収 入 に 関 する 書 類 について 家 計 審 査 表 とあわせて 以 下 の 表 に 記 載 の 収 入 に 関 する 書 類 をすべて 提 出 してください は 必 ず 必 要 な 書 類 です は ある 場 合 のみ あるいは 該 当 する 場 合 のみ 提 出 してください 収 入 に 関 する 書 類 についての 注 意 事 項 1. 就 学 者 を 除 く 家 族 全 員 について その 所 得 の 多 少 にかかわらず 所 得 を 証 明 する 書 類 を 提 出 してください 2. 無 収 入 の 方 ( 母 親 等 が 無 職 の 場 合 )も 所 得 証 明 書 ( 課 税 証 明 書 )の 提 出 が 必 要 ですので ご 注 意 ください 3. 提 出 書 類 は 一 切 返 却 致 しません 4. 収 入 状 況 家 庭 事 情 により これらの 他 に 書 類 を 求 めることがあります 収 入 状 況 家 庭 事 情 Ⅰ. 収 入 に 関 する 提 出 書 類 証 明 書 類 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 所 源 給 退 雇 通 ま 休 確 白 青 所 廃 会 ま 年 ま 保 ま 児 家 単 領 長 ( 母 ( 障 の 罹 収 得 泉 指 与 職 用 知 た 業 定 色 色 得 業 社 た 金 た 護 た 童 指 計 身 収 期 5 子 5 害 証 災 支 証 徴 定 支 証 保 書 は 補 申 申 申 報 証 の は 額 は 決 は 扶 定 状 赴 書 療 ペ ( ペ 者 明 ( 報 明 収 用 払 明 険 傷 償 告 告 告 告 明 決 年 通 生 定 児 養 用 況 任 養 ー 父 ー 手 書 被 告 書 票 紙 ( 書 受 病 金 書 収 決 書 書 算 金 知 活 通 童 手 紙 報 に 報 ジ 子 ジ 帳 ( 災 書 見 給 手 支 ( 支 算 書 振 書 保 知 扶 当 告 係 告 参 ) 参 等 届 ) 証 原 込 資 当 給 控 内 書 指 込 護 書 養 認 書 る 書 照 家 照 出 明 役 本 ) 格 金 額 ) 訳 一 定 通 受 手 定 領 ) 庭 ) 受 書 員 証 者 支 の 書 式 用 知 給 当 通 収 医 の 理 名 明 証 払 証 ま 紙 書 証 証 知 書 療 証 番 盗 簿 書 決 明 た 明 書 書 費 明 号 難 定 書 は 書 の 書 等 届 ) (1) 給 与 収 入 (パートタイム アルバイト 含 む)の 場 合 平 成 26 年 12 月 以 前 から 勤 務 している 方 平 成 27 年 1 月 以 降 に 就 職 転 職 した 方 ( 転 職 の 場 合 ) 平 成 27 年 1 月 以 降 に 退 職 した 方 現 在 休 業 補 償 金 または 傷 病 手 当 金 を 受 けている 方 (2) 専 業 主 婦 など 収 入 がまったく 無 い 場 合 専 業 主 婦 ( 主 夫 )で 給 与 収 入 (アルバイト 等 を 含 む) が 全 くない 方 (3) 平 成 27 年 分 の 確 定 申 告 を 平 成 28 年 2 月 にした 場 合 または 本 年 度 より 以 下 の 収 入 が 発 生 する 場 合 ( 自 営 業 農 業 所 得 不 動 産 所 得 雑 所 得 代 理 店 経 営 収 入 外 交 員 収 入 利 子 配 当 資 産 有 価 証 券 譲 渡 その 他 の 一 時 所 得 ) 平 成 26 年 12 月 以 前 から 継 続 して 所 得 がある 方 平 成 27 年 1 月 以 降 に 所 得 が 発 生 する 方 平 成 27 年 1 月 以 降 に 所 得 がなくなる 方 (4) 会 社 経 営 ( 社 長 代 表 取 締 役 役 員 )の 場 合 平 成 26 年 12 月 以 前 から 経 営 している 方 〇 平 成 27 年 1 月 以 降 に 経 営 を 始 めた 方 〇 平 成 27 年 1 月 以 降 に 経 営 をやめた 方 (5) 宗 教 法 人 の 場 合 平 成 26 年 12 月 以 前 から 経 営 している 方 平 成 27 年 1 月 以 降 に 経 営 を 始 めた 方 平 成 27 年 1 月 以 降 に 経 営 をやめた 方 (6) 公 的 機 関 等 からの 所 得 がある 場 合 年 金 ( 国 民 年 金 厚 生 年 金 遺 族 年 金 企 業 年 金 障 害 年 金 等 ) 恩 給 を 受 けている 方 生 活 保 護 による 扶 助 を 受 けている 方 母 子 家 庭 等 で 児 童 扶 養 手 当 を 受 けている 方 Ⅱ. 家 庭 事 情 に 関 する 提 出 書 類 ( 同 一 生 計 の 家 族 で 下 記 に 該 当 する 場 合 ) 父 母 ともに 無 収 入 の 場 合 父 または 母 が 単 身 赴 任 している 場 合 出 願 時 現 在 6か 月 以 上 療 養 中 または 今 後 療 養 を 必 要 とする 方 がいて 医 療 費 支 出 ( 本 人 負 担 分 )があ る 場 合 母 子 家 庭 父 子 家 庭 心 身 障 害 要 介 護 原 爆 被 爆 の 方 がいる 家 庭 災 害 ( 火 災 風 水 害 盗 難 等 )にあった 家 庭 -1 -
書 類 の 説 明 1 最 新 の 所 得 証 明 書 ( 課 税 証 明 書 ) 原 本 を 提 出 してください 就 学 者 を 除 く 家 族 全 員 について 提 出 してください 住 民 票 を 置 いている 市 区 町 村 役 場 に 申 請 してください ( 税 務 署 で 発 行 される 納 税 額 の 証 明 書 では 受 付 できま せん) 住 民 税 の 通 知 書 は 不 可 です 京 都 市 内 の 方 は 課 税 証 明 書 ( 全 項 目 証 明 )を 提 出 してください! 所 得 証 明 書 (または( 非 ) 課 税 証 明 書 以 下 所 得 証 明 書 という) 提 出 上 の 注 意! 本 資 料 は 所 得 収 入 の 種 類 内 訳 と 金 額 配 偶 者 や 扶 養 者 の 人 数 控 除 の 種 類 を 確 認 するために 必 要 とします 市 区 町 村 役 場 には これらの 事 項 全 てが 必 ず 明 記 されるように 申 請 してください 所 得 の 有 無 にかかわらず 必 ず 提 出 してください 専 業 主 婦 等 の 場 合 で 収 入 が0 円 の 場 合 や パート 勤 務 で 扶 養 控 除 の 範 囲 内 であっても 所 得 証 明 書 は 必 要 です 無 収 入 の 場 合 総 所 得 金 額 合 計 所 得 金 額 等 の 項 目 に0 円 と 記 載 されたものが 必 要 となります 全 ての 金 額 欄 が ****** 等 で 目 隠 しされているもの( 課 税 非 課 税 のみの 証 明 となっているもの) は 受 付 できません 市 区 町 村 役 場 でその 旨 を 伝 えて 証 明 書 を 取 得 してください 税 の 申 告 を 行 っていないために 所 得 証 明 書 を 取 得 できない 場 合 は 早 急 に 市 町 村 役 所 に 平 成 26 年 分 市 ( 区 町 村 ) 民 税 県 ( 都 道 府 ) 民 税 申 告 書 の 手 続 きを 取 り ( 控 )のコピーを 提 出 してください その 他 の 事 情 で 上 記 のような 0 円 と 記 載 のある 所 得 証 明 書 が 取 得 できない 場 合 は 市 区 町 村 役 場 で 取 得 した 所 得 証 明 書 に 加 え 無 収 入 の 証 明 書 に 関 する 事 情 書 ( 大 学 所 定 書 式 ) を 記 入 のうえ 併 せて 提 出 してください 2 平 成 27 年 分 の 源 泉 徴 収 票 コピーを 提 出 してください 所 得 者 自 身 が 保 管 しているものです 手 元 にない 場 合 は 所 得 を 得 ている 方 の 勤 務 先 に 申 請 してく ださい 給 与 収 入 が 複 数 あり 確 定 申 告 されている 場 合 は 7 平 成 27 年 分 確 定 申 告 書 ( 控 )または 市 ( 区 町 村 ) 民 税 県 ( 都 道 府 ) 民 税 申 告 書 ( 控 )も 提 出 してください ま た 各 々の 在 職 期 間 を 余 白 に 記 入 してください 3 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 指 定 用 紙 所 得 を 得 ている 方 の 勤 務 先 に 申 請 し 就 職 転 職 日 から 一 年 間 分 の 給 与 支 払 ( 見 込 ) 額 の 証 明 を 受 けてください 月 の 途 中 に 入 社 した 場 合 翌 月 1 日 から1 年 間 分 の 見 込 額 を 証 明 願 います やむを 得 ず 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 を 提 出 できない 場 合 は 最 近 3か 月 分 の 給 与 明 細 のコピーを 提 出 して ください その 場 合 正 社 員 契 約 社 員 等 は15ヶ 月 分 派 遣 社 員 パート アルバイト 等 は12ヶ 月 分 に 換 算 します -2 -
4 退 職 証 明 書 ( 様 式 自 由 ) 元 の 勤 務 先 に 発 行 を 依 頼 し 元 勤 務 先 名 退 職 年 月 日 退 職 者 氏 名 の 証 明 を 受 けてください 離 職 票 を 提 出 する 場 合 または 退 職 日 についての 記 載 がある 源 泉 徴 収 票 を 提 出 する 場 合 は 退 職 証 明 書 の 提 出 は 不 要 です 5 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 4 退 職 証 明 書 を 兼 ねます) コピーを 提 出 してください ( 両 面 ともにコピーが 必 要 です) 公 共 職 業 安 定 所 (ハローワーク)で 交 付 されます 6 傷 病 手 当 金 決 定 通 知 書 または 休 業 補 償 金 支 給 額 の 証 明 書 コピーを 提 出 してください 傷 病 手 当 金 決 定 通 知 書 は 社 会 保 険 事 務 所 または 健 康 保 険 組 合 で 交 付 されます 休 業 補 償 金 支 給 額 の 証 明 書 は 労 働 基 準 監 督 署 で 交 付 されます 7 平 成 27 年 分 確 定 申 告 書 ( 控 )( 第 一 表 と 第 二 表 の 両 方 のコピーが 必 要 です)または 市 ( 区 町 村 ) 民 税 県 ( 都 道 府 ) 民 税 申 告 書 ( 控 ) 平 成 27 年 分 の 申 告 をまだしていない 場 合 は 平 成 26 年 分 を 提 出 してください コピーを 提 出 してください 所 得 を 得 ている 方 が 自 宅 で 保 管 しているものです 申 告 書 の 控 には 税 務 署 の 受 付 印 電 子 申 告 の 受 付 結 果 ( 即 時 通 知 ) 税 理 士 印 のいずれかが 必 要 です また 申 告 者 の 署 名 捺 印 を 必 ず 行 ってください 外 交 員 で 確 定 申 告 していない 方 は 外 交 員 報 酬 支 払 調 書 を 提 出 してください 確 定 申 告 をしていない 場 合 は 9 所 得 報 告 書 指 定 用 紙 を 作 成 し 提 出 してください 所 得 はあるが 確 定 申 告 をする 必 要 がなかった 場 合 は 市 民 ( 県 民 ) 税 申 告 書 のコピーを 提 出 してくだ さい 8 平 成 27 年 分 青 色 申 告 決 算 書 一 式 または 白 色 申 告 収 支 内 訳 書 平 成 27 年 分 の 申 告 をまだしていない 場 合 は 平 成 26 年 分 を 提 出 してください コピーを 提 出 してください 所 得 を 得 ている 方 が 自 宅 で 保 管 しているものです 申 告 者 の 署 名 捺 印 を 必 ず 行 ってください -3 -
9 所 得 報 告 書 指 定 用 紙 開 業 後 現 在 までの 収 入 がわかるように 総 収 入 仕 入 原 価 必 要 経 費 専 従 者 給 与 純 利 益 等 を 所 得 を 得 ている 方 が 記 入 し 提 出 してください 会 社 経 営 を 始 めた 方 は 会 社 の 登 記 簿 謄 本 のコピーを 添 付 し 役 員 の 氏 名 の 横 に 出 願 者 本 人 からみた 続 柄 ( 父 母 祖 父 祖 母 等 )を 明 記 してください 平 成 27 年 分 の 確 定 申 告 を 行 った 場 合 は 78の 書 類 も 合 わせて 提 出 してください 10 廃 業 証 明 書 破 産 倒 産 営 業 停 止 の 場 合 は 関 係 官 庁 による 破 産 宣 告 書 または 銀 行 取 引 停 止 通 知 書 のコピーを 提 出 してください 自 由 業 でこれらの 証 明 が 出 ない 場 合 は 商 店 街 会 長 等 による 第 三 者 の 証 明 書 を 提 出 してください その 際 に は 記 入 年 月 日 業 種 店 舗 名 等 廃 業 理 由 事 業 主 署 名 捺 印 証 明 者 署 名 捺 印 が 必 要 です 11 平 成 27 年 分 の 会 社 の 決 算 書 会 社 で 保 管 している 決 算 書 のうち 以 下 の 部 分 のみをコピーし 提 出 してください 役 員 報 酬 手 当 等 及 び 人 件 費 の 内 訳 書 (ない 場 合 は 役 員 構 成 記 載 事 項 ) 役 員 の 氏 名 の 横 に 出 願 者 本 人 からみた 続 柄 ( 父 母 祖 父 祖 母 等 )を 明 記 してください 12 最 新 の 年 金 振 込 通 知 書 (ハガキ)または 年 金 額 改 定 通 知 書 コピーを 提 出 してください ( 年 金 の 種 類 受 給 者 氏 名 のわかる 部 分 もコピーしてください ) 年 金 を 受 けている 方 が 保 管 しているものです 年 金 振 込 通 知 書 (ハガキ)の 場 合 は1 年 間 の 支 給 回 数 を 余 白 に 明 記 してください 受 給 しているすべての 年 金 恩 給 が 対 象 となります 13 保 護 決 定 通 知 書 または 生 活 保 護 受 給 証 明 書 ( 受 給 金 額 が 明 示 されているもの) 受 給 している 方 が 保 管 しているものです 最 新 のものを コピーで 提 出 してください 14 児 童 扶 養 手 当 認 定 通 知 書 または 児 童 扶 養 手 当 証 書 ( 受 給 金 額 が 明 示 されているもの) 受 給 している 方 が 保 管 しているものです 最 新 のものを コピーで 提 出 してください 支 給 対 象 が 出 願 者 本 人 の 兄 弟 姉 妹 の 場 合 も 提 出 してください 15 家 計 状 況 報 告 書 指 定 用 紙 次 のいずれかに 該 当 する 方 は 現 在 の 家 計 状 況 ( 生 活 費 等 の 出 所 )がわかるように 記 入 し 提 出 してください 1 父 母 ともに 無 収 入 の 世 帯 2 生 活 保 護 受 給 世 帯 3 母 子 父 子 家 庭 で 養 育 費 等 別 家 計 からの 援 助 を 受 けている 場 合 4 その 他 ( 親 戚 等 )より 生 活 費 等 の 援 助 を 受 けている 場 合 -4 -
以 下 16~20の 書 類 は 提 出 することにより 所 得 金 額 から 一 定 の 控 除 を 受 けることができます 16 単 身 赴 任 に 係 る 証 明 書 赴 任 先 の 最 近 1か 月 分 の 家 賃 水 道 光 熱 費 家 具 家 事 用 品 ( 本 人 負 担 分 )の 領 収 書 のコピーを A4 判 用 紙 に 貼 付 し 提 出 してください ( 領 収 書 は 該 当 者 の 氏 名 が 記 載 されているものに 限 ります) 17 長 期 療 養 報 告 書 医 療 費 の 領 収 書 最 新 6か 月 分 の 医 療 費 領 収 書 の 支 払 金 額 ( 自 己 負 担 分 に 限 る)を 記 入 のうえ 記 入 した 内 容 に 対 応 する 領 収 書 のコピーを 領 収 書 貼 付 台 紙 にのり 付 けしてください 領 収 書 は 療 養 者 本 人 の 氏 名 が 確 認 できるものに 限 ります 光 熱 費 差 額 ベッド 代 食 費 老 人 ホームの 入 所 費 食 事 療 養 費 保 険 適 用 外 の 文 書 料 等 は 含 みません 応 募 時 点 で 療 養 期 間 が6ヶ 月 未 満 の 場 合 や 6ヶ 月 分 の 領 収 書 を 提 出 できない 場 合 は 必 ず6ヶ 月 以 上 の 療 養 が 見 込 まれる 旨 明 記 された 診 断 書 (コピー 可 )をあわせて 提 出 してください 自 立 支 援 医 療 受 給 者 証 をお 持 ちの 方 はコピーし あわせて 提 出 してください 18 母 子 ( 父 子 ) 家 庭 の 証 明 書 離 婚 死 別 等 の 事 実 を 証 明 するため 以 下 のいずれかの 証 明 書 のコピーを 提 出 してください 学 生 本 人 の 記 載 が 含 まれる 戸 籍 全 部 事 項 証 明 書 ( 戸 籍 謄 本 )( 最 近 3ヶ 月 以 内 に 発 行 したもの) 最 新 の 遺 族 年 金 額 通 知 書 または 遺 族 年 金 振 込 通 知 書 (ハガキ) 外 国 籍 の 場 合 離 婚 ( 死 亡 ) 届 受 理 証 明 書 ( 市 区 町 村 役 場 で 入 手 可 能 )と 家 族 全 員 分 記 載 の 住 民 票 謄 本 ( 必 ず 両 方 提 出 してください) 場 合 により 追 加 で 資 料 を 求 めることがあります 19 障 害 者 手 帳 等 身 体 障 害 者 手 帳 療 育 手 帳 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 介 護 保 険 被 保 険 者 証 市 町 村 発 行 の 障 害 者 控 除 対 象 者 認 定 書 等 の 要 介 護 等 級 が 記 載 されている 部 分 被 爆 者 手 帳 をコピーし 提 出 してください 20 罹 災 ( 被 災 ) 証 明 書 盗 難 届 の 証 明 書 ( 届 出 受 理 番 号 等 )(2015 年 2 月 から 申 込 時 までに 被 害 を 受 けたために 支 出 が 増 大 したり 収 入 が 減 少 して 将 来 2 年 以 上 にわたり 著 しく 困 窮 状 態 におかれると 認 められる 場 合 に 限 ります ) 被 害 内 容 が 火 災 風 水 害 の 場 合 は 消 防 署 または 市 区 町 村 役 場 で 被 災 証 明 を また 盗 難 の 場 合 は 警 察 署 で 盗 難 届 の 証 明 書 ( 届 出 受 理 番 号 等 )を 受 け そのコピーを 提 出 してください 別 紙 に 被 害 額 内 容 を 記 入 し 署 名 捺 印 のうえ 提 出 してください ただし 保 険 損 害 賠 償 等 によって 補 てんされた 金 額 は 除 いてください 雑 損 控 除 災 害 免 除 法 の 適 用 を 受 けた 方 は 確 定 申 告 書 ( 控 )のコピーを 提 出 してください 雑 損 控 除 災 害 免 除 法 の 適 用 を 受 けていない 方 は 災 害 関 連 支 出 の 領 収 書 または 見 積 書 のコピーを 提 出 して ください -5 -
収 入 に 関 する 提 出 書 類 について よくある 質 問 Q1. 源 泉 徴 収 票 があれば 所 得 証 明 書 は 必 要 ないですか? A1.いいえ 両 方 必 要 です 所 得 証 明 書 は 所 得 の 種 類 や 総 所 得 金 額 を 判 断 するために 必 要 な 書 類 です 源 泉 徴 収 票 は 所 得 証 明 書 に 記 載 されていない 扶 養 関 係 等 を 確 認 するためにも 必 要 です Q2. 家 のローンの 支 払 が 多 くて 家 計 が 苦 しいのですが 考 慮 されますか? A2. 家 のローンは 考 慮 されません( 所 得 の 控 除 対 象 にはなりません) Q3. 母 は 主 婦 で 収 入 がありませんが 所 得 証 明 書 は 必 要 でしょうか? A3. 所 得 の 有 無 にかかわらず 必 ず 提 出 してください 専 業 主 婦 の 場 合 で 収 入 が0 円 の 場 合 でも 総 所 得 金 額 合 計 所 得 金 額 等 の 項 目 に0 円 と 記 載 されたものが 必 要 となります 課 税 非 課 税 のみの 証 明 となっ ているものは 受 付 できません また パート 勤 務 で 扶 養 控 除 の 範 囲 内 であっても 所 得 証 明 書 は 必 要 です 税 の 申 告 を 行 っていないために ( 非 ) 課 税 証 明 書 を 取 得 できない 場 合 は 早 急 に 市 町 村 役 場 に 平 成 26 年 分 市 民 税 県 ( 府 ) 民 税 申 告 書 の 手 続 きを 取 り ( 控 )のコピーを 提 出 してください Q4. 父 が 海 外 在 住 のため 証 明 書 がとれません どうすればよいでしょうか? A4. 勤 務 先 に 総 収 入 を 証 明 する 書 類 ( 円 換 算 で 記 載 レート 明 記 日 本 語 訳 添 付 )を 作 成 してもらい 提 出 してください 用 紙 は 指 定 の 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 を 使 用 してください なお 勤 務 先 の 本 社 が 日 本 にある 場 合 は 現 地 給 与 と 内 地 給 与 の 合 計 がわかるようにしてください Q5. 市 役 所 で 最 新 の 所 得 証 明 書 を 申 請 したら 平 成 26 年 の 内 容 のものを 渡 されましたが これでよいのでしょ うか? 源 泉 徴 収 票 ( 確 定 申 告 書 )は 平 成 27 年 分 がすでに 手 元 にあります A5. 所 得 証 明 書 は 平 成 26 年 の 内 容 のものが 最 新 となりますので そのまま 提 出 してください 給 与 所 得 の 方 は 平 成 27 年 分 の 源 泉 徴 収 票 がすでに 発 行 されていますので そちらを 提 出 してください 確 定 申 告 をされる 方 ( 給 与 所 得 以 外 の 自 営 業 者 等 )で 平 成 27 年 分 が 手 元 にある 場 合 はそちらを ない 場 合 は 平 成 26 年 分 の 確 定 申 告 書 ( 控 )を 提 出 してください -6 -
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家 計 状 況 報 告 書 ( 収 入 に 関 する 事 情 書 ) 本 人 家 計 支 持 者 1 人 目 2 人 目 欄 はそれぞれ 本 人 が 直 筆 本 人 印 (スタンプ 印 不 可 全 ての 印 影 が 異 なるように )で 作 成 してください 家 計 支 持 者 が1 人 の 場 合 は2 人 目 の 記 入 の 必 要 はありません 志 望 学 部 が 複 数 の 場 合 第 一 志 望 を 記 入 してください 志 望 学 部 学 科 受 験 番 号 フリガナ 本 人 氏 名 家 計 支 持 者 続 柄 家 計 支 持 者 続 柄 1 人 目 氏 名 ( ) 2 人 目 氏 名 ( ) 次 のいずれかに 該 当 する 方 は 現 在 の 家 計 状 況 ( 生 活 費 学 費 等 の 出 所 )が 分 かるように 記 入 してください 1 父 母 ともに 無 収 入 の 世 帯 2 生 活 保 護 受 給 世 帯 3 母 子 父 子 家 庭 で 養 育 費 等 別 家 計 からの 援 助 を 受 けている 場 合 4 その 他 ( 親 戚 知 人 等 )より 生 活 費 等 の 援 助 を 受 けている 場 合 注 意 全 項 目 記 入 必 須 です 実 家 の 家 計 状 況 を 記 入 してください 同 一 生 計 の 祖 父 母 兄 弟 等 に 収 入 がある 場 合 でも 提 出 が 必 要 です 1,000 円 未 満 は 切 り 捨 ててください 1. 全 項 目 に 必 要 事 項 ( 金 額 や 年 月 等 )を 記 入 してください 無 しの 場 合 は 0 円 と 記 入 項 目 開 始 年 月 金 額 同 一 家 計 の 家 族 ( )の 収 入 年 月 ~ 年 間 / 月 円 退 職 金 保 険 金 預 貯 金 円 円 円 養 育 費 年 月 ~ 年 間 / 月 円 譲 渡 一 時 所 得 ( 株 式 不 動 産 ) 円 別 家 計 ( )からの 援 助 年 月 ~ 年 間 / 月 円 その 他 円 2. 生 活 費 学 費 の 出 所 について 具 体 的 に 記 入 してください 記 入 必 須 *ご 記 入 いただいた 情 報 は 入 寮 者 選 考 業 務 のために 使 用 し その 他 の 目 的 には 使 用 しません
長 期 療 養 報 告 書 志 望 学 部 が 複 数 の 場 合 第 一 志 望 を 記 入 してください 出 願 志 望 学 部 学 科 受 験 番 号 氏 名 者 長 期 療 養 者 氏 名 ( 出 願 者 との 続 柄 ) 病 名 長 期 療 養 期 間 ( ) 年 月 から 現 在 まで( ヶ 月 間 ) 1 最 新 6か 月 分 の 医 療 費 領 収 書 の 支 払 金 額 ( 自 己 負 担 分 に 限 る)を 記 入 のうえ 記 入 した 内 容 に 対 応 する 領 収 書 をA4サイズにコピーして 添 付 するか 領 収 書 のコピーを 別 紙 領 収 書 貼 付 台 紙 にのり 付 けし てください 2 請 求 書 や 記 入 した 病 名 に 対 応 しないものは 提 出 しないでください 控 除 対 象 とはなりません 3 4 5 6 一 度 提 出 された 領 収 書 等 は 返 却 しませんのでご 注 意 ください 領 収 書 は 療 養 者 本 人 の 氏 名 が 確 認 できるものに 限 ります 光 熱 費 差 額 ベッド 代 食 費 老 人 ホーム 入 所 費 食 事 療 養 費 保 険 適 用 外 の 文 書 料 等 は 含 みません 応 募 時 点 で 療 養 期 間 が6ヶ 月 未 満 の 場 合 や 6ヶ 月 分 の 領 収 書 を 提 出 できない 場 合 は 必 ず6ヶ 月 以 上 の 療 養 が 見 込 まれる 旨 が 明 記 された 診 断 書 (コピー 可 )をあわせて 提 出 してください 最 新 6か 月 分 支 払 金 額 ( 自 己 負 担 額 ) 大 学 記 入 欄 2015 年 8 月 分 円 円 2015 年 9 月 分 円 円 2015 年 10 月 分 円 円 2015 年 11 月 分 円 円 2015 年 12 月 分 円 円 2016 年 1 月 分 円 円 合 計 円 円 *ご 記 入 いただいた 情 報 は 入 寮 者 選 考 業 務 のために 使 用 し その 他 の 目 的 には 使 用 しません
領 収 書 貼 付 台 紙 必 ず 日 付 順 に 並 べて 療 養 者 氏 名 病 院 名 領 収 金 額 が 見 えるようにのり 付 けしてください 領 収 書 (コピー) 添 付 欄 台 紙 が 足 りない 場 合 は この 台 紙 をコピーして 使 用 してください *ご 記 入 いただいた 情 報 は 入 寮 者 選 考 業 務 のために 使 用 し その 他 の 目 的 には 使 用 しません
無 収 入 の 証 明 書 に 関 する 事 情 書 本 人 家 計 支 持 者 1 人 目 2 人 目 欄 はそれぞれ 本 人 が 直 筆 本 人 印 (スタンプ 印 不 可 全 ての 印 影 が 異 なるように )で 作 成 してください 家 計 支 持 者 が1 人 の 場 合 は2 人 目 の 記 入 の 必 要 はありません 志 望 学 部 が 複 数 の 場 合 第 一 志 望 を 記 入 してください 志 望 学 部 学 科 受 験 番 号 フリガナ 本 人 氏 名 家 計 支 持 者 続 柄 家 計 支 持 者 続 柄 1 人 目 氏 名 ( ) 2 人 目 氏 名 ( ) 私 は 以 下 の 理 由 により 無 収 入 の 証 明 書 が 提 出 できません 家 計 支 持 者 のうち どなたについて 提 出 できないのか( 続 柄 ): 記 入 ください 提 出 できない 事 情 を 印 で 選 択 してください 1 居 住 している 市 区 町 村 の 役 場 では 所 得 金 額 0 円 と 記 載 のある( 非 ) 課 税 証 明 書 または 所 得 証 明 書 が 発 行 されません 2 その 他 の 理 由 ( 以 下 に 具 体 的 に 記 入 してください) *ご 記 入 いただいた 情 報 は 入 寮 者 選 考 業 務 のために 使 用 し その 他 の 目 的 には 使 用 しません