( 受 付 場 所 及 び 問 い 合 わせ 先 )Where to Submit Applications and Inquiries 平 成 27 年 度 (2015)まで 入 学 者 Students staring in the Academic Year of 2015 and befor

学 部 学 士 大 学 院 平 成 28 年 度 授 業 料 免 除 申 請 書 類 ( 在 学 生 用 ) ( 受 付 期 間 ) 前 期 分 後 期 分 学 部 3 月 1 日 ( 火 ) 3 月 2 日 ( 水 ) 大 学 院 3 月 3 日 ( 木 ) 3 月 4 日 ( 金 ) 学 部 学 士 9 月 1 日 ( 木 ) 9 月 2 日 ( 金 ) 9 月 5 日 ( 月 ) 大 学 院 9 月 5 日 ( 月 ) 9 月 6 日 ( 火 ) 9 月 7 日 ( 水 ) ( 受 付 場 所 及 び 問 い 合 わせ 先 ) 裏 面 参 照 東 京 工 業 大 学

( 受 付 場 所 及 び 問 い 合 わせ 先 )Where to Submit Applications and Inquiries 平 成 27 年 度 (2015)まで 入 学 者 Students staring in the Academic Year of 2015 and before 全 学 部 大 学 院 理 工 学 研 究 科 大 学 院 情 報 理 工 学 研 究 科 大 学 院 社 会 理 工 学 研 究 科 大 学 院 イノヘ ーションマネシ メント 研 究 科 All Undergraduates, Master s and Doctoral Program Students in Graduate School of : Science and Engineering, Information Science and Engineering, Decision Science and Technology, Innovation Management 大 岡 山 地 区 Ookayama Campus 学 生 支 援 課 経 済 支 援 グループ Financial Aid Group Student Support Division TEL 03-5734-3014 大 学 院 生 命 理 工 学 研 究 科 大 学 院 総 合 理 工 学 研 究 科 Master s and Doctoral Program Students in: Graduate School of Bioscience and Biotechnology Interdisciplinary Graduate School of Science and Engineering すずかけ 台 地 区 Suzukakedai Campus すずかけ 台 地 区 学 務 課 学 生 支 援 グループ Student Support Group Student Division TEL 045-924-5935 平 成 28 年 度 (2016) 以 降 の 入 学 者 Students starting in the Academic Year of 2016 and after 全 学 士 課 程 All Undergraduates 大 学 院 課 程 に 所 属 し 研 究 室 が 大 岡 山 地 区 および 田 町 地 区 にある 学 生 Master s and Doctoral Program Students belonging to the laboratory in Ookayama and Tamachi Campus 大 岡 山 地 区 Ookayama Campus 学 生 支 援 課 経 済 支 援 グループ Financial Aid Group Student Support Division TEL 03-5734-3014 大 学 院 課 程 に 所 属 し 研 究 室 がすずかけ 台 地 区 にある 学 生 Master s and Doctoral Program Students belonging to the laboratory in Suzukakedai Campus すずかけ 台 地 区 Suzukakedai Campus すずかけ 台 地 区 学 務 課 学 生 支 援 グループ Student Support Group Student Division TEL 045-924-5935 問 い 合 わせ 先 名 称 は 組 織 改 編 により 変 更 になる 場 合 があります The name of inquiry may be changed because of the reorganization.

1. 授 業 料 免 除 及 び 徴 収 猶 予 について 下 記 1. 出 願 の 対 象 者 のいずれかに 該 当 する 場 合 は 本 人 の 申 請 に 基 づき 審 査 の 上 授 業 料 の 全 額 か 半 額 を 免 除 もしくは 徴 収 を 猶 予 することがあります 免 除 及 び 徴 収 猶 予 を 希 望 する 学 生 は 以 下 の 要 領 により 申 請 してください 1. 出 願 の 対 象 者 次 の 各 号 の 一 に 該 当 する 者 1 経 済 的 理 由 によって 納 付 が 困 難 であり かつ 学 業 が 優 秀 と 認 められる 者 2 授 業 料 の 各 学 期 ごとの 納 付 前 6 ヶ 月 以 内 において 学 資 負 担 者 が 死 亡 し 又 は 本 人 もしくは 学 資 負 担 者 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 けたこと 等 により 納 付 が 著 しく 困 難 であると 認 められる 者 3 前 記 に 準 ずる 場 合 であって 学 長 が 相 当 と 認 める 理 由 がある 者 4 留 年 中 の 者 又 は 標 準 修 業 年 限 を 超 えた 者 は 原 則 として 免 除 対 象 者 としない 2. 出 願 書 類 1 授 業 料 免 除 願 ( 別 紙 様 式 第 5 号 ) 2 授 業 料 徴 収 猶 予 願 ( 別 紙 様 式 第 6 号 ) 3 家 庭 調 書 ( 別 紙 様 式 第 4 号 ) 4 所 得 証 明 書 等 5 アルバイト 状 況 申 告 書 ( 別 紙 2) 6 授 業 料 免 除 及 び 徴 収 猶 予 電 算 処 理 票 : 徴 収 猶 予 申 請 のみの 場 合 は 提 出 不 要 : 授 業 料 免 除 願 と 一 緒 に 提 出 のこと : 家 庭 調 書 の 書 き 方 を 参 照 のこと : 別 表 の 提 出 書 類 一 覧 表 のうち 区 分 欄 に 該 当 する 証 明 書 様 式 類 ( 該 当 する 事 項 は 全 て 必 要 ) : 必 ず 提 出 すること : 所 属 氏 名 学 籍 番 号 のみ 記 入 すること 7 本 人 宛 の 通 知 用 封 筒 : 住 所 氏 名 学 籍 番 号 を 明 記 し 82 円 切 手 を 貼 付 する こと 大 学 院 生 は 研 究 室 宛 ( 学 内 便 切 手 不 要 )も 可 ( 研 究 科, 学 院 専 攻, 系 研 究 室 名 メールホ ックス 番 号 を 明 確 に 記 入 すること) 申 請 関 係 書 類 で 取 得 した 情 報 は 授 業 料 免 除 審 査 判 定 業 務 のために 利 用 され その 他 の 目 的 には 利 用 されません 3. 申 請 書 類 の 受 付 期 間 及 び 受 付 時 間 学 部 3 月 1 日 ( 火 ) 2 日 ( 水 ) 前 学 期 分 大 学 院 3 月 3 日 ( 木 ) 4 日 ( 金 ) 9:00 ~ 12:00 13:30 ~ 16:30 学 部 学 士 9 月 1 日 ( 木 ) 2 日 ( 金 ) 5 日 ( 月 ) 後 学 期 分 大 学 院 9 月 5 日 ( 月 ) 6 日 ( 火 ) 7 日 ( 水 ) 9:00 ~ 12:00 13:30 ~ 16:30 注 1. 受 付 期 間 前 にも 申 請 できます 必 要 書 類 を 揃 えて 窓 口 にご 相 談 ください 注 2. 受 付 期 間 を 過 ぎた 申 請 書 は 一 切 受 理 いたしません 前 学 期 分 後 学 期 分 とも 在 学 生 と 新 入 生 との 受 付 期 間 が 違 いますのでご 注 意 ください 注 3. 上 記 の 受 付 期 間 以 降 前 学 期 は 3 月 31 日 まで 後 学 期 は9 月 30 日 までに 家 計 支 持 者 の 死 亡 風 水 害 等 により 納 付 困 難 の 事 由 が 生 じた 場 合 は 窓 口 にご 相 談 ください 注 4. 後 学 期 分 の 申 請 書 配 布 期 間 は 7 月 上 旬 ~8 月 31 日 ( 水 )です 注 5. 平 成 20 年 4 月 以 降 に 入 学 進 学 した 博 士 後 期 課 程 学 生 については 前 学 期 分 の 授 業 料 免 除 申 請 により 1 年 度 分 の 免 除 審 査 をします 平 成 28 年 度 9 月 入 学 者 をのぞき 後 学 期 については 申 請 できません

4.その 他 (1) 申 請 書 類 は わかりやすいようにきちんと 整 えて 提 出 してください 記 入 に 際 しては この 冊 子 をよく 読 んで 記 入 漏 れ 等 のないように また 署 名 欄 には 必 ず 自 署 してください (2) 授 業 料 の 免 除 が 必 要 と 認 定 された 場 合 は 納 付 すべき 金 額 の 全 額 又 は 半 額 を 免 除 します (3) 授 業 料 免 除 又 は 徴 収 猶 予 の 申 請 をした 場 合 は その 許 可 不 許 可 が 決 定 されるまでの 間 は 徴 収 を 猶 予 するので 納 付 しないでください なお すでに 授 業 料 を 納 付 している 場 合 は 免 除 申 請 できません (4) 申 請 結 果 については 学 生 掲 示 板 に 掲 示 するとともに 本 人 に 封 書 により 通 知 します 前 学 期 は 7 月 上 旬 後 学 期 は 12 月 上 旬 を 予 定 しています (5) 審 査 の 結 果 不 許 可 又 は 半 額 免 除 になった 場 合 は その 告 知 があった 日 から 速 やかに もし くは 免 除 結 果 通 知 による 納 付 期 限 までに 納 付 してください 期 限 までに 納 付 しない 場 合 除 籍 となるのでご 注 意 ください (6) 授 業 料 は 年 額 ( 前 学 期 分 後 学 期 分 )を 一 括 納 付 できますが 免 除 申 請 についてはそれぞれ 前 学 期 後 学 期 ごとに 申 請 しなければならないので 注 意 してください (7) 重 要 平 成 20 年 4 月 以 降 に 入 学 した 博 士 後 期 課 程 学 生 については 上 記 (6)にかかわら ず 前 学 期 分 の 授 業 料 免 除 申 請 により 1 年 度 分 の 免 除 審 査 をします 平 成 28 年 9 月 入 学 者 を のぞき 後 学 期 については 申 請 できません (8) 納 付 の 方 法 は 免 除 結 果 通 知 にてご 案 内 します 銀 行 口 座 からの 引 き 落 とし もしくは 結 果 に 同 封 される 所 定 の 払 込 用 紙 をご 利 用 ください (9) 授 業 料 納 付 に 関 する 問 い 合 わせ 窓 口 大 岡 山 地 区 経 理 課 収 入 グループ( 事 務 局 1 号 館 1 階 TEL:03-5734-2313) (10) 前 学 期 後 学 期 分 授 業 料 の 免 除 日 程 等 については 例 年 後 学 期 は7 月 上 旬 前 学 期 は1 月 中 旬 頃 両 地 区 の 掲 示 場 所 に 掲 示 します (11) 記 載 内 容 が 事 実 と 異 なることが 判 明 した 場 合 は 免 除 の 許 可 を 取 り 消 すこととなるのでご 注 意 ください 2. 申 請 書 類 受 付 場 所 及 び 問 い 合 わせ 先 表 紙 裏 参 照

申 請 書 類 作 成 要 領 1. 家 庭 調 書 記 入 上 の 注 意 家 庭 調 書 は 審 査 上 の 大 切 な 資 料 ですから この 記 入 要 領 を 熟 読 して 前 学 期 にあっては 4 月 1 日 現 在 後 学 期 にあっては 10 月 1 日 現 在 の 状 態 で 事 実 をありのままに よくわかるように 記 入 してください もし 申 請 時 と 状 況 が 変 わった 場 合 ( 家 族 の 転 職 離 職 就 職 疾 病 死 亡 出 産 兄 弟 等 の 入 退 学 ) は 必 ず 窓 口 に 申 し 出 てください 記 入 すべきことが 書 かれていないとき 判 断 しにくいことなど 不 備 があるものは 審 査 から 除 外 します なお 記 載 内 容 が 故 意 に 事 実 と 相 違 して 記 入 してある 場 合 は 許 可 後 であっても 取 消 すことになりま すから 正 確 に 記 入 するように 注 意 してください また 印 については 該 当 に で 囲 み ペン 又 はボールペンを 使 用 してください 就 学 者 を 除 く 家 族 ア. 家 族 には 同 居 別 居 を 問 わず 出 願 者 と 生 計 を 同 じにする 者 全 員 を 記 入 してください( 父 母 は 死 亡 生 別 の 場 合 でも 必 ず 記 入 してください ) ただし 別 居 して 独 立 の 生 計 を 営 む 兄 弟 姉 妹 や 生 計 を 同 じにしない 別 居 の 祖 父 母 等 別 生 計 の 家 族 は 記 入 する 必 要 はありません なお 家 族 のうち 就 学 者 については B. 就 学 者 欄 に 記 入 してください イ. 家 族 のうち 家 計 支 持 者 には 印 を 別 居 者 には 印 を 続 柄 欄 のそれぞれの 続 柄 の 左 側 につ けてください ウ. 職 業 は 例 えば 商 業 などとせず 食 料 品 小 売 業 洋 服 仕 立 業 国 家 公 務 員 地 方 公 務 員 小 学 校 教 諭 会 社 員 など 具 体 的 に 記 入 してください なお 主 婦 専 従 者 家 事 手 伝 い 無 職 等 も その 旨 記 入 し 空 欄 にしないでください エ. 専 従 者 とは 家 族 の 中 で 実 際 に 自 分 の 家 で 行 っている 商 業 製 品 業 サービス 業 農 業 等 に 専 ら 従 事 している 人 をいいます オ. 本 人 に 収 入 がある 場 合 及 び 配 偶 者 がいる 場 合 も( 配 偶 者 が 就 学 者 で 収 入 がない 場 合 は 就 学 者 の 欄 にも) 記 入 してください 但 し アルバイトは 恒 常 的 に 行 っているものを 記 入 してください カ. 日 本 学 術 振 興 会 特 別 研 究 員 採 用 者 は 職 業 を 特 別 研 究 員 と 記 入 してください キ. 大 学 院 生 で 父 母 等 から 別 居 独 立 して 生 計 を 営 む 者 ( 独 立 生 計 者 )については 次 の 事 実 で 認 定 し ます 本 人 または 配 偶 者 に 収 入 があり その 収 入 について 所 得 申 告 がなされ 所 得 証 明 及 び 支 払 証 明 等 公 的 証 明 書 が 発 行 されるものであること ( 生 活 でき 得 る 収 入 であること ) 所 得 税 法 上 父 母 等 の 扶 養 家 族 でなく かつ 別 居 していること 健 康 保 険 において 本 人 又 は 配 偶 者 が 被 保 険 者 であること 経 済 生 活 状 況 申 告 書 ( 別 紙 8)も 併 せて 必 ず 提 出 してください 提 出 書 類 は 別 表 大 学 院 独 立 生 計 者 提 出 書 類 一 覧 を 参 照 してください A. 収 入 状 況 (1) 収 入 状 況 欄 は 家 庭 調 書 の 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 に 記 入 した 全 員 の 年 収 を 把 握 するものです 所 得 記 入 上 の 注 意 ア. 所 得 は 平 成 27 年 (2015)1 月 ~12 月 の1 年 間 の 収 入 金 額 を 基 にして 記 入 してください イ. 同 一 人 で2 種 類 以 上 の 所 得 があるときは 適 宜 区 分 してください ただし いずれも 給 与 所 得 の 場 合 は 合 計 した 額 を 記 入 します

ウ. 平 成 27 年 (2015)の 中 途 で 就 職 転 職 ( 開 業 転 業 等 を 含 む) 又 は 平 成 28 年 (2016)に 新 たに 就 職 した 場 合 は 給 与 支 払 ( 予 定 ) 証 明 書 ( 別 紙 3-1)で 計 算 された 年 収 によるか 出 願 時 現 在 の 給 与 明 細 書 等 により 次 の 方 法 で 年 間 収 入 金 額 を 推 算 してください 常 勤 者 (パートを 除 く)の 場 合 : 月 収 15 ヵ 月 = 年 間 収 入 金 額 パートの 場 合 : 月 収 12 ヵ 月 = 年 間 収 入 金 額 エ. 千 円 未 満 の 端 数 は 切 捨 てて 記 入 してください Ⅰ. 給 与 所 得 ア. 給 与 所 得 ( 税 込 )には 給 料 賞 与 年 金 恩 給 専 従 者 給 与 のほか 遺 族 年 金 傷 病 手 当 金 生 活 保 護 法 による 扶 助 料 失 業 給 付 金 等 を 含 みます 給 与 所 得 ( 税 込 ) とは 所 得 証 明 書 に 記 載 された 収 入 金 額 又 は 源 泉 徴 収 票 でいう 支 払 金 額 にあたります 年 金 については 公 的 年 金 等 の 源 泉 徴 収 票 年 金 交 付 通 知 書 等 の 支 払 金 額 を それぞれ 記 入 してください 60 才 以 上 で 年 金 恩 給 がない 場 合 は 年 金 なし と 記 入 し 申 立 書 ( 別 紙 4)にその 旨 記 入 してください イ. 同 一 人 で2 種 類 以 上 の 収 入 がある 場 合 給 与 所 得 ( 税 込 ) 欄 に 適 宜 区 分 して 記 入 してく ださい ( 千 円 未 満 切 捨 て) Ⅱ. 給 与 所 得 以 外 の 所 得 ア. 商 工 林 水 産 業 農 業 及 びその 他 の 職 業 による 収 入 金 額 をいい それぞれの 職 種 に 応 じ た 必 要 経 費 を 差 し 引 いた 金 額 を 記 入 してください イ. 商 工 林 水 産 業 農 業 所 得 等 で 祖 父 母 名 義 の 所 得 については その 所 得 を 得 るための 実 質 的 な 働 き 手 が 父 母 の 場 合 は 父 母 の 所 得 欄 に 記 入 してください 商 工 林 水 産 業 所 得 ア. 所 得 金 額 ( 税 込 ) ( 法 人 の 場 合 は 利 益 金 額 )は 年 売 上 高 から 必 要 経 費 ( 売 上 品 原 価 と 営 業 経 費 )を 差 し 引 いた 金 額 を 記 入 してください イ. 専 従 者 給 与 は 必 要 経 費 に 含 めてください ただし その 給 与 は 当 人 の 給 与 所 得 の 収 入 金 額 ( 税 込 ) として 記 入 してください 専 従 者 控 除 についても 同 様 です ウ. 同 族 会 社 の 場 合 繰 越 利 益 剰 余 金 は 所 得 金 額 ( 税 込 ) として 記 入 してください ま た 役 員 報 酬 がある 場 合 は 給 与 所 得 ( 税 込 ) として 記 入 してください 農 業 所 得 ア. 収 入 金 額 は 農 作 物 の 種 類 別 に 作 付 面 積 から 総 収 量 を 算 出 し これに 販 売 価 格 をかけた もので 牧 畜 酪 農 養 豚 養 鶏 養 蚕 等 の 収 入 その 他 副 業 による 収 入 等 をすべて 加 算 し た 金 額 です イ. 必 要 経 費 は 肥 料 種 苗 養 蚕 家 畜 の 飼 料 動 力 機 の 燃 料 等 ( 前 年 1 年 間 の 収 入 を 得 るために 実 際 に 消 費 した 分 )の 購 入 費 です ウ. 農 作 物 で 自 家 消 費 した 分 は 所 得 金 額 ( 税 込 ) の 内 数 として 記 入 してください エ. 出 稼 ぎによる 収 入 は 長 期 間 (6ヵ 月 以 上 )の 継 続 就 労 で 得 た 収 入 金 額 は 給 与 所 得 ( 税 込 ) として また 短 期 間 の 就 労 で 得 た 収 入 金 額 は 雑 所 得 として 記 入 してください

その 他 の 職 業 による 所 得 給 与 商 業 工 業 林 業 水 産 業 農 業 以 外 の 職 業 収 入 のことです 例 えば 開 業 医 弁 護 士 著 述 業 公 認 会 計 士 税 理 士 外 交 員 その 他 のサービス 業 等 の 収 入 がこれに 該 当 し 収 入 金 額 から 必 要 経 費 を 差 し 引 いてください また 建 設 会 社 等 に 勤 務 し 一 定 の 給 与 を 受 けている 大 工 左 官 等 は 給 与 所 得 ( 税 込 ) 欄 に 記 入 してください その 他 の 雑 所 得 利 子 配 当 家 賃 地 代 その 他 ( 内 職 親 戚 知 人 などからの 援 助 など)の 収 入 を 正 確 に 記 入 してください なお 他 から 援 助 などを 受 けている 人 は 現 在 の 生 活 費 の 出 所 就 職 の 見 込 みなどについて 出 願 理 由 に 明 らかにしてください その 他 の 雑 所 得 欄 にも 必 ず 記 入 してください 臨 時 的 な 所 得 ア. 臨 時 的 な 所 得 とは 退 職 金 退 職 一 時 金 保 険 金 資 産 の 譲 渡 による 所 得 及 び 山 林 所 得 をいい これらの 所 得 が 新 入 生 は 申 請 の1 年 以 内 ( 博 士 後 期 課 程 学 内 進 学 者 を 含 む 在 学 生 は 6ヵ 月 以 内 )にあった 場 合 には 正 確 に 記 入 してください イ. 申 請 時 の1 年 以 内 とは a. 前 学 期 にあっては 前 年 4 月 1 日 から 本 年 3 月 31 日 までの 期 間 とします b. 後 学 期 にあっては 前 年 10 月 1 日 から 本 年 9 月 30 日 までの 期 間 とします (2) 本 人 及 び 配 偶 者 の 収 入 状 況 本 人 又 は 配 偶 者 に 収 入 があった 場 合 本 人 は 収 入 状 況 欄 の 本 人 欄 配 偶 者 は 空 白 欄 にそれぞ れ 記 入 してください 恒 常 的 に 行 っているアルバイトがある 場 合 : 月 額 12 ヵ 月 ( 不 定 期 の 場 合 は 年 額 )を 雑 所 得 欄 に 記 入 してください また 日 本 学 術 振 興 会 特 別 研 究 員 RA TAによる 収 入 は 給 与 所 得 の 給 料 賃 金 ( 税 込 ) 欄 に 記 入 してください B. 就 学 者 (1) 本 人 欄 ア. 通 学 区 分 は 該 当 する 方 を 必 ず で 囲 んでください ( 独 立 生 計 者 の 通 学 区 分 は 全 て 自 宅 ) イ. 奨 学 金 受 給 状 況 奨 学 金 は 本 人 が 平 成 27 年 度 に 日 本 学 生 支 援 機 構 及 びその 他 奨 学 事 業 団 体 から 奨 学 金 の 給 与 又 は 貸 与 を 受 けていた 場 合 は 必 ず 記 入 してください( 無 しの 場 合 は 無 に 印 を 付 けてください) 年 額 は 平 成 27 年 4 月 ~ 平 成 28 年 3 月 の 間 の 受 領 額 となります 奨 学 金 についても 年 間 の 所 得 として 算 入 されます (2) 本 人 以 外 の 就 学 者 ア. 前 学 期 は 4 月 1 日 現 在 後 学 期 は 10 月 1 日 現 在 の 就 学 者 について 記 入 する 特 に 前 学 期 に 出 願 する 場 合 は 3 月 卒 業 ( 見 込 ) 及 び4 月 入 学 ( 見 込 )の 兄 弟 姉 妹 等 にご 注 意 ください 高 校 生 以 上 の 兄 弟 姉 妹 等 の 就 学 者 については 必 ず 兄 弟 等 の 授 業 料 免 除 状 況 等 及 び 在 学 状 況 証 明 願 ( 別 紙 10)を 提 出 してください また 就 学 者 が2 名 以 上 いる 場 合 は 写 しを 取 ってご 使 用 ください

就 学 者 とは 次 に 在 学 する 者 です 小 中 高 校 高 専 大 学 ( 大 学 院 専 攻 科 別 科 を 含 む 放 送 大 学 については 全 科 履 修 生 特 修 生 に 限 る ) 盲 ろう 養 護 学 校 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 専 門 課 程 ) ( 注 ) 予 備 校 浪 人 生 研 究 生 及 び 聴 講 生 並 びに 上 記 以 外 の 専 修 学 校 一 般 課 程 及 び 各 種 学 校 など に 在 学 する 方 は 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 に 記 入 してください イ. 授 業 料 免 除 状 況 国 立 の 学 校 に 在 学 する 就 学 者 は 平 成 27 年 度 中 の 免 除 状 況 を 記 入 してください ( 注 ) 平 成 28 年 4 月 に 学 部 修 士 博 士 ( 修 士 博 士 一 貫 制 大 学 の 博 士 への 学 内 進 学 者 は 記 入 必 要 )に 入 学 する 方 は 該 当 しないので 記 入 不 要 です ウ. 就 学 者 で 定 職 のある 方 は 就 学 者 を 除 く 欄 にも 各 項 目 を 記 入 してください C. 特 別 控 除 関 係 (1) 母 子 父 子 世 帯 父 又 は 母 死 亡 生 別 の 場 合 は その 年 月 日 理 由 ( 交 通 事 故 病 死 離 別 等 )を 記 入 してくださ い (2) 障 害 者 のいる 世 帯 障 害 者 は 次 のとおりです ア. 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 4 項 の 規 定 により 交 付 を 受 けた 身 体 障 害 者 手 帳 に 身 体 障 害 がある 人 と して 記 載 されている 方 又 はこれに 準 ずる 方 イ. 公 害 疾 病 の 認 定 を 受 けた 方 でかつ 当 該 公 害 による 身 体 上 の 障 害 のある 方 ウ. 原 子 爆 弾 による 被 爆 者 で 身 体 の 機 能 に 障 害 のある 方 エ. 心 神 喪 失 の 状 況 にある 方 若 しくは 精 神 薄 弱 者 と 判 定 された 方 オ. 常 に 就 床 を 要 し 複 雑 な 介 護 を 要 する 方 (3) 長 期 療 養 者 のいる 世 帯 ア. 長 期 療 養 者 とは 申 請 時 現 在 において6ヵ 月 以 上 にわたる 期 間 療 養 中 の 方 (6ヵ 月 未 満 であっ ても 長 期 に 療 養 を 要 することが 医 師 の 証 明 書 等 で 明 らかである 場 合 を 含 む )です イ. 療 養 のため 経 常 的 に 特 別 な 支 出 をしている 金 額 ( 年 間 ) とは 申 請 時 までの 支 出 金 額 を 基 礎 とし 今 後 の 療 養 見 込 期 間 を 考 慮 して 年 間 の 療 養 期 間 に 見 合 った 支 出 金 額 を 算 出 してください 支 出 金 額 の 対 象 とする 費 用 は 次 のとおりです ただし 健 康 保 険 等 によって 医 療 給 付 を 受 ける 金 額 及 び 損 害 賠 償 等 によって 補 てんされる 金 額 高 額 療 養 費 制 度 により 払 い 戻 される 金 額 を 除 いて ください 高 額 療 養 費 制 度 については 年 齢 所 得 により 自 己 負 担 限 度 額 が 異 なりますので 病 院 もしくは 各 自 治 体 にお 問 い 合 わせください a. 医 師 又 は 歯 科 医 師 に 対 して 支 払 う 診 療 又 は 治 療 代 b. 病 院 診 療 所 へ 入 院 するために 支 出 する 費 用 ( 入 院 患 者 の 食 費 は 除 く ) c.あんま 師 はり 師 きゅう 師 柔 道 整 復 師 などの 治 療 を 受 けるために 支 出 する 費 用 d. 看 護 人 に 対 して 支 払 う 費 用 ( 看 護 人 に 対 する 賄 い 費 を 含 む ) e. 治 療 又 は 療 養 のため 支 出 する 医 薬 品 代 f. 病 院 診 療 所 へ 通 院 するため 支 出 する 交 通 費 ( 必 要 不 可 欠 と 認 められるものに 限 る ) ウ. 医 療 費 控 除 金 額 内 訳 書 ( 別 紙 11-1)を 作 成 してください また 必 ず 領 収 書 等 を 病 院 ( 薬 局 等 )ごとに( 別 紙 11-2)に 貼 りつけて 提 出 してください

(4) 主 たる 家 計 支 持 者 別 居 の 世 帯 ア. 別 居 のため 特 別 に 支 出 している 金 額 ( 年 額 ) とは 住 居 費 水 光 熱 費 の 実 費 とします イ. 領 収 書 等 を 自 分 で 計 算 し 合 計 金 額 を 記 入 した 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 経 費 控 除 金 額 申 立 書 ( 別 紙 12-1)を 作 成 してください また 必 ず 領 収 書 等 を 項 目 ごとに( 別 紙 12-2)に 貼 りつけて 提 出 してください (5) 火 災 風 水 害 盗 難 等 の 災 害 を 受 けた 世 帯 ア. 申 請 時 の6ヵ 月 以 内 に 被 害 を 受 けたために 将 来 長 期 にわたって 支 出 増 又 は 収 入 減 と 認 められる 金 額 とします ただし 保 険 損 害 賠 償 等 により 補 てんされる 金 額 を 除 きます イ. 将 来 長 期 にわたって 支 出 増 又 は 収 入 減 と 認 められる 金 額 ( 年 間 ) とは 次 のとおりです a. 日 常 生 活 を 営 むために 必 要 な 資 材 に 被 害 を 受 けた 場 合 は 最 低 限 度 の 衣 料 家 具 の 購 入 費 修 理 費 等 とします b. 生 産 手 段 ( 田 畑 店 舗 等 )に 被 害 を 受 けた 場 合 は 長 期 にわたって 収 入 減 を 予 想 される 年 間 金 額 とします ウ. 領 収 書 等 を 自 分 で 計 算 し 合 計 金 額 を 記 入 した 表 書 きを 付 けてください また 必 ず 領 収 書 等 を 添 付 してください 2. 電 算 処 理 票 の 記 入 上 の 注 意 (1) 所 属 ( 学 部 研 究 科 学 院 類 学 科 系 専 攻 系 ) 氏 名 学 籍 番 号 までを 黒 ボールペンで 記 入 すること (2) 学 籍 番 号 は 左 詰 めで 記 入 すること 学 部 は_(アンダーバー) 学 士 はB 大 学 院 はM Dを 入 れて 記 入 してください ( 学 生 証 の 表 記 と 同 じ) 3. 共 通 事 項 (1) 書 類 の 提 出 にあたっては わかりやすいようきちんと 整 えたうえ 提 出 してください (2) 各 申 請 書 類 の 本 人 の 署 名 については それぞれ 自 署 してください (3) 正 本 以 外 の 写 しを 添 付 する 証 明 書 等 については A4 用 紙 にコピーしてください また 源 泉 徴 収 票 はがき 等 はA4の 紙 に 貼 りつけてください (4) 提 出 された 申 請 書 証 明 書 類 はお 返 しできません (5) 記 載 すべきことが 書 かれていないもの 判 読 困 難 なものなど 申 請 書 類 に 不 備 がある 場 合 は 審 査 から 除 外 し また 記 載 の 内 容 が 事 実 と 相 違 している 場 合 は 免 除 後 においても 免 除 取 り 消 しとする ことがありますから 注 意 してください なお 不 明 な 点 は 学 生 支 援 課 経 済 支 援 グループ(TEL:03-5734-3014) 又 はすずかけ 台 地 区 学 務 課 学 生 支 援 グループ(TEL:045-924-5935)へお 問 い 合 わせください

提 出 書 類 一 覧 表 : 申 請 者 全 員 提 出 申 請 関 係 書 類 で 取 得 した 情 報 は 授 業 料 免 除 審 査 判 定 業 務 のために 利 用 され その 他 の 目 的 には 利 用 されません 区 分 提 出 書 類 発 行 所 様 式 家 族 全 員 ( 就 学 者 を 除 く) 授 業 料 免 除 願 授 業 料 徴 収 猶 予 願 家 庭 調 書 授 業 料 免 除 電 算 処 理 票 別 紙 様 式 第 5 号 別 紙 様 式 第 6 号 別 紙 様 式 第 4 号 アルバイト 状 況 申 告 書 別 紙 2 82 円 切 手 を 貼 った 返 信 用 封 筒 ( 研 究 室 宛 の 場 合 は 切 手 不 要 ) 平 成 27 年 分 所 得 証 明 書 平 成 27 年 分 課 税 証 明 書 市 区 町 村 役 場 平 成 27 年 分 非 課 税 証 明 書 等 のいずれか( 正 本 ) ( 前 学 期 の 証 明 内 容 は 平 成 26 年 の 所 得 分 でよい) 給 与 所 得 者 平 成 27 年 分 源 泉 徴 収 票 ( 写 可 ) 勤 務 先 商 工 林 水 産 業 農 業 不 動 産 利 子 配 当 外 交 員 報 酬 等 の 所 得 について 前 年 の 中 途 で 就 転 職 及 び 今 年 就 転 職 した 者 年 金 受 給 者 老 齢 年 金 障 害 年 金 遺 族 年 金 恩 給 児 童 扶 養 手 当 等 受 給 者 等 平 成 27 年 分 の 確 定 申 告 書 の 控 の 写 ( 第 一 表 第 二 表 : 税 務 署 の 受 付 印 のあるもの) 税 務 署 市 区 町 村 役 場 3ヶ 月 分 の 給 与 明 細 の 写 給 与 支 払 証 明 書 年 収 ( 月 収 ) 見 込 証 明 書 等 のいずれか 勤 務 先 別 紙 3-1 退 職 金 源 泉 徴 収 票 退 職 ( 予 定 )した 者 退 職 金 支 給 ( 予 定 ) 額 証 明 書 通 帳 の 写 等 勤 務 先 ( 退 職 金 受 領 日 が 確 認 できるもの) 退 職 金 が 支 給 されない 場 合 は 申 立 書 別 紙 4 雇 用 保 険 受 給 証 明 書 の 写 失 業 給 付 金 を 受 給 している 者 ( 第 1 面 及 び 第 3 第 4 面 ) 公 共 職 業 安 定 所 雇 用 保 険 が 支 給 されない 場 合 は 申 立 書 別 紙 4 無 職 の 者 無 職 の 証 明 書 (16 歳 以 上 60 歳 以 下 で 収 入 がない 者 は 全 員 提 出 別 紙 5 する : 主 婦 浪 人 生 等 も 要 提 出 ) 生 活 保 護 受 給 世 帯 生 活 保 護 決 定 通 知 書 福 祉 事 務 所 最 新 の 発 行 年 月 の 振 込 通 知 書 又 は 改 訂 通 知 書 の 写 日 本 年 金 機 構 平 成 27 年 分 年 金 源 泉 徴 収 票 の 写 (27 年 よりの 受 給 者 は 源 泉 徴 収 票 以 外 ) 市 区 町 村 役 場 今 年 からの 受 給 者 は 受 給 額 通 知 書 の 写 都 道 府 県 年 金 課 のいずれか 保 険 金 のある 者 資 産 の 譲 渡 を 受 けた 者 遺 族 年 金 や 年 金 受 給 年 齢 に 達 しているのに 受 給 を 受 けていない 場 合 は 申 立 書 保 険 金 支 払 ( 予 定 ) 額 証 明 書 ( 受 領 日 が 確 認 できるもの) 譲 渡 金 等 の 証 書 の 写 別 紙 4 臨 時 所 得 のあった 者 確 定 申 告 書 ( 控 ) 等 ( 裏 面 もコピーすること) 税 務 署 等 転 作 奨 励 金 を 交 付 された 者 転 作 奨 励 金 交 付 証 明 書 市 区 町 村 役 場 低 所 得 世 帯 経 済 生 活 状 況 申 告 書 ( 保 護 者 用 ) ( 所 得 金 額 が 100 万 円 以 下 の 世 帯 ) 別 紙 6 風 水 害 火 災 等 ( 申 請 前 6 ヶ 月 以 内 ) 学 資 負 担 者 の 死 亡 ( 申 請 前 6 ヶ 月 以 内 ) 被 害 状 況 届 羅 災 証 明 書 被 害 額 補 填 額 が 分 かる 証 明 書 類 等 戸 籍 抄 ( 謄 ) 本 死 亡 診 断 書 等 死 亡 に 伴 う 生 命 保 険 退 職 金 遺 族 年 金 等 の 受 給 額 が 明 らかな 書 類 死 亡 に 伴 う 保 険 金 退 職 金 等 が 支 給 されない 場 合 は 申 立 書 市 区 町 村 役 場 別 紙 9 市 区 町 村 役 場 医 師 保 険 会 社 等 別 紙 4 就 学 者 のいる 世 帯 兄 弟 等 の 授 業 料 免 除 状 況 等 及 び 在 学 状 況 証 明 願 各 学 校 等 別 紙 10 身 体 障 害 者 のいる 世 帯 障 害 者 手 帳 被 爆 者 手 帳 の 写 市 区 町 村 役 場 長 期 療 養 者 のいる 世 帯 ( 申 請 前 6 ヶ 月 以 上 で 申 請 時 現 在 療 養 中 の 者 ) 診 療 期 間 の 入 った 診 断 書 治 療 費 明 細 治 療 費 に 関 する 領 収 書 等 の 写 を 添 付 した 療 養 費 算 出 票 医 師 薬 局 等 別 紙 11 学 資 負 担 者 が 単 身 赴 任 の 場 合 ( 手 当 のない 場 合 ) 奨 学 金 受 給 者 別 居 者 の 住 居 費 光 熱 水 費 の 領 収 書 等 の 写 を 添 付 した 単 身 赴 任 費 用 算 出 票 奨 学 金 受 給 証 明 書 採 用 通 知 等 の 写 (27 年 度 の 受 給 額 と 期 間 が 記 載 されているもの) 電 気 ガス 会 社 等 別 紙 12 各 奨 学 団 体 日 本 学 術 振 興 会 特 別 研 究 員 採 用 通 知 または 採 用 内 定 通 知 の 写 日 本 学 術 振 興 会 リーディングプログラム 奨 励 採 用 通 知 の 写 等 本 学 担 当 事 務 等 金 受 給 者

大 学 院 独 立 生 計 者 提 出 書 類 一 覧 ( 下 記 の 書 類 は 全 て 必 要 です ) 申 請 関 係 書 類 で 取 得 した 情 報 は 授 業 料 免 除 審 査 判 定 業 務 のために 利 用 され その 他 の 目 的 には 利 用 され ません 提 出 書 類 発 行 所 様 式 授 業 料 免 除 願 授 業 料 徴 収 猶 予 願 家 庭 調 書 別 紙 様 式 第 5 号 別 紙 様 式 第 6 号 別 紙 様 式 第 4 号 アルバイト 状 況 申 告 書 別 紙 2 授 業 料 免 除 電 算 処 理 票 返 信 用 封 筒 (82 円 切 手 を 貼 る 研 究 室 宛 の 場 合 は 切 手 不 要 ) 本 人 配 偶 者 の 平 成 27 年 分 所 得 証 明 書 平 成 27 年 分 課 税 証 明 書 平 成 27 年 分 非 課 税 証 明 書 等 のいずれか( 正 本 ) ( 前 学 期 の 証 明 内 容 は 平 成 26 年 の 所 得 分 でよい) 父 母 それぞれの 平 成 27 年 分 源 泉 徴 収 票 ( 写 可 ) 平 成 27 年 分 確 定 申 告 書 ( 第 一 表 第 二 表 の 写 ) 所 得 証 明 書 ( 非 課 税 証 明 書 ) 等 ( 所 得 証 明 書 の 場 合 は 前 学 期 の 証 明 内 容 は 平 成 26 年 の 所 得 分 でよい) 母 ( 父 )が 無 職 等 で 父 ( 母 )の 源 泉 徴 収 または 確 定 申 告 により 母 ( 父 )が 父 ( 母 )に 扶 養 されている 確 認 がとれる 場 合 に 限 り 母 ( 父 )の 所 得 関 係 証 明 等 不 要 市 区 町 村 役 場 勤 務 先 税 務 署 市 区 町 村 役 場 本 人 配 偶 者 の 平 成 27 年 分 源 泉 徴 収 票 ( 写 可 ) 平 成 27 年 分 確 定 申 告 書 ( 第 一 表 第 二 表 の 写 ) 給 与 明 細 の3ヶ 月 分 の 写 等 収 入 証 明 書 のいずれか 勤 務 先 配 偶 者 の 無 職 の 証 明 書 (16 歳 以 上 60 歳 以 下 で 収 入 がない 者 : 主 婦 浪 人 生 等 も 要 提 出 ) 別 紙 5 経 済 生 活 状 況 申 告 書 ( 大 学 院 独 立 生 計 者 用 ) 別 紙 8 住 民 票 ( 世 帯 全 員 分 でとること)( 正 本 ) 市 区 町 村 役 場 賃 貸 契 約 書 の 写 国 民 健 康 保 険 証 等 の 写 該 当 者 日 本 学 術 振 興 会 特 別 研 究 員 採 用 通 知 または 採 用 内 定 通 知 の 写 リーディングプログラム 奨 励 金 採 用 通 知 の 写 等 奨 学 金 受 給 証 明 書 採 用 通 知 等 の 写 (28 年 度 の 受 給 額 と 期 間 が 記 載 されているもの) 兄 弟 等 の 授 業 料 免 除 状 況 等 及 び 在 学 状 況 証 明 願 ( 配 偶 者 等 が 学 生 の 場 合 ) 日 本 学 術 振 興 会 本 学 担 当 事 務 等 奨 学 団 体 各 学 校 等 別 紙 10 生 計 の 状 況 により 追 加 で 書 類 提 出 をお 願 いする 場 合 があります

記 入 例 Sample 前 学 期 は4 月 1 日 現 在 後 学 期 は10 月 1 日 現 在 で 記 入 する ペン 又 はボールペンを 使 用 し 修 正 液 は 使 用 しないこと 印 の 項 目 は 該 当 するものを で 囲 む 本 人 が 署 名 する E-mailは 携 帯 メールアドレ ス 以 外 を 記 入 してください 授 業 料 免 除 を 出 願 する に 至 った 事 情 を 具 体 的 に 本 人 が 記 入 する 主 たる 家 計 支 持 者 が 無 職 失 職 中 の 場 合 いつ からその 状 況 にあるのか 生 活 費 をどのようにまか なっているのか 再 就 職 の 見 通 し 等 について 記 入 する 休 学 した 期 間 及 び 理 由 を 記 入 する

就 学 者 以 外 の 生 計 を 一 にする 家 族 を 記 入 する 主 たる 家 計 支 持 者 に 印 別 居 者 に 印 を 付 ける 父 又 は 母 が 死 亡 生 別 の 場 合 は 氏 名 を( )でくくり その 年 月 等 をC 特 別 控 除 関 係 の 母 子 父 子 世 帯 欄 に 記 入 する 学 生 証 の 学 籍 番 号 を _(アンタ ーハ ー) B M Dを 含 めて 記 入 する 平 成 27 年 度 以 前 入 学 の 学 部 生 は_, 平 成 28 年 度 以 降 入 学 の 学 士 課 程 はB 無 職 の 場 合 は 空 欄 にせず その 旨 記 入 す る 前 年 又 は 本 年 の 途 中 から 就 職 の 場 合 は その 年 月 を( ) 書 きする 60 才 以 上 で 年 金 恩 給 がな い 場 合 は 必 ず なし と 記 入 する アルバイトで 源 泉 徴 収 票 等 があ るものは この 欄 に 記 入 する その 他 の 職 業 は この 欄 に 記 入 する アルバイトで 源 泉 徴 収 票 等 がな いものは この 欄 に 記 入 する 申 請 前 1 年 間 の 臨 時 所 得 を 記 入 する 収 入 状 況 欄 は 前 年 1 年 間 (1~12 月 )の 所 得 を 記 入 する 前 年 の 中 途 又 は 本 年 から 就 職 ( 業 )の 場 合 は 最 近 数 ヵ 月 間 の 月 収 を 基 に 年 間 の 所 得 見 込 額 を 記 入 する 証 明 書 の 種 類 により 該 当 の 金 額 を 記 入 する 給 与 所 得 市 区 町 村 長 発 行 の 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 の 給 与 収 入 金 額 市 区 町 村 長 発 行 の 所 得 証 明 書 ( 本 学 所 定 用 紙 )の 給 与 所 得 の ( ) 円 の 金 額 勤 務 先 発 行 の 源 泉 徴 収 票 の 支 払 金 額 給 与 所 得 以 外 の 所 得 市 区 町 村 長 発 行 の 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 の 給 与 以 外 の 所 得 金 額 ( 臨 時 所 得 は 除 く) 市 区 町 村 長 発 行 の 所 得 証 明 書 ( 本 学 所 定 用 紙 )の 給 与 以 外 の 所 得 金 額 税 務 署 に 提 出 した 確 定 申 告 書 控 の 所 得 金 額

4 月 1 日 現 在 もしくは10 月 1 日 現 在 の 就 学 者 について 記 入 する 特 に 3 月 卒 業 ( 見 込 ) 及 び4 月 入 学 ( 見 込 )の 兄 弟 等 に 注 意 すること 兄 弟 等 の 就 学 者 ( 高 校 以 上 )については 必 ず 兄 弟 等 の 授 業 料 免 除 状 況 等 及 び 在 学 状 況 証 明 願 ( 別 紙 10)を 提 出 すること 就 学 者 については 家 庭 調 書 記 入 上 の 注 意 B. 就 学 者 参 照 独 立 生 計 者 の 通 学 区 分 はすべ て1: 自 宅 とすること 本 人 の 本 年 4 月 以 降 受 給 が 決 定 して いる 奨 学 金 の 種 類 について 記 入 する ( 申 請 中 のものは 記 入 しない ) 本 人 が 前 年 度 1 年 間 ( 前 年 4 月 ~ 本 年 3 月 )に 受 給 した 日 本 学 生 支 援 機 構 奨 学 金 及 びその 他 の 奨 学 金 につ いて 記 入 する 日 本 学 生 支 援 機 構 以 外 の 奨 学 金 については その 名 称 を 記 入 する 兄 弟 等 が 前 年 度 から 国 立 学 校 に 在 学 している 場 合 は 兄 弟 等 の 授 業 料 免 除 状 況 等 及 び 在 学 状 況 証 明 願 ( 別 紙 10)をもとに 必 ず 記 入 する 前 後 期 とも 授 業 料 免 除 を 受 けていない 場 合 は 授 業 料 年 額 は 空 欄 とするこ と ( 授 業 料 年 額 は 千 円 未 満 切 り 上 げ) 専 修 学 校 の 場 合 は 正 式 の 学 校 名 を 記 入 し 所 在 都 道 府 県 名 を( ) 書 きする 兄 弟 等 が 東 京 工 業 大 学 在 学 の 場 合 は 学 部 又 は 研 究 科 名 を( ) 書 きする 父 又 は 母 が 死 亡 生 別 の 場 合 は 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 に( ) 書 き で 記 入 の 上 この 欄 にも 記 入 する 障 害 者 手 帳 や 医 師 の 証 明 書 により 記 入 する 原 爆 被 爆 者 については 必 ず 障 害 の 有 無 を 記 入 する 生 計 を 一 にする 家 族 数 を 記 入 する ( 本 人 含 む ) 昨 年 から 出 願 時 までの 日 常 生 活 を 営 むために 必 要 な 資 材 ( 住 宅 衣 類 家 具 等 )や 生 活 費 を 得 るための 基 本 的 な 生 産 手 段 ( 田 畑 店 舗 等 )の 被 害 について その 年 月 日 及 び 内 容 を 簡 潔 に 書 き 将 来 長 期 にわたって 支 出 増 又 は 収 入 減 と なる 年 間 金 額 を 記 入 する ( 保 険 損 害 賠 償 等 によって 補 填 された 金 額 は 除 く )( 千 円 未 満 切 り 上 げ) 6ヵ 月 以 上 療 養 中 又 は 療 養 見 込 の 者 の 1ヵ 年 の 療 養 費 を 記 入 する ( 入 院 の 場 合 の 食 費 は 除 く ) 主 たる 家 計 支 持 者 が 別 居 のために 特 別 に 支 出 している 住 居 費 水 光 熱 費 家 具 家 事 用 品 の1ヵ 年 の 実 費 額 を 記 入 する