<8E9197BF33816990B68A888E788987814588E790AC834F838B815B837682E682E89841978D816A>

(3) 生 活 支 援 育 成 グループより 連 絡 生 活 支 援 育 成 グループ

1 平 成 28 年 度 制 度 改 正 について 1 就 学 前 の 障 害 児 通 所 支 援 における 多 子 軽 減 制 度 の 拡 大 ( 別 紙 ) 多 子 軽 減 制 度 の 拡 大 による 多 子 軽 減 の 対 象 ( 新 規 又 は 変 更 )となる 利 用 につ いては 児 童 通 所 サービス 受 給 証 の 特 記 事 項 欄 に 多 子 軽 減 区 分 及 び 適 用 期 間 を 記 載 予 定 のため 受 給 証 の 確 認 をお 願 いいたします 平 成 28 年 5 月 ( 平 成 28 年 4 月 サービス 提 供 分 )の 国 保 連 請 求 時 にはご 注 意 く ださい 2 国 保 連 請 求 について 1 国 保 連 請 求 時 におけるエラー 警 告 ( 児 切 替 による の 相 違 上 限 額 管 理 後 の 請 求 額 の 相 違 など)が 多 いため 今 一 度 受 給 証 等 を 確 認 し 適 正 な 請 求 事 務 をお 願 いいたします 3 障 害 自 立 支 援 給 付 費 等 過 誤 ( 取 下 げ) 申 立 について 1 障 害 自 立 支 援 給 付 費 等 過 誤 ( 取 下 げ) 申 立 書 様 式 ( 別 紙 )を 浜 松 市 HP に 掲 載 浜 松 市 HP 事 業 の 方 福 祉 介 護 障 害 福 祉 サービス 等 事 業 の 皆 様 へ 様 式 集 障 害 自 立 支 援 給 付 関 係 2 請 求 誤 りによる 障 害 自 立 支 援 給 付 費 等 過 誤 ( 取 下 げ) 申 立 が 最 近 多 く 特 に 上 限 額 管 理 を 行 っている 場 合 には 給 付 費 の 変 動 により 関 係 事 業 所 の 取 下 げも 必 要 と なる 場 合 があることから 適 正 な 請 求 事 務 をお 願 いいたします 4 利 用 負 担 の 上 限 額 管 理 事 務 について 1 浜 松 市 利 用 負 担 上 限 額 管 理 事 務 の 手 引 き 等 ( 別 紙 )を 浜 松 市 HP に 掲 載 上 記 31の 障 害 自 立 支 援 給 付 費 等 過 誤 ( 取 下 げ) 申 立 書 様 式 と 同 じ 2 特 に 同 一 世 帯 に 複 数 の 障 害 児 がいる 場 合 の 取 扱 いを 整 理 していますので ご 確 認 をお 願 いするとともに 手 引 きに 沿 った 事 務 処 理 をお 願 いいたします 3できる 限 り 利 用 からの 情 報 把 握 に 努 めていただき 利 用 が 同 一 月 において 複 数 のサービス 事 業 所 を 利 用 する 場 合 は 上 限 額 管 理 が 必 要 となることから 利 用 に 対 し 必 要 な 案 内 援 助 をお 願 いいたします 5 国 保 連 による 新 規 事 業 所 説 明 会 について 1 新 規 に 開 設 する 事 業 所 を 対 象 に 国 保 連 が 毎 月 説 明 会 を 開 催 しています 説 明 会 に 参 加 するためには 申 込 が 必 要 となるため 希 望 する 新 規 事 業 所 は 国 保 連 へ 事 前 に 申 込 の 上 参 加 してください 静 岡 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 介 護 保 険 課 電 話 054-253-5580

28 16 28 26 28 360 TEL:03-5253-1111 3102 3037

28 28 28 16 360 28 23 74 28 360 360 77, 101 1

5/ 100 (1) 18 (2) 46 73 25 226 292 (3) 18 2

18 18 (4) 18 18 (3) 18 360 TEL: 03-5253- 1111 3102 3037 3

事 業 所 市 町 障 害 自 立 支 援 給 付 費 等 過 誤 ( 取 下 げ) 申 立 書 事 業 所 番 号 浜 松 市 長 様 下 記 の 障 害 自 立 支 援 給 付 費 等 について 過 誤 ( 取 下 げ)を 申 し 立 てます 市 町 番 号 2 2 1 3 0 9 平 成 年 月 日 事 業 所 名 所 在 地 連 絡 先 担 当 TEL 担 当 受 給 番 号 (10 桁 ) 受 給 名 サービス 提 供 年 月 1 平 成 年 月 2 平 成 年 月 3 平 成 年 月 4 平 成 年 月 5 平 成 年 月 6 平 成 年 月 7 平 成 年 月 8 平 成 年 月 9 平 成 年 月 10 平 成 年 月 申 立 事 由 コード 様 式 番 号 申 立 理 由 番 号 申 立 事 由 サービス 提 供 実 績 記 録 票 は セットで 過 誤 ( 取 下 げ)が 行 われますので 請 求 明 細 書 の 再 請 求 の 際 には 必 ず 再 提 出 してください 10 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 の 修 正 の 必 要 が 生 じる 場 合 は 明 細 書 の 再 提 出 に 併 せて 総 11 合 修 正 取 消 を 行 なってください ( 事 前 に 全 ての 明 細 書 の 取 下 げが 必 要 な 場 合 あり) 12 支 申 立 事 由 コードについては 右 表 参 照 援 21 過 誤 処 理 を 行 った 場 合 は 明 細 書 単 位 で 受 領 済 の 金 額 がマイナスされますので 法 30 多 数 の 過 誤 処 理 を 行 う 場 合 はご 注 意 願 います( 差 額 調 整 ではありません) 31 児 41 童 60 福 祉 70 法 71 申 立 事 由 コード/ 様 式 番 号 介 護 給 付 費 訓 練 等 給 付 費 明 細 書 ( 様 式 第 二 ) 介 護 給 付 費 訓 練 等 給 付 費 明 細 書 GH/CH ( 様 式 第 三 ) 地 域 相 談 支 援 給 付 費 明 細 書 ( 様 式 第 五 ) 計 画 相 談 支 援 給 付 費 請 求 書 ( 様 式 第 四 ) 特 例 介 護 給 付 費 特 例 訓 練 等 給 付 費 明 細 書 ( 様 式 第 六 ) 特 例 計 画 相 談 支 援 給 付 費 請 求 書 ( 様 式 第 十 ) 障 害 児 入 所 通 所 給 付 費 等 明 細 書 ( 様 式 第 二 ) 障 害 児 相 談 支 援 給 付 費 請 求 書 ( 様 式 第 三 ) 特 例 障 害 児 通 所 給 付 費 等 明 細 書 ( 様 式 第 五 ) 特 例 障 害 児 相 談 支 援 給 付 費 請 求 書 ( 様 式 第 六 ) 申 立 事 由 コード/ 申 立 理 由 番 号 02 請 求 誤 りによる 実 績 取 り 下 げ 32 33 99 提 供 実 績 記 録 票 誤 りによる 実 績 の 取 り 下 げ( 明 細 書 ) 上 限 の 誤 りによる 実 績 取 り 下 げ その 他 の 理 由 による 実 績 取 り 下 げ

浜 松 市 利 用 負 担 上 限 額 管 理 事 務 の 手 引 き 1 利 用 負 担 の 上 限 額 管 理 事 務 の 概 要 障 害 の 日 常 生 活 及 び 社 会 生 活 を 総 合 的 に 支 援 するための 法 律 ( 以 下 障 害 総 合 支 援 法 という )に 基 づく 障 害 福 祉 サービス 及 び 児 童 福 祉 法 に 基 づく 障 害 児 通 所 支 援 ( 以 下 障 害 福 祉 サービス 等 という )に 係 る 利 用 負 担 については 利 用 の 負 担 の 軽 減 を 図 る 観 点 から 支 給 決 定 障 害 等 通 所 給 付 決 定 保 護 等 の 所 得 等 の 状 況 に 応 じ て 負 担 上 限 月 額 を 設 けることとしており 支 給 決 定 障 害 等 通 所 給 付 決 定 保 護 は 当 該 負 担 上 限 月 額 を 超 えて 利 用 負 担 を 支 払 う 必 要 がないこととされています これに 伴 い 支 給 決 定 障 害 等 通 所 給 付 決 定 保 護 等 のうち 一 月 あたりの 利 用 負 担 額 が 負 担 上 限 月 額 を 超 過 することが 予 測 される 方 については 利 用 負 担 の 上 限 額 の 管 理 が 必 要 となります 上 限 額 の 管 理 については 以 下 に 定 める 事 業 が 利 用 負 担 上 限 額 管 理 となり の 上 限 額 管 理 事 務 を 行 います 上 限 額 管 理 の 結 果 が 負 担 上 限 月 額 を 超 えている 場 合 あらかじめ 提 供 する 障 害 福 祉 サービス 等 の 種 類 によって 定 める の 優 先 徴 収 順 位 に 基 づき 優 先 順 位 の 高 い 事 業 所 から 順 に 負 担 上 限 月 額 に 到 達 するまで を 徴 収 する 方 法 により 調 整 します の 管 理 については 障 害 総 合 支 援 法 に 基 づく 給 付 による 利 用 負 担 額 と 児 童 福 祉 法 に 基 づく 給 付 による に 分 けて 上 限 額 管 理 を 行 います 上 限 額 管 理 のイメージ 障 害 総 合 支 援 法 に 基 づく 給 付 児 童 福 祉 法 に 基 づく 給 付 介 護 給 付 ( 居 宅 介 護 生 活 介 護 等 ) 訓 練 等 給 付 ( 自 立 訓 練 就 労 継 続 支 援 等 ) 相 談 支 援 給 付 ( 計 画 相 談 地 域 移 行 支 援 等 ) 別 々に 管 理 障 害 児 通 所 支 援 給 付 ( 児 童 発 達 支 援 放 課 後 等 デ イサービス 等 ) 障 害 児 相 談 支 援 給 付 相 談 支 援 給 付 及 び 障 害 児 相 談 支 援 給 付 については 利 用 負 担 が 生 じないため 上 限 額 管 理 の 必 要 はありません - 1 -

2 上 限 額 管 理 の 流 れ 等 (1) 上 限 額 管 理 事 業 所 となる 順 序 利 用 負 担 上 限 額 管 理 事 業 ( 以 下 上 限 額 管 理 事 業 所 といいます )とな るのは 量 や 生 活 面 を 含 めた 利 用 との 関 係 性 ( 利 用 負 担 を 徴 収 する 便 宜 ) サービス 管 理 責 任 の 配 置 の 有 無 などを 総 合 的 に 勘 案 し 以 下 の 順 序 とします 障 害 総 合 支 援 法 順 序 区 分 上 限 額 管 理 事 業 所 療 養 介 護 施 設 入 所 支 援 自 立 訓 練 ( 生 活 訓 練 ) 1 居 住 系 ( 宿 泊 型 及 び 精 神 障 害 退 院 支 援 施 設 利 用 に 限 る) サービス 利 用 就 労 移 行 支 援 ( 精 神 障 害 退 院 支 援 施 設 利 用 に 限 る) 共 同 生 活 援 助 ( 包 括 型 外 部 型 ) ( 体 験 利 用 除 く) 2 計 画 相 談 支 援 計 画 相 談 支 援 利 用 ( 継 続 サービス 利 用 支 援 (モニタリング)が 毎 月 の 場 合 に 限 る) 生 活 介 護 3 自 立 訓 練 ( 機 能 訓 練 生 活 訓 練 ) 日 中 活 動 系 就 労 移 行 支 援 サービス 利 用 就 労 継 続 支 援 A B 型 複 数 の 事 業 所 利 用 の 場 合 契 約 日 数 の 多 い 順 1 同 一 事 業 所 番 号 で 複 数 のサービス 提 供 事 業 所 2 重 度 訪 問 介 護 4 訪 問 系 3 居 宅 介 護 サービス 利 用 4 同 行 援 護 5 行 動 援 護 複 数 の 事 業 所 利 用 の 場 合 契 約 時 間 数 の 多 い 順 5 短 期 入 所 サービス 利 用 複 数 の 事 業 所 利 用 の 場 合 当 該 月 において 最 後 のサービス 提 供 事 業 所 6 共 同 生 活 援 助 サービスの 体 験 利 用 複 数 の 事 業 所 利 用 の 場 合 当 該 月 において 最 後 のサービス 提 供 事 業 所 - 2 -

児 童 福 祉 法 順 序 区 分 上 限 額 管 理 事 業 所 1 障 害 児 相 談 支 援 障 害 児 相 談 支 援 利 用 ( 継 続 障 害 児 支 援 利 用 援 助 (モニタリング)が 毎 月 の 場 合 に 限 る) 2 障 害 児 通 所 支 援 利 用 複 数 の 事 業 所 利 用 の 場 合 契 約 日 数 の 多 い 順 (2) 上 限 額 管 理 事 業 所 の 決 定 等 1 上 限 額 管 理 対 象 に 対 して 支 給 決 定 区 から 別 紙 利 用 負 担 上 限 管 理 事 務 依 頼 ( 変 更 ) 届 出 書 ( 以 下 届 出 書 という )を 発 行 します 2 上 限 額 管 理 対 象 となった 利 用 は 上 限 額 管 理 を 行 う 事 業 所 に 依 頼 し 上 限 額 管 理 を 受 諾 した 事 業 は 届 出 書 を 利 用 とともに 記 入 をし 押 印 します 記 入 した 届 出 書 を 支 給 決 定 区 へ 提 出 します 3 受 給 証 へ 上 限 額 管 理 事 業 所 が 記 載 されますので 上 限 額 管 理 事 業 所 及 び 関 係 事 業 所 は 受 給 証 の 確 認 をお 願 いします この 届 出 がない 場 合 や 上 限 額 管 理 事 業 所 が 違 うなどの 場 合 は 上 限 額 管 理 を 行 って 国 保 連 に 請 求 明 細 書 を 伝 送 すると 受 付 エラー( 支 払 不 可 )となります 受 給 証 の 記 載 例 ( 五 ) 利 用 負 担 に 関 する 事 項 負 担 上 限 月 額 4,600 円 適 用 期 間 平 成 年 月 日 から 平 成 年 月 日 まで 食 事 提 供 体 制 加 算 対 象 適 用 期 間 平 成 年 月 日 から 平 成 年 月 日 まで 利 用 負 担 上 限 額 管 理 対 象 該 当 の 有 無 該 当 利 用 負 担 上 限 額 管 理 事 業 所 名 放 課 後 等 デイサービス 事 業 所 A 特 記 事 項 欄 予 備 欄 - 3 -

(3) 上 限 額 管 理 事 務 の 流 れ ア 上 限 額 管 理 は 当 該 事 業 所 のみにおいて 当 該 月 の が 負 担 上 限 月 額 に 達 した 場 合 には 達 した 時 点 において 関 係 事 業 所 に 対 し 利 用 負 担 額 一 覧 表 の 提 出 が 不 要 である 旨 を 通 知 します イ アによらない 場 合 ( 上 限 額 管 理 事 業 所 のみでは が 負 担 上 限 額 に 達 しない 場 合 )には 上 限 額 管 理 は 関 係 事 業 所 に 対 し 一 覧 表 等 の 提 出 を 依 頼 することとし 関 係 事 業 は 毎 月 3 日 (サービス 提 供 月 の 翌 月 3 日 )までに 事 業 所 番 号 単 位 で を 算 出 して 障 害 福 祉 サービス 受 給 証 または 児 童 通 所 サービス 受 給 証 に 記 載 された 上 限 額 管 理 に 一 覧 表 を 提 供 します ウ 上 限 額 管 理 は 1アによる 場 合 には 関 係 事 業 所 及 び 当 該 事 業 所 の 管 理 結 果 後 (0 円 )のみを 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 に 記 載 し 2イによる 場 合 には 提 出 された 一 覧 表 に 基 づき 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 を 作 成 します エ 上 限 額 管 理 は 作 成 した 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 の 内 容 について 上 限 額 管 理 対 象 に 確 認 を 求 めます オ 上 限 額 管 理 は 毎 月 6 日 (サービス 提 供 月 の 翌 月 6 日 )までに 各 関 係 事 業 所 に 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 を 送 付 します カ 上 限 額 管 理 は 上 限 額 管 理 対 象 の 請 求 明 細 書 に 1 実 績 記 録 票 2 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 を 添 付 します キ 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 を 受 け 取 った 関 係 事 業 所 は 上 限 額 管 理 対 象 の 請 求 明 細 書 に 1 実 績 記 録 票 2 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 を 添 付 します - 4 -

3 同 一 世 帯 に 複 数 の 障 害 児 がいる 場 合 の 取 り 扱 い (1) 複 数 障 害 児 の 上 限 額 管 理 基 本 的 には 通 常 の 上 限 額 管 理 と 同 様 ですが 同 一 世 帯 内 ( 同 一 支 給 決 定 )に 複 数 の 障 害 児 がいる 場 合 には 障 害 児 にかかる 月 額 上 限 負 担 額 をそれぞれ 負 担 す るのではなく 世 帯 でその 利 用 負 担 月 額 を 超 えないよう 上 限 額 管 理 を 行 います 保 護 負 担 軽 減 の 観 点 から 負 担 上 限 月 額 を 超 える 部 分 を 一 旦 支 払 わなくても 済 むように 調 整 することが 基 本 とされていますが 同 一 支 給 決 定 以 外 の 場 合 に は この 調 整 の 対 象 とはなりません (2) 上 限 額 管 理 の 決 定 等 1 上 限 額 管 理 事 業 所 となる 順 序 は2(1)の 通 常 の 上 限 額 管 理 と 同 様 ですが 同 一 世 帯 に 障 害 福 祉 サービス 等 を 利 用 する 障 害 児 が 複 数 いる 保 護 と 契 約 して いるすべての 事 業 所 の 中 から 上 限 額 管 理 を 選 定 します 同 一 支 給 決 定 保 護 の 上 限 額 管 理 を 行 うため 下 図 のように 直 接 サービス 提 供 をしていない 障 害 児 の 分 も 上 限 額 管 理 する 場 合 があります 上 限 額 管 理 事 業 所 の 例 受 給 ( 保 護 ) 浜 松 太 郎 負 担 上 限 月 額 4,600 円 事 業 所 A( 上 限 額 管 理 事 業 所 ) 利 用 ( 障 害 児 ) 浜 松 一 郎 利 用 ( 障 害 児 ) 浜 松 二 郎 負 担 上 限 月 額 4,600 円 負 担 上 限 月 額 4,600 円 事 業 所 A( 上 限 額 管 理 事 業 所 ) 事 業 所 C 事 業 所 B 事 業 所 D 事 業 所 E - 5 -

2 当 該 保 護 は 別 紙 利 用 負 担 上 限 額 管 理 事 務 依 頼 ( 変 更 ) 届 出 書 複 数 児 童 上 限 額 管 理 用 ( 浜 松 市 専 用 様 式 )を 支 給 決 定 区 へ 提 出 する 必 要 がありま す 必 ずしも 複 数 の 障 害 児 に 係 る 支 給 決 定 が 同 時 期 とは 限 らないため 後 から 同 一 世 帯 の 障 害 児 に 係 る 支 給 決 定 がされたことにより 複 数 障 害 児 上 限 額 管 理 事 務 が 発 生 した 場 合 は 先 に 支 給 決 定 されている 障 害 児 の 受 給 証 差 替 え 等 が 必 要 になることがあります この 届 出 がない 場 合 や 上 限 額 管 理 事 業 所 が 違 うなどの 場 合 は 複 数 障 害 児 上 限 額 管 理 を 行 って 国 保 連 に 請 求 明 細 書 を 送 信 すると 受 付 エラー( 支 払 不 可 ) となることは 通 常 の 上 限 額 管 理 と 同 様 です 国 保 連 請 求 については P.9 の 利 用 負 担 上 限 額 管 理 の 調 整 方 法 及 び 管 理 結 果 等 について( 同 一 世 帯 に 利 用 が 複 数 いる 場 合 ) を 参 考 にしてくださ い 受 給 証 の 記 載 例 ( 五 ) 利 用 負 担 に 関 する 事 項 負 担 上 限 月 額 4,600 円 適 用 期 間 平 成 年 月 日 から 平 成 年 月 日 まで 食 事 提 供 体 制 加 算 対 象 適 用 期 間 平 成 年 月 日 から 平 成 年 月 日 まで 利 用 負 担 上 限 額 管 理 対 象 該 当 の 有 無 該 当 利 用 負 担 上 限 額 管 理 事 業 所 名 放 課 後 等 デイサービス 事 業 所 A 特 記 事 項 欄 上 限 額 管 理 対 象 ( 複 数 児 童 あり) 予 備 欄 - 6 -

(3) 複 数 障 害 児 上 限 額 管 理 事 務 の 流 れ ア 上 限 額 管 理 は 関 係 事 業 所 に 対 し 一 覧 表 等 の 提 出 を 依 頼 す ることとし 関 係 事 業 は 毎 月 3 日 (サービス 提 供 の 翌 月 3 日 )までに 事 業 所 番 号 単 位 で を 算 出 して 障 害 福 祉 サービス 受 給 証 また は 児 童 通 所 サービス 受 給 証 に 記 載 された 上 限 額 管 理 に 一 覧 表 等 を 提 供 します 上 限 額 管 理 のみで 負 担 上 限 月 額 に 到 達 したときは それを 関 係 する 事 業 に 通 知 することによって 金 額 の 連 絡 を 省 略 することができますが 結 果 票 には 利 用 のあったすべての 事 業 所 の 番 号 等 を 記 載 しなければならない ため 関 係 する 事 業 所 の 利 用 の 有 無 だけは 必 ず 把 握 してください この 点 は 通 常 の 上 限 額 管 理 と 同 様 です イ 上 限 額 管 理 は 別 紙 浜 松 市 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 複 数 児 童 上 限 額 管 理 用 ( 浜 松 市 専 用 様 式 )を 用 いて 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 を 作 成 します 通 常 の 上 限 額 管 理 結 果 票 では 一 人 の 利 用 についてのみの 上 限 額 管 理 し か 行 えないことによるものです ウ 上 限 額 管 理 は 作 成 した 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 の 内 容 について 上 限 額 管 理 対 象 に 確 認 を 求 めます エ 上 限 額 管 理 は 毎 月 6 日 (サービス 提 供 月 の 翌 月 6 日 )までに 各 関 係 事 業 所 に 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 を 送 付 します オ 上 限 額 管 理 は 上 限 額 管 理 対 象 の 請 求 明 細 書 に 1 実 績 記 録 票 を 添 付 し ます カ 上 限 額 管 理 は 2 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 を 国 保 連 に 伝 送 せず A4 用 紙 に 印 刷 したものを 毎 月 10 日 (サービス 提 供 月 の 翌 月 10 日 )まで に 各 支 給 決 定 区 に 郵 送 または 持 参 してください 浜 松 市 では 紙 で 提 出 された 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 と 国 保 連 に 伝 送 された 請 求 明 細 書 の 内 容 を 確 認 し 一 致 していれば 上 限 額 管 理 が 正 常 と 判 断 します 浜 松 市 に 提 出 する 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 は 提 出 時 には 上 限 額 管 理 対 象 確 認 欄 が 未 済 でもかまいませんが 後 日 すみやかに 確 認 を 受 け て 事 業 所 内 で 保 管 してください 浜 松 市 等 が 実 施 する 実 地 指 導 等 で 確 認 す る 資 料 の1つとなります キ 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 を 受 け 取 った 関 係 事 業 所 は 上 限 額 管 理 対 象 の 請 求 明 細 書 に 1 実 績 記 録 票 を 添 付 します - 7 -

(4) 複 数 障 害 児 の 場 合 の 上 限 額 管 理 加 算 の 算 定 等 について 同 一 の 保 護 が 複 数 の 障 害 児 の 支 給 決 定 を 受 ける 場 合 であっても 1つのサー ビス 提 供 事 業 所 のみからサービスを 利 用 する 場 合 上 限 額 管 理 の 上 限 額 管 理 加 算 を 算 定 することはできません しかしながら 複 数 障 害 児 における 国 保 連 請 求 の については 通 常 の 請 求 とは 異 なるため 浜 松 市 の 審 査 においてそれぞれの 障 害 児 の 利 用 負 担 額 の 内 訳 を 確 認 し 請 求 明 細 書 の 内 容 と 照 合 する 必 要 があるため 上 記 (3)と 同 様 に 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 を 作 成 し A4 用 紙 に 印 刷 したものを 毎 月 10 日 (サービス 提 供 月 の 翌 月 10 日 )までに 各 支 給 決 定 区 に 郵 送 または 持 参 してください 4 その 他 (1) 参 考 資 料 介 護 給 付 費 等 に 係 る 支 給 決 定 事 務 等 について( 事 務 処 理 要 領 ) ( 厚 生 労 働 省 社 会 援 護 局 障 害 保 健 福 祉 部 ) 障 害 児 通 所 給 付 費 に 係 る 支 給 決 定 事 務 等 について( 事 務 処 理 要 領 ) ( 厚 生 労 働 省 社 会 援 護 局 障 害 保 健 福 祉 部 ) - 8 -

利 用 負 担 上 限 額 管 理 の 調 整 方 法 及 び 管 理 結 果 等 について( 同 一 世 帯 に 利 用 が 複 数 いる 場 合 ) パターン 負 担 上 限 児 童 利 用 事 業 所 上 限 管 理 利 用 負 担 (1 割 相 当 ) 上 限 管 理 後 利 用 負 担 管 理 結 果 加 算 有 無 警 告 (EJ98)の 有 無 A 1 100,000 円 9,300 円 9,300 円 1 9,300 円 1 有 無 B 2 50,000 円 5,000 円 0 円 A 1 100,000 円 9,300 円 9,300 円 2 9,300 円 1 無 有 ( 児 童 B 分 ) B 1 50,000 円 5,000 円 0 円 A 1 50,000 円 5,000 円 5,000 円 3 9,300 円 3 有 無 B 2 80,000 円 8,000 円 4,300 円 A 1 80,000 円 8,000 円 8,000 円 4 9,300 円 1 無 有 ( 児 童 A B 分 ) B 1 50,000 円 5,000 円 1,300 円 1 100,000 円 9,300 円 9,300 円 A 2 50,000 円 5,000 円 0 円 5 9,300 円 1 有 無 3 80,000 円 8,000 円 0 円 B 4 30,000 円 3,000 円 0 円 1 100,000 円 9,300 円 9,300 円 A 2 50,000 円 5,000 円 0 円 6 9,300 円 1 有 有 ( 児 童 B 事 業 所 1 分 ) 1 80,000 円 8,000 円 0 円 B 2 30,000 円 3,000 円 0 円 1 80,000 円 8,000 円 8,000 円 A 2 50,000 円 5,000 円 1,300 円 7 9,300 円 3 有 無 3 30,000 円 3,000 円 0 円 B 4 20,000 円 2,000 円 0 円 1 80,000 円 8,000 円 8,000 円 A 2 50,000 円 5,000 円 0 円 8 9,300 円 1 有 有 ( 児 童 A B 事 業 所 1 分 ) 1 30,000 円 3,000 円 1,300 円 B 2 20,000 円 2,000 円 0 円 A 1 100,000 円 9,300 円 9,300 円 9 9,300 円 1 有 無 4 30,000 円 3,000 円 0 円 A 1 100,000 円 9,300 円 9,300 円 1 50,000 円 5,000 円 0 円 10 9,300 円 1 有 有 ( 児 童 B 事 業 所 1 分 ) B 2 80,000 円 8,000 円 0 円 3 30,000 円 3,000 円 0 円 A 1 20,000 円 2,000 円 2,000 円 11 9,300 円 3 有 無 4 80,000 円 8,000 円 0 円 A 1 80,000 円 8,000 円 8,000 円 1 50,000 円 5,000 円 1,300 円 12 9,300 円 1 有 有 ( 児 童 A B 事 業 所 1 分 ) B 2 30,000 円 3,000 円 0 円 3 20,000 円 2,000 円 0 円 A 1 80,000 円 8,000 円 8,000 円 1 10,000 円 1,000 円 1,000 円 13 9,300 円 3 有 無 B 2 30,000 円 3,000 円 300 円 3 20,000 円 2,000 円 0 円 A 1 8,000 円 800 円 800 円 1 5,000 円 500 円 500 円 14 9,300 円 2 有 無 B 2 3,000 円 300 円 300 円 3 2,000 円 200 円 200 円 2 2 50,000 円 50,000 円 5,000 円 5,000 円 0 円 5,000 円 B B 3 3 80,000 円 30,000 円 8,000 円 3,000 円 0 円 2,300 円 - 9 -

( 提 供 先 ) 一 覧 表 指 定 事 業 所 番 号 平 成 年 月 日 下 記 のとおり 提 供 します 殿 事 業 住 所 ( 所 在 地 ) 電 話 番 号 名 称 平 成 年 月 分 項 番 支 給 決 定 障 害 等 欄

利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 平 成 年 月 分 指 定 事 業 所 番 号 支 給 決 定 障 害 等 氏 名 支 給 決 定 に 係 る 障 害 児 管 理 事 業 事 業 及 び その 事 業 所 の 名 称 利 用 負 担 上 限 月 額 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 1 管 理 事 業 所 で を 充 当 したため 他 事 業 所 の 利 用 負 担 は 発 生 しない 2 の 合 算 額 が 負 担 上 限 月 額 以 下 のため 調 整 事 務 は 行 わない 3 の 合 算 額 が 負 担 上 限 月 額 を 超 過 するため 下 記 のとおり 調 整 した 項 番 1 2 3 4 5 利 用 負 担 額 集 計 調 整 欄 事 業 所 番 号 事 業 所 名 称 管 理 結 果 後 利 用 負 担 額 集 計 調 整 欄 項 番 6 7 8 9 事 業 所 番 号 事 業 所 名 称 管 理 結 果 後 合 計 上 記 内 容 について 確 認 しました 平 成 年 月 日 支 給 決 定 障 害 等

浜 松 市 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 複 数 児 童 上 限 額 管 理 用 平 成 年 月 分 2 2 1 3 0 9 支 給 決 定 保 護 等 児 童 対 象 児 童 管 理 事 業 指 定 事 業 所 番 号 事 業 及 び その 事 業 所 の 名 称 利 用 負 担 上 限 月 額 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 1 管 理 事 業 所 で を 充 当 したため 他 事 業 所 の 利 用 負 担 は 発 生 しない 2 の 合 算 額 が 負 担 上 限 月 額 以 下 のため 調 整 事 務 は 行 わない 3 の 合 算 額 が 負 担 上 限 月 額 を 超 過 するため 下 記 のとおり 調 整 した 利 用 負 担 額 集 計 調 整 欄 項 番 1 2 対 象 児 童 事 業 所 番 号 事 業 所 名 称 管 理 結 果 後 3 4 5 利 用 負 担 額 集 計 調 整 欄 項 番 6 7 8 9 対 象 児 童 事 業 所 番 号 事 業 所 名 称 管 理 結 果 後 合 計 上 記 内 容 について 確 認 しました 平 成 年 月 日 支 給 決 定 保 護 等 この 様 式 は 浜 松 市 で 同 一 世 帯 に 障 害 福 祉 サービス 等 を 利 用 する 障 害 児 が 複 数 いる 場 合 の 利 用 負 担 上 限 額 管 理 に 使 用 するものです この 様 式 により 上 限 額 管 理 を 行 う 場 合 は この 様 式 を 関 連 事 業 所 に 送 付 して 請 求 明 細 書 を 作 成 するとともに 請 求 月 の10 日 までに 浜 松 市 に 提 出 してください この 様 式 により 請 求 明 細 書 を 作 成 した 場 合 は 当 該 受 給 の 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 を 国 保 連 に 伝 送 しないでください

記 載 例 浜 松 市 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 複 数 児 童 上 限 額 管 理 用 平 成 2 6 年 0 4 月 分 2 2 1 支 給 決 定 保 護 等 3 0 9 浜 松 太 郎 児 童 対 象 児 童 5000099997 5000099998 5000099999 浜 松 一 郎 浜 松 二 郎 浜 松 三 郎 管 理 事 業 指 定 事 業 所 番 号 2 事 業 及 び その 事 業 所 の 名 称 2 5 0 0 0 0 0 0 0 放 課 後 等 デイサービス 事 業 所 A 利 用 負 担 上 限 月 額 4 6 0 0 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 3 1 管 理 事 業 所 で を 充 当 したため 他 事 業 所 の 利 用 負 担 は 発 生 しない 2 の 合 算 額 が 負 担 上 限 月 額 以 下 のため 調 整 事 務 は 行 わない 3 の 合 算 額 が 負 担 上 限 月 額 を 超 過 するため 下 記 のとおり 調 整 した 利 用 負 担 額 集 計 調 整 欄 項 番 1 2 3 3 6 0 0 2 0 0 0 0 6 0 2 0 放 課 後 等 デイサー ビス 事 業 所 B 1 5 0 0 0 3 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 1 5 0 0 3 4 5 対 象 児 童 浜 松 一 郎 浜 松 二 郎 浜 松 一 郎 浜 松 三 郎 浜 松 三 郎 事 業 所 番 号 2250000000 2250000000 2250000001 2250000002 2250000003 事 業 所 名 称 5000099997 5000099998 5000099997 5000099999 5000099999 放 課 後 等 デイサー ビス 事 業 所 A 放 課 後 等 デイサー ビス 事 業 所 A 児 童 発 達 支 援 事 業 所 C 管 理 結 果 後 3 6 0 2 0 0 0 1 5 0 0 7 4 0 3 0 児 童 発 達 支 援 事 業 所 D 0 0 6 0 0 0 利 用 負 担 額 集 計 調 整 欄 項 番 6 7 8 対 象 児 童 事 業 所 番 号 事 業 所 名 称 管 理 結 果 後 9 合 計 7 4 6 0 0 7 4 6 0 4 6 0 0 上 記 内 容 について 確 認 しました 平 成 年 月 日 支 給 決 定 保 護 等 浜 松 太 郎 この 様 式 は 浜 松 市 で 同 一 世 帯 に 障 害 福 祉 サービス 等 を 利 用 する 障 害 児 が 複 数 いる 場 合 の 利 用 負 担 上 限 額 管 理 に 使 用 するものです この 様 式 により 上 限 額 管 理 を 行 う 場 合 は この 様 式 を 関 連 事 業 所 に 送 付 して 請 求 明 細 書 を 作 成 するとともに 請 求 月 の10 日 までに 浜 松 市 に 提 出 してください この 様 式 により 請 求 明 細 書 を 作 成 した 場 合 は 当 該 受 給 の 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 を 国 保 連 に 伝 送 しないでください

( 提 供 先 ) 一 覧 表 指 定 事 業 所 番 号 平 成 年 月 日 下 記 のとおり 提 供 します 殿 事 業 住 所 ( 所 在 地 ) 電 話 番 号 名 称 平 成 年 月 分 項 番 支 給 決 定 障 害 等 欄

利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 平 成 年 月 分 指 定 事 業 所 番 号 支 給 決 定 障 害 等 氏 名 支 給 決 定 に 係 る 障 害 児 管 理 事 業 事 業 及 び その 事 業 所 の 名 称 利 用 負 担 上 限 月 額 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 1 管 理 事 業 所 で を 充 当 したため 他 事 業 所 の 利 用 負 担 は 発 生 しない 2 の 合 算 額 が 負 担 上 限 月 額 以 下 のため 調 整 事 務 は 行 わない 3 の 合 算 額 が 負 担 上 限 月 額 を 超 過 するため 下 記 のとおり 調 整 した 項 番 1 2 3 4 5 利 用 負 担 額 集 計 調 整 欄 事 業 所 番 号 事 業 所 名 称 管 理 結 果 後 利 用 負 担 額 集 計 調 整 欄 項 番 6 7 8 9 事 業 所 番 号 事 業 所 名 称 管 理 結 果 後 合 計 上 記 内 容 について 確 認 しました 平 成 年 月 日 支 給 決 定 障 害 等

浜 松 市 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 複 数 児 童 上 限 額 管 理 用 平 成 年 月 分 2 2 1 3 0 9 支 給 決 定 保 護 等 児 童 対 象 児 童 管 理 事 業 指 定 事 業 所 番 号 事 業 及 び その 事 業 所 の 名 称 利 用 負 担 上 限 月 額 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 1 管 理 事 業 所 で を 充 当 したため 他 事 業 所 の 利 用 負 担 は 発 生 しない 2 の 合 算 額 が 負 担 上 限 月 額 以 下 のため 調 整 事 務 は 行 わない 3 の 合 算 額 が 負 担 上 限 月 額 を 超 過 するため 下 記 のとおり 調 整 した 利 用 負 担 額 集 計 調 整 欄 項 番 1 2 対 象 児 童 事 業 所 番 号 事 業 所 名 称 管 理 結 果 後 3 4 5 利 用 負 担 額 集 計 調 整 欄 項 番 6 7 8 9 対 象 児 童 事 業 所 番 号 事 業 所 名 称 管 理 結 果 後 合 計 上 記 内 容 について 確 認 しました 平 成 年 月 日 支 給 決 定 保 護 等 この 様 式 は 浜 松 市 で 同 一 世 帯 に 障 害 福 祉 サービス 等 を 利 用 する 障 害 児 が 複 数 いる 場 合 の 利 用 負 担 上 限 額 管 理 に 使 用 するものです この 様 式 により 上 限 額 管 理 を 行 う 場 合 は この 様 式 を 関 連 事 業 所 に 送 付 して 請 求 明 細 書 を 作 成 するとともに 請 求 月 の10 日 までに 浜 松 市 に 提 出 してください この 様 式 により 請 求 明 細 書 を 作 成 した 場 合 は 当 該 受 給 の 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 を 国 保 連 に 伝 送 しないでください

記 載 例 浜 松 市 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 複 数 児 童 上 限 額 管 理 用 平 成 2 6 年 0 4 月 分 2 2 1 支 給 決 定 保 護 等 3 0 9 浜 松 太 郎 児 童 対 象 児 童 5000099997 5000099998 5000099999 浜 松 一 郎 浜 松 二 郎 浜 松 三 郎 管 理 事 業 指 定 事 業 所 番 号 2 事 業 及 び その 事 業 所 の 名 称 2 5 0 0 0 0 0 0 0 放 課 後 等 デイサービス 事 業 所 A 利 用 負 担 上 限 月 額 4 6 0 0 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 3 1 管 理 事 業 所 で を 充 当 したため 他 事 業 所 の 利 用 負 担 は 発 生 しない 2 の 合 算 額 が 負 担 上 限 月 額 以 下 のため 調 整 事 務 は 行 わない 3 の 合 算 額 が 負 担 上 限 月 額 を 超 過 するため 下 記 のとおり 調 整 した 利 用 負 担 額 集 計 調 整 欄 項 番 1 2 3 3 6 0 0 2 0 0 0 0 6 0 2 0 放 課 後 等 デイサー ビス 事 業 所 B 1 5 0 0 0 3 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 1 5 0 0 3 4 5 対 象 児 童 浜 松 一 郎 浜 松 二 郎 浜 松 一 郎 浜 松 三 郎 浜 松 三 郎 事 業 所 番 号 2250000000 2250000000 2250000001 2250000002 2250000003 事 業 所 名 称 5000099997 5000099998 5000099997 5000099999 5000099999 放 課 後 等 デイサー ビス 事 業 所 A 放 課 後 等 デイサー ビス 事 業 所 A 児 童 発 達 支 援 事 業 所 C 管 理 結 果 後 3 6 0 2 0 0 0 1 5 0 0 7 4 0 3 0 児 童 発 達 支 援 事 業 所 D 0 0 6 0 0 0 利 用 負 担 額 集 計 調 整 欄 項 番 6 7 8 対 象 児 童 事 業 所 番 号 事 業 所 名 称 管 理 結 果 後 9 合 計 7 4 6 0 0 7 4 6 0 4 6 0 0 上 記 内 容 について 確 認 しました 平 成 年 月 日 支 給 決 定 保 護 等 浜 松 太 郎 この 様 式 は 浜 松 市 で 同 一 世 帯 に 障 害 福 祉 サービス 等 を 利 用 する 障 害 児 が 複 数 いる 場 合 の 利 用 負 担 上 限 額 管 理 に 使 用 するものです この 様 式 により 上 限 額 管 理 を 行 う 場 合 は この 様 式 を 関 連 事 業 所 に 送 付 して 請 求 明 細 書 を 作 成 するとともに 請 求 月 の10 日 までに 浜 松 市 に 提 出 してください この 様 式 により 請 求 明 細 書 を 作 成 した 場 合 は 当 該 受 給 の 利 用 負 担 上 限 額 管 理 結 果 票 を 国 保 連 に 伝 送 しないでください

利 用 負 担 上 限 額 管 理 事 務 依 頼 ( 変 更 ) 届 出 書 フリガナ 支 給 決 定 障 害 等 ( 児 童 ) 昭 和 平 成 生 年 月 日 年 月 日 上 限 額 管 理 事 務 を 依 頼 するサービス ( 該 当 サービスに を 記 載 してください ) 障 害 福 祉 サービス 児 童 通 所 サービス 利 用 負 担 上 限 額 管 理 を 依 頼 ( 変 更 )した 事 業 上 記 の より 平 成 年 月 日 にあった 利 用 負 担 上 限 額 管 理 の 依 頼 の 件 につきましては 責 任 を 持 って 利 用 負 担 の 上 限 額 管 理 事 務 を 行 うことを 承 諾 します 上 限 額 管 理 事 業 所 所 在 地 及 び 連 絡 先 上 限 額 管 理 事 業 及 びその 事 業 所 の 名 称 印 事 業 所 番 号 事 業 所 を 変 更 する 場 合 の 事 由 等 事 業 所 を 変 更 する 場 合 は 必 ず 記 入 してください 変 更 年 月 日 平 成 年 月 日 (あて 先 ) 浜 松 市 長 変 更 前 の 事 業 所 への 連 絡 ( 済 未 ) 上 記 の 指 定 サービス 事 業 所 に 利 用 負 担 の 上 限 額 管 理 を 依 頼 することを 届 出 します また 利 用 負 担 の 上 限 額 管 理 のために 私 にサービスを 提 供 した 事 業 所 が 上 記 届 出 事 業 所 に サービス 利 用 状 況 等 を 情 報 提 供 することに 同 意 します 平 成 年 月 日 住 所 電 話 ( ) 浜 松 市 確 認 欄 上 限 額 管 理 事 務 の 開 始 年 月 平 成 年 月 利 用 分 より 入 力 証 発 行 確 認 1 この 届 出 書 は 利 用 負 担 の 上 限 額 管 理 を 依 頼 する 事 業 所 が 決 まり 次 第 受 給 証 を 添 えて 浜 松 市 へ 提 出 してください 2 利 用 負 担 の 上 限 額 管 理 を 依 頼 する 事 業 所 を 変 更 するときは 変 更 年 月 日 を 記 入 のうえ 浜 松 市 へ 提 出 してください 3 この 届 出 書 の 届 出 がない 場 合 を 一 旦 全 額 負 担 していただくことがあります

利 用 負 担 上 限 額 管 理 事 務 依 頼 ( 変 更 ) 届 出 書 フリガナ 支 給 決 定 保 護 等 複 数 児 童 上 限 額 管 理 用 児 童 生 年 月 日 対 象 児 童 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 上 限 額 管 理 事 務 を 依 頼 するサービス ( 該 当 サービスに を 記 載 してください ) 障 害 福 祉 サービス 児 童 通 所 サービス 利 用 負 担 上 限 額 管 理 を 依 頼 ( 変 更 )した 事 業 上 記 の より 平 成 年 月 日 にあった 利 用 負 担 上 限 額 管 理 の 依 頼 の 件 につきましては 責 任 を 持 って 利 用 負 担 の 上 限 額 管 理 事 務 を 行 うことを 承 諾 します 上 限 額 管 理 事 業 所 所 在 地 及 び 連 絡 先 上 限 額 管 理 事 業 及 びその 事 業 所 の 名 称 印 事 業 所 番 号 事 業 所 を 変 更 する 場 合 の 事 由 等 変 更 年 月 日 平 成 年 月 日 事 業 所 を 変 更 する 場 合 は 必 ず 記 入 してください (あて 先 ) 浜 松 市 長 変 更 前 の 事 業 所 への 連 絡 ( 済 未 ) 上 記 の 指 定 サービス 事 業 所 に 利 用 負 担 の 上 限 額 管 理 を 依 頼 することを 届 出 します また 利 用 負 担 の 上 限 額 管 理 のために 私 にサービスを 提 供 した 事 業 所 が 上 記 届 出 事 業 所 に サービス 利 用 状 況 等 を 情 報 提 供 することに 同 意 します 平 成 年 月 日 住 所 電 話 ( ) 浜 松 市 確 認 欄 上 限 額 管 理 事 務 の 開 始 年 月 平 成 年 月 利 用 分 より 入 力 証 発 行 確 認 1 この 届 出 書 は 利 用 負 担 の 上 限 額 管 理 を 依 頼 する 事 業 所 が 決 まり 次 第 受 給 証 を 添 えて 浜 松 市 へ 提 出 してください 2 利 用 負 担 の 上 限 額 管 理 を 依 頼 する 事 業 所 を 変 更 するときは 変 更 年 月 日 を 記 入 のうえ 浜 松 市 へ 提 出 してください 3 この 届 出 書 の 届 出 がない 場 合 を 一 旦 全 額 負 担 していただくことがあります

記 載 例 利 用 負 担 上 限 額 管 理 事 務 依 頼 ( 変 更 ) 届 出 書 フリガナ 支 給 決 定 保 護 等 ハママツ タロウ 浜 松 太 郎 複 数 児 童 上 限 額 管 理 用 児 童 生 年 月 日 対 象 児 童 5000099997 5000099998 浜 松 一 郎 浜 松 二 郎 平 成 15 年 4 月 1 日 平 成 16 年 4 月 1 日 5000099999 浜 松 三 郎 平 成 23 年 4 月 1 日 上 限 額 管 理 事 務 を 依 頼 するサービス ( 該 当 サービスに を 記 載 してください ) 障 害 福 祉 サービス 児 童 通 所 サービス 利 用 負 担 上 限 額 管 理 を 依 頼 ( 変 更 )した 事 業 上 記 の より 平 成 26 年 4 月 1 日 にあった 利 用 負 担 上 限 額 管 理 の 依 頼 の 件 につきましては 責 任 を 持 って 利 用 負 担 の 上 限 額 管 理 事 務 を 行 うことを 承 諾 します 上 限 額 管 理 事 業 所 所 在 地 及 び 連 絡 先 浜 松 市 中 区 元 城 町 111-111 電 話 053-111-1111 上 限 額 管 理 事 業 及 びその 事 業 所 の 名 称 放 課 後 等 デイサービス 事 業 所 A 所 ビデ 放 Aスイ 課 之 事 印 サ 後 印 業 等 事 業 所 番 号 2 2 5 0 0 0 0 0 0 0 事 業 所 を 変 更 する 場 合 の 事 由 等 変 更 年 月 日 平 成 年 月 日 事 業 所 を 変 更 する 場 合 は 必 ず 記 入 してください (あて 先 ) 浜 松 市 長 変 更 前 の 事 業 所 への 連 絡 ( 済 未 ) 上 記 の 指 定 サービス 事 業 所 に 利 用 負 担 の 上 限 額 管 理 を 依 頼 することを 届 出 します また 利 用 負 担 の 上 限 額 管 理 のために 私 にサービスを 提 供 した 事 業 所 が 上 記 届 出 事 業 所 に サービス 利 用 状 況 等 を 情 報 提 供 することに 同 意 します 平 成 26 年 4 月 1 日 住 所 浜 松 市 中 区 元 城 町 222-222 浜 松 太 郎 浜 松 ハイツ101 電 話 053-222-2222 浜 松 市 確 認 欄 上 限 額 管 理 事 務 の 開 始 年 月 平 成 26 年 4 月 利 用 分 より 入 力 証 発 行 確 認 1 この 届 出 書 は 利 用 負 担 の 上 限 額 管 理 を 依 頼 する 事 業 所 が 決 まり 次 第 受 給 証 を 添 えて 浜 松 市 へ 提 出 してください 2 利 用 負 担 の 上 限 額 管 理 を 依 頼 する 事 業 所 を 変 更 するときは 変 更 年 月 日 を 記 入 のうえ 浜 松 市 へ 提 出 してください 3 この 届 出 書 の 届 出 がない 場 合 を 一 旦 全 額 負 担 していただくことがあります