健 康 保 険 の 被 扶 養 者 になるための 条 件 健 康 保 険 の 被 扶 養 者 になるためには 世 帯 関 係 や 収 入 基 準 および 髙 島 屋 健 康 保 険 組 合 の 被 扶 養 者 認 定 基 準 等 の 条 件 を 満 たす 必 要 があります 認 定 申 請 をする 前 に 必 ず 内 容 をご 確 認 ください 虚 偽 の 申 請 又 は 故 意 による 届 出 をしなかった 事 実 が 判 明 した 場 合 は 被 扶 養 者 の 資 格 を 取 り 消 し その 間 の 健 保 組 合 が 支 給 した 費 用 ( 医 療 費 保 健 事 業 費 )はすべて 返 還 請 求 いたします 主 として 被 保 険 者 に 生 計 を 維 持 されていること 被 扶 養 者 となるには 主 として 被 保 険 者 に 生 計 を 維 持 されていること が 原 則 で 一 般 には 被 扶 養 者 の 生 活 費 の 半 分 以 上 を 被 保 険 者 が 負 担 し 現 在 (または 一 時 的 )だけでなく 将 来 にわたって 安 定 的 に 継 続 的 に 維 持 されている 状 態 をいい 被 扶 養 者 に 収 入 がある 場 合 は 以 下 の 基 準 により 判 断 します 厚 生 労 働 省 通 達 に 基 づく 収 入 限 度 額 年 齢 年 間 収 入 月 額 日 額 換 算 60 歳 未 満 130 万 円 未 満 108,334 円 未 満 3,612 円 未 満 60 歳 以 上 * 180 万 円 未 満 150,000 円 未 満 5,000 円 未 満 * 障 害 厚 生 年 金 の 受 給 要 件 該 当 者 は 60 歳 以 上 と 同 じ 被 扶 養 者 の 範 囲 A B 共 通 被 保 険 者 と 同 一 世 帯 に 属 している 場 合 ( 以 下 全 てに 該 当 すること) 1. 被 扶 養 者 の 年 間 収 入 が 厚 生 労 働 省 通 達 に 基 づく 限 度 額 未 満 であること 2. 被 扶 養 者 の 年 間 収 入 が 被 保 険 者 の 年 間 収 入 の 1/2 未 満 であること 3. 主 として 被 保 険 者 の 収 入 によって 生 活 をしていること 被 保 険 者 の 範 囲 A 被 保 険 者 と 同 一 世 帯 に 属 していない 場 合 ( 以 下 全 てに 該 当 すること) 1. 被 扶 養 者 の 年 間 収 入 が 厚 生 労 働 省 通 達 に 基 づく 限 度 額 未 満 であること 2. 被 扶 養 者 の 収 入 が 被 保 険 者 からの 仕 送 り 額 より 少 ないこと 3. 主 として 被 保 険 者 の 収 入 によって 生 活 をしていること 同 一 世 帯 とは 住 居 及 び 家 計 を 共 にしている 状 況 をいいます 具 体 的 には 同 じ 住 居 に 住 んで 家 庭 生 活 において 一 つの 経 済 単 位 を 持 つことです 以 下 の 場 合 は 住 所 が 同 じであっても 同 一 世 帯 とは 認 められません 従 って 別 居 と 申 告 の 上 仕 送 り 証 明 書 の 提 出 が 必 要 になります ただし 被 保 険 者 の 会 社 都 合 の 単 身 赴 任 や 学 生 で 就 学 のため 親 元 から 離 れて 暮 らす 場 合 などは 仕 送 り 証 明 書 の 提 出 は 不 要 です 同 一 世 帯 には 該 当 しない 世 帯 同 じ 屋 根 の 下 で 暮 らしているが 家 計 が 別 々の 場 合 ( 二 世 帯 住 宅 など) 同 じマンションの 号 室 違 いで 居 住 している 場 合 別 に 居 住 できるところがあり 2 箇 所 以 上 の 家 を 頻 繁 に 行 き 来 している 場 合 1
年 間 収 入 とは 扶 養 者 の 収 入 調 査 ( 検 認 ) 時 の 収 入 は 1 月 1 日 ~12 月 31 日 の1 年 間 分 とし 調 査 時 の 前 年 収 入 額 とする 年 度 の 途 中 からの 扶 養 認 定 申 請 の 際 は 今 後 1 年 間 の 収 入 を 概 算 とする 失 業 給 付 金 は 日 額 360 日 で 換 算 する * 収 入 には 老 齢 基 礎 年 金 老 齢 厚 生 年 金 遺 族 年 金 障 害 年 金 企 業 年 金 ( 一 時 金 で 受 け 取 る 場 合 は 除 く) 公 務 員 共 済 年 金 個 人 型 確 定 拠 出 年 金 給 与 収 入 不 動 産 賃 貸 収 入 事 業 収 入 出 産 手 当 金 傷 病 手 当 金 失 業 給 付 金 などがあります 事 業 所 得 の 収 入 の 考 え 方 健 康 保 険 における 自 営 業 者 等 の 収 入 については 所 得 税 の 必 要 経 費 の 控 除 対 象 項 目 と 異 なり 総 収 入 か ら 直 接 的 必 要 経 費 を 差 し 引 いた 額 となっております (なお 給 与 収 入 者 については 総 収 入 にて 判 断 することとなっており 必 要 経 費 は 一 切 認 められておりません) * 直 接 的 経 費 とは 例 えば 生 産 活 動 に 要 する 原 材 料 等 の 費 用 ( 具 体 的 にはケーキ 屋 さんの 小 麦 粉 卵 等 ) 売 上 原 価 給 与 賃 金 水 光 熱 費 ( 住 居 と 一 緒 の 場 合 は 1/2) 修 繕 費 消 耗 品 費 広 告 宣 伝 費 を 総 収 入 から 差 し 引 いた 額 となります ( 減 価 償 却 費 青 色 申 告 特 別 控 除 引 当 金 租 税 公 課 交 際 費 などは 控 除 対 象 として 認 められません) 仕 送 り 証 明 離 れて 暮 らしている 家 族 が 被 保 険 者 からの 仕 送 り 額 で 生 活 しているかどうかを 公 平 に 判 定 するために 生 活 費 は 原 則 として 毎 月 送 金 することが 認 定 条 件 に 含 まれます 数 か 月 分 まとめて 送 金 することや 手 渡 しでは 内 容 が 確 認 できないため 認 められません 被 扶 養 者 認 定 申 請 時 被 扶 養 者 調 査 ( 検 認 ) 時 は 仕 送 り 証 明 を 直 近 3ヶ 月 分 の 提 出 が 必 要 です ただし 被 保 険 者 の 会 社 都 合 の 単 身 赴 任 や 就 学 のために 離 れて 暮 らす 家 族 の 場 合 は 不 要 とします * 仕 送 り 証 明 は 銀 行 振 込 控 など 送 金 人 と 受 取 人 のわかるものが 必 要 です * 介 護 施 設 の 毎 月 の 入 居 費 用 の 負 担 なども 生 活 のための 生 計 維 持 とみなします 雇 用 保 険 を 受 給 する 場 合 認 定 対 象 者 が 退 職 した 事 由 で 扶 養 認 定 を 受 ける 場 合 で 雇 用 保 険 の 失 業 給 付 受 給 資 格 がある 方 の 取 扱 いは 次 の 通 りです 失 業 給 付 を 受 給 するまでの 待 機 期 間 及 び 給 付 制 限 期 間 中 は 被 保 険 者 により 主 として 生 計 維 持 されている 場 合 は 被 扶 養 者 申 請 は 可 能 です 詳 しくは ご 家 族 が 退 職 されたことにより 被 扶 養 者 認 定 申 請 をされる 方 へ でご 確 認 ください 傷 病 手 当 金 出 産 手 当 金 を 受 給 する 場 合 認 定 対 象 者 が 勤 めていた 会 社 の 医 療 保 険 者 から 傷 病 手 当 金 出 産 手 当 金 を 継 続 して 受 給 している 方 は その 額 も 収 入 に 含 まれます 2
2015.10 ご 家 族 が 退 職 されたことにより 被 扶 養 認 定 申 請 をされる 方 へ 髙 島 屋 健 康 保 険 組 合 ご 家 族 が 会 社 を 退 職 され 髙 島 屋 健 康 保 険 組 合 の 被 扶 養 者 として 認 定 申 請 をされる 場 合 の 手 続 きについてのご 案 内 です 退 職 後 の 基 本 的 な 流 れ ( 下 記 の 流 れは 自 己 都 合 退 職 時 を 原 則 としています 受 給 延 長 やその 他 の 退 職 時 は 別 途 お 問 合 せください ) 退 職 ハローワークで 手 続 き 待 機 期 間 7 日 受 給 開 始 日 自 己 都 合 退 職 の 場 合 給 付 制 限 期 間 3 ヶ 月 基 本 手 当 受 給 受 給 終 了 日 収 入 なし 扶 養 可 * 条 件 により 扶 養 可 扶 養 可 ア 扶 養 申 請 イ 扶 養 削 除 申 請 ウ 扶 養 申 請 * 条 件 とは 原 則 受 給 する 基 本 手 当 日 額 が 3,612 円 (60 歳 以 上 の 方 は 5,000 円 ) 未 満 で かつ 基 本 手 当 日 額 に 360 日 を 掛 けた 額 が 被 保 険 者 の 年 収 の 1/2 未 満 である 場 合 ( 但 しこの 条 件 に 限 らない 場 合 があります) 各 申 請 時 の 必 要 提 出 書 類 ( 下 記 の 書 類 を 揃 えて 各 店 各 事 業 所 HAL 窓 口 ( 任 継 者 は 直 接 健 保 )にて 手 続 きを 行 ってください) ア 退 職 後 の 扶 養 申 請 2 失 業 給 付 関 係 書 類 ( 下 記 に 該 当 するいずれかの 書 類 ) 失 業 給 付 を 受 給 する 場 合 受 給 手 続 き 完 了 後 に 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 両 面 写 し 失 業 給 付 受 給 延 長 する 場 合 受 給 延 長 手 続 き 完 了 後 に 離 職 票 1,2 及 び 受 給 延 長 受 理 書 写 し 失 業 給 付 を 受 給 しない 前 職 場 より 受 領 後 に 離 職 票 1 2 写 し 但 し 前 職 の 退 職 証 明 で 手 続 きを 進 めることも 可 能 とします ( 必 要 書 類 の 注 意 点 ア2 参 照 ) 3マイナンバーの 記 載 の 無 い 世 帯 全 員 の 住 民 票 ( 続 柄 記 載 あり 直 近 3 ヶ 月 以 内 の 原 本 ) 4 念 書 5 状 況 届 ( 必 要 に 応 じて) 6その 他 ( 状 況 に 応 じて 別 途 書 類 の 提 出 を 求 める 場 合 があります) イ 受 給 開 始 後 の 扶 養 削 除 申 請 2 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 両 面 )の 写 し あわせて 該 当 者 の 保 険 証 を 返 却 してください ウ 受 給 終 了 後 の 扶 養 申 請 2 支 給 終 了 印 のある 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 両 名 )の 写 し 3マイナンバーの 記 載 の 無 い 世 帯 全 員 の 住 民 票 ( 続 柄 記 載 あり 直 近 3 ヶ 月 以 内 の 原 本 ) 4 状 況 届 ( 必 要 に 応 じて) 5その 他 ( 状 況 に 応 じて 別 途 書 類 の 提 出 を 求 める 場 合 があります) 1
認 定 申 請 ア ウ 時 の 基 本 的 な 流 れ 1.ア 認 定 対 象 者 ( 扶 養 に 入 れようとするご 家 族 )が 退 職 またはウ 失 業 給 付 の 受 給 終 了 ア 前 職 資 格 喪 失 日 = 扶 養 認 定 日 を 希 望 の 場 合 は 退 職 時 に 前 職 の 退 職 証 明 書 を 入 手 しておいてください 2. 被 扶 養 者 認 定 申 請 ( 各 店 各 事 業 所 HAL 窓 口 )を 行 う ( 任 継 者 は 直 接 健 保 組 合 へ) * 必 要 書 類 の 注 意 点 ア2について 原 則 申 請 事 由 ( 退 職 )が 起 こった 5 日 以 内 に 認 定 申 請 書 類 一 式 を 健 保 組 合 で 受 付 けた 場 合 に 限 り 旧 健 康 保 険 の 資 格 喪 失 日 = 当 健 保 の 扶 養 認 定 日 とすることができます (それ 以 降 は 健 保 受 付 日 = 扶 養 認 定 日 となります ) しかし 離 職 票 1 2 等 が 退 職 者 の 手 元 に 届 くのが 5 日 目 以 降 になることが 一 般 的 であるため 離 職 票 1 2 等 の 写 しの 代 わりとして 取 り 急 ぎ 退 職 したことがわかる 証 明 書 ( 前 職 の 退 職 証 明 )を 申 請 時 に 添 付 していただくことにより 上 記 の 認 定 日 といたします 但 し 離 職 票 1 2 等 が 手 元 に 届 いた 時 点 で 速 やかに 写 しを 提 出 していただくことが 必 要 です ア4について これは 失 業 給 付 の 離 職 票 等 の 原 本 でなく 写 しを 提 出 することにより 認 定 後 の 失 業 給 付 の 受 給 等 に 関 しての 確 認 書 類 です 3. 健 保 組 合 認 定 審 査 を 行 います 4. 健 保 組 合 認 定 基 準 に 達 している 場 合 は 所 定 の 認 定 日 で 認 定 を 行 い 保 険 証 を 交 付 します 5. 健 保 組 合 各 店 各 事 業 所 HAL 窓 口 ( 任 継 除 く)を 通 じて 被 保 険 者 に 保 険 証 交 付 簿 念 書 ( 写 し)(ウ 時 は 除 く)を 送 付 します 6. 被 保 険 者 交 付 された 保 険 証 の 内 容 を 確 認 し 交 付 簿 に 受 領 印 を 押 印 し 各 店 各 事 業 所 HAL 窓 口 ( 任 継 除 く)を 通 じて 健 保 組 合 に 提 出 してください 7. 被 保 険 者 念 書 に 記 載 された 事 項 および 扶 養 認 定 基 準 から 外 れるなど 変 更 が 生 じた 場 合 は 速 やかに 手 続 きを 行 ってく ださい * 失 業 給 付 の 受 給 待 機 期 間 及 び 給 付 制 限 期 間 も 被 扶 養 者 として 認 定 することができますが 失 業 給 付 の 受 給 が 開 始 されま すと 被 扶 養 者 から 削 除 していただくことになります ( 受 給 開 始 日 より 削 除 します) 万 一 届 出 が 遅 れた 場 合 は 受 給 開 始 に 遡 って 削 除 することになり その 期 間 に 掛 かられた 医 療 費 は 返 還 頂 くことになりますので ご 了 承 ください 手 続 きに 関 するご 不 明 な 点 等 はお 気 軽 にお 問 合 せください お 問 合 せ 先 髙 島 屋 健 康 保 険 組 合 タ イヤルイン 06-6631-1383 ロース ネット 8-21-5311 毎 週 水 曜 日 日 曜 日 定 休 日 受 付 時 間 10:00~18:00 2
この 表 の 見 方 記 号 について 必 ず 提 出 該 当 する 方 は 必 ず 提 出 提 出 書 類 について 必 ず 裏 面 の 注 意 事 項 等 を 参 照 してください 1 扶 養 状 況 を 確 認 する 書 類 2 収 入 を 確 認 する 書 類 3その 他 事 項 を 確 認 する 書 類 1 2 3 収 入 な し 収 入 あ り 認 定 対 象 者 の 状 況 全 員 必 ず 提 出 する 書 類 前 年 ~ 今 年 退 職 前 年 から 無 収 入 雇 用 保 険 受 給 終 了 公 務 員 雇 用 保 険 加 入 者 雇 用 保 険 未 加 入 者 退 職 票 交 付 有 書 類 番 号 提 出 書 類 の 名 称 < 認 定 > 2 扶 養 状 況 届 3 マイナンハ ーの 記 載 のない 世 帯 全 員 の 住 民 票 ( 世 帯 主 続 柄 記 載 あり) 書 類 の 入 手 先 市 区 町 村 4 在 学 証 明 書 ( 直 近 のもの) 認 定 対 象 者 の 在 学 校 5 所 得 証 明 書 市 区 町 村 6 雇 用 保 険 離 職 票 1 2の 写 し 又 は 雇 用 保 険 資 格 喪 失 確 認 通 知 書 ( 写 ) 7 念 書 ( 失 業 給 付 用 ) 被 保 険 者 勤 務 先 総 務 部 8 退 職 証 明 ( 雇 用 保 険 未 加 入 であることが 記 載 されたもの) 又 は 雇 用 保 険 未 加 入 証 明 書 9 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 の 写 し 公 共 職 業 安 定 所 10 退 職 票 交 付 無 11 自 営 業 ( 個 人 経 営 ) 等 廃 業 パート/アルバイト 自 営 業 / 農 業 / 個 人 事 業 等 各 種 年 金 / 恩 給 利 子 / 配 当 /その 他 被 保 険 者 と 別 居 又 は 同 一 世 帯 に 居 住 していない ( 世 帯 主 が 同 じでない) 医 療 費 の 公 費 助 成 がある 方 任 意 継 続 保 険 資 格 を 喪 失 した 方 被 保 険 者 以 外 に 被 扶 養 義 務 者 がいる 場 合 住 民 票 で 被 保 険 者 との 続 柄 確 認 できない 場 合 国 家 公 務 員 等 退 職 票 の 写 し 又 は 失 業 者 の 退 職 手 当 受 給 資 格 者 証 の 写 し 7 念 書 ( 失 業 給 付 用 ) 被 保 険 者 勤 務 先 総 務 部 退 職 証 明 ( 雇 用 保 険 未 加 入 であることが 記 載 されたもの) 又 は 雇 用 保 険 未 加 入 証 明 書 12 廃 業 届 の 写 し( 税 務 署 の 受 付 印 のあるもの) 認 定 対 象 者 が 保 管 5 所 得 証 明 書 市 区 町 村 13 雇 用 契 約 書 の 写 し 又 は 今 後 一 年 間 の 収 入 見 込 書 認 定 対 象 者 の 勤 務 先 14 連 続 した 直 近 3ヶ 月 分 の 給 与 明 細 書 の 写 し 認 定 対 象 者 が 保 管 15 16 直 近 の 確 定 申 告 書 ( 控 )と 収 支 内 訳 書 の 写 し ( 税 務 署 の 受 付 印 のあるもの) 年 金 振 込 通 知 書 又 は 年 金 額 改 定 通 知 書 の 写 し(いずれか 最 新 のもの) 認 定 対 象 者 が 保 管 認 定 対 象 者 が 保 管 ( 年 金 事 務 所 ) 5 所 得 証 明 書 市 区 町 村 17 最 新 の 支 払 通 知 書 の 写 し 関 係 先 18 仕 送 り 証 明 ( 直 近 3ヶ 月 の 送 金 者 と 受 取 人 のわかるもの) 被 保 険 者 が 保 管 3 マイナンハ ーの 記 載 の 無 い 別 居 世 帯 の 世 帯 全 員 の 住 民 票 認 定 不 可 市 区 町 村 ( 世 帯 主 続 柄 記 載 あり) 20 最 新 の 証 書 又 は 障 害 者 手 帳 の 写 し 市 区 町 村 21 健 康 保 険 資 格 喪 失 証 明 書 加 入 していた 健 保 組 合 22 その 方 の 収 入 を 証 明 する 書 類 19 戸 籍 謄 本 市 区 町 村 * 提 出 書 類 に 不 足 又 は 不 備 があったときは この 表 の 書 類 以 外 に 別 途 追 加 書 類 の 提 出 を 求 めることがありますのでご 了 承 ください *ご 提 出 いただく 書 類 は 公 平 かつ 公 正 に 被 扶 養 者 認 定 の 審 査 を 行 うために 使 用 するものであり 目 的 以 外 に 使 用 することは 一 切 ありません 状 況 によりその 方 の 勤 務 先 又 は 市 区 町 村 * 写 しと 記 載 していない 書 類 は 原 則 原 本 を 添 付 してください 万 一 原 本 の 返 却 がご 希 望 の 場 合 はこちらでコピーを 取 らせていただき 原 本 はお 返 しいたします その 際 は 原 本 返 却 希 望 とご 記 載 ください 被 扶 養 者 認 定 に 必 要 な 提 出 書 類 一 覧 表 * 写 しと 記 載 している 書 類 は 必 ずモノクロコピーでお 願 いします (カラーコピー 不 可 ) 2015.10 子 父 母 祖 父 母 続 柄 義 義 ( 血 族 ) ( 姻 族 ) 配 偶 者 新 生 児 務 教 育 終 了 前 務 教 育 終 了 後 祖 養 実 父 父 父 母 母 母 祖 義 父 父 母 母 兄 弟 姉 妹 孫 髙 島 屋 健 康 保 険 組 合 被 保 険 者 勤 務 先 総 務 部 となっている 書 類 は 髙 島 屋 健 保 組 合 ホーム ページからも 取 得 できま す 被 保 険 者 勤 務 先 総 務 部
提 出 書 類 の 使 用 目 的 と 注 意 事 項 について 2015.10 書 類 番 号 書 類 名 等 使 用 目 的 および 注 意 事 項 2 扶 養 状 況 届 3 マイナンハ ーの 記 載 の 無 い 世 帯 全 員 の 住 民 票 4 在 学 証 明 書 5 所 得 証 明 書 認 定 対 象 者 の 氏 名 生 年 月 日 続 柄 収 入 他 必 要 事 項 をすべてご 記 入 ください 特 に 認 定 対 象 者 の 氏 名 は 楷 書 で 丁 寧 にご 記 載 ください * 被 保 険 者 が 再 雇 用 者 の 場 合 は 再 雇 用 者 専 用 の 被 扶 養 者 届 ( 台 帳 再 雇 用 者 認 定 専 用 ) をご 使 用 ください * 任 意 継 続 保 険 被 保 険 者 の 場 合 は 任 意 継 続 専 用 の 被 扶 養 者 届 ( 台 帳 任 意 継 続 者 認 定 専 用 ) をご 使 用 下 さい 被 保 険 者 の 家 族 との 関 係 家 族 の 収 入 状 況 家 族 の 生 活 費 の 援 助 やその 内 容 を 詳 しくお 伺 いし 被 扶 養 者 としての 要 件 を 満 たして いるかを 総 合 的 に 審 査 するために 使 用 します 同 居 続 柄 世 帯 構 成 ( 他 の 扶 養 義 務 者 ) 等 の 確 認 のため 使 用 します 健 保 で 受 付 けた 日 を 基 準 に3ヶ 月 以 内 に 交 付 された 世 帯 全 員 で 世 帯 主 続 柄 が 記 載 されたものの 原 紙 義 務 教 育 終 了 以 上 ~22 歳 以 内 の 扶 養 者 の 収 入 証 明 として 使 用 します 但 し 22 歳 以 上 の 学 生 の 場 合 は 別 途 収 入 証 明 の 添 付 も 必 要 です 収 入 が 無 いこと 又 は 収 入 が 認 定 基 準 内 であるかを 確 認 するために 使 用 します 市 区 町 村 長 発 行 の 所 得 ( 収 入 )に 関 する 証 明 書 所 得 ( 収 入 )が0 円 の 場 合 は0 円 であることを 証 明 するものをご 提 出 ください 収 入 内 訳 が 省 略 されている 証 明 書 は 不 可 とします 6 雇 用 保 険 離 職 票 1 2の 写 し 又 は 雇 用 保 険 資 格 喪 失 確 認 通 知 書 の 写 し 離 職 票 交 付 を 全 職 場 に 希 望 しなかった 場 合 雇 用 保 険 離 職 票 1 2 離 職 票 交 付 を 前 職 場 に 希 望 しなかった 場 合 雇 用 保 険 資 格 喪 失 確 認 通 知 書 ( 雇 用 保 険 料 が 給 与 から 天 引 きされていた 方 であれば いずれか 必 ず 交 付 される) 7 念 書 ( 失 業 給 付 用 ) 失 業 給 付 の 受 給 する 意 思 の 有 無 を 確 認 するために 使 用 します ( 失 業 給 付 受 給 要 件 を 満 たしいなくても 要 提 出 ) 8 退 職 証 明 ( 雇 用 保 険 が 未 加 入 のとき) 退 職 されたことを 確 認 するため 雇 用 保 険 が 未 加 入 の 場 合 は 未 加 入 であることが 記 載 されたもの 9 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 の 写 し 失 業 給 付 の 受 給 が 終 了 したことを 確 認 するために 使 用 します 支 給 終 了 と 印 字 されたものの 両 面 コピーを 添 付 してください 10 11 国 家 公 務 員 等 退 職 票 の 写 し 又 は 失 業 者 の 退 職 手 当 受 給 資 格 者 証 の 写 し 退 職 証 明 ( 国 家 公 務 員 等 退 職 票 が 交 付 されないとき) 雇 用 保 険 法 と 同 等 の 国 家 公 務 員 等 退 職 手 当 法 による 退 職 手 当 が 支 給 されるかどうかを 確 認 するために 使 用 します 雇 用 保 険 法 と 同 等 の 国 家 公 務 員 等 退 職 票 が 交 付 されていないことを 確 認 するために 使 用 します 12 廃 業 届 の 写 し 廃 業 し 収 入 が 無 くなったと 確 認 するために 使 用 します 必 ず 税 務 署 の 受 付 印 のあるものの 写 しを 添 付 してください 13 雇 用 契 約 書 の 写 し 又 は 今 後 一 年 間 の 収 入 見 込 書 14 連 続 した 直 近 3ヶ 月 分 の 給 与 明 細 書 の 写 し 認 定 申 請 から 一 年 間 の 収 入 見 込 額 を 確 認 するために 使 用 します 働 きはじめたばかりで14. 給 与 明 細 書 の 写 しが 添 付 できないときは 13のいずれかの 書 類 を 添 付 してください なお 雇 用 契 約 書 には 時 給 ( 又 は 日 給 ) 1 日 の 勤 務 時 間 及 び1ヶ 月 の 勤 務 日 数 1ヶ 月 に 支 給 される 交 通 費 などの 諸 手 当 額 を 必 ず 明 記 してください 15 16 直 近 の 確 定 申 告 書 ( 控 )の 写 しと 収 支 内 訳 書 の 写 し 年 金 振 込 通 知 書 の 写 し 又 は 年 金 額 改 定 通 知 書 の 写 し(いずれか 最 新 のもの) 自 営 業 や 農 業 個 人 事 業 等 の 収 入 や 所 得 額 経 費 等 を 確 認 するために 使 用 します 年 金 ( 障 害 遺 族 等 ) 恩 給 など 受 給 している 全 てが 対 象 です これから 受 給 する 方 受 給 金 額 が 変 更 となる 方 はそれらを 反 映 された 年 金 見 込 額 照 会 回 答 書 を 添 付 してください 17 利 子 / 配 当 /その 他 の 支 払 通 知 書 の 写 し 最 新 のものを 添 付 収 入 額 を 確 認 するために 使 用 します 18 仕 送 り 証 明 被 扶 養 者 の 生 計 を 維 持 するために 定 期 的 に 継 続 して 仕 送 りしていることを 確 認 するために 使 用 します 連 続 した 直 近 3ヶ 月 分 の 証 明 を 添 付 (まとめての 送 金 や 手 渡 しは 不 可 とし 送 金 者 受 取 人 のわかるものを 添 付 してください 但 し 会 社 都 合 により 単 身 赴 任 の 場 合 は 不 要 子 が 全 日 制 の 学 校 で 進 学 による 別 居 の 場 合 は 在 学 証 明 書 で 可 19 戸 籍 謄 本 住 民 票 で 被 保 険 者 と 認 定 対 象 者 の 続 柄 を 確 認 することが 出 来 ない 場 合 に 提 出 を 求 めることがあります 20 医 療 費 の 公 費 助 成 乳 幼 児 医 療 費 受 給 者 証 も 対 象 医 療 費 助 成 の 有 無 を 確 認 するために 使 用 します 21 健 康 保 険 資 格 喪 失 証 明 書 重 複 して 医 療 保 険 に 加 入 していないことを 確 認 するために 使 用 します 22 その 方 の 収 入 を 証 明 する 書 類 現 在 の 扶 養 状 況 や 被 保 険 者 に 扶 養 されるべきであるかを 確 認 するために 使 用 します * 写 しと 記 載 されていない 書 類 は 原 則 原 本 が 必 要 です * 各 書 類 は 原 則 直 近 3ヶ 月 以 内 に 交 付 されたもの を 添 付 してください