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保 医 発 0428 第 2 号 平 成 23 年 4 月 28 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 厚 生 労 働 省 保 険 局 歯 科 医 療 管 理 官 医 療 機 器 の 保 険 適 用 について 標 記 について 別 紙 のとおり 平 成 23 年 5 月 1 日 から 新 たに 保 険 適 用 となるので 通 知 する また 決 定 区 分 C1とし 暫 定 価 格 にて 本 通 知 に 掲 載 したものについては 平 成 23 年 5 月 1 日 から 平 成 23 年 6 月 30 日 までに 行 われた 療 養 は 本 通 知 にある 暫 定 価 格 を 適 用 することとし 平 成 23 年 7 月 1 日 以 降 は 新 たに 設 定 する 機 能 区 分 及 び 保 険 償 還 価 格 が 適 用 されるものである こと なお 平 成 23 年 7 月 1 日 以 降 に 適 用 される 機 能 区 分 及 び 保 険 償 還 価 格 等 詳 細 については 別 途 通 知 する

1. 医 科 ( 別 紙 ) 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 22200BZX00687000 カンガルー Joeyポンプ カンガルーJOEYポンプ 4987578125617 コヴィディエン ジャパン 株 式 会 社 注 入 ポンプ(Ⅲ) 222ACBZX00035000 Optima CT580 シリーズ Optima CT580 シリーズ GE ヘルスケア ジャパン 株 式 会 社 CT 撮 影 装 置 222ACBZX00083000 東 芝 スキャナ Aquilion PRIME TSX-302A 東 芝 スキャナ Aquilion PRIME TSX-302A 東 芝 メディカルシステムズ 株 式 会 社 CT 撮 影 装 置 22300BZX00157000 CARESCAPE TM ベッドサイドモニタ B650 CARESCAPE TM ベッドサイドモニタ B650 GE ヘルスケア ジャパン 株 式 会 社 モニタ 22300BZX00180000 マルチカラーレーザ 光 凝 固 装 置 ビズラス TRIONⅡ マルチカラーレーザ 光 凝 固 装 置 ビズラス TRIONⅡ 4582279940295 カールツァイスメディテック 株 式 会 社 眼 科 用 光 凝 固 装 置 223AABZX00014000 超 音 波 診 断 装 置 Nemio MX SSA-590A 超 音 波 診 断 装 置 Nemio MX SSA-590A 東 芝 メディカルシステムズ 株 式 会 社 超 音 波 検 査 装 置 (Ⅱ) 223AABZX00032000 超 音 波 計 測 診 断 システム UD-8000AB 超 音 波 計 測 診 断 システム UD-8000AB 4582273602557 株 式 会 社 トーメーコーポレーション 超 音 波 検 査 装 置 (Ⅰ) 223ABBZX00020000 デジタル 式 乳 房 用 X 線 診 断 装 置 FDR MS-2500 デジタル 式 乳 房 用 X 線 診 断 装 置 FDR MS-2500 富 士 フイルム 株 式 会 社 診 断 用 X 線 装 置 223ABBZX00020000 デジタル 撮 影 装 置 223ABBZX00021000 デジタル 式 乳 房 用 X 線 診 断 装 置 FDR MS-2000 デジタル 式 乳 房 用 X 線 診 断 装 置 FDR MS-2000 富 士 フイルム 株 式 会 社 診 断 用 X 線 装 置 223ABBZX00021000 デジタル 撮 影 装 置 223ABBZX00030000 耳 鼻 咽 喉 ビデオスコープ OLYMPUS ENF-V3 耳 鼻 咽 喉 ビデオスコープ OLYMPUS ENF-V3 4953170310409 オリンパスメディカルシステムズ 株 式 会 社 内 視 鏡 223ABBZX00031000 ENDOEYE FLEX 先 端 湾 曲 ビデオスコープ OLY ENDOEYE FLEX 先 端 湾 曲 ビデオスコープ OLY 4953170310348 オリンパスメディカルシステムズ 株 式 会 社 内 視 鏡 MPUS LTF-S190-5 MPUS LTF-S190-5 223ABBZX00033000 胆 道 ビデオスコープ OLYMPUS CHF TYPE Y0 胆 道 ビデオスコープ OLYMPUS CHF TYPE Y0 4953170918353 オリンパスメディカルシステムズ 株 式 会 社 内 視 鏡 004 004 223ABBZX00037000 移 動 型 X 線 装 置 Sirius Ubiquitas2 Sirius Ubiquitas2 株 式 会 社 日 立 メディコ 診 断 用 X 線 装 置 223ABBZX00037000 デジタル 撮 影 装 置 223ACBZX00010000 Ingenuity CT シリーズ Ingenuity CT/Brilliance ect 4562124291819 株 式 会 社 フィリップスエレクトロニクスジャ CT 撮 影 装 置 パン 223AGBZX00058000 EDAN H100B パルスオキシメータ EDAN H100B パルスオキシメータ 紫 明 半 導 体 株 式 会 社 パルスオキシメータ 223AGBZX00078000 コンフォライフ SL-3 コンフォライフ SL-3 4560235470062 株 式 会 社 医 器 研 酸 素 供 給 装 置 (Ⅰ) 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 22000BZX01610000 テクニス ワンピース ZCB00 5050474534612 エイエムオー ジャパン 株 式 会 社 後 房 レンズ 5050474534629 5050474531925 5050474531932 5050474531949 5050474531956 5050474531963 5050474531970 5050474531987 5050474531994 220ADBZX00086000 スペクトラルドメイン OCT SPOCT-HR スペクトラルドメイン OCT SPOCT-HR ライト 5907693641501 キヤノンマーケティングジャパン 株 式 会 社 眼 底 三 次 元 画 像 解 析 装 置 220ADBZX00086000 眼 底 カメラ(Ⅰ) 221AABZX00175000 無 散 瞳 眼 底 カメラ TRC-NW8F 無 散 瞳 眼 底 カメラ TRC-NW8F 4562123285277 株 式 会 社 トプコン 眼 底 カメラ(Ⅱ) 22200BZX00135000 ダイナスコープ 7000シリーズ DS-7700システ セントラルモニタ DS-7740W 4538612226823 フクダ 電 子 株 式 会 社 モニタ ム 22200BZX00747000 ワインマン シリーズ ワインマン バランス JP 4987722500017 日 本 エア リキード 株 式 会 社 在 宅 人 工 呼 吸 器 (Ⅲ) ワインマン バランス 2 JP 4987722500024 22200BZX00747000 ワインマン バランス JP 4987722500017 人 工 呼 吸 器 ワインマン バランス 2 JP 4987722500024 1

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 20600BZZ00233000 トップ 栄 養 カテーテル 別 表 1のとおり 株 式 会 社 トップ 006 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 栄 養 用 テ ィスホ ーサ フ ル 175 カテーテル (1) 経 鼻 用 1 一 般 用 20600BZZ00233000 トップ 栄 養 カテーテル 3 Fr-35 カテーテルテー 4996404209018 006 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 栄 養 用 テ ィスホ ーサ フ ル 140 パー 0-X 不 透 過 カテーテル (1) 経 鼻 用 2 乳 幼 児 用 イ 非 DEHP 型 トップ 栄 養 カテーテル 4 Fr-40 カテーテルテー 4996404209025 パー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 5 Fr-50 カテーテルテー 4996404209032 パー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 6 Fr-60 カテーテルテー 4996404209049 パー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-80 カテーテルテー 4996404209063 パー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 3 Fr-35 カテーテルテー 4996404209216 パー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 4 Fr-40 カテーテルテー 4996404209223 パー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 5 Fr-50 カテーテルテー 4996404209230 パー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 6 Fr-60 カテーテルテー 4996404209247 パー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-80 カテーテルテー 4996404209261 パー Y-X 不 透 過 21200BZY00587000 ATW ガイドワイヤー ATW ペリフェラルガイドワイヤー 4987482752336 ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (3) 微 細 血 管 用 17,600 ATW ペリフェラルマーカーワイヤー 4987482752343 21200BZZ00352A02 CKAアウターヘッド 別 表 2のとおり 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 4 人 工 134,000 骨 頭 用 イ ハ イホ ーラカッフ 21400BZZ00180000 ユニテック CHS システム 別 表 3のとおり 株 式 会 社 日 本 ユニテック 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,790 合 金 Ⅰ) 21400BZZ00180000 つば 用 ロッキングピン 4562164242239 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (4) 中 空 スクリュー( 生 体 用 20,000 合 金 Ⅰ S) 4562164242246 4562164242253 4562164242260 4562164242277 4562164242284 4562164242291 4562164242307 4562164242314 4562164242321 4562164242338 4562164242345 4562164242352 4562164242369 21400BZZ00180000 別 表 4のとおり 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (5) 中 空 スクリュー( 生 体 用 31,400 合 金 Ⅰ L) 21400BZZ00180000 別 表 5のとおり 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8) その 他 のスクリュー 2 114,000 特 殊 型 イ 圧 迫 調 整 固 定 用 両 端 ねじ 型 ⅰ 大 腿 骨 頸 部 用 21400BZZ00180000 別 表 6のとおり 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (1) つばなしフ レート 74,300 ( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 21400BZZ00180000 別 表 7のとおり 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (3) つばつきフ レート 109,000 ( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 21400BZZ00180000 別 表 8のとおり 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (5) ラク スクリュー( 生 体 40,100 用 合 金 Ⅰ) 21400BZZ00180000 別 表 9のとおり 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (7) スライテ ィンク ラク ス 87,200 クリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 21400BZZ00180000 ロックスクリュー 4562164242659 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (8) 圧 迫 固 定 スクリュー ( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 9,180 2

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 21400BZZ00180000 ユニテック CHS システム ロックスクリュー 4562164242666 株 式 会 社 日 本 ユニテック 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (8) 圧 迫 固 定 スクリュー 9,180 ( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 4562164242673 21400BZZ00180000 ワッシャー 4560166641104 063 固 定 用 内 副 子 用 ワッシャー ナット 類 (1) ワッシャー(Ⅰ) 3,030 4560166641111 4560166641128 4560166641135 4560166641142 4560166641159 4560166641166 4560166641173 つば 用 ワッシャー 4562164242086 ロックアダプター 4562164242680 21500BZZ00616000 MDM コンプレッション ヒップ スクリュー システム サブラグスクリュー 4546937070700 株 式 会 社 日 本 エム ディ エム 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (5) 中 空 スクリュー( 生 体 用 31,400 合 金 Ⅰ L) 4546937070717 4546937070724 4546937070731 4546937070748 4546937070755 4546937070762 4546937070779 4546937070786 4546937070793 4546937070809 4546937070816 4546937070823 4546937070830 4546937070847 22000BZX01363000 マイクロカテーテル1 ルトラ TMGC-135HF 4560249950734 株 式 会 社 ハイレックスコーポレーション 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 36,000 2 造 影 能 強 化 型 22200BZX00567000 アパセラム-B2 別 表 10のとおり HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 6 骨 盤 用 ア 腸 骨 稜 用 75,100 22200BZX00568000 アパセラム-B5 B5-060-GG-10 4961333196906 HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 6 骨 盤 用 ア 腸 骨 稜 用 75,100 B5-060-GG-20 4961333196913 B5-060-GG-30 4961333196920 B5-060-GG-40 4961333196937 B5-060-GG-50 4961333196944 B5-060-GG-60 4961333196951 B5-060-GG-70 4961333196968 22200BZX00568000 B5-060-CK-35 4961333197002 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 6 骨 盤 用 イ その 他 197,000 B5-060-CK-40 4961333197019 B5-060-CK-45 4961333197026 B5-060-CK-50 4961333197033 B5-063-HH-25 4961333197040 B5-063-HH-30 4961333197057 B5-063-HH-35 4961333197064 B5-063-HH-40 4961333197071 B5-063-HH-45 4961333197088 B5-063-HH-50 4961333197095 3

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 22200BZX00936000 アンセム ACC アンセム ACC 5414734502832 セント ジュード メディカル 株 式 会 社 112 ヘ ースメーカー (8) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 1,600,000 22200BZX00938000 アンセムRF ACC アンセムRF ACC 5414734502788 セント ジュード メディカル 株 式 会 社 112 ヘ ースメーカー (8) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 1,600,000 22200BZX00957000 トラベキュラーメタルモノブロックCR 別 表 11のとおり ジンマー 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 1 全 置 換 201,000 用 材 料 (Ⅰ) イ 特 殊 型 222AABZX00103000 ヘモネティクス ウーンドドレナージチューブ ウーンドドレナージチューブ (3mm) 4582102781675 ヘモネティクスジャパン 合 同 会 社 029 吸 引 留 置 カテーテル (1) 能 動 吸 引 型 4 創 部 用 イ 3,880 硬 質 型 ウーンドドレナージチューブ (5mm) 4582102781682 222AABZX00202000 フォーリー カテーテル 別 表 12のとおり コヴィディエン ジャパン 株 式 会 社 039 膀 胱 留 置 用 テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 2 管 一 般 241 (Ⅰ) 222AABZX00202000 フォーリーカテーテル 0884521087234 039 膀 胱 留 置 用 テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特 定 (Ⅰ) 772 0884521087241 0884521087258 0884521087265 0884521087272 0884521086954 0884521087029 0884521087098 0884521087166 0884521086961 0884521087036 0884521087104 0884521087173 222AABZX00203000 ヘマチュリア バルーン カテーテル ヘマチュリアバルーンカテーテル 0884521087289 コヴィディエン ジャパン 株 式 会 社 039 膀 胱 留 置 用 テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧 迫 止 血 4,530 0884521087302 0884521087326 0884521087340 0884521087296 0884521087319 0884521087333 0884521087357 222AABZX00219000 ジェイフィード 栄 養 カテーテル ジェイフィード 栄 養 カテーテル 4987494076000 株 式 会 社 ジェイ エム エス 005 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 栄 養 用 テ ィスホ ーサ フ ル 175 カテーテル (1) 経 鼻 用 1 一 般 用 4987494076048 4987494076055 4987494076062 4987494076079 4987494076086 222AABZX00219000 ジェイフィード 栄 養 カテーテル 4987494075973 005 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 栄 養 用 テ ィスホ ーサ フ ル 140 カテーテル (1) 経 鼻 用 2 乳 幼 児 用 イ 非 DEHP 型 4987494075980 4987494076093 4987494075997 4987494076017 4987494076109 4987494076024 4987494076116 4987494076031 4987494076123 222AABZX00219000 ジェイフィード 栄 養 カテーテル 4987494076000 026 栄 養 カテーテル (1) 経 鼻 用 1 一 般 用 175 4987494076048 4

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 222AABZX00219000 ジェイフィード 栄 養 カテーテル ジェイフィード 栄 養 カテーテル 4987494076055 株 式 会 社 ジェイ エム エス 026 栄 養 カテーテル (1) 経 鼻 用 1 一 般 用 175 4987494076062 4987494076079 4987494076086 222AABZX00219000 ジェイフィード 栄 養 カテーテル 4987494075973 026 栄 養 カテーテル (1) 経 鼻 用 2 乳 幼 児 用 イ 非 DE 140 HP 型 4987494075980 4987494076093 4987494075997 4987494076017 4987494076109 4987494076024 4987494076116 4987494076031 4987494076123 22300BZI00005000 Situs 2 0TW リード Situs 2 0TW リード 4545985340889 日 本 ライフライン 株 式 会 社 113 埋 込 式 心 臓 ヘ ースメーカー 用 リート (1) リート 1 経 静 155,000 脈 リート ア 標 準 型 22300BZI00005000 スーチャスリーブ 4545985340896 113 埋 込 式 心 臓 ヘ ースメーカー 用 リート (3) アクセサリー 6,610 22300BZX00132000 K-NOW 人 口 肘 関 節 (Ti-M) コーティカルスクリュー 4547081075122 ナカシマメディカル 株 式 会 社 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,790 合 金 Ⅰ) 4547081075139 4547081075146 4547081075153 4547081075160 4547081075177 4547081075184 4547081075191 4547081075207 4547081075214 4547081075221 22300BZX00132000 上 腕 骨 コンポーネント (ノンリンクタイプ) 4547081074835 066 人 工 肘 関 節 用 材 料 (1) 上 腕 骨 側 材 料 340,000 4547081074842 4547081074859 4547081074866 4547081074873 4547081074880 22300BZX00132000 尺 骨 コンポーネント (ノンリンクタイプ) 4547081075078 066 人 工 肘 関 節 用 材 料 (2) 尺 骨 側 材 料 294,000 4547081075085 4547081075092 4547081075108 4547081075115 22300BZX00145000 ロッキングXプレート/2ホールプレート ( 滅 菌 ) ロッキングXプレート 2.7 7611819936775 シンセス 株 式 会 社 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート( 生 体 用 89,200 合 金 Ⅰ) 7611819936782 7611819936799 ロッキング 2ホールプレート 2.7 7611819936805 22300BZX00146000 カネカPTAカテーテル PE-W1 別 表 13のとおり 株 式 会 社 カネカ 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 108,000 1 一 般 型 イ 特 殊 型 22300BZX00147000 COOK Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラ フト 別 表 14のとおり Cook Japan 株 式 会 社 146 大 動 脈 用 ステントク ラフト (3) 胸 部 大 動 脈 用 ステントク ラフト(メイン 部 分 ) 1,620,000 5

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 22300BZX00147000 COOK Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラ 別 表 15のとおり Cook Japan 株 式 会 社 146 大 動 脈 用 ステントク ラフト (4) 胸 部 大 動 脈 用 ステントク 286,000 フト ラフト( 補 助 部 分 ) 22300BZX00150000 デュオプロ デュオプロ 5391518030722 USCI ジャパン 株 式 会 社 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 58,100 1 一 般 型 ア 標 準 型 5391518030760 5391518030739 5391518030777 22300BZX00150000 デュオプロ 5391518030708 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 108,000 1 一 般 型 イ 特 殊 型 5391518030746 5391518030715 5391518030753 22300BZX00152000 CBH セメントレス ステム 別 表 16のとおり 株 式 会 社 マティス 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 1 大 腿 557,000 骨 ステム(Ⅰ) ア 標 準 型 22300BZX00155000 stellaris セメントレス ステム 別 表 17のとおり 株 式 会 社 マティス 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 1 大 腿 557,000 骨 ステム(Ⅰ) ア 標 準 型 22300BZX00156000 トグルロック システム トグルロック ZipLoop ショート 4560229893150 バイオメット ジャパン 株 式 会 社 077 人 工 靱 帯 (2) 固 定 器 具 つき 143,000 トグルロック ZipLoop ロング 4560229915548 トグルロック ZipLoop 4560229884752 22300BZX00161000 MaxFire MarXmen 半 月 板 縫 合 デバイス MarXmen 半 月 板 縫 合 デバイス ストレート 4560229926568 バイオメット ジャパン 株 式 会 社 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8) その 他 のスクリュー 2 34,300 特 殊 型 ア 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 ⅰ スーチャーアンカー 型 MarXmen 半 月 板 縫 合 デバイス カーブ 4560229926575 22300BZX00163000 CS EZ STEER カテーテル CS EZ STEER カテーテル 4987482791540 ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 111,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 2 冠 状 静 脈 洞 型 4987482791557 22300BZX00176000 ZNN ティビアネイルシステム 別 表 18のとおり ジンマー 株 式 会 社 073 髄 内 釘 (1) 髄 内 釘 2 横 止 め 型 191,000 22300BZX00176000 別 表 19のとおり 073 髄 内 釘 (2) 横 止 めスクリュー 1 標 準 型 22,500 22300BZX00177000 ZNN アンテグレードフェモラルネイルシステム 別 表 20のとおり ジンマー 株 式 会 社 073 髄 内 釘 (1) 髄 内 釘 2 横 止 め 型 191,000 22300BZX00177000 別 表 21のとおり 073 髄 内 釘 (2) 横 止 めスクリュー 1 標 準 型 22,500 22300BZX00177000 別 表 22のとおり 073 髄 内 釘 (2) 横 止 めスクリュー 2 大 腿 骨 頸 部 型 56,800 22300BZX00178000 Sapphire2 バルーンカテーテル 別 表 23のとおり オーバスネイチメディカル 株 式 会 社 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 100,000 用 カテーテル 1 一 般 型 22300BZX00179000 セルシウス サーモクール SF セルシウス サーモクール SF 4987482791649 ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 123 経 皮 的 カテーテル 心 筋 焼 灼 術 用 カテーテル (2) イリケ ー 184,000 ション 型 4987482791656 4987482791663 4987482791670 4987482791687 4987482791694 4987482791700 4987482791717 4987482791724 22300BZX00186000 Penta リード Penta リード 5414734401906 セント ジュード メディカル 株 式 会 社 086 脊 髄 刺 激 装 置 用 リート (1) リート セット 2 16 極 以 357,000 上 5414734401913 5414734401920 5414734401937 5414734401944 5414734401951 5414734401968 5414734401975 22300BZX00191000 910YU HIPステム 910YU ステム X-SML 4547898184567 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 2 大 腿 398,000 骨 ステム(Ⅱ) 6

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 22300BZX00191000 910YU HIPステム 910YU ステム SML 4547898184574 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 2 大 腿 398,000 骨 ステム(Ⅱ) 910YU ステム STD 4547898184581 910YU ステム LAG 4547898184598 910YU ステム X-LAG 4547898184604 910YU ステム H/O X-SML 4547898184611 910YU ステム H/O SML 4547898184628 910YU ステム H/O STD 4547898184635 910YU ステム H/O LAG 4547898184642 910YU ステム H/O X-LAG 4547898184659 22300BZX00197000 JuggerKnot ソフト アンカー システム JuggerKnot スーチャーアンカー 4560229922386 バイオメット ジャパン 株 式 会 社 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8) その 他 のスクリュー 2 34,300 特 殊 型 ア 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 ⅰ スーチャーアンカー 型 22300BZX00200000 SJMエピック 生 体 弁 SJMエピック 生 体 弁 5414734027359 セント ジュード メディカル 株 式 会 社 120 生 体 弁 (1) 異 種 大 動 脈 弁 820,000 5414734027366 5414734027373 5414734027380 5414734027397 5414734027519 5414734027526 5414734027533 5414734027540 5414734027557 5414734027458 5414734027465 5414734027472 5414734027489 5414734027496 5414734027502 223ABBZX00017000 DIB 胃 瘻 カテーテル 別 表 24のとおり 株 式 会 社 塚 田 メディカル リサーチ 037 交 換 用 胃 瘻 カテーテル (1) 胃 留 置 型 2 ハ ルーン 型 8,440 223ABBZX00018000 エクストラクター PRO リトリーバル バルーン EXTRACTOR PRO RX 9-12 MM AB0VE 8714729790266 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー 47,900 会 社 ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン EXTRACTOR PRO RX 12-15 MM AB0VE 8714729790297 EXTRACTOR PRO RX 15-18 MM AB0VE 8714729790310 EXTRACTOR PRO RX 9-12 MM BELOW 8714729790280 EXTRACTOR PRO RX 12-15 MM BELOW 8714729790273 EXTRACTOR PRO RX 15-18 MM BELOW 8714729790303 EXTRACTOR PRO XL 9-12 MM AB0VE 8714729790389 EXTRACTOR PRO XL 12-15 MM AB0VE 8714729790402 EXTRACTOR PRO XL 15-18 MM AB0VE 8714729790648 EXTRACTOR PRO XL 9-12 MM BELOW 8714729790396 EXTRACTOR PRO XL 12-15 MM BELOW 8714729790365 EXTRACTOR PRO XL 15-18 MM BELOW 8714729790372 7

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 15500BZZ01257000 サーフロー 留 置 針 サーフロー 留 置 針 4987350481078 テルモ 株 式 会 社 020 フ ラスチックカニューレ 型 静 脈 内 留 置 針 (1) 標 準 型 90 4987350481092 4987350481115 4987350481139 4987350481153 4987350481177 4987350481191 4987350481214 4987350481238 4987350481252 4987350481276 4987350481290 4987350481313 15600BZZ00792000 スーパーキャス スーパーキャス 4543527222341 東 郷 メディキット 株 式 会 社 020 フ ラスチックカニューレ 型 静 脈 内 留 置 針 (2) 針 刺 し 事 108 故 防 止 機 構 付 加 型 4543527222358 4543527222365 4543527222372 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット 別 表 25のとおり 東 郷 メディキット 株 式 会 社 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (1) 一 般 用 3,560 20100BZZ01415000 別 表 26のとおり 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇 行 血 4,730 管 用 20200BZZ00019000 ファンサックカテーテル ファンサックカテーテル 4543334180155 テルモ クリニカルサプライ 株 式 会 社 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3,430 20200BZZ00114000 メディキットスーパーシース メディキットスーパーシース 4543527222914 東 郷 メディキット 株 式 会 社 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (1) 一 般 用 3,560 4543527222921 4543527222938 4543527222945 4543527222952 4543527222969 4543527222976 4543527222983 4543527222990 4543527223003 4543527223010 4543527223027 4543527223034 20400BZZ00303000 PTCAガイドワイヤー ASAHI SION support 4547327085908 朝 日 インテック 株 式 会 社 013 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 カテーテル 用 カ イト ワイヤー 22,000 (1) 一 般 用 ASAHI SION support 300cm 4547327085915 20600BZY00994000 エンド ボタン エクステンドボタン 4580110414783 スミス アンド ネフュー エンドスコピー 株 式 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8) その 他 のスクリュー 2 34,300 会 社 特 殊 型 ア 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 ⅰ スーチャーアンカー 型 20600BZY00994000 エンド ボタン (CL タイプBTB 用 ) 15mm 4580110404807 077 人 工 靱 帯 (2) 固 定 器 具 つき 143,000 20700BZY00541000 メディカット TPN アドミニストレーション セット イン メディカット TPN アドミニストレーション セット イン 4987578126881 日 本 シャーウッド 株 式 会 社 002 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セット (1) 本 体 1,930 テグラーレ テグラーレ 21000BZZ00218000 APD 回 路 PD-Mini APD 回 路 PD-Mini 4987494075591 株 式 会 社 ジェイ エム エス 001 腹 膜 透 析 液 交 換 セット (2) 回 路 2 APDセット 5,610 21000BZZ00218000 APD 回 路 PD-Mini 4987494075591 053 腹 膜 透 析 装 置 専 用 回 路 (2) APDセット 5,610 21300BZZ00351000 スナイパー2 スナイパー2 4543334180179 テルモ クリニカルサプライ 株 式 会 社 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 4543334180162 21400BZZ00163000 コラートBP バルーンカテーテルA2 コラートBP バルーンカテーテルA2 7Fr 22mL ショート 4544753010238 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用 ハ ルーンカテーテル (1) 一 般 用 標 準 型 208,000 8

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 21400BZZ00163000 コラートBP バルーンカテーテルA2 コラートBP バルーンカテーテルA2 7Fr 28mL 4544753010245 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用 ハ ルーンカテーテル (1) 一 般 用 標 208,000 ショート 準 型 コラートBP バルーンカテーテルA2 7Fr 36mL 4544753010252 ショート 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH PF6-TK2 4544043092722 株 式 会 社 グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 22,500 PF6-TK1 4544043092715 PF6-JU35 4544043092692 PF6-JU40 4544043092708 21500BZZ00010000 KYOCERA PerFix Cステム 910PERFIX Cカラード12.5 4547898169380 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 2 大 腿 398,000 骨 ステム(Ⅱ) 21500BZZ00122000 サイドキック 別 表 27のとおり ニプロ 株 式 会 社 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 100,000 用 カテーテル 1 一 般 型 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155051204 株 式 会 社 ユー ティー エム 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3,430 21500BZZ00545000 EP 電 極 カテーテル EPstar 4545985104054 日 本 ライフライン 株 式 会 社 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 111,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 2 冠 状 静 脈 洞 型 4545985104061 21500BZZ00545000 EPstar 4545985104078 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 241,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 3 房 室 弁 輪 部 型 21500BZZ00616000 MDM コンプレッション ヒップ スクリュー システム コーティカルスクリュー 4546937070571 株 式 会 社 エム ディ エム 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,790 合 金 Ⅰ) 4546937070588 4546937070595 4546937070601 4546937070618 4546937070625 4546937070632 4546937070649 4546937070656 4546937070663 4546937070670 4546937070687 4546937070694 21500BZZ00616000 プレート 4546937070458 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (1) つばなしフ レート 74,300 ( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 4546937070465 4546937070472 4546937070489 21500BZZ00616000 つば 付 プレート 4546937070496 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (3) つばつきフ レート 109,000 ( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 4546937070502 4546937070519 21500BZZ00616000 スライディングラグスクリュー 4546937070526 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (7) スライテ ィンク ラク ス 87,200 クリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 4546937070533 4546937070540 4546937070557 4546937070564 21600BZZ00054000 PTCAガイディングカテーテル4 AXESS 4547327085977 朝 日 インテック 株 式 会 社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 22,500 4547327085984 4547327085991 4547327086004 9

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 21600BZZ00054000 PTCAガイディングカテーテル4 AXESS 4547327086011 朝 日 インテック 株 式 会 社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 22,500 4547327086028 21600BZZ00388000 ユニテック 橈 骨 遠 位 端 プレートシステム 別 表 28のとおり 株 式 会 社 日 本 ユニテック 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,790 合 金 Ⅰ) 21600BZZ00388000 別 表 29のとおり 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート( 生 体 用 89,200 合 金 Ⅰ) 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150373183 株 式 会 社 ユー ティー エム 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 4562150373190 4562150373206 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4562150390753 株 式 会 社 ユー ティー エム 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 4562150390760 4562150390777 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 4571156350906 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 63,200 3 テ タッチャフ ルコイル 用 4571156350913 21700BZY00201000 ASD 閉 鎖 セット 別 表 30のとおり 日 本 ライフライン 株 式 会 社 131 経 皮 的 心 房 中 隔 欠 損 閉 鎖 セット 809,000 21700BZY00393000 ASDデリバリーセット デリバリーシステム 0811806010786 日 本 ライフライン 株 式 会 社 131 経 皮 的 心 房 中 隔 欠 損 閉 鎖 セット 809,000 0811806010809 0811806010816 0811806010830 0811806010847 0811806010861 0811806010878 0811806010885 21700BZZ00468000 キャリー キャリー 4562150383298 株 式 会 社 ユー ティー エム 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (1) 一 般 用 3,060 4562150383304 4562150383311 4562150383328 4562150383335 4562150383342 4562150383359 4562150383366 4562150383373 4562150383380 21700BZZ00478000 ツインクルカップ ツインクルカップ (アウターカップ+インナーライ 4547081075412 ナカシマメディカル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 4 人 工 134,000 ナー) 骨 頭 用 イ ハ イホ ーラカッフ 4547081075429 4547081075436 4547081075443 4547081075450 4547081075467 21800BZY10162000 アドバンタ PTFE グラフト VXT 21055 0650862210552 セント ジュード メディカル 株 式 会 社 134 人 工 血 管 (1) 永 久 留 置 型 2 小 血 管 用 ア 標 準 1cm 当 たり\3,150 型 ⅰ 外 部 サホ ートあり 21297 0650862212976 219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸 液 セット セイフアクセス 輸 液 セット 4987578126928 日 本 シャーウッド 株 式 会 社 002 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セット (1) 本 体 1,930 4987578126904 22000BZX00579000 血 管 処 置 用 バルーンカテーテルⅤ ASAHI Douvan Kamui 4547327085762 朝 日 インテック 株 式 会 社 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 カテーテル 1 一 般 型 100,000 10

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 22000BZX00579000 血 管 処 置 用 バルーンカテーテルⅤ ASAHI Douvan Kamui 4547327085779 朝 日 インテック 株 式 会 社 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 100,000 用 カテーテル 1 一 般 型 4547327085786 4547327085793 4547327085809 4547327085816 22000BZX01768000 PDA 閉 鎖 セット ダクトオクルーダー 0811806011103 日 本 ライフライン 株 式 会 社 153 経 皮 的 動 脈 管 閉 鎖 セット 332,000 0811806011110 0811806011127 0811806011134 0811806011141 0811806011158 0811806011165 デリバリーシステム 0811806010755 0811806010762 0811806010779 0811806010793 0811806010823 0811806010854 22100BZX00213000 V-Trakマイクロプレックスコイルシステム 別 表 31のとおり テルモ 株 式 会 社 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (11) 塞 栓 用 コイル 1 コイル 133,000 ウ 電 気 式 テ タッチャフ ル 型 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494076840 株 式 会 社 ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (2) 体 外 循 環 型 138,000 (リサ ーハ ー 機 能 なし) 4987494077083 4987494077670 4987494077700 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494076840 127 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 157,000 4987494077014 4987494077083 4987494077670 4987494077700 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494077854 127 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 23,600 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494076840 127 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 33,000 4987494077014 4987494077670 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494077700 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 2 カーテ ィオトミーリ 34,100 サ ーハ ー 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494076840 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 3 ハート シェル 静 37,700 脈 リサ ーハ ー 4987494077083 4987494077670 4987494077700 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494076840 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 18,900 4987494077083 4987494077670 4987494077700 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494076840 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ 18,000 ラメーター 測 定 用 セル 4987494077083 4987494077670 11

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494077854 株 式 会 社 ジェイ エム エス 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 18,100 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494076840 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5,960 4987494077014 4987494077083 4987494077670 4987494077700 22200BZX00569000 アパセラム-C1 C1-133-BH-009-11318 4961333195138 HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 2 開 頭 穿 孔 術 用 10,400 C1-132-DA-019-08317 4961333195145 C1-132-DA-000-11318 5PC 4961333197231 C1-132-DA-028-12320 4961333195152 C1-130-DC-020-15321 4961333195169 C1-130-DC-015-13322 4961333195176 C1-130-DE-016-12318 4961333195183 22200BZX00569000 C1-013-TA-000-08 4961333195190 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 3 頭 蓋 骨 喉 頭 気 管 用 48,900 C1-013-TE-043-08 4961333195206 C1-013-TE-044-10 4961333195213 C1-013-TE-045-08 4961333195220 C1-013-TE-049-10 4961333195237 C1-013-TF-000-20 4961333195244 C1-014-TG-008-10 4961333195251 C1-014-TG-007-12 4961333195268 C1-014-TG-009-14 4961333195275 C1-014-TG-010-20 4961333195282 C1-013-TH-047-24 4961333195299 22200BZX00571000 アパセラム-C5 C5-036-UA-000-115 4961333195305 HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 2 開 頭 穿 孔 術 用 10,400 C5-023-AA-089-H5SS 4961333195312 C5-023-AA-086-H6S 4961333195329 C5-023-AA-087-H7M 4961333195336 C5-023-AA-088-H8L 4961333195343 C5-006-AA-164-H10LL 4961333195350 C5-023-AB-090-AC5SS 4961333195367 C5-023-AB-091-AC6S 4961333195374 C5-023-AB-092-AC7M 4961333195381 C5-023-AB-093-AC8L 4961333195398 C5-006-AB-165-AC10LL 4961333195404 22200BZX00573000 アパセラム-S2 S2-150-HR-044-07 4961333185467 HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 4 椎 弓 棘 間 用 41,900 S2-150-HR-045-10 4961333185474 S2-150-HS-046-07 4961333195510 S2-150-HT-047-10 4961333195527 22200BZX00573000 S2-004-SG-341-08 4961333185085 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 5 椎 体 固 定 用 ア 1 椎 体 用 190,000 S2-004-SG-342-09 4961333185092 S2-004-SG-343-10 4961333185108 S2-004-SG-344-11 4961333185115 S2-004-SG-345-12 4961333185122 S2-004-SJ-346-10 4961333195411 S2-004-SJ-347-11 4961333195428 S2-004-SJ-348-12 4961333195435 12

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 22200BZX00573000 アパセラム-S2 S2-004-SU-157-0808 4961333195442 HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 5 椎 体 固 定 用 ア 1 椎 体 用 190,000 S2-059-SU-158-0810 4961333195459 S2-059-SU-159-1012 4961333195466 S2-059-TR-237-05 4961333195473 S2-158-TR-262-07 4961333195480 S2-158-TR-263-09 4961333195497 S2-158-TR-264-11 4961333195503 22200BZX00573000 別 表 32のとおり 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 5 椎 体 固 定 用 イ その 他 364,000 22200BZX00574000 アパセラム-S4 S4-150-HF-022-18 4961333195930 HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 4 椎 弓 棘 間 用 41,900 S4-150-HF-031-18 4961333195947 S4-150-HG-042-10 4961333195954 S4-150-HG-043-11 4961333195961 22200BZX00574000 別 表 33のとおり 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 5 椎 体 固 定 用 ア 1 椎 体 用 190,000 22200BZX00574000 S4-005-SH-088-50 4961333186136 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 5 椎 体 固 定 用 イ その 他 364,000 S4-154-KE-090-25 4961333195725 S4-154-KE-091-30 4961333195732 S4-154-KE-092-35 4961333195749 22200BZX00652000 スーパーポア HG-5-2 (2g 入 り) 4961333207633 HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (1) 汎 用 型 2 吸 収 型 ア 顆 粒 フィラー 1g 当 たり\14,900 HG-5-5 (5g 入 り) 4961333207640 HG-6-2 (2g 入 り) 4961333207657 HG-6-5 (5g 入 り) 4961333207664 22200BZX00652000 KB-5 4961333207305 078 人 工 骨 (1) 汎 用 型 2 吸 収 型 イ 多 孔 体 1mL 当 たり\15,700 KB-6-5 4961333207312 KB-6-6 4961333207329 KB-6-7 4961333207336 KB-6-8 4961333207343 KB-6-9 4961333207350 KB-6-10 4961333207367 HB-0 4961333207237 HB-4 4961333207244 HB-6 4961333207251 HB-7 4961333207268 HB-8 4961333207275 HB-9 4961333207282 HB-10 4961333207299 22200BZX00659000 コンファーム コンファーム 5414734502597 セント ジュード メディカル 株 式 会 社 155 埋 込 型 心 電 図 記 録 計 422,000 22200BZX00732000 Sleek PTA カテーテル スリーク 4987482752527 ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 108,000 1 一 般 型 イ 特 殊 型 4987482752534 4987482752541 4987482752558 4987482752565 22200BZX00759000 Inter Blade Nail システム ネイル 4547081075573 ナカシマメディカル 株 式 会 社 073 髄 内 釘 (1) 髄 内 釘 3 大 腿 骨 頸 部 型 187,000 4547081075566 22200BZX00817000 アパセラム-U5 ZH-B200-000-00 4961333207473 HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (1) 汎 用 型 1 非 吸 収 型 イ 多 孔 体 1mL 当 たり\16,000 ZH-B300-000-00 4961333207480 ZH-B410-000-00 4961333207503 13

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 償 還 価 格 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 22200BZX00817000 アパセラム-U5 ZH-B440-000-00 4961333207497 HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (1) 汎 用 型 1 非 吸 収 型 イ 多 孔 体 1mL 当 たり\16,000 22200BZX00860000 アパセラム-G ZH-GS00-005-00 4961333207374 HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (1) 汎 用 型 1 非 吸 収 型 ア 顆 粒 フィラー 1g 当 たり\6,480 ZH-GS00-010-00 4961333207381 ZH-GM00-005-00 4961333207398 ZH-GM00-010-00 4961333207404 ZH-GL10-005-00 4961333207411 ZH-GL10-010-00 4961333207428 ZH-GL20-005-00 4961333207435 ZH-GL20-010-00 4961333207442 ZH-GL30-005-00 4961333207459 ZH-GL30-010-00 4961333207466 22200BZX00871000 トレライトNV トレライトNV NV-10S 4960685100265 東 レ 株 式 会 社 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,710 む ) (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅳ) トレライトNV NV-13S 4960685100272 22200BZX00871000 トレライトNV NV-16S 4960685100289 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,760 む ) (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅳ) トレライトNV NV-18S 4960685100296 トレライトNV NV-21S 4960685100302 22200BZX00871000 トレライトNV NV-10S 4960685100265 040 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 1,710 (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅳ) トレライトNV NV-13S 4960685100272 22200BZX00871000 トレライトNV NV-16S 4960685100289 040 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 1,760 (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅳ) トレライトNV NV-18S 4960685100296 トレライトNV NV-21S 4960685100302 22200BZX00900000 デルニエール デルニエール 4542187172799 クリエートメディック 株 式 会 社 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 4542187172805 4542187172812 4542187172829 4542187172836 4542187172843 4542187172850 222AABZX00219000 ジェイフィード 栄 養 カテーテル ジェイフィード 栄 養 カテーテル 4987494076369 株 式 会 社 ジェイ エム エス 005 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 栄 養 用 テ ィスホ ーサ フ ル 175 カテーテル (1) 経 鼻 用 1 一 般 用 4987494076376 4987494076383 4987494076215 4987494076222 4987494076239 4987494076246 4987494076253 4987494076260 222AABZX00219000 ジェイフィード 栄 養 カテーテル 4987494076130 005 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 栄 養 用 テ ィスホ ーサ フ ル 140 カテーテル (1) 経 鼻 用 2 乳 幼 児 用 イ 非 DEHP 型 4987494076321 4987494076147 14

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 222AABZX00219000 ジェイフィード 栄 養 カテーテル ジェイフィード 栄 養 カテーテル 4987494076277 株 式 会 社 ジェイ エム エス 005 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 栄 養 用 テ ィスホ ーサ フ ル 140 カテーテル (1) 経 鼻 用 2 乳 幼 児 用 イ 非 DEHP 型 4987494076338 4987494076154 4987494076161 4987494076345 4987494076284 4987494076178 4987494076185 4987494076352 4987494076291 4987494076192 4987494076307 4987494076208 4987494076314 222AABZX00219000 ジェイフィード 栄 養 カテーテル 4987494076369 026 栄 養 カテーテル (1) 経 鼻 用 1 一 般 用 175 4987494076376 4987494076383 4987494076215 4987494076222 4987494076239 4987494076246 4987494076253 4987494076260 222AABZX00219000 ジェイフィード 栄 養 カテーテル 4987494076130 026 栄 養 カテーテル (1) 経 鼻 用 2 乳 幼 児 用 イ 非 DE 140 HP 型 4987494076321 4987494076147 4987494076277 4987494076338 4987494076154 4987494076161 4987494076345 4987494076284 4987494076178 4987494076185 4987494076352 4987494076291 4987494076192 4987494076307 4987494076208 4987494076314 222ADBZX00029000 ディスポーザブル 内 視 鏡 局 所 注 射 針 エム ジェクター ニードル 4546364011093 株 式 会 社 メディコスヒラタ 097 食 道 静 脈 瘤 硬 化 療 法 用 セット (1) 食 道 静 脈 瘤 硬 4,720 化 療 法 用 穿 刺 針 4546364011109 22300BZX00100000 EPシリーズ 5F-20HN4/4gCS 4543043102622 ハナコメディカル 株 式 会 社 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 241,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 3 房 室 弁 輪 部 型 6F-20HN4/4gCS 4543043102639 5F-20SN4/4gCS 4543043102646 15

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 22300BZX00100000 EPシリーズ 6F-20SN4/4gCS 4543043102653 ハナコメディカル 株 式 会 社 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 3 房 室 弁 輪 部 型 6F-20KN5/5gCS 4543043102769 22300BZX00122000 パリテックス コンポジット メッシュ パリテックス コンポジット メッシュ 0613830156443 コヴィディエン ジャパン 株 式 会 社 099 組 織 代 用 人 工 繊 維 布 (2) ヘルニア 修 復 胸 壁 補 強 用 3 腹 膜 欠 損 用 0613830156450 0613830156467 0613830156351 0613830156368 0613830156375 0613830156399 0613830156405 0613830156535 償 還 価 格 241,000 1cm2 当 たり\394 16

新 たな 保 険 適 用 区 分 C1( 新 機 能 )( 新 たな 機 能 区 分 が 必 要 で 技 術 は 既 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 暫 定 価 格 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 類 似 機 能 区 分 22300BZX00029000 コンサルタCRT-P コンサルタCRT-P 0613994934123 日 本 メドトロニック 株 式 会 社 112 ヘ ースメーカー (7) トリフ ルチャンハ (Ⅰ 型 ) 1,540,000 17

2. 歯 科 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 220ACBZX00001000 トロフィーパンプラス トロフィーパンプラス 4548178215308 株 式 会 社 エム ディ インスツルメンツ CT 撮 影 装 置 223ACBZX00017000 オーピー300 オーピー300 株 式 会 社 エム ディ インスツルメンツ 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 223ACBZX00017000 パノラマ 断 層 撮 影 装 置 223ALBZX00001000 パックスプリモ パックスプリモ 4580345460012 株 式 会 社 バテック ジャパン 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 223ALBZX00001A01 プレビスタプリモ プレビスタプリモ 4580345460029 株 式 会 社 バテック ジャパン 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 221AABZX00124000 プレビスタ-ユニスリーディー UNI-3DMULTI8 5 4547898210112 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 UNI-3DMULTI8 5OS 4547898210129 UNI-3DMULTI8.5 8.5 4547898210136 UNI-3DMULTI8.5 8.5OS 4547898210143 UNI-3DMULTI12 8.5 4547898210150 UNI-3DMULTI12 8.5OS 4547898210167 221AABZX00124000 UNI-3DMULTI8 5 4547898210112 CT 撮 影 装 置 UNI-3DMULTI8 5OS 4547898210129 UNI-3DMULTI8.5 8.5 4547898210136 UNI-3DMULTI8.5 8.5OS 4547898210143 UNI-3DMULTI12 8.5 4547898210150 UNI-3DMULTI12 8.5OS 4547898210167 18

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 20600BZZ00233000 トップ 栄 養 カテーテル 別 表 34のとおり 株 式 会 社 トップ 014 栄 養 カテーテル (1) 経 鼻 用 1 一 般 用 175 20600BZZ00233000 トップ 栄 養 カテーテル 3 Fr-35 カテーテルテー 4996404209018 014 栄 養 カテーテル (1) 経 鼻 用 2 乳 幼 児 用 イ 非 DE 140 パー 0-X 不 透 過 HP 型 トップ 栄 養 カテーテル 4 Fr-40 カテーテルテー 4996404209025 パー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 5 Fr-50 カテーテルテー 4996404209032 パー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 6 Fr-60 カテーテルテー 4996404209049 パー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-80 カテーテルテー 4996404209063 パー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 3 Fr-35 カテーテルテー 4996404209216 パー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 4 Fr-40 カテーテルテー 4996404209223 パー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 5 Fr-50 カテーテルテー 4996404209230 パー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 6 Fr-60 カテーテルテー 4996404209247 パー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-80 カテーテルテー 4996404209261 パー Y-X 不 透 過 222AKBZX00108000 ビューティシーラント ビューティシーラント セット 4548162129277 株 式 会 社 松 風 049 歯 科 充 填 用 材 料 Ⅰ 1g\704 ビューティシーラント ペースト 1.2G 4548162129284 ビューティシーラント プライマー 3ML 4548162129291 223AFBZX00008000 エスディーアール SDR エコパック 4987741230803 デンツプライ 三 金 株 式 会 社 049 歯 科 充 填 用 材 料 Ⅰ 1g\704 SDR 4987741230810 SDR サンプルパック 4987741230827 223AKBZX00020000 プレフォームワイヤー プレフォームワイヤー ラウンド 014 上 顎 4571195658735 株 式 会 社 歯 愛 メディカル 016 矯 正 用 線 ( 丸 型 ) 1 本 \380 プレフォームワイヤー ラウンド 014 下 顎 4571195658742 プレフォームワイヤー ラウンド 016 上 顎 4571195658759 プレフォームワイヤー ラウンド 016 下 顎 4571195658766 プレフォームワイヤー ラウンド 018 上 顎 4571195658773 プレフォームワイヤー ラウンド 018 下 顎 4571195658780 プレフォームワイヤー ラウンド 020 上 顎 4571195658797 プレフォームワイヤー ラウンド 020 下 顎 4571195658803 223AKBZX00020000 プレフォームワイヤー スクエア 016 016 上 顎 4571195658810 017 矯 正 用 線 ( 角 型 ) 1 本 \261 プレフォームワイヤー スクエア 016 016 下 顎 4571195658827 プレフォームワイヤー レクト 016 022 上 顎 4571195658834 プレフォームワイヤー レクト 016 022 下 顎 4571195658841 プレフォームワイヤー レクト 017 022 上 顎 4571195658858 プレフォームワイヤー レクト 017 022 下 顎 4571195658865 プレフォームワイヤー レクト 017 025 上 顎 4571195658872 プレフォームワイヤー レクト 017 025 下 顎 4571195658889 プレフォームワイヤー レクト 018 022 上 顎 4571195658896 プレフォームワイヤー レクト 018 022 下 顎 4571195658902 プレフォームワイヤー レクト 018 025 上 顎 4571195658919 プレフォームワイヤー レクト 018 025 下 顎 4571195658926 プレフォームワイヤー レクト 019 025 上 顎 4571195658933 プレフォームワイヤー レクト 019 025 下 顎 4571195658940 プレフォームワイヤー レクト 020 025 上 顎 4571195658957 プレフォームワイヤー レクト 020 025 下 顎 4571195658964 19

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 223AKBZX00021000 ラボワイヤー ラボワイヤー, 0.35mm, 12m/Roll, 4571195658476 株 式 会 社 歯 愛 メディカル 016 矯 正 用 線 ( 丸 型 ) 1 本 \380 ラボワイヤー, 0.40mm, 12m/Roll, 4571195658483 ラボワイヤー, 0.45mm, 12m/Roll, 4571195658490 ラボワイヤー, 0.50mm, 12m/Roll, 4571195658506 ラボワイヤー, 0.60mm, 12m/Roll, 4571195658513 ラボワイヤー, 0.70mm, 12m/Roll, 4571195658520 ラボワイヤー, 0.80mm, 12m/Roll, 4571195658537 ラボワイヤー, 0.90mm, 12m/Roll, 4571195658544 ラボワイヤー, 1.0mm, 12m/Roll, 4571195658551 ラボワイヤー, 1.2mm, 12m/Roll, 4571195658568 ラボワイヤー, 0.60mm, 500g/Roll, 4571195658575 ラボワイヤー, 0.70mm, 500g/Roll, 4571195658582 ラボワイヤー, 0.80mm, 500g/Roll, 4571195658599 ラボワイヤー, 0.90mm, 500g/Roll, 4571195658605 ラボワイヤー, 1.0mm, 500g/Roll, 4571195658612 ラボワイヤー, 1.2mm, 500g/Roll, 4571195658629 223AKBZX00022000 ストレートワイヤー ストレートワイヤー ラウンド 014 4571195658636 株 式 会 社 歯 愛 メディカル 016 矯 正 用 線 ( 丸 型 ) 1 本 \380 ストレートワイヤー ラウンド 016 4571195658643 ストレートワイヤー ラウンド 018 4571195658650 223AKBZX00022000 ストレートワイヤー レクト 016 022 4571195658667 017 矯 正 用 線 ( 角 型 ) 1 本 \261 ストレートワイヤー レクト 017 022 4571195658674 ストレートワイヤー レクト 017 025 4571195658681 ストレートワイヤー レクト 018 022 4571195658698 ストレートワイヤー レクト 018 025 4571195658704 ストレートワイヤー レクト 019 025 4571195658711 ストレートワイヤー レクト 020 025 4571195658728 223AKBZX00023000 スムーズワイヤー 別 表 35のとおり 株 式 会 社 歯 愛 メディカル 020 超 弾 性 矯 正 用 線 ( 丸 型 及 び 角 型 ) 1 本 \527 223AKBZX00024000 サーモスワイヤー サーモスワイヤー ラウンド 012 上 顎 4571195658315 株 式 会 社 歯 愛 メディカル 020 超 弾 性 矯 正 用 線 ( 丸 型 及 び 角 型 ) 1 本 \527 サーモスワイヤー ラウンド 012 下 顎 4571195658322 サーモスワイヤー ラウンド 014 上 顎 4571195658339 サーモスワイヤー ラウンド 014 下 顎 4571195658346 サーモスワイヤー ラウンド 016 上 顎 4571195658353 サーモスワイヤー ラウンド 016 下 顎 4571195658360 サーモスワイヤー ラウンド 018 上 顎 4571195658377 サーモスワイヤー ラウンド 018 下 顎 4571195658384 サーモスワイヤー レクト 016 022 上 顎 4571195658391 サーモスワイヤー レクト 016 022 下 顎 4571195658407 サーモスワイヤー レクト 017 025 上 顎 4571195658414 サーモスワイヤー レクト 017 025 下 顎 4571195658421 サーモスワイヤー レクト 018 025 上 顎 4571195658438 サーモスワイヤー レクト 018 025 下 顎 4571195658445 サーモスワイヤー レクト 019 025 上 顎 4571195658452 サーモスワイヤー レクト 019 025 下 顎 4571195658469 223AKBZX00025000 センターデンプルワイヤー センターデンプルワイヤー ラウンド 014 上 顎 4571195658179 株 式 会 社 歯 愛 メディカル 020 超 弾 性 矯 正 用 線 ( 丸 型 及 び 角 型 ) 1 本 \527 センターデンプルワイヤー ラウンド 014 下 顎 4571195658186 センターデンプルワイヤー ラウンド 016 上 顎 4571195658193 センターデンプルワイヤー ラウンド 016 下 顎 4571195658209 センターデンプルワイヤー ラウンド 018 上 顎 4571195658216 20

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 223AKBZX00025000 センターデンプルワイヤー センターデンプルワイヤー ラウンド 018 下 顎 4571195658223 株 式 会 社 歯 愛 メディカル 020 超 弾 性 矯 正 用 線 ( 丸 型 及 び 角 型 ) 1 本 \527 センターデンプルワイヤー レクト 016 022 上 顎 4571195658230 センターデンプルワイヤー レクト 016 022 下 顎 4571195658247 センターデンプルワイヤー レクト 017 025 上 顎 4571195658254 センターデンプルワイヤー レクト 017 025 下 顎 4571195658261 センターデンプルワイヤー レクト 018 025 上 顎 4571195658278 センターデンプルワイヤー レクト 018 025 下 顎 4571195658285 センターデンプルワイヤー レクト 019 025 上 顎 4571195658292 センターデンプルワイヤー レクト 019 025 下 顎 4571195658308 223AKBZX00027000 ウルトラシールXTプラスJ クリアキット 4571300026596 ULTRADENT JAPAN 株 式 会 社 049 歯 科 充 填 用 材 料 Ⅰ 1g\704 オペークホワイトキット 4571300026602 A1 シェードキット 4571300026619 A2 シェードキット 4571300026626 クリアリフィル 4571300026633 オペークホワイトリフィル 4571300026640 A1 シェードリフィル 4571300026657 A2 シェードリフィル 4571300026664 オペークホワイトエコノリフィル 4571300026671 21

別 表 1 別 表 3 別 表 4 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-80 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209070 コーティカルスクリュー 4560166640381 キャニュレイテッド キャンセラスラグ スクリュー 4560166640015 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-80 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209087 4560166640398 4560166640022 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-80 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209094 4560166640404 4560166640039 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-80 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209100 4560166640411 4560166640046 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209117 4560166640428 4560166640053 トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209124 4560166640435 4560166640060 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209131 4560166640442 4560166640077 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209148 4560166640459 4560166640084 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209155 4560166640466 4560166640091 トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-80 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209278 4560166640473 4560166640107 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-80 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209285 4560166640480 4560166640114 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-80 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209292 4560166640497 4560166640121 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-80 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209308 4560166640503 4560166640138 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209315 4560166640510 4560166640145 トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209322 4560166640527 4560166640152 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209339 4560166640534 4560166640169 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209346 4560166640541 4560166640176 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209353 4560166640558 4560166640183 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 4996404209513 4560166640565 4560166640190 トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 4996404209520 4560166640572 4560166640206 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 4996404209537 4560166640589 4560166640213 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 4996404209544 4560166640596 4560166640220 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 4996404209551 4560166640602 4560166640237 4560166640619 4560166640244 4560166640626 4560166640251 4560166640633 4560166640268 別 表 2 4560166640640 4560166640275 製 品 名 製 品 コード 4560166640657 4560166640282 EX アウターヘツド 22-38 4547898191817 4560166640664 4560166640299 EX アウターヘツド 22-39 4547898191824 4560166640671 4560166640305 EX アウターヘツド 22-40 4547898191831 4560166640688 4560166640312 EX アウターヘツド 22-41 4547898191848 4560166640695 4560166640329 EX アウターヘツド 22-42 4547898191855 4562164241928 4560166640336 EX アウターヘツド 22-43 4547898191862 4562164241935 4560166640343 EX アウターヘツド 22-44 4547898191879 4562164241942 4560166640350 EX アウターヘツド 22-45 4547898191886 4562164241959 4560166640367 EX アウターヘツド 22-46 4547898191893 4562164241966 4560166640374 EX アウターヘツド 22-47 4547898191909 4562164241973 つば 用 ロッキング スクリュー 4562164242093 EX アウターヘツド 22-48 4547898191916 4562164241980 4562164242109 EX アウターヘツド 22-49 4547898191923 4562164241997 4562164242116 EX アウターヘツド 22-50 4547898191930 4562164242000 4562164242123 EX アウターヘツド 22-51 4547898191947 4562164242017 4562164242130 EX アウターヘツド 22-52 4547898191954 4562164242024 4562164242147 EX アウターヘツド 22-53 4547898191961 4562164242031 4562164242154 EX アウターヘツド 22-54 4547898191978 4562164242048 4562164242161 EX アウターヘツド 22-56 4547898191985 4562164242055 4562164242178 EX アウターヘツド 22-58 4547898191992 4562164242062 4562164242185 EX アウターヘツド 22-60 4547898192005 4562164242079 4562164242192 4562164242208 4562164242215 4562164242222 つば 用 ロッキング ピン 4562164242376 4562164242383 4562164242390 4562164242406 4562164242413 4562164242420 4562164242437 4562164242444 4562164242451 4562164242468 4562164242475 4562164242482 4562164242499 4562164242505 4562164242512 4562164242529 4562164242536 4562164242543 4562164242550 4562164242567 4562164242574 4562164242581 4562164242598 4562164242604 4562164242611 4562164242628 4562164242635 4562164242642 22

別 表 5 別 表 61 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード つば 用 スライディングキャンセラススクリュー 4562164241577 プレート 4560166640701 TMスライディングHIPスクリュー 4562164249344 4571225352497 4560166640718 4562164249351 4562164241584 4560166640725 4562164249368 4571225352503 4560166640732 4562164249375 4562164241591 4560166640749 4560166649131 4571225352510 4560166640756 4560166649148 4562164241607 4560166640763 4560166649155 4571225352527 4560166640770 4560166649162 4562164241614 4560166640787 4560166649179 4571225352534 4560166640794 4560166649186 4562164241621 4560166640800 4560166649193 4571225352541 4560166640817 4560166649209 4562164241638 MISプレート 4560166647632 4562164249382 4562164241645 4560166647649 4562164249399 4562164241652 4560166647656 4562164249405 4562164241669 4560166647663 4562164249412 4562164241676 4560166647670 4560166649216 4562164241683 4560166647687 4560166649223 4562164241690 4560166647694 4560166649230 4562164241706 4560166647700 4560166649247 4562164241713 4560166647717 4562164249429 4562164241720 4560166647724 4562164249436 4562164241737 4560166647731 4562164249443 4562164241744 4560166647748 4562164249450 4562164241751 TMスライディングHIPスクリュー 4560166648899 4562164249467 4562164241768 4560166648905 4562164249474 4562164241775 4560166648912 4562164249481 スライディングキャンセラススクリュー 4562164241782 4560166648929 4562164249498 4571225352558 4562164248828 4562164249504 4562164241799 4562164248835 4562164249511 4571225352565 4562164248842 4562164249528 4562164241805 4562164248859 4562164249535 4571225352572 4560166648936 4560166649254 4562164241812 4560166648943 4560166649261 4571225352589 4560166648950 4560166649278 4562164241829 4560166648967 4560166649285 4571225352596 4562164248866 4562164249542 4562164241836 4562164248873 4562164249559 4571225352602 4562164248880 4562164249566 4562164241843 4562164248897 4562164249573 4562164241850 4562164248903 4562164249580 4571225352619 4562164248910 4562164249597 4562164241867 4562164248927 4562164249603 4571225352626 4562164248934 4562164249610 4562164241874 4562164248941 4562164249627 4571225352633 4562164248958 4562164249634 4562164241881 4562164248965 4562164249641 4571225352640 4562164248972 4562164249658 4562164241898 4560166648974 4560166649292 4571225352657 4560166648981 4560166649308 4562164241904 4560166648998 4560166649315 4571225352664 4560166649001 4560166649322 4562164241911 4560166649018 4560166649339 4560166649025 4560166649346 4560166649032 4560166649353 4560166649049 4560166649360 4562164248989 4562164249665 4562164248996 4562164249672 4562164249122 4562164249689 4562164249139 4562164249696 4560166649056 4560166649377 4560166649063 4560166649384 4560166649070 4560166649391 4560166649087 4560166649407 4562164249146 4562164249702 4562164249153 4562164249719 4562164249160 4562164249726 4562164249177 4562164249733 4562164249184 4562164249740 4562164249191 4562164249757 4562164249207 4562164249764 4562164249214 4562164249771 4562164249221 4562164249788 4562164249238 4562164249795 4562164249245 4562164249801 4562164249252 4562164249818 4560166649094 4560166649414 4560166649100 4560166649421 4560166649117 4560166649438 4560166649124 4560166649445 4562164249269 4562164249825 4562164249276 4562164249832 4562164249283 4562164249849 4562164249290 4562164249856 4562164249306 4562164249863 4562164249313 4562164249870 4562164249320 4562164249887 4562164249337 4562164249894 23

別 表 62 別 表 71 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード TMスライディングHIPスクリュー 4562164249900 つば 付 プレート 4560166640824 TMスライディングHIPスクリューつば 付 4571225351612 4562164249917 4560166640831 4571225351629 4562164249924 4560166640848 4571225351636 4562164249931 4560166640855 4571225351643 4560166649452 4560166640862 4560166649575 4560166649469 4560166640879 4560166649582 4560166649476 4560166640886 4560166649599 4560166649483 4560166640893 4560166649605 4560166640909 4560166649612 4560166640916 4560166649629 4560166640923 4560166649636 4560166640930 4560166649643 MISつば 付 プレート 4560166647755 4571225351650 4560166647762 4571225351667 4560166647779 4571225351674 4560166647786 4571225351681 4560166647793 4560166649650 4560166647809 4560166649667 4560166647816 4560166649674 4560166647823 4560166649681 4560166647830 4571225351698 4560166647847 4571225351704 4560166647854 4571225351711 4560166647861 4571225351728 MISダブルラグプレート 4560166647878 4571225351735 4560166647885 4571225351742 4560166647892 4571225351759 4560166647908 4571225351766 4560166647915 4571225351773 4560166647922 4571225351780 4560166647939 4571225351797 4560166647946 4571225351803 4560166647953 4560166649698 4560166647960 4560166649704 4560166647977 4560166649711 4560166647984 4560166649728 4560166647991 4571225351810 4560166648004 4571225351827 4560166648011 4571225351834 4560166648028 4571225351841 4560166648035 4571225351858 4560166648042 4571225351865 4560166648059 4571225351872 4560166648066 4571225351889 4560166648073 4571225351896 4560166648080 4571225351902 4560166648097 4571225351919 4560166648103 4571225351926 4560166648110 4560166649735 4560166648127 4560166649742 4560166648134 4560166649759 4560166648141 4560166649766 4560166648158 4560166649773 4560166648165 4560166649780 4560166648172 4560166649797 4560166648189 4560166649803 4560166648196 4571225351933 4560166648202 4571225351940 4560166648219 4571225351957 4560166648226 4571225351964 4560166648233 4560166649810 4560166648240 4560166649827 4560166648257 4560166649834 4560166648264 4560166649841 4560166648271 4571225351971 4560166648288 4571225351988 4560166648295 4571225351995 4560166648301 4571225352008 TMスライディングHIPスクリューつば 付 4560166649490 4571225352015 4560166649506 4571225352022 4560166649513 4571225352039 4560166649520 4571225352046 4562164249948 4571225352053 4562164249955 4571225352060 4562164249962 4571225352077 4562164249979 4571225352084 4560166649537 4560166649858 4560166649544 4560166649865 4560166649551 4560166649872 4560166649568 4560166649889 4562164249986 4571225352091 4562164249993 4571225352107 4571225351551 4571225352114 4571225351568 4571225352121 4571225351575 4571225352138 4571225351582 4571225352145 4571225351599 4571225352152 4571225351605 4571225352169 24

別 表 72 別 表 81 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード TMスライディングHIPスクリューつば 付 4571225352176 TMスライテ ィンク HIPスクリュー 4560166648899 TMスライテ ィンク HIPスクリュー 4562164249467 4571225352183 4560166648905 4562164249474 4571225352190 4560166648912 4562164249481 4571225352206 4560166648929 4562164249498 4560166649896 4562164248828 4562164249504 4560166649902 4562164248835 4562164249511 4560166649919 4562164248842 4562164249528 4560166649926 4562164248859 4562164249535 4560166649933 4560166648936 4560166649254 4560166649940 4560166648943 4560166649261 4560166649957 4560166648950 4560166649278 4560166649964 4560166648967 4560166649285 4571225352213 4562164248866 4562164249542 4571225352220 4562164248873 4562164249559 4571225352237 4562164248880 4562164249566 4571225352244 4562164248897 4562164249573 4560166649971 4562164248903 4562164249580 4560166649988 4562164248910 4562164249597 4560166649995 4562164248927 4562164249603 4562164241485 4562164248934 4562164249610 4571225352251 4562164248941 4562164249627 4571225352268 4562164248958 4562164249634 4571225352275 4562164248965 4562164249641 4571225352282 4562164248972 4562164249658 4571225352299 4560166648974 4560166649292 4571225352305 4560166648981 4560166649308 4571225352312 4560166648998 4560166649315 4571225352329 4560166649001 4560166649322 4571225352336 4560166649018 4560166649339 4571225352343 4560166649025 4560166649346 4571225352350 4560166649032 4560166649353 4571225352367 4560166649049 4560166649360 4562164241492 4562164248989 4562164249665 4562164241508 4562164248996 4562164249672 4562164241515 4562164249122 4562164249689 4562164241522 4562164249139 4562164249696 4571225352374 4560166649056 4560166649377 4571225352381 4560166649063 4560166649384 4571225352398 4560166649070 4560166649391 4571225352404 4560166649087 4560166649407 4571225352411 4562164249146 4562164249702 4571225352428 4562164249153 4562164249719 4571225352435 4562164249160 4562164249726 4571225352442 4562164249177 4562164249733 4571225352459 4562164249184 4562164249740 4571225352466 4562164249191 4562164249757 4571225352473 4562164249207 4562164249764 4571225352480 4562164249214 4562164249771 4562164241539 4562164249221 4562164249788 4562164241546 4562164249238 4562164249795 4562164241553 4562164249245 4562164249801 4562164241560 4562164249252 4562164249818 4560166649094 4560166649414 4560166649100 4560166649421 4560166649117 4560166649438 4560166649124 4560166649445 4562164249269 4562164249825 4562164249276 4562164249832 4562164249283 4562164249849 4562164249290 4562164249856 4562164249306 4562164249863 4562164249313 4562164249870 4562164249320 4562164249887 4562164249337 4562164249894 4562164249344 4562164249900 4562164249351 4562164249917 4562164249368 4562164249924 4562164249375 4562164249931 4560166649131 4560166649452 4560166649148 4560166649469 4560166649155 4560166649476 4560166649162 4560166649483 4560166649179 TMスライディングHIPスクリューつば 付 4560166649490 4560166649186 4560166649506 4560166649193 4560166649513 4560166649209 4560166649520 4562164249382 4562164249948 4562164249399 4562164249955 4562164249405 4562164249962 4562164249412 4562164249979 4560166649216 4560166649537 4560166649223 4560166649544 4560166649230 4560166649551 4560166649247 4560166649568 4562164249429 4562164249986 4562164249436 4562164249993 4562164249443 4571225351551 4562164249450 4571225351568 25

別 表 82 別 表 9 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード TMスライディングHIPスクリューつば 付 4571225351575 TMスライディングHIPスクリューつば 付 4571225352138 スライディングラグスクリュー 4560166640947 4571225351582 4571225352145 4560166640954 4571225351599 4571225352152 4560166640961 4571225351605 4571225352169 4560166640978 4571225351612 4571225352176 4560166640985 4571225351629 4571225352183 4560166640992 4571225351636 4571225352190 4560166641005 4571225351643 4571225352206 4560166641012 4560166649575 4560166649896 4560166641029 4560166649582 4560166649902 4560166641036 4560166649599 4560166649919 MISスライディングラグスクリュー 4560166648318 4560166649605 4560166649926 4560166648325 4560166649612 4560166649933 4560166648332 4560166649629 4560166649940 4560166648349 4560166649636 4560166649957 4560166648356 4560166649643 4560166649964 4560166648363 4571225351650 4571225352213 4560166648370 4571225351667 4571225352220 4560166648387 4571225351674 4571225352237 4560166648394 4571225351681 4571225352244 4560166648400 4560166649650 4560166649971 4560166648417 4560166649667 4560166649988 4560166648424 4560166649674 4560166649995 4560166648431 4560166649681 4562164241485 4560166648448 4571225351698 4571225352251 4560166648455 4571225351704 4571225352268 4560166648462 4571225351711 4571225352275 4560166648479 4571225351728 4571225352282 4560166648486 4571225351735 4571225352299 4560166648493 4571225351742 4571225352305 4560166648509 4571225351759 4571225352312 4560166648516 4571225351766 4571225352329 4560166648523 4571225351773 4571225352336 4560166648530 4571225351780 4571225352343 4560166648547 4571225351797 4571225352350 4560166648554 4571225351803 4571225352367 4560166648561 4560166649698 4562164241492 4560166648578 4560166649704 4562164241508 4560166648585 4560166649711 4562164241515 4560166648592 4560166649728 4562164241522 MISキータイプスライディングラグスクリュー 4560166648608 4571225351810 4571225352374 4560166648615 4571225351827 4571225352381 4560166648622 4571225351834 4571225352398 4560166648639 4571225351841 4571225352404 4560166648646 4571225351858 4571225352411 4560166648653 4571225351865 4571225352428 4560166648660 4571225351872 4571225352435 4560166648677 4571225351889 4571225352442 4560166648684 4571225351896 4571225352459 4560166648691 4571225351902 4571225352466 4560166648707 4571225351919 4571225352473 4560166648714 4571225351926 4571225352480 4560166648721 4560166649735 4562164241539 4560166648738 4560166649742 4562164241546 4560166648745 4560166649759 4562164241553 4560166648752 4560166649766 4562164241560 4560166648769 4560166649773 4560166648776 4560166649780 4560166648783 4560166649797 4560166648790 4560166649803 4560166648806 4571225351933 4560166648813 4571225351940 4560166648820 4571225351957 4560166648837 4571225351964 4560166648844 4560166649810 4560166648851 4560166649827 4560166648868 4560166649834 4560166648875 4560166649841 4560166648882 4571225351971 4571225351988 4571225351995 4571225352008 4571225352015 4571225352022 4571225352039 4571225352046 4571225352053 4571225352060 4571225352077 4571225352084 4560166649858 4560166649865 4560166649872 4560166649889 4571225352091 4571225352107 4571225352114 4571225352121 26

別 表 10 別 表 11 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード B2-061-SS-10 4961333195992 B2-061-EE-65 4961333196753 トラベキュラーメタルモノブロックティビアC 4547038339185 B2-061-SS-15 4961333196005 B2-061-EE-70 4961333196760 4547038339192 B2-061-SS-20 4961333196012 B2-061-FF-10 4961333196777 4547038339208 B2-061-SS-25 4961333196029 B2-061-FF-15 4961333196784 4547038339215 B2-061-SS-30 4961333196036 B2-061-FF-20 4961333196791 4547038339222 B2-061-SS-35 4961333196043 B2-061-FF-25 4961333196807 4547038339239 B2-061-SS-40 4961333196050 B2-061-FF-30 4961333196814 4547038339246 B2-061-SS-45 4961333196067 B2-061-FF-35 4961333196821 4547038339253 B2-061-SS-50 4961333196074 B2-061-FF-40 4961333196838 4547038339260 B2-061-SS-55 4961333196081 B2-061-FF-45 4961333196845 4547038339277 B2-061-SS-60 4961333196098 B2-061-FF-50 4961333196852 4547038339284 B2-061-SS-65 4961333196104 B2-061-FF-55 4961333196869 4547038339291 B2-061-SS-70 4961333196111 B2-061-FF-60 4961333196876 4547038339307 B2-061-AA-10 4961333196128 B2-061-FF-65 4961333196883 4547038339314 B2-061-AA-15 4961333196135 B2-061-FF-70 4961333196890 4547038339321 B2-061-AA-20 4961333196142 4547038339338 B2-061-AA-25 4961333196159 4547038339345 B2-061-AA-30 4961333196166 4547038339352 B2-061-AA-35 4961333196173 4547038339369 B2-061-AA-40 4961333196180 4547038339376 B2-061-AA-45 4961333196197 4547038339383 B2-061-AA-50 4961333196203 4547038339390 B2-061-AA-55 4961333196210 4547038339406 B2-061-AA-60 4961333196227 4547038339413 B2-061-AA-65 4961333196234 B2-061-AA-70 4961333196241 ZH-B61H-A15-00 4961333207510 ZH-B61H-A20-00 4961333207527 別 表 12 ZH-B61H-A25-00 4961333207534 製 品 名 製 品 コード ZH-B61H-A30-00 4961333207541 フォーリーカテーテル 0884521086978 ZH-B61H-A35-00 4961333207558 0884521087043 ZH-B61H-A40-00 4961333207565 0884521087111 ZH-B61H-A45-00 4961333207572 0884521087180 ZH-B61H-A50-00 4961333207589 0884521086985 ZH-B61H-A55-00 4961333207596 0884521087050 ZH-B61H-A60-00 4961333207602 0884521087128 ZH-B61H-A65-00 4961333207619 0884521087197 ZH-B61H-A70-00 4961333207626 0884521086992 B2-061-AC-10 4961333196258 0884521087067 B2-061-AC-15 4961333196265 0884521087135 B2-061-AC-20 4961333196272 0884521087203 B2-061-AC-25 4961333196289 0884521087005 B2-061-AC-30 4961333196296 0884521087074 B2-061-AC-35 4961333196302 0884521087142 B2-061-AC-40 4961333196319 0884521087210 B2-061-AC-45 4961333196326 0884521087012 B2-061-AC-50 4961333196333 0884521087081 B2-061-AC-55 4961333196340 0884521087159 B2-061-AC-60 4961333196357 0884521087227 B2-061-AC-65 4961333196364 B2-061-AC-70 4961333196371 B2-061-AD-10 4961333196388 B2-061-AD-15 4961333196395 別 表 13 B2-061-AD-20 4961333196401 製 品 名 製 品 コード B2-061-AD-25 4961333196418 カネカPTAカテーテル PE-W1 4540778135512 B2-061-AD-30 4961333196425 4540778135529 B2-061-AD-35 4961333196432 4540778135536 B2-061-AD-40 4961333196449 4540778135543 B2-061-AD-45 4961333196456 4540778135550 B2-061-AD-50 4961333196463 4540778135635 B2-061-AD-55 4961333196470 4540778135642 B2-061-AD-60 4961333196487 4540778135659 B2-061-AD-65 4961333196494 4540778135666 B2-061-AD-70 4961333196500 4540778135673 B2-061-BB-10 4961333196517 4540778135697 B2-061-BB-15 4961333196524 4540778135703 B2-061-BB-20 4961333196531 4540778135710 B2-061-BB-25 4961333196548 4540778135727 B2-061-BB-30 4961333196555 4540778135734 B2-061-BB-35 4961333196562 4540778135741 B2-061-BB-40 4961333196579 4540778136014 B2-061-BB-45 4961333196586 4540778136021 B2-061-BB-50 4961333196593 4540778136038 B2-061-BB-55 4961333196609 4540778136045 B2-061-BB-60 4961333196616 4540778136052 B2-061-BB-65 4961333196623 4540778136137 B2-061-BB-70 4961333196630 4540778136144 B2-061-EE-10 4961333196647 4540778136151 B2-061-EE-15 4961333196654 4540778136168 B2-061-EE-20 4961333196661 4540778136175 B2-061-EE-25 4961333196678 4540778136199 B2-061-EE-30 4961333196685 4540778136205 B2-061-EE-35 4961333196692 4540778136212 B2-061-EE-40 4961333196708 4540778136229 B2-061-EE-45 4961333196715 4540778136236 B2-061-EE-50 4961333196722 B2-061-EE-55 4961333196739 B2-061-EE-60 4961333196746 27

別 表 14 別 表 16 別 表 18 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード COOK Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフト 0827002559011 CBH セメントレス ステム 7612168065499 ZNN ティビアネイル 4547038184853 0827002559028 7612168065505 4547038184860 0827002559035 7612168065512 0885836104289 0827002559042 7612168065529 0885836104333 0827002559059 7612168065536 0885836104388 0827002559066 7612168065543 0885836104432 0827002559073 7612168065550 0885836104487 0827002557802 7612168065567 0885836104531 0827002559080 7612168065581 0885836104586 0827002559103 7612168065598 4547038184945 0827002559110 7612168065604 4547038184952 0827002559127 7612168065611 0885836104203 0827002559134 7612168065628 0885836104241 0827002559141 7612168065635 0885836104296 0827002559158 7612168065376 0885836104340 0827002559165 7612168065383 0885836104395 0827002559172 7612168065390 0885836104449 0827002558540 7612168065406 0885836104494 0827002558557 7612168065413 0885836104548 0827002558564 7612168065420 0885836104593 0827002558571 7612168065437 0885836104630 0827002558588 7612168065444 0885836104678 0827002558595 7612168065468 0885836104210 0827002558601 7612168065475 0885836104258 0827002558618 7612168065482 0885836104302 0827002558625 7612168065642 0885836104357 0827002558632 7612168065659 0885836104401 0827002558649 7612168065666 0885836104456 0827002558656 0885836104500 0827002558663 0885836104555 0827002558670 0885836104609 0827002558687 別 表 17 0885836104647 0827002558694 製 品 名 製 品 コード 0885836104685 0827002558700 stellaris セメントレス ステム 7612168086326 0885836104227 0827002558717 7612168086333 0885836104265 0827002558724 7612168086340 0885836104319 0827002558731 7612168086357 0885836104364 0827002558748 7612168086364 0885836104418 0827002558755 7612168098510 0885836104463 0827002558762 7612168089501 0885836104517 0827002558779 7612168086388 0885836104562 0827002558786 7612168098527 0885836104616 0827002558793 7612168089518 0885836104654 0827002558816 7612168086401 0885836104692 0827002558908 7612168101319 0885836104234 0827002558915 7612168086418 0885836104272 0827002558922 7612168086425 0885836104326 0827002558939 7612168086432 0885836104371 0827002558946 7612168086449 0885836104425 0827002558953 7612168086456 0885836104470 0827002557796 7612168086463 0885836104524 0827002558960 7612168086470 0885836104579 0827002558977 7612168086487 0885836104623 0827002558984 7612168086494 0885836104661 0827002558991 7612168098534 0885836104708 0827002559004 7612168089525 4547038185409 7612168086517 4547038185416 7612168098541 4547038185423 7612168089532 4547038185430 別 表 15 7612168098558 4547038185447 製 品 名 製 品 コード 7612168086531 4547038185454 COOK Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフト 0827002559318 7612168086548 4547038185461 0827002559325 7612168086555 4547038185478 0827002559332 7612168086562 4547038185485 0827002559349 7612168086579 4547038185492 0827002559356 4547038185508 0827002559363 4547038185515 0827002557789 4547038185522 0827002559370 4547038185539 0827002559387 4547038185546 0827002559394 4547038185553 0827002559424 4547038185560 0827002559189 4547038185577 0827002559196 4547038185584 0827002559202 4547038185591 0827002559219 4547038185607 0827002559226 4547038185614 0827002559233 0827002559240 0827002559257 0827002557772 0827002559264 0827002559271 28

別 表 19 別 表 201 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード ZNN スクリュー パーシャルスレッド 4547038185621 ZNN スクリュー フルスレッド 0885836102421 ZNN PF フェモラルネイル 4547038186666 4547038185638 0885836102438 4547038186673 4547038185645 0885836102445 4547038186680 4547038185652 0885836102452 4547038186697 4547038185669 0885836102469 4547038186703 4547038185676 0885836102476 4547038186710 4547038185683 0885836102483 4547038186727 4547038185690 0885836102490 4547038186734 4547038185706 0885836102506 4547038186741 4547038185713 0885836102513 4547038186758 4547038185720 0885836102520 4547038186765 4547038185737 0885836102537 4547038186772 4547038185744 4547038186789 4547038185751 4547038186796 4547038185768 4547038186802 4547038185775 4547038186819 4547038185782 4547038186826 4547038185799 4547038186833 4547038185805 4547038186840 4547038185812 4547038186857 4547038185829 4547038186864 4547038185836 4547038186871 4547038185843 4547038186888 4547038185850 4547038186895 4547038185867 4547038186901 0885836101820 4547038186918 0885836101837 4547038186925 0885836101844 4547038186932 0885836101851 4547038186949 0885836101868 4547038186956 0885836101875 4547038186963 0885836101882 4547038186970 0885836101899 4547038186987 0885836101905 4547038186994 0885836101912 4547038187007 0885836101929 4547038187014 0885836101936 4547038187021 0885836101943 4547038187038 0885836101967 4547038187045 0885836101974 4547038187052 0885836101998 4547038187069 0885836102001 4547038187076 0885836102025 4547038187083 0885836102049 4547038187090 0885836102063 4547038187106 0885836102087 4547038187113 4547038186086 4547038187120 4547038186093 4547038187137 4547038186109 4547038187144 4547038186116 4547038187151 ZNN スクリュー フルスレッド 0885836102186 4547038187168 0885836102209 4547038187175 0885836102223 4547038187182 0885836102247 4547038187199 0885836102261 4547038187205 0885836102285 4547038187212 0885836102308 4547038187229 0885836102322 4547038187236 0885836102346 4547038187243 0885836102360 4547038187250 0885836102384 4547038187267 4547038186239 4547038187274 4547038186246 4547038187281 4547038186253 4547038187298 4547038186260 4547038187304 4547038186277 4547038187311 4547038186284 4547038187328 4547038186291 4547038187335 4547038186307 4547038187342 4547038186314 4547038187359 4547038186321 4547038187366 4547038186338 4547038187373 4547038186345 4547038187380 4547038186352 4547038187397 4547038186369 4547038187403 0885836102193 4547038187410 0885836102216 4547038187427 0885836102230 4547038187434 0885836102254 4547038187441 0885836102278 4547038187458 0885836102292 4547038187465 0885836102315 4547038187472 0885836102339 4547038187489 0885836102353 4547038187496 0885836102377 4547038187502 0885836102391 4547038187519 0885836102407 4547038187526 0885836102414 4547038187533 29

別 表 202 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード ZNN PF フェモラルネイル 4547038187540 ZNN GT フェモラルネイル 4547038188424 ZNN GT フェモラルネイル 4547038189308 4547038187557 4547038188431 4547038187564 4547038188448 ZNN GT フェモラルネイル 4547038187571 4547038188455 4547038187588 4547038188462 4547038187595 4547038188479 4547038187601 4547038188486 4547038187618 4547038188493 4547038187625 4547038188509 4547038187632 4547038188516 4547038187649 4547038188523 4547038187656 4547038188530 4547038187663 4547038188547 4547038187670 4547038188554 4547038187687 4547038188561 4547038187694 4547038188578 4547038187700 4547038188585 4547038187717 4547038188592 4547038187724 4547038188608 4547038187731 4547038188615 4547038187748 4547038188622 4547038187755 4547038188639 4547038187762 4547038188646 4547038187779 4547038188653 4547038187786 4547038188660 4547038187793 4547038188677 4547038187809 4547038188684 4547038187816 4547038188691 4547038187823 4547038188707 4547038187830 4547038188714 4547038187847 4547038188721 4547038187854 4547038188738 4547038187861 4547038188745 4547038187878 4547038188752 4547038187885 4547038188769 4547038187892 4547038188776 4547038187908 4547038188783 4547038187915 4547038188790 4547038187922 4547038188806 4547038187939 4547038188813 4547038187946 4547038188820 4547038187953 4547038188837 4547038187960 4547038188844 4547038187977 4547038188851 4547038187984 4547038188868 4547038187991 4547038188875 4547038188004 4547038188882 4547038188011 4547038188899 4547038188028 4547038188905 4547038188035 4547038188912 4547038188042 4547038188929 4547038188059 4547038188936 4547038188066 4547038188943 4547038188073 4547038188950 4547038188080 4547038188967 4547038188097 4547038188974 4547038188103 4547038188981 4547038188110 4547038188998 4547038188127 4547038189001 4547038188134 4547038189018 4547038188141 4547038189025 4547038188158 4547038189032 4547038188165 4547038189049 4547038188172 4547038189056 4547038188189 4547038189063 4547038188196 4547038189070 4547038188202 4547038189087 4547038188219 4547038189094 4547038188226 4547038189100 4547038188233 4547038189117 4547038188240 4547038189124 4547038188257 4547038189131 4547038188264 4547038189148 4547038188271 4547038189155 4547038188288 4547038189162 4547038188295 4547038189179 4547038188301 4547038189186 4547038188318 4547038189193 4547038188325 4547038189209 4547038188332 4547038189216 4547038188349 4547038189223 4547038188356 4547038189230 4547038188363 4547038189247 4547038188370 4547038189254 4547038188387 4547038189261 4547038188394 4547038189278 4547038188400 4547038189285 4547038188417 4547038189292 30

別 表 21 別 表 23 別 表 25 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード ZNN スクリュー フルスレッド 4547038189506 Sapphire2 バルーンカテーテル レギュラータイプ 4560174305227 メディキットスーパーシース 4543527222389 4547038189513 4560174305234 4543527222396 4547038189520 4560174305241 4543527222402 4547038189537 4560174305258 4543527222419 4547038189544 4560174305265 4543527222426 4547038189551 4560174305272 4543527222433 4547038189568 4560174305289 4543527222440 4547038189575 4560174305296 4543527222457 4547038189582 4560174305302 4543527222464 4547038189599 4560174305319 4543527222471 4547038189605 4560174305326 4543527222488 4547038189612 4560174305333 4543527222495 4547038189629 4560174305340 4543527222501 4547038189636 4560174305357 4543527222518 4547038189643 4560174305364 4543527222525 4547038189650 4560174305371 4543527222532 4547038189667 4560174305388 4543527222549 4547038189674 4560174305395 4543527222556 4547038189681 4560174305401 ウルトラハイフローシース 4543527222860 4560174305418 4543527222877 4560174305425 4543527222884 4560174305432 4543527222891 別 表 22 4560174305449 4543527222907 製 品 名 製 品 コード 4560174305456 ZNN スクリュー パーシャルスレッド 0885836101950 4560174305463 0885836101981 4560174305470 0885836102018 4560174305487 別 表 26 0885836102032 4560174305494 製 品 名 製 品 コード 0885836102056 4560174305500 メディキットスーパーシース 4543527222563 0885836102070 4560174305517 4543527222570 0885836102094 4560174305524 4543527222587 0885836102100 4560174305531 4543527222594 0885836102117 4560174305548 4543527222600 0885836102124 4560174305555 4543527222617 0885836102131 4560174305562 4543527222624 0885836102148 4560174305579 4543527222631 0885836102155 4560174305586 4543527222648 0885836102162 4560174305593 4543527222655 0885836102179 4560174305609 4543527222662 4547038189469 4560174305616 4543527222679 4547038189476 4560174305623 4543527222686 4547038189483 4560174305630 4543527222693 4547038189490 4560174305647 4543527222709 4560174305654 4543527222716 4560174305661 4543527222723 Sapphire2 バルーンカテーテル ロングタイプ 4560174305678 4543527222730 4560174305685 4543527222747 4560174305692 4543527222754 4560174305708 4543527222761 4560174305715 4543527222778 4560174305722 4543527222785 4560174305739 4543527222792 4560174305746 4543527222808 4560174305753 4543527222815 4560174305760 4543527222822 4560174305777 4543527222839 4560174305784 4543527222846 4560174305791 4543527222853 4560174305807 4560174305814 4560174305821 4560174305838 別 表 27 製 品 名 製 品 コード SK-A10150X 4987458262401 SK-A10200X 4987458262418 別 表 24 SK-A10225X 4987458262425 製 品 名 製 品 コード SK-A10250X 4987458262432 DIB 胃 瘻 カテーテル 4582143741300 SK-A15150X 4987458262449 4582143741317 SK-A15200X 4987458262456 4582143741324 SK-A15225X 4987458262463 4582143741331 SK-A15250X 4987458262470 4582143741348 SK-A15275X 4987458262487 4582143741355 SK-A15300X 4987458262494 4582143741362 SK-A15325X 4987458262500 4582143741379 SK-A15350X 4987458262517 4582143741386 SK-A15400X 4987458262524 4582143741393 SK-A20150X 4987458262531 4582143741409 SK-A20200X 4987458262548 4582143741416 SK-A20225X 4987458262555 4582143741423 SK-A20250X 4987458262562 4582143741430 SK-A20275X 4987458262579 4582143741447 SK-A20300X 4987458262586 4582143741454 SK-A20325X 4987458262593 4582143741461 SK-A20350X 4987458262609 4582143741478 SK-A20400X 4987458262616 31

別 表 281 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード ロックピン 4560166645447 2.6mmコーティカルスクリュー 4560166646345 3.0mmキャンセラススクリュー 4562164245353 4562164244141 4562164244745 4562164245360 4560166645454 4560166646352 4562164245377 4562164244158 4562164244752 4562164245384 4560166645461 4560166646369 4562164245391 4562164244165 4560166646376 4562164245407 4560166645478 4560166646383 4562164245414 4562164244172 4562164244769 4562164245421 4560166645485 4562164244776 4562164245438 4562164244189 4562164244783 4562164245445 4560166645492 4562164244790 4562164245452 4562164244196 4562164244806 4562164245469 4560166645508 4562164244813 4562164245476 4562164244202 4562164244820 4562164245483 4560166645515 4562164244837 3.0mmロッキングキャンセラススクリュー 4560166646918 4562164244219 4562164244844 4562164245490 4560166645522 4562164244851 4560166646925 4560166645539 4562164244868 4562164245506 4560166645546 4562164244875 4560166646932 4562164244226 4562164244882 4562164245513 4562164244233 4562164244899 4560166646949 4562164244240 4562164244905 4562164245520 4562164244257 4562164244912 4560166646956 4562164244264 4562164244929 4562164245537 4562164244271 4562164244936 4560166646963 4562164244288 4562164244943 4562164245544 4562164244295 2.6mmロッキングコーティカルラグスクリュー 4560166646499 4560166646970 4562164244301 4562164244950 4562164245551 4562164244318 4560166646505 4560166646987 4562164244325 4562164244967 4562164245568 4562164244332 4560166646512 4560166646994 4562164244349 4562164244974 4560166647007 4562164244356 4560166646529 4560166647014 4562164244363 4562164244981 4562164245575 4562164244370 4560166646536 4562164245582 4562164244387 4562164244998 4562164245599 4562164244394 4560166646543 4562164245605 4562164244400 4562164245001 4562164245612 2.6mmコーティカルスクリュー 4560166646079 4560166646550 4562164245629 4562164244417 4562164245018 4562164245636 4560166646086 4560166646567 4562164245643 4562164244424 4562164245025 4562164245650 4560166646093 4560166646574 4562164245667 4562164244431 4560166646581 4562164245674 4560166646109 4560166646598 4562164245681 4562164244448 4562164245032 4562164245698 4560166646116 4562164245049 4562164245704 4562164244455 4562164245056 4562164245711 4560166646123 4562164245063 4562164245728 4562164244462 4562164245070 4562164245735 4560166646130 4562164245087 4562164245742 4562164244479 4562164245094 4562164245759 4560166646147 4562164245100 3.0mmロッキングキャンセラスラグスクリュー 4560166647120 4562164244486 4562164245117 4562164245766 4560166646154 4562164245124 4560166647137 4560166646161 4562164245131 4562164245773 4560166646178 4562164245148 4560166647144 4562164244493 4562164245155 4562164245780 4562164244509 4562164245162 4560166647151 4562164244516 4562164245179 4562164245797 4562164244523 4562164245186 4560166647168 4562164244530 4562164245193 4562164245803 4562164244547 4562164245209 4560166647175 4562164244554 4562164245216 4562164245810 4562164244561 3.0mmキャンセラススクリュー 4560166646703 4560166647182 4562164244578 4562164245223 4562164245827 4562164244585 4560166646710 4560166647199 4562164244592 4562164245230 4562164245834 4562164244608 4560166646727 4560166647205 4562164244615 4562164245247 4560166647212 4562164244622 4560166646734 4560166647229 4562164244639 4562164245254 4562164245841 4562164244646 4560166646741 4562164245858 4562164244653 4562164245261 4562164245865 4562164244660 4560166646758 4562164245872 4562164244677 4562164245278 4562164245889 4560166646284 4560166646765 4562164245896 4562164244684 4562164245285 4562164245902 4560166646291 4560166646772 4562164245919 4562164244691 4562164245292 4562164245926 4560166646307 4560166646789 4562164245933 4562164244707 4560166646796 4562164245940 4560166646314 4560166646802 4562164245957 4562164244714 4562164245308 4562164245964 4560166646321 4562164245315 4562164245971 4562164244721 4562164245322 4562164245988 4560166646338 4562164245339 4562164245995 4562164244738 4562164245346 4562164246008 32

別 表 282 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 3.0mmロッキングキャンセラスラグスクリュー 4562164246015 テーパーロッキングキャンセラススクリュー 4562164246893 テーパースクリュー 4562164247777 4562164246022 4562164246909 4562164247784 ロッキングSPスクリュー 4562164246039 4562164246916 4562164247791 4562164246046 4562164246923 4562164247807 4562164246053 4562164246930 4562164247814 4562164246060 4562164246947 4562164247821 4562164246077 4562164246954 4562164247838 4562164246084 4562164246961 4562164247845 4562164246091 4562164246978 4562164247852 4562164246107 4562164246985 4562164247869 4562164246114 4562164246992 4562164247876 4562164246121 4562164247005 4562164246138 テーパーロッキングキャンセラスラグスクリュー 4562164247012 4562164246145 4562164247029 4562164246152 4562164247036 4562164246169 4562164247043 4562164246176 4562164247050 4562164246183 4562164247067 4562164246190 4562164247074 4562164246206 4562164247081 4562164246213 4562164247098 4562164246220 4562164247104 4562164246237 4562164247111 4562164246244 4562164247128 4562164246251 4562164247135 4562164246268 4562164247142 4562164246275 4562164247159 4562164246282 4562164247166 4562164246299 4562164247173 4562164246305 4562164247180 4562164246312 4562164247197 4562164246329 テーパーロックピン 4562164247203 4562164246336 4562164247210 4562164246343 4562164247227 4562164246350 4562164247234 4562164246367 4562164247241 4562164246374 4562164247258 4562164246381 4562164247265 4562164246398 4562164247272 4562164246404 4562164247289 テーパーロッキングスクリュー 4562164246411 4562164247296 4562164246428 4562164247302 4562164246435 4562164247319 4562164246442 4562164247326 4562164246459 4562164247333 4562164246466 4562164247340 4562164246473 4562164247357 4562164246480 4562164247364 4562164246497 4562164247371 4562164246503 4562164247388 4562164246510 4562164247395 4562164246527 4562164247401 4562164246534 4562164247418 4562164246541 4562164247425 4562164246558 4562164247432 4562164246565 4562164247449 4562164246572 4562164247456 4562164246589 4562164247463 4562164246596 4562164247470 4562164246602 4562164247487 4562164246619 4562164247494 4562164246626 4562164247500 4562164246633 4562164247517 4562164246640 4562164247524 4562164246657 4562164247531 4562164246664 4562164247548 4562164246671 4562164247555 4562164246688 4562164247562 4562164246695 4562164247579 4562164246701 テーパースクリュー 4562164247586 テーパーロッキングキャンセラススクリュー 4562164246718 4562164247593 4562164246725 4562164247609 4562164246732 4562164247616 4562164246749 4562164247623 4562164246756 4562164247630 4562164246763 4562164247647 4562164246770 4562164247654 4562164246787 4562164247661 4562164246794 4562164247678 4562164246800 4562164247685 4562164246817 4562164247692 4562164246824 4562164247708 4562164246831 4562164247715 4562164246848 4562164247722 4562164246855 4562164247739 4562164246862 4562164247746 4562164246879 4562164247753 4562164246886 4562164247760 33

別 表 291 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 背 側 フックプレート 4560166644334 掌 側 プレート 左 ミディアム- 前 方 4 穴 4562164243069 背 側 スタンダードプレート 右 ラージ 4560166645140 4560166644341 4562164243076 4560166645157 4560166644358 掌 側 プレート 右 ラージ 4562164243083 4560166645164 4560166644365 4560166644846 背 側 スタンダードプレート 左 スモール 4560166645171 4560166644372 4560166644853 4560166645188 4560166644389 4560166644860 4560166645195 4560166644396 掌 側 プレート 右 ラージ- 前 方 5 穴 4562164243090 背 側 スタンダードプレート 左 ミディアム 4560166645201 4560166644402 4562164243106 4560166645218 4560166644419 4562164243113 4560166645225 4562164242697 4562164243120 背 側 スタンダードプレート 左 ラージ 4560166645232 4562164242703 掌 側 プレート 左 ラージ 4562164243137 4560166645249 4562164242710 4560166644877 4560166645256 4562164242727 4560166644884 掌 側 スタンダードプレート 右 スモール 4560166645263 4562164242734 4560166644891 4560166645270 4562164242741 掌 側 プレート 左 ラージ- 前 方 5 穴 4562164243144 4560166645287 4562164242758 4562164243151 掌 側 スタンダードプレート 左 スモール 4560166645294 4562164242765 4562164243168 4560166645300 4562164242772 4562164243175 4560166645317 背 側 ストレートプレート 4560166644426 掌 側 ロッキングプレート 右 スモール 4560166644907 掌 側 スタンダードプレート 右 ミディアム 4560166645324 4560166644433 4560166644914 4560166645331 4560166644440 4560166644921 4560166645348 4560166644457 4562164243182 掌 側 スタンダードプレート 左 ミディアム 4560166645355 4562164242789 4562164243199 4560166645362 4562164242796 4562164243205 4560166645379 4562164242802 4562164243212 掌 側 スタンダードプレート 右 ラージ 4562164243649 4562164242819 4562164243229 4560166645386 4562164242826 掌 側 ロッキングプレート 左 スモール 4560166644938 4560166645393 4562164242833 4560166644945 4560166645409 4562164242840 4560166644952 掌 側 スタンダードプレート 左 ラージ 4562164243656 4562164242857 4562164243236 4560166645416 背 側 アングルプレート 右 4560166644464 4562164243243 4560166645423 4560166644471 4562164243250 4560166645430 4560166644488 4562164243267 掌 側 テーパーロックプレート 右 スモール 4562164243663 4560166644495 4562164243274 4562164243670 4562164242864 掌 側 ロッキングプレート 右 ミディアム 4560166644969 4562164243687 4562164242871 4560166644976 4562164243694 4562164242888 4560166644983 4562164243700 4562164242895 4562164243281 4562164243717 4562164242901 4562164243298 4562164243724 4562164242918 4562164243304 4562164243731 4562164242925 4562164243311 掌 側 テーパーロックプレート 左 スモール 4562164243748 4562164242932 4562164243328 4562164243755 背 側 アングルプレート 左 4560166644501 掌 側 ロッキングプレート 右 ミディアム- 前 方 4 穴 4562164243335 4562164243762 4560166644518 4562164243342 4562164243779 4560166644525 4562164243359 4562164243786 4560166644532 4562164243366 4562164243793 4562164242949 4562164243373 4562164243809 4562164242956 4562164243380 4562164243816 4562164242963 4562164243397 掌 側 テーパーロックプレート 右 ミディアム 4562164243823 4562164242970 4562164243403 4562164243830 4562164242987 掌 側 ロッキングプレート 左 ミディアム 4560166644990 4562164243847 4562164242994 4560166645003 4562164243854 4562164243007 4560166645010 4562164243861 4562164243014 4562164243410 4562164243878 背 側 ロッキングプレート 右 スモール 4560166644549 4562164243427 4562164243885 4560166644556 4562164243434 4562164243892 4560166644563 4562164243441 掌 側 テーパーロックプレート 左 ミディアム 4562164243908 背 側 ロッキングプレート 右 ミディアム 4560166644570 4562164243458 4562164243915 4560166644587 掌 側 ロッキングプレート 左 ミディアム- 前 方 4 穴 4562164243465 4562164243922 4560166644594 4562164243472 4562164243939 背 側 ロッキングプレート 右 ラージ 4560166644600 4562164243489 4562164243946 4560166644617 4562164243496 4562164243953 4560166644624 4562164243502 4562164243960 背 側 ロッキングプレート 左 スモール 4560166644631 4562164243519 4562164243977 4560166644648 4562164243526 掌 側 テーパーロックプレート 右 ラージ 4562164243984 4560166644655 4562164243533 4562164243991 背 側 ロッキングプレート 左 ミディアム 4560166644662 掌 側 ロッキングプレート 右 ラージ 4562164243540 4562164244004 4560166644679 4560166645027 4562164244011 4560166644686 4560166645034 4562164244028 背 側 ロッキングプレート 左 ラージ 4560166644693 4560166645041 4562164244035 4560166644709 4562164243557 4562164244042 4560166644716 4562164243564 4562164244059 掌 側 プレート 右 スモール 4560166644723 4562164243571 掌 側 テーパーロックプレート 左 ラージ 4562164244066 4560166644730 4562164243588 4562164244073 4560166644747 掌 側 ロッキングプレート 左 ラージ 4562164243595 4562164244080 掌 側 プレート 左 スモール 4560166644754 4560166645058 4562164244097 4560166644761 4560166645065 4562164244103 4560166644778 4560166645072 4562164244110 掌 側 プレート 右 ミディアム 4560166644785 4562164243601 4562164244127 4560166644792 4562164243618 4562164244134 4560166644808 4562164243625 T4プレートラージ 4562164247883 掌 側 プレート 右 ミディアム- 前 方 4 穴 4562164243021 4562164243632 4562164247890 4562164243038 背 側 スタンダードプレート 右 スモール 4560166645089 4562164247906 4562164243045 4560166645096 4562164247913 掌 側 プレート 左 ミディアム 4562164243021 4560166645102 4562164247920 4562164243038 背 側 スタンダードプレート 右 ミディアム 4560166645119 4562164247937 4562164243045 4560166645126 4562164247944 掌 側 プレート 左 ミディアム- 前 方 4 穴 4562164243052 4560166645133 4562164247951 34

別 表 292 別 表 30 別 表 31 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード T3プレートラージ 4562164247968 セプタルオクルーダー スタンダードタイプ 0811806010038 V-Trakマイクロプレックスコイルシステム 4987350418296 4562164247975 0811806010045 4987350418319 4562164247982 0811806010052 4987350418333 4562164247999 0811806010069 4987350418357 4562164248002 0811806010076 4987350418371 4562164248019 0811806010083 4987350418395 4562164248026 0811806010090 4987350418418 4562164248033 0811806010106 4987350418432 T2プレートラージ 4562164248040 0811806010113 4987350418456 4562164248057 0811806010120 4987350418470 4562164248064 0811806010137 4987350418494 4562164248071 0811806010144 4987350418517 4562164248088 0811806010151 4987350418531 4562164248095 0811806010168 4987350418555 4562164248101 0811806010175 4987350418579 4562164248118 0811806010182 4987350418593 T4プレートスモール 4562164248125 0811806010199 4987350418616 4562164248132 0811806010205 4987350418630 4562164248149 0811806010212 4987350418654 4562164248156 0811806010229 4987350418678 4562164248163 0811806010236 4987350418692 4562164248170 0811806010243 4987350418715 4562164248187 0811806010250 4987350418739 4562164248194 0811806010267 4987350418753 T3プレートスモール 4562164248200 セプタルオクルーダー MF タイプ 0811806010281 4987350418777 4562164248217 0811806010298 4987350418791 4562164248224 0811806010304 4987350418814 4562164248231 0811806010311 4987350418838 4562164248248 4987350418852 4562164248255 4987350418876 4562164248262 4987350418890 4562164248279 4987350418913 T2プレートスモール 4562164248286 4987350418937 4562164248293 4987350418951 4562164248309 4987350418975 4562164248316 4987350418999 4562164248323 4987350419019 4562164248330 4987350419033 4562164248347 4987350419057 4562164248354 4987350419071 掌 側 ストレートプレート 4562164248361 4987350477712 4562164248378 4987350477736 4562164248385 4987350477750 4562164248392 4987350477774 4562164248408 4987350477798 4562164248415 4987350419095 4562164248422 4987350419118 4562164248439 4987350419132 4562164248446 4987350419156 4562164248453 4987350477811 4562164248460 4987350477835 4562164248477 4987350477859 4562164248484 4987350477873 4562164248491 4987350477897 T3アングルプレートラージ 右 4562164248507 4987350477910 4562164248514 4987350477934 4562164248521 4987350477958 4562164248538 4987350477972 4562164248545 4987350477996 4562164248552 4562164248569 4562164248576 T3アングルプレートラージ 左 4562164248583 別 表 32 4562164248590 製 品 名 製 品 コード 4562164248606 S2-154-RB-107-28 4961333185276 4562164248613 S2-154-RB-108-30 4961333185283 4562164248620 S2-154-RB-109-32 4961333185290 4562164248637 S2-154-RB-110-35 4961333185306 4562164248644 S2-154-RB-111-38 4961333185313 4562164248651 S2-154-RB-112-40 4961333185320 T3アングルプレートスモール 右 4562164248668 S2-154-RB-113-42 4961333185337 4562164248675 S2-154-RB-114-45 4961333185344 4562164248682 S2-154-RB-115-48 4961333185856 4562164248699 S2-005-RC-077-22 4961333185351 4562164248705 S2-005-RC-078-24 4961333185368 4562164248712 S2-005-RC-079-26 4961333185375 4562164248729 S2-005-RC-080-28 4961333185382 4562164248736 S2-005-RC-081-30 4961333185399 T3アングルプレートスモール 左 4562164248743 S2-005-RC-082-32 4961333185405 4562164248750 S2-005-RC-083-34 4961333185412 4562164248767 S2-005-RC-084-36 4961333185429 4562164248774 S2-005-RD-085-2015 4961333185436 4562164248781 S2-005-RD-086-2012 4961333185443 4562164248798 S2-005-RD-087-2512 4961333185450 4562164248804 4562164248811 35

別 表 33 製 品 名 製 品 コード S4-154-KB-116-08 4961333185597 S4-006-CB-160-1313 4961333195756 S4-055-KM-039-08 4961333195763 S4-055-KM-040-10 4961333195770 S4-055-KM-044-12 4961333195787 S4-055-KJ-043-10 4961333195794 S4-055-KJ-042-08 4961333195800 S4-055-KJ-041-10 4961333195817 S4-055-KJ-045-12 4961333195824 S4-004-KU-287-153 4961333195831 S4-004-KU-307-173 4961333195848 S4-004-KU-283-155 4961333195855 S4-004-KU-284-175 4961333195862 S4-004-KS-349-13085 4961333195879 S4-004-KS-350-13086 4961333195886 S4-004-KS-351-13087 4961333195893 S4-004-KS-352-15085 4961333195909 S4-004-KS-353-15086 4961333195916 S4-004-KS-354-15087 4961333195923 別 表 34 製 品 名 製 品 コード トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-80 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209070 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-80 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209087 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-80 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209094 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-80 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209100 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209117 トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209124 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209131 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209148 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 4996404209155 トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-80 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209278 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-80 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209285 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-80 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209292 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-80 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209308 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209315 トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209322 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209339 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209346 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 4996404209353 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 4996404209513 トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 4996404209520 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 4996404209537 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 4996404209544 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 4996404209551 別 表 35 製 品 名 製 品 コード スムーズワイヤー ラウンド 012 上 顎 4571195657974 スムーズワイヤー ラウンド 012 下 顎 4571195657981 スムーズワイヤー ラウンド 014 上 顎 4571195657998 スムーズワイヤー ラウンド 014 下 顎 4571195658001 スムーズワイヤー ラウンド 016 上 顎 4571195658018 スムーズワイヤー ラウンド 016 下 顎 4571195658025 スムーズワイヤー ラウンド 018 上 顎 4571195658032 スムーズワイヤー ラウンド 018 下 顎 4571195658049 スムーズワイヤー ラウンド 020 上 顎 4571195658056 スムーズワイヤー ラウンド 020 下 顎 4571195658063 スムーズワイヤー スクエア 016 016 上 顎 4571195658070 スムーズワイヤー スクエア 016 016 下 顎 4571195658087 スムーズワイヤー レクト 016 022 上 顎 4571195658094 スムーズワイヤー レクト 016 022 下 顎 4571195658100 スムーズワイヤー レクト 017 025 上 顎 4571195658117 スムーズワイヤー レクト 017 025 下 顎 4571195658124 スムーズワイヤー レクト 018 025 上 顎 4571195658131 スムーズワイヤー レクト 018 025 下 顎 4571195658148 スムーズワイヤー レクト 019 025 上 顎 4571195658155 スムーズワイヤー レクト 019 025 下 顎 4571195658162 36