ダウンロード版口座振替兼 My ビリング申込書ご提出について 口座振替をお申込みいただきまして誠にありがとうございます 下記 郵送方法に従い 弊社料センターまでご郵送いただきますようお願いいたします お手続きに関する注意事項 融機関窓口で受け付けは行っておりませんで ご注意ください 刷用紙は A4 白色をご利用ください A4 白色以外をご利用されたり 刷が不鮮明は 受付ができないがあります 残高不足等により振替できなかったには延滞利息をいただくがございます 口座振替お知らせ 郵送が不要なお客様は My ビリング お手続きをお願いいたします お手続きがないは 口座振替お知らせ を郵送させていただきます フレッツ光をご契約で 書面で 口座振替ご案内 をご利用お客さまは 発行手数料として 円 / 月 ( 税込 ) をご負担いただきます お客さま番号 確認方法 または から始まる 桁 お客さま番号 は 以下書類に記載されておりますで 申込書記入前にまずはご確認ください フレッツサービスお申し込み内容ご案内 ひかり電話サービスお申し込み内容ご案内 請求書 加入電話サービスをご利用は お客さま番号 は電話番号をご記入ください 携帯電話番号 NTT 西本 NTT 東本で取扱いしていない番号を記入されたは受付ができません 郵送方法. 口座振替依頼書に必要事項を記入し 融機関へお届け鑑を押してください また ご記入後にお客さま控えとして口座振替依頼書コピーをお取りください ( 推奨 ) 2. 縦型定型封筒をご用意いただき 口座振替依頼書を封筒に入れてください 3. 宛名を切り取り 封筒表面に糊等でしっかりと貼ってください 4. ポストへ投函してください ( 切手は不要です ) ポストへ投函前に お客さま番号は記入しましたか? 鑑は押されましたか? 口座振替依頼書は封筒に入れましたか? 封筒は定型封筒を使用していますか? My ビリング お申込みについて My ビリング は 口座振替もしくはクレジットカードにてお支払いいただいているお客さまに書面でご案内にかえて ご利用料内訳 などをインターネットでご確認いただける登録料 月額利用料無料サービスです 書面でご案内 口座振替お知らせ が不要なお客様は 本書面でお申込みが便利です 詳しい情報は下記 URL にアクセスしてください お手続きがないは 口座振替お知らせ を郵送させていただきます そ際 フレッツ光をご利用中お客さまは 発行手数料として 円 / 月 ( 税別 ) をご負担いただきます. インターネット接続費用はご利用者自身負担です ご利用料お知らせ は ヵ月ごとに 2 ヵ月分照会となります 通話明細 は請求月は過去 2 ヵ月分 繰越月は過去 3 ヵ月分照会ができます ただし ひかり電話通話明細みご利用お客さまは過去 3 ヵ月分照会ができます 別途書面による事前お申込みが必要です My ビリング登録完了前に請求書発行処理が行われた料月以前情報は ご照会いただけません サイトから照会が可能となるは My ビリング登録完了後 程度で郵送されるご案内をご確認ください 本サービス詳細につきましては 以下ホームページでご案内しております https://www.ntt-west.co.jp/my/pc/
記入例 口座振替依頼書 記入例を参考に必要事項を記入してください 融機関窓口へお持込はできません 必ず九州料サービスセンター宛にご郵送ください NTT西本またはNTT東本 預 口 座 振 替 依 頼 書 自 動 振 込 利 用 申 込 書 ご利用料 収 兼Myビリング ビリング 申込書 NTT-W 承認番号:TKD79 ダウンロード専用 加 私は お客様情報利用目的に関するご案内 NTT西本にかかる利用料自動払込および預口座振替ご案内 Myビリング ビリングご利用規約 を承諾し 下記 契約者NTT西本 NTT東本以下 甲という にかかる利用料加入電話 ひかり電話 フレッツサービス 各種契約料 工事費等 そ他 NTT西本 NTT東 本利用料 及びISP利用料 リース料 割賦代等回収代行利用分料将来 契約者が付加 変更したサービス利用料を含むについて支払義務があること 契約者と申込書が異なるには私が契約者債権を重畳的に引き受けることを確認上 当該利用料をNTT西本 NTT東本もしくは債権譲渡先にたいして 私名義指定口座から支払うことを申し込みます 以下 太枠中を 黒ボールペン ではっきりご記入下さい 2 回線以上お申込みは 同一契約者および同一ご利用住所に限ります 本申込書では 契約者名変更はできません から始まる 桁お客さま番号または電話番号 につきましては <<ご記入例>> を参照うえ 必ず請求書等に記載 お客様ご請求番号等 をご記入下さい 上記内容を承認上 本申込みを行います 申込書 お申込者お名前自署 右上 にレチェック上 ご署名欄に お申込者お名前を記入願います 記入月 請求書 等に記載 またはから始まる桁 お客さま番号 ① ③ 押またはサイン 契約者と 続柄 西 本 本人 シ ホ ン ② ④ タ ロ またはから始まる桁 お客さま番号 を記入してください お客さま 番号等確認にあたっては 以下書類をご参考くださ い ウ フレッツサービスお申し込み 内容ご案内 西本 太郎 回線契約者名義 (フレッツ 電話) 上記回線 ご利用住所 ひかり電話サービスお申し 込み内容ご案内 請求書 県市区町-2-3 お名前 ご連絡先 不備等があったにご連 絡させて頂く住所になります ご住所 領収書へ 口座番号表示 口座名義 月 月 西本 太郎 法人役職 氏名 お客さま番号 は フレッツサービスお申込内容ご案内 ひかり電話サービスお申し込み内容ご案内 または 請求書 をご確認ください 加入電話サービスをご利用は お客さま番号 は電話番号をご記入ください 携帯電話番号 NTT 西本 NTT 東本で取扱していない番号を記入されたは受付ができません 記入 シ ホ ２ 表示しない ン ] 表示する 自宅 携帯 そ他 会社 [ 担当名: 中ご連絡先 電話番号 タ ロ 注ご指定がないは 表示しない とさせていただきます 融機関届出 ウ 通帳お届けを 西本 太郎 押してください 注口座名義と同一内容をご記入下さい 法人も口座名義と同様法人名 お届け頂いているは 代表者名までご記入ください 預 口 座 等 融機関名 銀行等 信用庫 労 信用組合 農協 農林中 漁協 商工中 振替払込 口 座 番 号右づめで記入 普通 本店 支店名 本店 種目コード 4--33 契約種別 コード 2 甲指定する 加入者が指定する Myビリング ビリング申込欄 電話料お知らせなどを書面によるご案内にかえてイン ターネットから確認できるサービスです Myビリング ビリング登録料 利用料不要を申し込む方 は下記へお名前を記入ください 西本 太郎 フレッツ光をご利用お客様は Myビリングご契約がない ご利用料内訳送付に発行手数料 円 月税込が かかります NTTファイナンス株式会社からご請求 ご利用料お知 らせ 確認は NTTファイナンス社提供 Webビリング を合わ せてお申込上 ご確認ください 支店 営業部 払込先口座番号 ゆうちょ銀行 預種目 銀行 申込者名 お申込者本人様口座名 義人にて申込者本人自 署欄を記入してください 契約者と申込者が異なる場 合は ご家族等お申し込 みが可能です 契約者と異 なるは 詳しい続柄を 記入してください 記入にあ たっては 弊社ホームページ で各種規約 お客様情 報利用目的に関するご案 内 NTT西本 NTT 東本にかかる利用料 自動払込みおよび 預口座振替ご案内 Myビリング ビリング ご 利用規約 をご確認くださ い 3 記号 支所 当座 出張所 払込先加入者名 桁目があるは 欄にご記入ください ＮＴＴ料決済口 番号 右づめで記入し 8 桁に満たないは 頭に を付けてうめてください ゆうちょ銀行みご記入ください 甲使用欄 融機関使用欄 融機関 支店コード 預口座振替規定 (融機関宛).甲から私が支払うべき請求書が貴店に送付されたときは 私に通知することなく 請求書に記載された支払期にそ額を預口座から引き落としうえ甲に お支払いください 2.前記. については当座勘定または普通預規定に関わらず 小切手振 り出しまたは普通預通帳及び払い戻し請求書提出はいたしません 3.預口座残高が支払期において請求書額に満たないときは 請求 書返却は貴店におまかせします 4.こ契約を解除するときは 私から貴店に書面により届け出ます なお こ届 け出がないまま 期間にわたり甲から請求がない等相当事由があるときは 特に申し出をしない限り貴店はこ契約が終了したもとして取り扱って差し支 えありません 5.こ預口座振替取扱いについて仮に紛議が生じても貴店責によるも を除き 貴店に迷惑をかけません ゆうちょ銀行は除く ゆうちょ銀行をご指定は 自動払込み規定が適用されます 不備送付先 8-879 福岡中央郵便局 私書箱第号 NT T西本 九州料サービスセンタ宛て 不備返却事由.預取引なし 検 2.記載事項等相違 店名 預種目 口座番号 口座名義 3.鑑相違 4.そ他 融 機 関 使 用 備考 欄 店 扱 取 鑑 照 合 附 受 付 口座振替お客様はご利 用料内訳お知らせは インターネット(Myビリング ビリングでご確認をお願 いいたします Myビリング ビリング契約後 書面によ るご利用料内訳送付 はございません フレッツ光をご利用お客 様は Myビリング ビリ ングご契約がない ご利用料内訳送付に 発行手数料円 月 税込がかかります NTTファイナンス株式会 社からご請求 ご 請求額確認は NTT ファイナンス社提供 Web ビリング を合わせて お申し込み上 ご確認く ださい Myビリング ビリン グ でご確認いただけるNTT 西本 NTT東本 ご利用料内訳 等には NTTファイナンス社回収 代行ご利用分 おまとめ請 求ご利用分他社請求料 等が含まれておりません Webビリングお申し込み先 8-333-3 NTTファイナンス Web ビリ ング受付担当
融機関窓口へお持込はできません 必ず九州料サービスセンター宛にご郵送ください NTT西本またはNTT東本 預 口 座 振 替 依 頼 書 自 動 振 込 利 用 申 込 書 ご利用料 収 兼Myビリング ビリング 申込書 NTT-W 承認番号:TKD79 ダウンロード専用 加 私は お客様情報利用目的に関するご案内 NTT西本にかかる利用料自動払込および預口座振替ご案内 Myビリング ビリングご利用規約 を承諾し 下記契約者NTT 西本 NTT 東本以下 甲という にかかる利用料加入電話 ひかり電話 フレッツサービス 各種契約料 工事費等 そ他 NTT 西 本 NTT 東本利用料 及びISP利用料 リース料 割賦代等回収代行利用分料将来 契約者が付加 変更したサービス利用料を含むについて 支払義務があること契約者と申込書が異なるには私が契約者債権を重畳的に引き受けることを確認上 当該利用料をNTT 西本 NTT 東本もしく は債権譲渡先にたいして私名義指定口座から支払うことを申し込みます 以下 太枠中を 黒ボールペン ではっきりご記入下さい 2 回線以上お申込みは 同一契約者および同一ご利用住所に限ります 本申込書では 契約者名変更はできません から始まる 桁お客さま番号または電話番号 につきましては <<ご記入例>> を参照うえ 必ず請求書等に記載 お客様ご請求番号等 をご記入下さい お申込者お名前自署 上記内容を承認上 本申込みを行います 申込書 右上 にレチェック上 ご署名欄に お申込者お名前を記入願います 請求書 等に記載 またはから始まる桁 お客さま番号 月 契約者と 続柄 押またはサイン 法人役職 氏名 記入月 記入 月 お客さま番号 は フレッツサービスお申込内容ご案内 ひかり電話サービスお申し込み内容ご案内 または 請求書 をご確認ください 加入電話サービスをご利用は お客さま番号 は電話番号をご記入ください 携帯電話番号 NTT 西本 NTT 東本で取扱していない番号を記入されたは受付ができません ① ② ③ ④ 回線契約者名義 (フレッツ 電話) 上記回線 ご利用住所 お名前 ご連絡先 不備等があったにご連 絡させて頂く住所になります ご住所 領収書へ 口座番号表示 自宅 携帯 そ他 会社 [ 担当名: 中ご連絡先 電話番号 ] 表示する ２ 表示しない 注ご指定がないは 表示しない とさせていただきます 融機関届出 口座名義 注口座名義と同一内容をご記入下さい 法人も口座名義と同様法人名 お届け頂いているは 代表者名までご記入ください 預 口 座 等 融機関名 銀行等 預種目 銀行 信用庫 労 信用組合 農協 農林中 漁協 商工中 支店 営業部 払込先口座番号 振替払込 普通 本店 支店名 本店 ゆうちょ銀行 口 座 番 号右づめで記入 種目コード 4--33 契約種別 コード 2 甲指定する 加入者が指定する Myビリング ビリング申込欄 電話料お知らせなどを書面によるご案内にかえてイン ターネットから確認できるサービスです Myビリング ビリング登録料 利用料不要を申し込む方 は下記へお名前を記入ください 申込者名 フレッツ光をご利用お客様は My ビリングご契約がない ご利用料内訳送付に発行手数料 円 月税込 がか かります NTTファイナンス株式会社からご請求 ご利用料お知 らせ 確認は NTT ファイナンス社提供 Web ビリング を合わ せて お申込上 ご確認ください 3 記号 支所 当座 出張所 払込先加入者名 桁目があるは 欄にご記入ください ＮＴＴ料決済口 番号 右づめで記入し 8桁に満たないは 頭に を付けてうめてください 甲使用欄 融機関使用欄 融機関 支店コード 預口座振替規定 (融機関宛).甲から私が支払うべき請求書が貴店に送付されたときは 私に通知することなく 請求書に記載された支払期にそ額を預口座から引き落としうえ甲に お支払いください 2.前記. については当座勘定または普通預規定に関わらず 小切手振 り出しまたは普通預通帳及び払い戻し請求書提出はいたしません 3.預口座残高が支払期において請求書額に満たないときは 請求 書返却は貴店におまかせします 4.こ契約を解除するときは 私から貴店に書面により届け出ます なお こ届 け出がないまま 期間にわたり甲から請求がない等相当事由があるときは 特に申し出をしない限り貴店はこ契約が終了したもとして取り扱って差し支 えありません 5.こ預口座振替取扱いについて仮に紛議が生じても貴店責によるも を除き 貴店に迷惑をかけません ゆうちょ銀行は除く ゆうちょ銀行をご指定は 自動払込み規定が適用されます 不備送付先 8-879 福岡中央郵便局 私書箱第号 NT T西本 九州料サービスセンタ宛て 不備返却事由.預取引なし 検 2.記載事項等相違 店名 預種目 口座番号 口座名義 3.鑑相違 4.そ他 融 機 関 使 用 備考 欄 店 扱 取 鑑 照 合 附 受 付
口座振替について お客様情報利用目的に関するご案内. 本書面に記載いただいた個人情報については お客様 ( 契約者 申込者 ) 本人確認 与信管理 電気通信サービス等提供 電気通信サービス等料計算及び請求 これらに関するお客様へご連絡 そ他契約約款等に基づく契約内容実施に必要となる範囲内で利用いたします また 電気通信サービス等ご紹介 ご提案及びコンサルティング 電気通信サービス等提供に必要な設備管理及び改善 そ他 NTT 西本又は NTT 東本電気通信等に係る業務実施に必要な範囲内で利用します なお お客様と電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても 上記利用目的範囲内で個人情報を利用することがあります 2. また 本書面に記載いただいた個人情報については 個人情報保護法規定に基づき NTT 西本又は NTT 東本が業務を委託する他事業者に対して提供することがあります また NTT 西本又は NTT 東本契約約款等規定又は個人情報保護法 電気通信事業法そ他法令に従い 第三者に提供することがあります NTT 西本 NTT 東本にかかる利用料自動払込みおよび預口座振替ご案内 こたびは NTT 西本 NTT 東本にかかる利用料 ( 加入電話 ひかり電話 フレッツサービス 工事費等そ他 NTT 西本 NTT 東本利用料 及びプロパイダー利用料 リース料 割賦代等回収代行利用分料 ) 自動払込み及び預口座振替お申し込みをいただきありがとうございます. ゆうちょ銀行 融機関及び NTT 西本 NTT 東本で所定処理が完了いたしますと お客さまに 口座振替取扱開始 お知らせを送付しますでご確認願います 2. NTT 西本 NTT 東本にかかる利用料自動払込みおよび預口座振替お取扱開始は お申し込みになった次回請求または次々回請求からとさせていただきます 3. NTT 西本 NTT 東本にかかる利用料自動払込みおよび預口座振替につきましては次とおりお取扱いさせていただきます 毎月 NTT 西本 NTT 東本 ( 以下 甲という ) にかかる利用料を所定振替 ( 電話料支払期限 ) に お客さま貯口座または預口座から振り替えて甲へお支払いします 2 振替額につきましては 振替約 週間前にお客さまへお知らせします 開始後第 回目は振替額お知らせみとなります 3 貯 ( 預 ) 残高不足などにより振替ができなかったは 通常請求書が送付されますで 最寄りコンビエンスストア ( NTT 電話料窓口 表示がある店舗に限ります ) 等へ請求書をご持参うえお支払いいただきますようお願いいたします こ 別途延滞利息が請求されることとなりますで ご注意ください なお 連続して 3 ヵ月以上振替ができないは 甲により本お取扱いを廃止させていただくことがございますでご了承願います 4 ゆうちょ銀行をご利用で領収証へ口座番号等表示について 表示する をお申し込みいただいたは 送付する領収証は融機関名を 貯事務センター 名称とし 店舗コードは 通帳記号 及び口座番号は 通帳記号番号 で表示させていただきます 万一 ご不明な点がございましたら 最寄り甲支店等へお問い合わせください 4. お客さまがご利用されている甲各種サービスに係る契約約款により 支払先が変更するがあります 5. 契約者が追記 変更したサービス等利用料についても 本書面によりご指定いただいた貯口座または預口座から振り替えて甲へお支払いします ご案内 振替 ( お支払期 ) に残高不足により振替できなかったは そ概ね 5 後に再度振替 ( 再振替 ) を依頼させていただきます ( 一部銀行を除きます ) 再振替につきましては土曜 曜 祝等により変更となるがございます My ビリング /@ ビリングご利用規約 My ビリングご利用規約 は My ビリング公式ホームページ (https:://www.ntt-west.co.jp/my/pc/kanyu/kiyaku/) にてご確認ください @ ビリングご利用規約 は @ ビリング公式ホームページ (https:://web.jp/atto/kiyaku/index.html) にてご確認ください お客様へ重要なお知らせ NTT 西本 NTT 東本における個人情報取り扱いに関する基本方針については NTT 西本公式ホームページ (https:://www.ntt-west.co.jp/share/privacy.html) NTT 東本公式ホームページ (https:://www.ntt-east.co.jp/policy/) に掲載させていただいております
封筒貼付用用紙 点線で切り取り 定形封筒に貼ってご利用ください 8 8 7 9 福岡中央局承認 4 8 5 23 差出有効期間 223 月 3 まで ( 切手不要 ) 本郵便株式会社福岡中央郵便局私書箱第 号 NTT 西本九州料サービスセンタ 行 重要 < キリトリ > ご案内 刷際にはサイズ変更 ( 拡大縮小 ) はしないでください 点線に沿って切り取ってください 定形サイズ封筒をご使用ください 剥がれないようにしっかりと貼ってください 審査 2-35 4 -