授 業 料 免 除 の 申 請 を 希 望 する 場 合 は, 下 記 書 類 を, 教 育 学 生 支 援 室 学 生 生 活 支 援 グループまで, 期 限 厳 守 の 上, 提 出 してください 提 出 書 類 <1~7は, 全 員 提 出 > 1 確 認 票 A( 大 学 控 ), 確 認 票 B( 本 人 控 ) 2 申 請 書 3 家 庭 調 書 4 市 区 町 村 発 行 の 平 成 23 年 度 所 得 証 明 書 (3か 月 以 内 に 発 行 されたもの) 平 成 22 年 分 の 所 得 を 証 明 したものです 5 申 請 者 本 人 に 係 る 奨 学 金 受 給 状 況 申 立 書 ( 本 学 様 式 1) 6 家 族 全 員 の 住 民 票 (3か 月 以 内 に 発 行 されたもの) 外 国 人 留 学 生 は 外 国 人 登 録 証 明 書 両 面 の 写 し 又 は 外 国 人 登 録 済 証 明 書 本 紙 7 選 考 結 果 通 知 用 封 筒 ( 長 形 3 号 ) 8 源 泉 徴 収 票 確 定 申 告 書 等, 必 要 な 書 類 P.4~9を 熟 読 の 上, 必 要 な 書 類 を 提 出 してください 書 類 が 不 備 の 場 合 は, 不 許 可 となるこ とがあります (A: 全 員 が 提 出 する 書 類,B: 該 当 者 が 提 出 する 書 類 共 に 提 出 して ください ) 発 行 時 期 等 により, 申 請 期 間 までに 間 に 合 わない 書 類 については, 入 手 され 次 第, 早 急 に 提 出 してください 提 出 された 書 類 は, 授 業 料 免 除 の 選 考 のためだけに 利 用 するものとし,その 他 の 目 的 には 利 用 しません 提 出 された 書 類 は 返 却 しませんので, 必 ずコピー コピーを 取 っておいてください 申 請 書 類 提 出 後, 4 月 1 日 までに 申 請 内 容 に 変 更 があった 場 合 は, 直 ちに 申 し 出 てください 申 請 期 間 及 び 申 請 書 類 の 提 出 先 やむを 得 ない 事 情 により, 申 請 期 間 中 に 都 合 がつかない 場 合 は, 事 前 に, 学 生 生 活 支 援 グ ループ 窓 口 にて 相 談 してください 1) 本 部 地 区 ( 全 学 部 生 全 研 究 科 生 ) 日 程 受 付 時 間 受 付 場 所 3 月 28 日 ( 水 ) 学 生 相 談 室 9:00~16:30 ( 研 究 交 流 棟 2 階 ) 3 月 30 日 ( 金 ) ~ 2) 農 学 部 地 区 ( 全 学 部 生 全 研 究 科 生 ) 日 程 受 付 時 間 受 付 場 所 9:30~11:30 A308 講 義 室 3 月 16 日 ( 金 ) 13:30~16:30 (A 棟 3 階 ) 3) 工 学 部 地 区 ( 全 学 部 生 全 研 究 科 生 ) 日 程 受 付 時 間 受 付 場 所 9:30~11:30 第 1 会 議 室 3 月 19 日 ( 月 ) 13:30~16:30 ( 管 理 棟 1 階 ) 4) 医 学 部 地 区 ( 医 学 部 生 医 学 系 研 究 科 生 のみ 受 付 します ) 日 程 受 付 時 間 受 付 場 所 2 月 28 日 ( 火 ) 9:00~12:00 医 学 部 総 務 課 学 生 係 2 月 29 日 ( 水 ) 13:00~17:00 審 査 選 考 は, 家 計 基 準 と 学 力 基 準 により 判 定 します (P.10~11 参 照 ) -2-
結 果 通 知 7 月 初 旬 頃 ( 予 定 )に, 選 考 結 果 通 知 用 封 筒 にて 通 知 します 希 望 者 には, 学 生 生 活 支 援 グループ 医 学 部 学 生 係 工 学 部 学 務 係 農 学 部 学 務 係 の 窓 口 に おいても, 個 別 に 結 果 をお 知 らせします 免 除 不 許 可, 半 額 免 除 許 可 の 者 は, 通 知 日 から20 日 以 内 に, 所 定 の 額 を 納 付 してください ( 口 座 引 落 の 場 合,7 月 の 授 業 料 引 落 日 に, 自 動 的 に 引 き 落 とされます ) 結 果 の 通 知 があるまでは, 授 業 料 の 徴 収 は 猶 予 されますので, 納 付 しないでください ( 口 座 引 落 の 場 合, 引 落 しを 停 止 します ) 結 果 の 通 知 があるまでに, 退 学 休 学 する 場 合 は, 必 ず, 教 育 学 生 支 援 室 学 生 生 活 支 援 グ ループまで 申 し 出 てください 許 可 の 取 り 消 し 授 業 料 免 除 を 許 可 された 者 で, 申 請 書 類 の 記 載 事 項 に 虚 偽 の 事 実 が 判 明 した 場 合 は, 許 可 を 取 り 消 します この 場 合 は, 免 除 された 授 業 料 の 額 を, 直 ちに 納 付 してもらいます 問 い 合 わせ 先 760-8521 高 松 市 幸 町 1-1 香 川 大 学 教 育 学 生 支 援 室 学 生 生 活 支 援 グループ TEL:087(832)1164 FAX:087(832)1155 平 成 24 年 度 後 期 分 の 授 業 料 免 除 については, 次 のとおり 実 施 する 予 定 です 詳 しい 日 程 等 については, 掲 示 板 ホームページにて 周 知 します なお, 掲 示 板 等 を 見 忘 れたために, 申 請 できない 等 の 不 利 益 を 被 ることがないように, 習 慣 的 に 見 るようにしまし ょう 資 料 配 布 平 成 24 年 7 月 頃 ~ 申 請 期 間 9 月 下 旬 頃 ( 医 学 部 については9 月 上 旬 頃 ) 結 果 通 知 平 成 25 年 1 月 初 旬 頃 -3-
A: 全 員 が 提 出 する 書 類 1. 確 認 票 A,B 学 籍 番 号 氏 名 携 帯 TEL( 携 帯 がない 場 合 は 自 宅 TEL 可 ) E- mailを 記 入 後, 本 人 チェック 欄 に 印 を 付 けて, A,Bとも に 提 出 してください 2. 申 請 書 日 付 は 提 出 日 を 記 入 してください 申 請 者, 学 資 負 担 者 欄 申 請 者 欄 の 氏 名 は 本 人, 学 資 負 担 者 欄 の 氏 名 は 学 資 負 担 申 請 理 由 者 が, それぞれ 自 筆 で署 名 してください 独 立 生 計 者 については, 学 資 負 担 者 欄 への 記 入 は 必 要 ありま せん 住 所 は, 現 住 所 を 記 入 してください 学 資 負 担 者 の 住 所 が 申 請 者 と 同 じ 場 合 は, 同 上 で 結 構 です 独 立 生 計 者 とは, 原 則, 大 学 院 に 在 学 し, 次 の1~3の 全 て の 項 目 に 該 当 するものをいいます 1 所 得 税 法 上, 父 母 等 の 扶 養 親 族 でない 者 2 父 母 等 と 別 居 している 者 3 本 人 ( 配 偶 者 がいる 場 合 は, 配 偶 者 を 含 む ) に 収 入 があり, その 収 入 について 所 得 申 告 がなされ, 所 得 証 明 書 が 発 行 さ れる 者 (ただし, 現 在, 無 職 であっても, 貯 蓄 等 により 生 計 を 立 てている 場 合 は, 独 立 生 計 者 と 認 定 することがあり ます ) 学 部 学 生 であっても, 上 記 に 準 じて, 独 立 生 計 者 と 認 定 す ることがあります 留 学 生 は, 独 立 生 計 者 として 取 り 扱 います 申 請 理 由 は, 申 請 者 本 人 の 立 場 から 記 入 してください 記 載 内 容 は, 申 請 の 基 準 日 ( 平 成 24 年 4 月 1 日 現 在 ) におい て, 申 請 するに 至 った 事 情, 経 済 的 に 納 付 が 困 難 な 理 由 等 を, 具 体 的 に 記 入 してください 指 導 教 員 等 の 所 見 留 学 生 及 び 工 学 研 究 科 ( 博 士 後 期 課 程 )2 年 次 生 以 上 は, 指 導 教 員 等 から 所 見 を 得 てください 休 学 歴 休 学 歴 がある 場 合 は, 期 間 理 由 を 記 入 してください その 他 の 場 合 は,( ) 内 に 理 由 を 記 入 してください 3. 家 庭 調 書 二 重 線 の 枠 内 は 大 学 認 定 欄 のため のため, 記 入 しないでくださ い ここに 記 載 した 収 入 状 況 就 学 者 特 別 控 除 について は,それを 証 明 する 書 類 が 必 要 です 証 明 がなければ, 事 実 として 認 定 することができず, 書 類 不 備 として 取 り 扱 うこと になります 平 成 24 年 4 月 1 日 現 在 の 状 況 ( 見 込 みを 含 む )を 記 入 し てください 家 族 は, 同 居 別 居 を 問 わず, 申 請 者 と 生 計 を 一 にする 者 全 員 を 記 入 してください 原 則, 同 居 の 場 合 は, 生 計 を 一 に する 者 に 該 当 します 別 居 独 立 の 生 計 を 営 む 兄 弟 姉 妹 等 や, 生 計 を 一 にしない 別 居 の 祖 父 母 は, 記 入 する 必 要 はありませんが, 申 請 者 と 生 計 を 一 にする 者 が,これらの 者 を 扶 養 している 場 合 は, 記 入 し なければなりません 住 民 票 は 同 じであるが, 実 際 は 別 居 独 立 している 兄 弟 姉 妹 等 については, 現 住 所 を 証 明 する 書 類 ( 家 賃 の 契 約 書, 光 熱 費 の 領 収 書 等 )(コピー 可 )の 提 出 があれば, 家 族 から 外 すこ とができます 二 世 帯 同 居 等 ではあるが, 生 計 を 別 にしているという 場 合 は, 光 熱 水 費 を 別 々に 支 払 っているということが 分 かる 証 明 書 ( コ ピー 可 )を 提 出 してください 就 学 者 を 除 く 家 族 配 偶 者 がいる 場 合 は, 父 又 は 母 の 欄 を 妻 ( 夫 ) と 修 正 して ください 現 在 の 職 業 欄 は, 自 営 業 公 務 員 教 員 会 社 員 など, 具 体 的 に 記 入 してください 主 婦 家 事 手 伝 い 無 職 等 も 必 ず 記 入 してください -4-
収 入 状 況 金 額 は, 必 ず 証 明 書 等 に 基 づく 金 額 ( 千 円 未 満 は 切 捨 て)を 記 入 してください 例 給 与 賃 金 欄 : 源 泉 徴 収 票 の 支 払 金 額 農 林 業 欄 : 確 定 申 告 書 の 農 業 所 得 金 額 収 入 ( 所 得 )のない 方 については, 収 入 状 況 欄 に 記 載 する 必 要 はありません 記 載 金 額 が 分 からない 場 合 は, 空 欄 で 結 構 です 就 学 者 ( 本 人 ) 通 学 区 分 : 該 当 する 番 号 を で 囲 んでください 留 学 生 は, 自 宅 になります になります 前 年 度 奨 学 金 受 給 状 況 : 該 当 する 番 号 を で 囲 み,( ) 内 に 受 給 月 額 を 記 入 してください 就 学 者 ( 兄 弟 姉 妹 等 ) 在 学 学 校 欄 は, 該 当 する 番 号 を で 囲 み, 学 年 は 平 成 24 P.7 1. 就 学 者 のいる 世 帯 年 4 月 1 日 現 在 の 学 年 を 記 入 してください 参 照 就 学 者 とは, 次 の1 2に 在 校 ( 在 学 )している 者 をいいます 1 小, 中, 高, 高 専, 大 学 ( 大 学 院, 専 攻 科, 別 科 を 含 む 放 送 大 学 については, 全 科 履 修 生, 特 科 生 に 限 る ), 特 別 支 援 ( 盲 ろう 養 護 ) 学 校 2 専 修 学 校 ( 高 等 課 程, 専 門 課 程 ) 専 修 学 校 ( 一 般 課 程 ) 及 び 各 種 学 校 ( 予 備 校, 職 業 訓 練 校, 農 業 大 学 校 他 )に 在 学 している 者 は, 就 学 者 とみなしませんの で, 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 に 記 入 してください 特 別 控 除 下 記 の 世 帯 に 該 当 する 場 合 は, 所 要 事 項 を 記 入 の 上, 書 類 を P.7 2. 母 子 父 子 世 帯 以 提 出 してください 降 参 照 母 子 父 子 世 帯 障 害 者 のいる 世 帯 長 期 療 養 者 のいる 世 帯 学 資 負 担 者 が 別 居 している 世 帯 風 水 害 等 の 災 害 を 受 けた 世 帯 4. 平 成 23 年 度 所 得 証 明 書 所 得 の 有 無 に 関 係 なく, 就 学 者 を 除 く 家 族 全 員 の 所 得 証 明 ( 平 成 22 年 分 の 所 得 を 証 明 書 を 提 出 してください なお,1~3の 場 合 は 必 要 となりま しているもの) す コピー 不 可 1 独 立 生 計 者 2 定 職 を 持 っている 申 請 者 本 人 3 年 金 資 産 譲 渡 等 の 所 得 がある 就 学 者 ( 申 請 者 を 含 む) 平 成 24 年 3 月 まで 就 学 者 であるという 方 については, 卒 業 を 証 明 する 書 類 ( 卒 業 証 明 書, 学 位 記 のコピー 等 )でも 構 いま せん 卒 業 後, 早 急 に 提 出 してください 兄 弟 姉 妹 等 で 申 請 を 行 う 場 合 は, 本 紙 が1 部 あれば, 他 は コピーで 結 構 です 5. 申 請 者 本 人 に 係 る 奨 学 金 平 成 23 年 度 ( 平 成 23 年 4 月 ~ 平 成 24 年 3 月 )に 受 給 した 奨 学 受 給 状 況 申 立 書 金 について, 記 入 してください ( 本 学 様 式 1 ) 平 成 23 年 度 に 本 学 以 外 の 大 学 大 学 院 に 在 籍 していた 者 は, 在 籍 していた 大 学 大 学 院 での 証 明 が 必 要 です 日 本 学 生 支 援 機 構 以 外 の 奨 学 金 を 受 給 していた 場 合 は, 証 書 や 決 定 通 知 等, 受 給 していたことがわかるものを 提 出 してく ださい 6. 家 族 全 員 の 住 民 票 家 族 全 員 の 住 民 票 を 提 出 してください 世 帯 主 は 必 ず 記 載 し コピー 不 可 ておいてください 申 請 者 本 人 ( 留 学 生 は 除 く )は 必 要 ありません ただし ただし, 独 立 生 計 者 として 申 請 する 場 合 は, 提 出 してください 留 学 生 については, 外 国 人 登 録 証 明 書 両 面 のコピー 又 は 登 録 済 証 明 書 (コピー 不 可 )を 提 出 してください 兄 弟 姉 妹 等 で 申 請 を 行 う 場 合 は, 本 紙 が1 部 あれば, 他 は コピーで 結 構 です 7. 選 考 結 果 通 知 用 封 筒 長 形 3 号 (120 120mm mm 235 235mm mm)の 封 筒 に80 円 切 手 を 貼 付 し, 宛 先 は, 学 資 負 担 者 を 記 入 してください 封 筒 の 表 の 左 下 に, 申 請 者 本 人 の 学 籍 番 号 と 氏 名 を 記 入 して ください 独 立 生 計 者 は, 本 人 の 宛 先 を 記 入 してください 書 類 提 出 後, 住 所 の 変 更 等 があった 場 合 は, 必 ず 連 絡 してく ださい -5-
B: 該 当 者 が 提 出 する 書 類 (1) 収 入 状 況 に 係 る 提 出 書 類 1. 給 与 所 得 のある 者 (アルバ 給 与 所 得 のある 者 は,1~4のうち, 該 当 する 書 類 を 提 出 し イト,パートを 含 む ) てください 申 請 者 本 人 は 不 要 です ただし, 独 立 生 計 者 及 び 定 職 を 持 っ ている 者 は 除 きます 1 平 成 23 年 1 月 1 日 以 前 に 就 職 した 場 合 平 成 23 年 分 源 泉 徴 収 票 ( コピー 可 ) ( 発 行 所 : 勤 務 先 ) 源 泉 徴 収 票 を 紛 失 した 場 合 は, 給 与 月 額 証 明 書 ( 本 学 様 式 2)を 提 出 してください 2 平 成 23 年 1 月 2 日 以 降 に 就 職 した 場 合 平 成 23 年 分 源 泉 徴 収 票 (コピー 可 ) 給 与 月 額 証 明 書 ( 本 学 様 式 2) 平 成 24 年 1 月 1 日 以 降 に 就 職 した 場 合 は, 給 与 月 額 証 明 書 だけで 結 構 です 3 平 成 23 年 1 月 2 日 以 降 に 退 職 した 場 合 平 成 23 年 分 源 泉 徴 収 票 (コピー 可 ) 退 職 証 明 書 (コピー 可 ) ( 会 社 名, 退 職 年 月 日, 退 職 理 由, 退 職 金 支 給 の 有 無, 金 額, 支 給 日 等 を 記 載 していること ) ( 発 行 所 : 勤 務 先 様 式 自 由 ) 勤 務 先 による 退 職 証 明 書 が 取 れない 場 合 は, 本 人 申 し 立 ての 退 職 証 明 書 ( 本 人 直 筆 により, 上 記 の 内 容 を 記 載 し, 記 載 した 年 月 日 署 名 押 印 したもの) を 提 出 してください 4 平 成 23 年 1 月 2 日 以 降 に 転 職 した 場 合 平 成 23 年 分 源 泉 徴 収 票 (コピー 可 ) 退 職 証 明 書 ( 前 述 同 様 ) 給 与 月 額 証 明 書 ( 本 学 様 式 2) パート 等 で, 源 泉 徴 収 票 が 発 行 されない 場 合 は, 勤 務 先 等 の 様 式 による 給 与 支 払 証 明 書 等 で 結 構 です 給 与 所 得 者 で 確 定 申 告 している 場 合 は, 平 成 23 年 分 確 定 申 告 書 控 ( 第 一 表 第 二 表 ) [ 税 務 署 の 受 付 印 のあるもの] (コピ ー 可 )も 提 出 してください インターネットによる 申 告 の 場 合 は, 受 付 印 がなくても 結 構 です 休 職 中 の 場 合 は, 給 与 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書, 休 職 証 明 書, 傷 病 手 当 金 額 の 分 かる 書 類 等 (コピー 可 )を 提 出 してください ( 発 行 所 : 勤 務 先 様 式 自 由 ) 2. 年 金 恩 給 受 給 者 平 成 23 年 分 の 受 給 金 額 の 分 かる 証 明 書 (コピー 可 )を 全 て提 ( 児 童 扶 養 手 当 及 び 原 爆 健 康 出 してください 管 理 手 当 を 受 給 している 者 ( 年 金 等 の 源 泉 徴 収 票, 最 新 の 年 金 改 定 通 知 書, 児 童 扶 養 手 を 含 む ) 当 証 書 等 ) ( 発 行 所 : 市 区 町 村 役 場 社 会 保 険 事 務 所 等 ) 3. 失 業 給 付 金 受 給 者 ( 予 定 を 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 全 ページ) 又 は 失 業 給 付 金 給 付 含 む ) 明 細 書 (コピー 可 )を 提 出 してください ( 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 に 基 づく 収 入 額 の 算 出 = 基 本 手 当 日 額 所 定 給 付 日 数 ) ( 発 行 所 : 職 業 安 定 所 ) 申 請 後, 平 成 24 年 4 月 1 日 までに 就 職 が 決 まった 場 合 は, 給 与 月 額 証 明 書 ( 本 学 様 式 2)を 提 出 してください 4. 生 活 扶 助 費 受 給 者 申 請 時 までの1 年 間 の 生 活 保 護 受 給 額 が 確 認 できる 証 明 書 又 ( 生 活 保 護 世 帯 ) は 通 知 書 等 (コピー 可 )を 提 出 してください 期 間 が1 年 に 満 たない 場 合 は, 支 給 された 金 額 全 てが 分 かる 書 類 を 提 出 してください ( 発 行 所 : 社 会 福 祉 事 務 所 ) 5. 商 業 確 定 申 告 している 場 合 は, 平 成 23 年 分 ( 平 成 23 年 1 月 ~ 平 成 工 業 所 得 の 23 年 12 月 ) 確 定 申 告 書 ( 控 ) ( 第 一 表 第 二 表 ) [ 税 務 署 の 受 農 林 業 ある 者 付 印 のあるもの] (コピー 可 )を 提 出 してください 水 産 業 青 色 申 告 の 場 合 は 決 算 書 (コピー 可 )を, 一 般 申 告 の 場 合 は 収 支 内 訳 書 (コピー 可 )も 必 ず 提 出 してください その 他 の 所 得 者 又 は 雑 所 得 者 インターネットによる 申 告 の 場 合 は, 受 付 印 がなくても 結 構 その 他 の 職 業 です 不 動 産 所 得 ( 家 賃 地 代 ) 確 定 申 告 をしていない 場 合 は, 平 成 24 年 度 ( 平 成 23 年 分 ) 市 利 子 配 当 区 町 村 県 民 税 申 告 書 等 (コピー 可 )( 収 入 金 額 所 得 金 額 -6-
雑 所 得 の 分 かるもの)を 提 出 してください ( 内 職, 親 戚 等 の 援 助 他 ) ( 発 行 所 : 市 区 町 村 役 場 ) 平 成 24 年 1 月 以 降 に, 新 規 に 所 得 を 得 ることとなった 場 合 は, 任 意 の 様 式 に, 次 の1~3のうち 該 当 するものについて,そ れぞれの 必 要 事 項 を 記 載 し, 署 名 したものを 提 出 してくださ い 1 商 工 業 所 得 営 業 種 目, 従 事 者, 売 上 高, 必 要 経 費, 所 得 額, 開 始 時 期 2 農 林 漁 業 所 得 作 付 面 積 作 物 種 類 等, 収 入 金 額, 必 要 経 費, 所 得 額, 開 始 時 期 3その 他 の 所 得 又 は 雑 所 得 種 類, 収 入 金 額, 必 要 経 費, 所 得 額, 開 始 時 期 農 業 の 場 合, 転 作 奨 励 金 の 交 付 を 受 けている 場 合 は, 受 給 金 額 の 分 かる 証 明 書 を 提 出 してください ( 発 行 所 : 市 区 町 村 役 場 ) 内 職 及 びフリーター フリーターの 収 入 状 況 は, 給 与 月 額 証 明 書 ( 本 学 様 式 2)を 使 用 してください 6. 平 成 23 年 10 月 以 降 に 臨 時 所 退 職 金, 保 険 金, 資 産 譲 渡, 山 林 所 得 等 がある 場 合 は, 金 額 得 のある 者 及 び 支 払 日 が 分 かる 証 明 書 ( コピー 可 ) を 提 出 してください (2) 就 学 者 控 除 特 別 控 除 に 係 る 提 出 書 類 1. 就 学 者 のいる 世 帯 兄 弟 姉 妹 等 が 高 等 学 校 以 上 の 就 学 者 の 場 合 は,1~3 のいずれかを 提 出 してください 1 在 学 証 明 書 (コピー 不 可 ) 2 学 生 証 生 徒 手 帳 等 のコピー 3 授 業 料 免 除 状 況 証 明 書 ( 本 学 様 式 4) 平 成 24 年 4 月 1 日 以 降 に 証 明 してもらってください 提 出 は 4 月 13 日 ( 金 )までとします までとします 国 立 の 学 校 に 在 籍 している 場 合 は,3を 提 出 してくださ い 進 路 が 未 定 の 場 合 は 空 欄 とし, 決 定 後, 早 急 に 該 当 書 類 を 提 出 してください 3について, 本 学 に 在 籍 している 場 合 は, 大 学 の 証 明 はいり ません 2. 母 子 父 子 世 帯 世 帯 構 成 が 下 記 1~6に 該 当 する 場 合 は, 母 子 父 子 世 帯 申 立 書 ( 本 学 様 式 5) を 提 出 してください 1 母 又 は 父 と18 歳 未 満 の 子 の 世 帯 2 母 又 は 父 と18 歳 未 満 の 子 及 び60 歳 以 上 で 経 済 力 のない 祖 父 母 の 世 帯 318 歳 未 満 の 子 の 世 帯 4 祖 父 母 と18 歳 未 満 の 子 の 世 帯 5 配 偶 者 のいない 兄 姉 と18 歳 未 満 の 子 の 世 帯 6 配 偶 者 のいない 兄 姉 と18 歳 未 満 の 子 及 び60 歳 以 上 の 経 済 力 のない 祖 父 母 の 世 帯 18 歳 以 上 の 就 学 者 及 び 長 期 療 養, 心 身 障 害 等 のために 経 済 力 がない 者 は18 歳 未 満 として 扱 います 経 済 力 のない 祖 父 母 とは とは, 所 得 の 年 額 が50 万 円 以 下 の 祖 父 母 をいいます 3. 障 害 者 がいる 世 帯 下 記 1~5に 該 当 する 場 合 は, 障 害 者 手 帳 等 (コピー 可 )を 提 出 してください 1 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 第 4 項 の 規 定 により 交 付 された 身 体 障 害 者 手 帳 のある 者 又 はこれに 準 ずる 者 2 公 害 疾 病 の 認 定 を 受 けた 者 で,かつ 当 該 公 害 により 身 体 上 の 障 害 のある 者 3 原 子 爆 弾 による 被 爆 者 で 身 体 の 機 能 に 障 害 があり, 健 康 管 理 手 帳 を 有 している 者 4 精 神 上 の 障 害 により, 事 理 を 弁 識 する 能 力 を 欠 く 状 況 にあ る 者 若 しくは 知 的 障 害 者 と 判 定 される 者 5 常 に 就 床 を 要 し, 複 雑 な 看 護 を 要 する 者 -7-
4. 長 期 療 養 者 がいる 世 帯 長 期 療 養 者 とは, 申 請 時 現 在 療 養 中 であり,6か 月 以 上 の 療 養 期 間 を 要 する 者 で, 医 療 費 等 を 支 払 っている 者 をいいま す 療 養 が 終 わっている 者 は 該 当 しません 世 帯 に 該 当 者 がいる 場 合 は, 長 期 療 養 証 明 書 ( 本 学 様 式 6 ) を, 次 の 書 類 を 添 付 の 上, 提 出 してください 1 診 断 書 ( 病 名 及 び 申 請 時 を 含 めた 前 後 6か 月 以 上 の 期 間 療 養 を 必 要 とすることが 必 ず 記 載 されていること ) (コピー 不 可 ) 2 支 払 った 医 療 費 等 の 領 収 書 (コピー 可 ) 診 断 書 に 記 載 された 病 名 に 対 して 支 払 った 医 療 費 等 の 領 収 書 のみ 提 出 してください 3 支 払 った 医 療 費 等 に 対 し, 附 加 給 付 金, 生 命 保 険 等 から 補 填 された 金 額 がある 場 合 は, 証 明 書 の 該 当 欄 にその 金 額 を 記 入 し,その 金 額 を 証 明 する 書 類 (コピー 可 ) 控 除 の 対 象 となる 費 目 は, 次 のとおりです ア. 医 師 ( 歯 科 医 師 )に 対 して 支 払 う 診 療 治 療 費 イ. 病 院, 診 療 所 への 入 院 費 用 ( 食 費 等 を 除 く ) ウ.マッサージ 師,はり 師,きゅう 師, 整 復 師 等 の 治 療 費 エ. 看 護 人 に 対 して 支 払 う 費 用 ( 賄 い 費 を 含 む ) オ. 治 療 又 は 療 養 のための 医 薬 品 費 カ. 病 院, 診 療 所 に 通 院 するための 交 通 費 ( 必 要 不 可 欠 なも のに 限 る ) キ. 介 護 保 険 法 により, 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 を 受 けた 者 が 介 護 サービスを 利 用 した 場 合 の 自 己 負 担 額 ( 食 費 等 は 除 く ) この 場 合, 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 等 結 果 通 知 書 のコピ ーを 添 付 してください 5. 学 資 負 担 者 が 単 身 赴 任 で 学 資 負 担 者 別 居 に 伴 う 支 払 申 立 書 ( 本 学 様 式 7) を 提 出 し 別 居 している 世 帯 てください 別 居 先 で 支 払 った 住 居 費, 光 熱 水 費 等 の 支 払 いを 証 明 できる 口 座 通 帳 (コピー) 又 は 領 収 証 等 (コピー 可 )を 添 付 してく ださい 6. 本 人 若 しくは 学 資 負 担 者 が, 火 災, 風 水 害, 地 震 等 の 災 害 による 被 害 を 受 けたために, 支 平 成 23 年 10 月 以 降 に 風 水 害 出 が 増 大 したり 収 入 が 減 少 して, 将 来 長 期 (2 年 以 上 )にわ 等 の 災 害 を 受 けた 世 帯 たり, 著 しく 経 済 的 困 窮 におかれていると 認 められる 場 合 に のみ, 適 用 されます 被 害 状 況 申 立 書 ( 本 学 様 式 8 ) を, 以 下 の 書 類 を 添 付 の 上, 提 出 してください 被 災 ( 罹 災 ) 証 明 書 ( 発 行 所 : 市 区 町 村 役 場 ) 家 屋 等 の 賃 貸 契 約 書 各 種 契 約 書 家 屋 等 補 修 見 積 書 等 保 険 金 支 払 証 明 書 明 細 書 家 屋 課 税 台 帳 登 録 証 明 書 ( 発 行 所 : 市 区 町 村 役 場 ) 被 害 額 欄 は, 実 質 的 に 被 害 金 額 が 記 載 された 証 明 書 の 額 から, 被 害 損 害 額, 保 険 金 損 害 賠 償 金 等 保 証 された 金 額 を 差 し 引 いて 記 入 してください ( 単 に, 被 害 額 や 復 旧 費 をそのまま 控 除 するものではありません ) 7. 学 資 負 担 者 が, 平 成 23 年 10 下 記 1~3の 書 類 を 提 出 してください 月 以 降 に 死 亡 した 世 帯 1 死 亡 された 方 が 学 資 負 担 者 であったという 書 類 ( 所 得 証 明 書, 源 泉 徴 収 票 等 ) 2 死 亡 診 断 書 又 は 死 亡 を 確 認 できる 書 類 ( 除 籍 謄 本 等 )(コピ ー 可 ) 3 退 職 金 支 払 証 明 書, 生 命 保 険 支 払 証 明 書, 遺 族 年 金 等 の 年 金 交 付 通 知 書 等 (コピー 可 ) 3の 支 払 いがない 場 合 は, その 旨 の 証 明 書 又 は 申 立 書 を 提 出 してください -8-
(3) 無 職 者 独 立 生 計 者 に 係 る 提 出 書 類 1. 無 職 者 (18 歳 以 上 ) 無 職 の 者 は, 無 職 申 立 書 ( 本 学 様 式 3) を 提 出 してくださ い ただし, 被 扶 養 者 となっている 配 偶 者 及 び 60 歳 以 上 の 者 については, 提 出 する 必 要 はありません 専 修 学 校 ( 一 般 課 程 ) 及 び 各 種 学 校 等 ( 予 備 校, 職 業 訓 練 校, 農 業 大 学 校 他 )に 在 学 している 者 は, 提 出 してください 2. 独 立 生 計 者 ( 外 国 人 留 学 生 平 成 23 年 度 所 得 証 明 書 を 提 出 してください を 含 む ) 申 請 者 の 家 計 状 況 を 確 認 するため, 家 計 状 況 報 告 書 ( 本 学 様 式 9) を 提 出 してください 収 支 が 証 明 できる 通 帳 のコピー 等 も 提 出 してください 日 本 人 学 生 は, 下 記 1~3の 書 類 も 提 出 してください 1 申 請 者 本 人 の 保 険 証 のコピー 2 父 母 等 の 住 民 票 (コピー 不 可 ) C:その 他 の 書 類 3 父 母 等 の 所 得 証 明 書 (コピー 不 可 ), 源 泉 徴 収 票, 確 定 申 告 書 等 のコピー ( 父 母 等 の 所 得 税 法 上 の 扶 養 親 族 でないことが 分 かること ) 不 明 な 部 分 を 明 らかにする 書 必 要 に 応 じて, 関 係 書 類 の 提 出 をお 願 いすることがあります 類 < 証 明 書 提 出 に 関 するお 願 い> 小 さいサイズ サイズの 証 明 書 類 は,A,A4 用 紙 に 貼 付 してください 本 学 の 様 式 が 足 りない 場 合 は,コピーして 使 用 してください -9-