コアカリC-5　循環器　シケプリ

コアカリ C-5 循 環 器 シケプリ 加 藤 ( 声 ) 担 当 分 < 不 整 脈 > 俺 の 担 当 の 範 囲 では 正 直 ここがヤマっす がんばりましょ~ 不 整 脈 は 心 臓 の 刺 激 生 成 と 興 奮 伝 道 の 異 常 のことをいい 頻 脈 性 不 整 脈 と 徐 脈 性 不 整 脈 の 2 種 類 が 存 在 する とりあえず 薬 理 について 軽 く 触 れときます Ⅰ 類 :Na チャネルに 結 合 して 脱 分 極 を 抑 制 するもの Ⅰ 類 a は 活 動 電 位 の 持 続 時 間 を 延 長 させる 薬 でキニジン プロカインアミド ジソピラミドなど 副 作 用 は QT 延 長 などの 催 不 整 脈 作 用 Ⅰ 類 b は 活 動 電 位 の 持 続 時 間 を 短 縮 させる 薬 でリドカイン メキシレチンなど 安 全 性 が 高 い Ⅰ 類 c は 活 動 電 位 の 持 続 時 間 を 変 化 させない 薬 でフレカイニドなど 副 作 用 として 最 も 催 不 整 脈 作 用 が 強 い Ⅱ 類 :β 受 容 体 遮 断 薬 で 洞 結 節 や 房 室 結 節 の 脱 分 極 を 抑 制 する 交 感 神 経 の 緊 張 が 誘 因 となるタイプの 不 整 脈 に 有 効 Ⅲ 類 :アミオダロンで 再 分 極 時 の K チャネルを 遮 断 する 副 作 用 として 肺 線 維 症 が 問 題 となるので 他 の 薬 剤 が 無 効 の 重 篤 な 心 室 性 不 整 脈 の 患 者 にのみ 適 応 TdP を 引 き 起 こす 可 能 性 もある Ⅳ 類 :Ca 拮 抗 薬 で 洞 結 節 や 房 室 結 節 の 脱 分 極 を 抑 制 する ベラパミルとジルチアゼムが 中 心 でニフェジピンは 降 圧 作 用 が 強 いため 利 用 しない 1. 徐 脈 性 不 整 脈 (1) 洞 不 全 症 候 群 (SSS) 洞 結 節 やその 周 辺 に 病 変 が 生 じ 洞 性 徐 脈 洞 停 止 洞 房 ブロックなどの 疾 患 に 至 ったものの 総 称 半 数 は 突 発 性 残 り 半 数 は 虚 血 性 心 疾 患 心 筋 症 高 血 圧 性 心 疾 患 など 分 類 (Rubenstein 分 類 )と 特 徴 Ⅰ 型 : 持 続 性 の 洞 性 徐 脈 原 因 不 明 の 洞 徐 脈 で PP 時 間 が 常 に 長 く 心 拍 数 は 50 を 下 回 る Ⅱ 型 : 一 過 性 または 持 続 性 の 洞 停 止 または 洞 房 ブロック 洞 停 止 や 洞 房 ブロックによる 心 停 止 を 起 こす Ⅲ 型 : 徐 脈 頻 脈 症 候 群 洞 徐 脈 洞 停 止 洞 房 ブロックがある 一 方 で 頻 脈 性 不 整 脈 も 伴 う 徐 脈 心 拍 出 量 低 下 中 枢 神 経 の 灌 流 が 不 十 分 めまい Adams-Stokes 発 作 全 身 の 血 流 (= 酸 素 ) 不 足 心 不 全 10~30%は 無 診 断 は 上 記 の の 特 徴 からできるが 常 に 所 見 が 出 現 しているわけではないので Holter によって 24 時 間 の 変 化 を 観 察 する 他 には 誘 発 として overdrive suppression test を 行 い 洞 結 節 回 復 時 間 (SNRT)を 測 る SNRT が 延 長 したら 本 症 を 疑 う 第 一 選 択 は 人 工 ペースメーカーの 植 え 込 み 病 状 がどんどん 進 行 して 直 ちに 即 効 性 のある が 必 要 な 時 にはイソプロテレノール(=β 受 容 体 刺 激 薬 ) やアトロピン(= 副 交 感 神 経 遮 断 薬 )を 投 与 し ペースメーカー 植 え 込 みまでのつなぎをすることもある この 目 的 では 一 時 的 ペーシングも 利 用 できる 安 定 した 洞 不 全 症 候 群 には 薬 物 療 法 の 適 用 はなく 無 のものにはペースメーカーもなし [ 一 時 的 ペーシングと 永 久 ペーシングの 違 い ] 一 時 的 ペーシングではペースメーカーは 体 外 に 置 き 永 久 ペーシング(つまり 植 え 込 み)では 前 胸 壁 の 皮 下

に 植 え 込 む いずれも 心 カテーテルを 利 用 して 経 静 脈 的 に 心 内 膜 の 電 極 を 留 置 する (2) 洞 房 ブロック(SA block) 洞 不 全 症 候 群 Ⅱ 型 の 一 種 洞 結 節 で 発 生 した 刺 激 が 心 房 に 伝 わりにくくなった 病 態 における P 波 とそれに 引 き 続 く QRS 波 の 欠 如 洞 停 止 との 鑑 別 をするために 洞 房 伝 達 時 間 (SACT) の 測 定 これの 延 長 が 認 められれば 洞 房 ブロックである SSS に 同 じ (3) 房 室 ブロック(AV block) 心 房 の 刺 激 が 心 室 に 伝 わりにくくなった 状 態 1 心 房 内 の 伝 導 路 2 房 室 結 節 3His 束 4 左 右 の 両 脚 の 4つのどこに 障 害 が 生 じても 房 室 ブロックは 起 こる 通 常 の では 房 室 ブロックの 障 害 部 位 まで 特 定 す ることはできないので His 束 を 行 う His 束 では A 波 H 波 V 波 の 3 つの 波 が 観 察 され AH 時 間 は 刺 激 が 房 室 結 節 を 通 過 する 時 間 を 表 す HV 時 間 は His 束 から 出 た 刺 激 が 心 筋 を 興 奮 させるまでの 時 間 に 相 当 する したがって His 束 を 使 えば 障 害 部 位 が His 束 より 上 (AH ブロック)か 下 (HV ブロック)かが 分 かる 分 類 a. 第 1 度 房 室 ブロック 心 房 から 心 室 への 伝 達 が 遅 くなっただけで 心 房 心 室 の 刺 激 は 全 部 伝 わっているもの 聴 診 でⅠ 音 が 減 弱 する では PQ 時 間 が 正 常 の 0.20 秒 を 超 えて 延 長 するが QRS 波 の 脱 落 はない b.wenckebach 型 第 2 度 房 室 ブロック(MobitzⅠ 型 ) 心 房 心 室 の 刺 激 がときどき 伝 わらなくなるもの PQ 時 間 が 徐 々に 延 長 してついに QRS 波 が 脱 落 するとい う 周 期 を 繰 り 返 す PP 間 隔 は 一 定 で RR 間 隔 は 徐 々に 短 縮 しブロックとともに 延 長 する ほとんどのものは 障 害 部 位 が 房 室 結 節 (AH ブロック)にある 一 部 には 器 質 的 な HV ブロックもあってこれらはより 高 度 な ブロックへ 進 展 しやすい c.mobitzⅡ 型 第 2 度 房 室 ブロック PQ 時 間 は 一 定 だが 突 然 QRS 波 が 脱 落 する ほとんどのものは 障 害 部 位 が His 束 から Purkinje 繊 維 に 存 在 (HV ブロック)し 器 質 的 病 変 が 原 因 となるため Wehckebach 型 より 危 険 であるといえる d. 第 3 度 房 室 ブロック( 完 全 房 室 ブロック) 心 房 心 室 の 刺 激 が 全 く 伝 わらなくなったもの ブロックされた 部 位 の 下 から 補 充 収 縮 が 起 こり 心 房 (P 波 )と 心 室 (QRS 波 )はお 互 い 勝 手 にリズムを 刻 みだしこれを 房 室 解 離 と 呼 ぶ また 聴 診 ではときに 巨 大 な 大 砲 音 を 聞 くことができる 心 拍 数 は 遅 い めまい Adams-Stokes 発 作 心 不 全 第 1 度 と 第 2 度 の 多 くは 無 第 1 度 と 第 2 度 のうちの AH ブロックは 経 過 観 察 第 2 度 のうち HV ブロックのものと 第 3 度 は 人 工 ペースメーカーの 植 え 込 み 薬 物 療 法 はこれまで 同 様 人 工 ペースメーカーまでのつなぎとして 使 う AH ブロックの 多 くは 迷 走 神 経 の 過 緊 張 によるものなのでアトロピンを 利 用 効 果 が 不 十 分 な 場 合 にはイソプロテレノール HV ブロックは 最 初 からイソプロテレノール (4) 脚 ブロック 右 脚 左 脚 前 枝 左 脚 後 枝 の 3 本 あり 3 本 とも 障 害 されると 房 室 ブロックなので 1 本 か 2 本 が 障 害 された ものがこれにあたる

QRS 波 の 幅 が 広 くなり 0.12 秒 を 超 えると 完 全 脚 ブロックとなり QRS 波 に 変 形 があっても 0.12 秒 未 満 の ものは 不 完 全 脚 ブロックという 分 類 a. 右 脚 ブロック V1 と V2 誘 導 で rsr 型 の が 見 られる ( 正 常 は rs 型 だがその 後 に 上 向 きの R 波 がでる) V5 と V6 誘 導 では 深 くて 幅 の 広 い S 波 が 見 られる 聴 診 ではⅡ 音 が 呼 吸 時 にも 分 裂 している 病 的 分 裂 を 聞 くことができる 器 質 的 心 疾 患 を 有 しない 原 因 不 明 のものが 多 く 左 脚 ブロックより 予 後 は 良 好 完 全 右 脚 ブロックの 基 礎 疾 患 としては 虚 血 性 心 疾 患 高 血 圧 性 心 疾 患 先 天 性 心 疾 患 の 術 後 があり 不 完 全 右 脚 ブロックの 基 礎 疾 患 としては 心 房 中 隔 欠 損 症 三 尖 弁 閉 鎖 不 全 症 肺 動 脈 還 流 異 常 症 Brugada 症 候 群 ( 持 続 的 ST 上 昇 )がある b. 左 脚 ブロック 左 脚 が 枝 分 かれする 前 もしくは 前 枝 後 枝 ともにブロックされている 状 態 をいう V5 と V6 誘 導 で 初 期 q 波 が 見 られず R 波 は 分 裂 している V1 と V2 誘 導 で r 波 を 欠 き QS 型 となる 聴 診 ではⅡの 奇 異 性 分 裂 を 聴 くことができる 完 全 左 脚 ブロックでは 何 らかの 基 礎 疾 患 があると 考 えられ 虚 血 性 心 疾 患 ( 特 に 心 筋 梗 塞 ) 心 筋 症 大 動 脈 弁 疾 患 などがある c. 左 脚 分 枝 ブロック 左 脚 の 前 枝 もしくは 後 枝 のどちらかのみがブロックされたもの 前 枝 ブロックでは 著 明 な 左 軸 偏 位 が 後 枝 ブロックでは 著 明 な 右 軸 偏 位 がみられる d. 二 枝 ブロック 右 脚 + 左 脚 前 枝 または 右 脚 + 左 脚 後 枝 の 組 み 合 わせで 生 じたブロック 完 全 房 室 ブロックに 進 展 する 危 険 性 が 高 い 基 本 的 には 基 礎 疾 患 の を 行 い 脚 ブロック 自 体 に 対 する は 行 わないが 心 室 細 動 の 既 往 のある Brugada 症 候 群 に 対 しては 植 え 込 み 型 除 細 動 器 の 適 応 となる 2. 頻 脈 性 不 整 脈 (1) 期 外 収 縮 本 来 なら 洞 結 節 からの 刺 激 を 受 けての 心 筋 の 活 動 が 刺 激 が 伝 わるのよりも 早 期 に 出 現 するもの 早 期 収 縮 とも 呼 ぶ 早 期 に 出 現 した 心 筋 の 活 動 部 位 によって 心 房 性 期 外 収 縮 房 室 結 節 性 期 外 収 縮 心 室 性 期 外 収 縮 に 分 けられる a. 心 房 性 期 外 収 縮 (PAC) P 波 が 変 形 し QRS 波 は 正 常 どおりのものとなる しかし 右 脚 や 左 脚 が 相 対 不 応 期 にあると 心 室 内 変 行 伝 導 が 起 こり QRS 波 形 は 右 脚 ブロック 型 (まれに 左 脚 ブロック 型 )になる さらに 房 室 結 節 が 絶 対 不 応 期 にあると 非 房 室 伝 導 性 心 房 性 期 外 収 縮 となり QRS 波 を 欠 如 する [ ] ホルター で PAC は 健 常 人 の 70%に 出 現 し ほとんど 無 たまに 動 悸 が 出 る 基 礎 疾 患 がなけれ ば 無 あっても 経 過 観 察 を 行 う b. 房 室 結 節 性 期 外 収 縮 PAC とともに 上 室 性 期 外 収 縮 と 呼 ばれる PAC との 違 いは P 波 の 向 きが 逆 になっていること 特 にⅡ Ⅲ avf では 陰 性 の P 波 がみられる また 房 室 結 節 の 上 部 からの 刺 激 なら P 波 は QRS 波 に 先 行 するが 下 部 からの 刺 激 なら QRS 波 が 先 行 する は 上 に 同 じ

c. 心 室 性 期 外 収 縮 (PVC) 心 室 のどこかに 異 所 性 興 奮 源 があるので P 波 は 欠 如 QRS 波 も 幅 が 広 く 変 形 Lown 分 類 におけるクラス Ⅱ 以 上 すなわち 頻 発 する 期 外 収 縮 多 源 性 の 期 外 収 縮 連 発 性 の 期 外 収 縮 RonT 型 の 期 外 収 縮 は 心 室 細 動 に 移 行 する 確 率 が 高 いので 警 告 不 整 脈 という しかし これは 基 礎 疾 患 がある 場 合 のみである 自 覚 のない もしくは 弱 い 場 合 は の 必 要 性 はなし (2) 発 作 性 頻 拍 突 然 発 現 してすぐに 停 止 する 頻 拍 発 作 頻 拍 は 3 拍 以 上 続 いたもの 発 作 性 上 室 性 頻 拍 と 心 室 頻 拍 に 分 けられ る a. 発 作 性 上 室 性 頻 拍 (PSVT) 機 序 大 半 のものはリエントリーに 起 因 さらに 以 下 の3つに 分 けられる 1 房 室 回 帰 性 頻 脈 (AVRT) ほとんどのものが WPW 症 候 群 に 伴 って 出 現 刺 激 が 副 伝 導 路 を 逆 行 して 心 房 を 刺 激 して 心 房 心 室 心 房 というリエントリーを 起 こす 2 房 室 結 節 回 帰 性 頻 脈 (AVNRT) 房 室 結 節 内 に 不 応 期 の 短 いα 路 と 不 応 期 の 長 いβ 路 があると 期 外 収 縮 の 刺 激 がβ 路 を 通 れず α 路 β 路 逆 行 と 伝 わりリエントリーが 起 こる 3ブロックを 伴 う 発 作 性 心 房 性 頻 拍 (PAT with block) ジキタリス 中 毒 では 房 室 ブロックが 出 現 し 心 室 に 刺 激 が 到 達 しないために 心 房 筋 の 自 動 能 が 亢 進 する リエントリーではない 心 拍 数 は 140~240 変 形 P 波 を 認 める AVRT ではⅡ Ⅲ avf の 各 誘 導 で 陰 性 P 波 が AVNRT では QRS 波 に 埋 もれた P 波 と なる QRS 波 は 原 則 正 常 だが 心 室 内 変 行 伝 導 を 起 こすと 変 形 動 悸 高 齢 者 や 基 礎 疾 患 のあるひとは 血 圧 低 下 めまい Adams-Stokes 発 作 も 迷 走 神 経 刺 激 : 眼 球 を 圧 迫 する Ashner 法 息 こらえて 腹 腔 内 圧 を 上 昇 させる Valsalva 法 など 迷 走 神 経 刺 激 で 頻 拍 がとまらないときは ATP またはベラパミルの 静 注 再 発 する 場 合 はカテーテルアブレー ションも 利 用 WPW 症 候 群 が 基 礎 疾 患 の 場 合 頻 拍 を 繰 り 返 す にはカテーテルアブレーションが 第 一 選 択 PAT with block はジキタリスを 中 止 K 補 給 b. 心 室 頻 拍 (VT) 機 序 心 室 性 期 外 収 縮 よりも 多 くの 回 数 の 連 発 の 頻 拍 基 礎 疾 患 を 持 つものは 虚 血 性 心 疾 患 や 不 整 脈 源 性 右 室 心 筋 症 (ARVC)が 挙 げられ 頻 拍 が 30 秒 以 上 続 く 持 続 性 とそれ 以 下 の 非 持 続 性 がある 特 発 性 の VT には 右 脚 ブ ロック+ 左 軸 偏 位 型 ( 多 くは 持 続 型 機 序 はリエントリー) 左 脚 ブロック+ 右 軸 偏 位 型 (リエントリーでは ない)がある 発 作 時 には P 波 を 伴 わない 変 形 QRS 波 そのほかのときは P 波 は 存 在 するが QRT 波 に 埋 もれている し ばしば 房 室 解 離 の 状 態 に 陥 る 非 持 続 性 のうち 数 秒 で 収 まるケースは 無 持 続 性 と 10 秒 以 上 の 非 持 続 性 は 動 悸 心 拍 数 180 以 上 では 血 圧 低 下 めまい Adams-Stokes 発 作

連 発 数 が 16 を 超 えるもの 心 拍 数 が 200 を 超 えるもの QRS 波 が 多 形 性 を 示 すものは 緊 急 な の 対 象 リエントリーによって 起 こる 右 脚 ブロック+ 左 軸 偏 位 型 はベラパミル 静 注 非 リエントリー 性 の 左 脚 ブロッ ク+ 右 軸 偏 位 型 はⅠ 類 a やⅡ 類 の 薬 物 などの 静 注 それでもダメな 時 は 直 流 電 流 による 電 気 的 除 細 動 カテ ーテルアブレーションも 期 待 されている 虚 血 性 心 疾 患 に 伴 うものではリドカイン 静 注 c.qt 延 長 症 候 群 (LQTS) QT 時 間 の 延 長 を 呈 する 一 連 の 疾 患 TdP という 特 殊 な 心 室 頻 拍 を 生 じる(1 拍 ごとに QRS の 形 態 と 振 幅 が 変 化 )こともあり これに 至 ると 致 死 的 な 心 室 細 動 につながりやすい QT 時 間 延 長 だけでは 無 TdP を 来 すと 動 悸 心 室 細 動 に 移 行 するとめまい 失 神 突 然 死 分 類 1 後 天 性 LQTS 電 解 質 異 常 や 薬 剤 投 与 による Ⅰ 類 a Ⅲ 類 テルフェナジンが 原 因 となる したがってテルフェナジン とエリスロマイジン ケトコナゾールの 併 用 は 禁 忌 TdP 型 の 場 合 は 硫 酸 マグネシウムの 急 速 静 注 や 一 時 的 ペースメーカー 2 先 天 性 LQTS 70%は 遺 伝 傾 向 で 30%は 原 因 不 明 遺 伝 的 要 因 には 2 種 類 あり ひとつは Jervell-Lange Nielsen 症 候 群 でこれは 常 染 色 体 性 劣 性 聾 をともなう もうひとつは Romano-Ward 症 候 群 でこれは 常 染 色 体 性 優 性 聾 はともなわない TdP 型 の 場 合 はβ 受 容 体 遮 断 薬 であるプロプラノロールの 静 注 (3) 心 房 細 動 (af) 心 房 が 細 かく 震 えるだけで 心 房 全 体 としての 収 縮 を 行 えない 状 態 原 因 は 複 数 の 興 奮 派 による random reentry 分 類 1 発 作 性 心 房 細 動 : 基 礎 疾 患 の 認 められない lone af が 多 い 2 慢 性 心 房 細 動 :90%に 基 礎 疾 患 が 認 められる 心 房 中 隔 欠 損 症 (ASD) 僧 帽 弁 狭 窄 症 (MS) 甲 状 腺 機 能 亢 進 症 心 筋 症 収 縮 性 心 膜 炎 WPW 症 候 群 など 心 房 の 細 かな 震 えが 基 線 の 揺 れとして f 波 として 主 に V1 誘 導 に 現 れる 毎 分 300~600 回 くらい P 波 も 消 失 RR 間 隔 はバラバラ 脈 拍 欠 損 心 室 がまともに 機 能 していればほとんど 無 発 作 性 心 房 細 動 では 頻 脈 を 来 して 動 悸 高 齢 者 では 心 不 全 基 礎 心 疾 患 があると Adams-Stokes 発 作 心 房 内 に 血 栓 を 形 成 して 脳 などに 飛 んで 梗 塞 症 を 引 き 起 こすこともある まずは 心 拍 数 のコントロールを 試 みる 頻 脈 の 場 合 はジゴキシンを 利 用 急 を 要 する 場 合 はベラパミルやβ 受 容 体 遮 断 薬 WPW をともなう 場 合 は 禁 忌 なのでⅠ 類 a の 薬 剤 を 使 用 徐 脈 の 場 合 にはペースメーカーの 植 え 込 み 発 作 性 心 房 細 動 が 1 時 間 以 上 持 続 する 場 合 は 除 細 動 の 適 応 となる(ただし 長 期 間 経 過 した 慢 性 心 房 細 動 を 除 く) 先 にⅠ 類 a などの 薬 物 で 除 細 動 を 試 み ダメならば 静 脈 麻 酔 をかけた 後 に 電 気 的 除 細 動 直 流 電 流 を 100J から 通 電 漸 増 させ QRS 波 に 同 期 させて 行 う また 除 細 動 に 当 たっては 事 前 と 事 後 にワーファリンによる 抗 凝 固 療 法 を 併 用

(4) 心 房 粗 動 (AF) 心 房 が 毎 分 250~350 回 で 規 則 的 に 収 縮 する 状 態 Ⅱ Ⅲ avf 誘 導 で 下 向 きの F 波 を 示 す common type と 上 向 きの F 波 を 示 す uncommon type がある 多 くは 基 礎 疾 患 を 有 し 僧 帽 弁 疾 患 が 最 も 多 い F 波 が 規 則 正 しいリズムで 分 速 250 回 ~350 回 刻 まれる そのまま 刺 激 が 心 室 に 伝 わるのではなく 多 くの 場 合 は 2:1 伝 導 もしくは 4:1 伝 導 となる RR 間 隔 も 一 定 4:1 伝 導 のみ もしくは 4:1 伝 導 と 2:1 伝 導 が 不 規 則 に 混 じる 場 合 はほぼ 無 2:1 伝 導 になると 動 悸 胸 部 不 快 感 1:1 伝 導 になると Adams-Stokes 発 作 心 拍 数 のコントロールにはジキタリス Ca 拮 抗 薬 β 遮 断 薬 を 利 用 また 洞 調 律 化 においても 心 房 細 動 同 様 Ⅰ 類 a やⅠ 類 c の 薬 剤 を 試 み ダメならば 電 気 的 除 細 動 心 房 ペーシングや 食 道 ペーシングも 有 効 カテーテルアブレーションにより 再 発 予 防 (5) 心 室 細 動 (vf) 心 室 が 細 かく 震 えるだけで 心 室 全 体 としての 収 縮 を 行 えない 状 態 血 液 が 駆 出 されないので 心 臓 停 止 と 同 じ 状 態 で 数 分 以 内 に しないと 死 亡 する 致 死 的 なもの 基 礎 疾 患 の 代 表 は 急 性 心 筋 梗 塞 重 篤 な 心 臓 弁 膜 症 心 筋 症 QT 延 長 症 候 群 低 体 温 周 波 数 の 短 い 波 が 不 規 則 で 連 続 的 に 出 現 し 基 線 は 常 に 揺 れている 波 の 区 別 はできない 数 秒 間 でめまい 速 やかに Adams-Stokes 発 作 意 識 消 失 30 秒 以 内 ならば 直 ちに 電 気 的 除 細 動 時 間 が 経 過 していれば 心 肺 蘇 生 とともに 電 気 的 除 細 動 心 室 細 動 時 の 電 気 的 除 細 動 はカウンターショックと 呼 び 200J から 始 め 300J 360J と 上 げていく 再 発 予 防 として 植 え 込 み 型 除 細 動 器 を 利 用 (6) 早 期 興 奮 症 候 群 副 伝 導 路 を 持 つ 先 天 性 の 疾 患 大 半 は WPW 症 候 群 ( 副 伝 導 路 は Kent 束 )である Kent 束 には 2 種 類 あり 左 房 と 左 室 を 結 び V1 誘 導 の QRS 波 が 上 向 きになる A 型 と 右 房 と 右 室 を 結 び V1 誘 導 の QRS 波 が 下 向 きになる B 型 がある PQ 時 間 の 短 縮 (0.12 秒 以 下 ) δ 波 の 存 在 QRS 時 間 の 延 長 WPW 症 候 群 のみでは はないが PSVT や 心 房 細 動 ( 偽 性 心 室 頻 拍 )になると 著 明 な 頻 拍 を 起 こして 動 悸 や 胸 部 不 快 感 を 訴 える 心 房 細 動 からは 心 室 細 動 に 移 行 して 突 然 死 に 至 ることもある PSVT を 起 こした 時 δ 波 は 消 失 する WPW 症 候 群 自 体 に 対 しての 法 は 無 く PSVT に 対 する と 心 房 細 動 の 停 止 と 再 発 予 防 を 行 う 心 房 細 動 の 際 にはⅠ 類 a の 薬 剤 を 静 注 し 効 果 が 無 い 時 には 電 気 的 除 細 動 を 行 う 特 に WPW 症 候 群 の 心 房 細 動 にはジキタリスと Ca 拮 抗 薬 は 禁 忌 である( 心 室 細 動 につながるため) そのほかの 早 期 興 奮 症 候 群 として Lown-Ganong-Levine 症 候 群 Mahaim 束 による 早 期 興 奮 症 候 群 潜 在 性 WPW 症 候 群 がある < 心 筋 疾 患 と 心 膜 疾 患 >

1. 心 膜 疾 患 (1) 心 タンポナーデ 心 膜 液 の 貯 留 量 が 増 加 することによって 心 膜 腔 内 圧 が 上 昇 し 心 臓 が 拡 張 期 に 広 がることができなくなる こ のため 心 拍 出 量 が 低 下 する 状 態 原 因 としては 悪 性 腫 瘍 の 心 膜 転 移 感 染 症 尿 毒 症 膠 原 病 粘 液 水 腫 外 傷 など 静 脈 圧 上 昇 動 脈 圧 低 下 心 拍 動 =Beck の 三 徴 右 室 拡 張 期 圧 上 昇 静 脈 圧 右 房 圧 上 昇 左 室 拡 張 期 圧 も 上 昇 1 回 拍 出 量 の 低 下 僧 帽 弁 の 早 期 閉 鎖 動 脈 圧 低 下 脈 圧 低 下 頻 脈 心 音 の 減 弱 奇 脈 も 認 められる 胸 部 X 線 写 真 では 心 陰 影 が 左 右 対 称 に 拡 大 ( 氷 嚢 状 きんちゃく 状 )し 肺 野 が 明 るくなる では low voltage 電 気 的 交 互 波 心 エコーでは echo free space と 振 り 子 様 運 動 の 様 子 まずは 心 膜 穿 刺 心 膜 液 の 持 続 的 な 排 出 が 必 要 な 時 は 心 膜 腔 ドレナージ (2) 急 性 心 膜 炎 心 膜 に 急 性 の 炎 症 を 起 こしたもの 原 因 不 明 の 特 発 性 心 膜 炎 が 一 番 多 くウイルス 感 染 では B 群 コクサッキー ウイルスが 最 多 他 には 悪 性 腫 瘍 の 心 膜 転 移 細 菌 感 染 症 リウマチ 熱 SLE などの 膠 原 病 尿 毒 症 心 膜 切 開 後 症 候 群 など 急 性 心 筋 梗 塞 後 にも 起 こり 発 症 後 数 日 以 内 に 生 じるものと 発 症 後 2~8 週 間 の 間 に 生 じるもの(Dressler 症 候 群 )がある 胸 骨 を 中 心 とする 刺 すような 痛 みで 吸 気 時 に 強 く 前 屈 みで 軽 減 発 熱 嗄 声 嚥 下 困 難 1~2 週 間 前 の 感 冒 様 心 膜 摩 擦 音 は 高 調 整 の 音 で 非 常 に 耳 に 近 く 聴 こえる( 体 位 の 変 動 あり) での 上 に 凹 んだ 軽 度 の ST 上 昇 ウイルス 感 染 のものかの 判 別 として CK GOT LDH の 測 定 原 則 は 入 院 安 静 臥 床 で 心 タンポナーデに 陥 るかどうかを 厳 重 観 察 心 膜 切 開 後 症 候 群 や Dressler 症 候 群 には 副 腎 皮 質 ステロイド (3) 収 縮 性 心 膜 炎 急 性 心 膜 炎 の 回 復 過 程 で 瘢 痕 化 が 起 こり 心 膜 が 硬 く( 鎧 兜 )なった 病 気 心 臓 の 拡 張 が 妨 げられる 原 因 不 明 が 半 数 で 原 因 が 分 かっているものでは 結 核 が 最 多 静 脈 圧 上 昇 (Kussmaul 徴 候 ) 奇 脈 早 期 腹 水 Pick の 仮 性 肝 硬 変 蛋 白 漏 出 性 胃 腸 症 などの 慢 性 右 心 不 全 様 1 回 心 拍 出 量 の 低 下 拡 張 早 期 の 心 膜 叩 打 音 胸 部 X 線 では 心 膜 の 石 灰 化 肺 野 は 明 るい では low voltage 心 エコーでは 心 膜 の 肥 厚 と 輝 度 の 増 加 拡 張 期 の 心 室 中 隔 の 奇 異 性 運 動 右 心 カテーテル では 右 房 圧 右 室 圧 中 心 静 脈 圧 の 上 昇 右 室 圧 曲 線 で dip and plateau

心 膜 切 開 術 2. 心 筋 疾 患 (1) 心 筋 炎 B 型 コクサッキーや C 型 肝 炎 ウイルスなどのウイルス 感 染 が 原 因 と 考 えられている 心 筋 の 炎 症 性 疾 患 上 気 道 感 染 が 先 行 し 1 週 間 後 くらいから 動 悸 息 切 れ 急 性 心 膜 炎 との 合 併 で 腹 痛 刺 激 伝 達 系 へ 炎 症 が 広 がると 不 整 脈 不 顕 性 発 症 の 慢 性 化 例 は 拡 張 型 心 筋 症 と 関 連 胸 部 X 線 心 エコーでの 心 拡 大 血 液 で CK GOT LDH などの 上 昇 血 沈 の 亢 進 と CRP の 上 昇 末 梢 血 の 白 血 球 数 増 加 対 症 療 法 のみ (2) 拡 張 性 心 筋 症 心 室 が 広 がりすぎたためにその 収 縮 能 が 障 害 された 疾 患 拡 張 した 心 室 を 支 えるための 十 分 な 心 筋 の 肥 大 が ない 心 筋 炎 の 慢 性 化 が 重 要 な 原 因 多 くは 非 遺 伝 性 疾 患 うっ 血 性 心 不 全 による 労 作 時 の 息 切 れ 進 行 すると 左 心 不 全 右 心 不 全 がでる さまざまな 不 整 脈 もみられる 心 音 ではⅢ 音 が 必 発 Ⅳも 高 確 率 で 聴 取 でき 奔 馬 調 律 の 心 音 予 後 不 良 胸 部 X 線 では 著 しい 心 陰 影 の 拡 大 左 心 不 全 に 陥 ると 肺 野 は 暗 くなり 蝶 形 陰 影 ST-T の 変 化 QRS 幅 の 延 長 電 位 軸 の 偏 位 異 常 Q 波 など 様 々な 異 常 所 見 心 エコーでは 内 腔 が 著 しく 拡 大 してがらんどうになった 心 室 駆 出 率 の 低 下 左 心 カテーテルでは 左 室 拡 張 末 期 圧 上 昇 肺 動 脈 楔 入 圧 も 上 昇 心 筋 生 検 では 変 性 した 心 筋 細 胞 と 代 償 で 肥 大 した 心 筋 細 胞 利 尿 剤 で 水 分 を 出 し ACE 阻 害 剤 で 血 管 拡 張 ジキタリスで 心 臓 強 化 しかし 予 後 は 厳 しく 心 臓 移 植 が 望 ましい (3) 肥 大 型 心 筋 症 心 室 中 隔 が 異 常 に 肥 大 したために 心 室 拡 張 能 に 障 害 が 生 じたもの 閉 塞 性 肥 大 型 心 筋 症 (HOCM)と 非 閉 塞 性 肥 大 型 心 筋 症 (HNCM)があり 後 者 のうち 心 尖 部 の 肥 大 が 特 に 著 明 なタイプは 日 本 人 に 特 に 多 い 原 因 約 半 数 は 家 族 性 のもので 常 染 色 体 性 優 性 遺 伝 である サルコメア 蛋 白 の 異 常 が 見 られる 一 部 は 拡 張 型 心 筋 症 に 類 似 する 病 態 へ 移 行 学 童 の 定 期 健 康 診 断 で 発 見 20~30 歳 代 で 動 悸 息 切 れ 胸 痛 めまい 失 神 突 然 死 に 至 ることもある 聴 診 ではⅢ 音 Ⅳ 音 が 聴 こえて 奔 馬 調 律 となる HOCM ではβ1 刺 激 で 増 強 する 収 縮 期 駆 出 性 雑 音 も 聴 こえる 予 後 は 拡 張 性 心 筋 症 よりは 良 好 だが 拡 張 相 に 移 行 すると 不 良

胸 部 X 線 では 左 室 が 求 心 性 肥 大 するが 拡 大 はない 左 第 4 弓 は 丸 みを 帯 びる では 誘 導 間 の 連 続 性 が 失 われる 異 常 Q 波 と ST-T の 変 化 もみられる 日 本 人 に 多 いタイプでは 巨 大 陰 性 T 波 もみられる 断 層 心 エコーでは 心 室 中 隔 壁 の 非 対 称 性 の 肥 厚 がみられる HOCM では M モード 心 エコーで 収 縮 期 の 僧 帽 弁 前 尖 の 前 方 運 動 (SAM)と A 弁 の 収 縮 中 期 半 閉 鎖 が 著 明 HOCM では 二 峰 性 の 頸 動 脈 波 がみられる 心 カテーテルでは 左 室 拡 張 末 期 圧 が 上 昇 HOCM では 狭 窄 部 位 の 前 後 で 圧 較 差 ( 代 償 性 期 外 収 縮 後 に 増 大 ) があり Brockenbrough 現 象 が 得 られる β 受 容 体 遮 断 薬 Ca 拮 抗 薬 HOCM では 永 久 ペースメーカー 植 え 込 みも 効 果 的 (4) 拘 束 型 心 筋 症 心 室 壁 が 硬 化 したために 心 室 の 拡 張 障 害 が 起 こる 疾 患 日 本 では 極 めてまれ は 対 症 療 法 のみ 3. 心 臓 腫 瘍 良 性 のものには 粘 液 腫 脂 肪 腫 乳 頭 繊 維 腫 横 紋 筋 腫 などがあり 全 体 の 75% 残 り 25%は 悪 性 で 血 管 肉 腫 横 紋 筋 肉 腫 中 皮 腫 線 維 肉 腫 などがある 良 性 の 半 分 は 粘 液 腫 なので 軽 く 触 れます 大 半 は 左 房 に 発 生 する 僧 帽 弁 狭 窄 様 (MS 様 )と 塞 栓 症 を 起 こし 発 熱 倦 怠 感 関 節 痛 Raynaud 現 象 もみられる 聴 診 では 左 側 臥 位 で 増 強 する 拡 張 中 期 遠 雷 様 雑 音 (ランブル)が 聴 こえる 血 液 で 白 血 球 の 増 加 γ-グロブリンの 上 昇 血 沈 亢 進 断 層 心 エコーで 輝 度 の 高 い 腫 瘍 陰 影 M モード 心 エコーで 多 数 の 線 状 エコー < 感 染 性 心 内 膜 炎 > 字 の 通 り 何 らかの 感 染 を 誘 因 として 心 内 膜 の 炎 症 を 来 した 疾 患 急 性 型 と 亜 急 性 型 がある 血 流 ジェット による 弁 尖 とその 周 辺 組 織 の 破 壊 がないと 発 症 しない 亜 急 性 を 起 こすのは 緑 色 レンサ 球 菌 腸 球 菌 表 皮 ブドウ 球 菌 で 基 礎 疾 患 がないと 発 症 しない 急 性 を 起 こ すのは 黄 色 ブドウ 球 菌 基 礎 疾 患 心 室 中 隔 欠 損 症 動 脈 管 開 存 症 Fallot 四 徴 候 僧 帽 弁 逸 脱 症 候 群 僧 帽 弁 閉 鎖 不 全 症 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 症 肥 大 型 心 筋 症 誘 因 抜 歯 虫 歯 泌 尿 器 科 的 処 置 食 道 静 脈 瘤 に 対 する 凝 固 療 法 産 婦 人 科 的 処 置 動 静 脈 カテーテル 発 熱 関 節 痛 筋 肉 痛 脾 腫 心 雑 音 血 管 閉 塞 としての 点 状 出 血 爪 下 出 血 Osler 結 節 Janeway 斑 点 ばち 状 指 血 液 では 血 沈 亢 進 と CRP 上 昇 末 梢 血 の 白 血 球 数 増 加 抗 生 物 質 投 与 前 に 血 液 培 地 を 行 うこと 断 層 心 エコーでは 弁 尖 に 付 着 した 疣 贅 が 可 動 性 の 異 常 エコーとして 描 出 予 防 誘 因 となっている 処 置 の 30 分 前 に 下 半 身 の 処 置 ならば ABPC を 静 注 または 筋 注 抜 歯 ならば AMPC を 内 服

抗 生 物 質 の 投 与 最 低 4 週 間 弁 尖 が 高 度 に 破 壊 されて 内 科 的 ではコントロールできない 場 合 は 手 術 療 法 < 高 血 圧 > 1. 定 義 血 圧 = 心 拍 出 量 全 血 管 抵 抗 で 考 えられ 複 数 回 測 定 された 血 圧 で 140/90 以 上 を 高 血 圧 とする 二 次 性 高 血 圧 原 因 疾 患 がはっきりとしているもの 原 因 疾 患 としては 腎 性 高 血 圧 : 腎 実 質 性 高 血 圧 腎 血 管 性 高 血 圧 内 分 泌 性 高 血 圧 :Cushing 症 候 群 原 発 性 アルドステロン 症 褐 色 細 胞 腫 甲 状 腺 機 能 亢 進 症 末 端 肥 大 症 心 血 管 性 高 血 圧 : 大 動 脈 解 離 大 動 脈 炎 症 候 群 大 動 脈 縮 窄 症 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 症 (AR) がある 甲 状 腺 機 能 亢 進 症 と AR では 脈 圧 の 増 加 がある 本 態 性 高 血 圧 二 次 性 高 血 圧 以 外 のすべてで 全 体 の 95% 原 因 疾 患 は 不 明 だが 遺 伝 的 要 因 と 環 境 要 因 による 環 境 要 因 は 食 塩 の 過 剰 摂 取 肥 満 アルコールの 多 飲 血 圧 は 夜 間 に 下 がるが この 兆 候 がない 高 血 圧 の 人 を non-dipper と 呼 び 脳 心 臓 及 び 腎 臓 などの 臓 器 障 害 を 起 こしやすい また 診 療 室 での 血 圧 が 家 庭 で 測 定 するより 高 くなってしまう 白 衣 高 血 圧 というのもある これは 通 常 の 本 態 性 高 血 圧 よりは 予 後 は 良 好 2. 高 血 圧 のみでは 無 だが 持 続 すると 脳 心 臓 腎 臓 などの 臓 器 障 害 を 起 こす 特 に 血 圧 が 急 激 に 上 昇 して 臓 器 障 害 を 急 速 に 引 き 起 こし 生 命 に 危 険 をもたらす 状 態 のことを 高 血 圧 緊 急 症 と 呼 ぶ 脳 にこれが 起 こると 高 血 圧 性 脳 症 となり 脳 浮 腫 を 引 き 起 こし 結 果 激 しい 頭 痛 悪 心 嘔 吐 意 識 障 害 痙 攣 を 起 こす 臓 器 障 害 が 急 速 に 進 行 する 最 重 症 型 のものを 悪 性 高 血 圧 と 呼 び 拡 張 期 血 圧 が 130 以 上 眼 底 の 網 膜 浮 腫 や 乳 頭 浮 腫 を 認 め 乏 尿 を 来 すものである 頭 痛 悪 心 嘔 吐 視 力 障 害 意 識 障 害 痙 攣 がみられる 3. 食 塩 制 限 カロリー 制 限 と 運 動 処 方 での 減 量 アルコール 摂 取 を 控 える 禁 煙 などのライフスタイルの 改 善 降 圧 薬 については 薬 理 の 部 分 の 担 当 の 人 のシケプリを 参 照 < 心 エコー> 写 真 解 析 の 問 題 はほぼないようですが いちおやりましょ~ 1.Mモード 心 エコー 探 触 子 から 超 音 波 ビームを 出 し 横 軸 に 時 間 縦 軸 に 探 触 子 からの 距 離 をとって 受 信 信 号 を 経 時 的 に 記 録 す るもの 経 時 的 変 化 を 記 録 できるので 弁 や 心 室 中 隔 の 細 かい 運 動 の 観 察 に 適 し 左 室 系 の 測 定 にも 便 利 僧 帽 弁 は 唇 型 に 開 いてその 間 を 血 流 が 心 室 に 向 かって 流 れる 僧 帽 弁 が 最 大 に 開 いた 点 (E 点 )と 心 房 の 血 液 が 心 室 に 流 入 する 時 期 と 心 房 が 収 縮 する 時 期 の 切 り 替 え 点 (F 点 )の 傾 きを 僧 帽 弁 前 尖 後 退 速 度 (DDR)と 呼 ぶ

2. 断 層 心 エコー 心 臓 の 全 体 像 をリアルタイムに 描 くのでよく 分 かる 3.ドプラー 心 エコー 近 づく 血 流 は 赤 く 遠 ざかる 血 流 は 青 く 表 示 する 4. 経 食 道 心 エコー 食 道 側 から 超 音 波 ビームを 発 射 で 画 像 は 明 瞭 だが 探 触 子 を 飲 み 込 まなくてはならない < 心 カテーテル 法 > カテーテルを 末 梢 血 管 から 心 臓 に 向 けて 挿 入 して 行 う 観 血 的 1. 右 心 カテーテル 法 日 本 では 安 全 性 が 高 く X 線 透 視 のいらない Swan-Ganz カテーテルが 主 流 右 房 圧 右 心 圧 肺 動 脈 圧 肺 動 脈 楔 入 圧 それぞれの 部 位 の 酸 素 飽 和 度 を 測 定 でき 熱 希 釈 法 を 用 いて 心 拍 出 量 を 計 算 できる (1) 内 圧 測 定 右 房 圧 は 頸 動 脈 圧 と 同 じ 波 形 肺 動 脈 圧 の 正 常 は 大 動 脈 圧 の 5 分 の 1 で 25/10 右 心 圧 の 正 常 は 25/0 肺 動 脈 楔 入 圧 (PAWP)の 正 常 は 左 房 圧 とほぼ 同 じで 概 ね 一 桁 だが 13 までは 正 常 範 囲 PAWP は 左 房 圧 を 反 映 するので この 上 昇 は 僧 帽 弁 狭 窄 症 (MS)や 左 心 不 全 を 示 唆 肺 動 脈 圧 の 上 昇 は 肺 高 血 圧 右 室 圧 の 拡 張 期 圧 の 上 昇 は 収 縮 性 心 膜 炎 や 心 タンポナーデ 右 心 不 全 右 心 圧 の 収 縮 期 圧 の 上 昇 は 肺 高 血 圧 右 房 圧 は a 波 の 増 高 で 三 尖 弁 狭 窄 症 (TS) v 波 の 増 高 で 三 尖 弁 閉 鎖 不 全 症 (TR) (2) 酸 素 飽 和 度 右 心 系 を 流 れる 血 液 の 酸 素 飽 和 度 は 約 75% 肺 動 脈 を 楔 入 したときの 血 液 は 95% 以 上 カテーテルの 先 端 を 進 めていくうちに 酸 素 飽 和 度 の 上 昇 があれば 左 右 の 短 絡 を 意 味 する (3) 心 拍 出 量 正 常 値 は 5l 体 表 面 積 で 割 った 心 係 数 の 正 常 値 は 3.2l/ 分 /m2 2. 左 心 カテーテル 法 カテーテルを 動 脈 から 心 臓 に 向 かって 逆 行 させるので 右 心 カテーテルより 侵 襲 性 が 高 い (1) 内 圧 大 動 脈 圧 の 正 常 は 120/50 左 室 の 収 縮 期 圧 は 大 動 脈 圧 と 同 じ 拡 張 末 期 圧 は 左 房 圧 とほぼ 同 じで 9 以 下 大 動 脈 圧 と 左 室 収 縮 期 圧 が 上 昇 するのは 高 血 圧 左 室 収 縮 圧 が 大 動 脈 圧 よりずっと 大 きいと 大 動 脈 弁 狭 窄 症 (AS) 左 室 拡 張 期 圧 の 上 昇 は 左 心 不 全 (2) 酸 素 飽 和 度 正 常 は 95% 以 上 (3) 心 拍 出 量 左 心 カテーテル 法 では 動 脈 血 の 酸 素 飽 和 度 を 測 定 できるので 心 拍 出 量 を 計 算 できる さらに 肺 血 流 量 (QP)と 体 血 流 量 (QS)の 比 も 求 まる 左 右 の 短 絡 があると QP/ QS は 1.0 を 超 える 右 左 の 短 絡 があると QP/ QS は 1.0 を 下 回 る 正 常 では 無 論 1.0 3. 心 血 管 造 影 カテーテルの 先 端 から 造 影 剤 を 注 入 すれば 右 室 造 影 左 室 造 影 肺 動 脈 造 影 大 動 脈 造 影 冠 動 脈 造 影 などを 行 える 駆 出 率 は 拡 張 期 に 左 室 に 存 在 した 血 液 の 何 %が 体 循 環 に 送 り 出 されたかを 表 すが 拡 張 終 期 の 左 室 造 影 と 収 縮 終 期 の 左 室 造 影 を 比 較 すれば 分 かる 正 常 値 は 60~70% 以 上 で 俺 の 範 囲 はおしまいです すっごく 味 気 のないプリントになってしまいましたが 勘 弁 してください よい 冬 休 みが 過 ごせますよ~に!