 切 除 後 1 年 6ヶ 月 生 存 部 分 切 除 あり 術 後 mfolfox6+bv 肝 切 除 後 1 年 2ヶ 月 生 存 部 分 切 除 あり 7ヶ 月 後 リンパ 節 再 発 肝 切 除 後 1 年 で 死 亡 10 2 個 BV+FOLFOX 5コース PR 左 葉 切 除 あり 肝 切 除 後 6ヶ 月 で 再 発 11 5 個 FOLFOX 21コース SD 部 分 切 除 あり R1 手 術 肝 切 除 後 5ヶ 月 で 再 発 12 1 個 BV+FOLFOX 6コース SD 部 分 切 除 なし 肝 切 除 4ヶ 月 再 発 なし

生 存 分 析 (%) FOLFOX FOLFIRI 導 入 後 症 例 (N=30) FOLFOX FOLFIRI 導 入 前 症 例 (N=56) Logrank 検 定 :χ 2 値 49.14 P<0.01

症 例 7 肝 MRI 像 化 学 療 法 前 化 学 療 法 後 腫 瘍 1ヶ 所 増 大 あり 後 区 域 切 除 術 後 FOLFIRI 継 続 中

症 例 8 FDG-PET 像 化 学 療 法 前 化 学 療 法 後 多 発 肝 転 移 画 像 上 2 個 に 減 少 2ヶ 所 肝 部 分 切 除 し 術 後 FOLFOX+BV 施 行 中

大 腸 癌 術 後 サーベイランス に 関 する 推 奨 カテゴリーA 1. 再 発 診 断 再 発 の 早 期 発 見 が 予 後 向 上 に 寄 与 するので 定 期 的 術 後 検 査 は 実 施 すべき 2. 重 複 癌 大 腸 癌 術 後 に 重 複 癌 を 対 象 とした 特 別 なサーベイラ ンスを 組 むことは 不 要

術 後 経 過 観 察 連 携 パス 2009 年 4 月 より 開 始 資 料 送 付 病 院 医 院 : 156 施 設 連 携 協 力 承 諾 医 療 機 関 : 84 施 設 連 携 パス 運 用 患 者 数 : 48 例 胃 癌 : 36 例 大 腸 癌 : 12 例 2009 年 9 月 10 日 現 在