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論 文 米 国 の 新 医 療 保 険 制 度 : 発 足 後 の 状 況 と 注 目 される 今 夏 の 最 高 裁 判 決 滝 井 光 夫 Mitsuo Takii ( 一 財 ) 国 際 貿 易 投 資 研 究 所 客 員 研 究 員 桜 美 林 大 学 名 誉 教 授 要 約 2010 年 3 月 患 者 保 護 および 医 療 費 負 担 適 正 化 法 ( 新 医 療 保 険 制 度 ) が 制 定 され 2013 年 10 月 から 保 険 加 入 手 続 が 開 始 された 手 続 開 始 早 々 システム 障 害 が 発 生 したが 2014 年 12 月 中 旬 までの 段 階 で 新 規 の 保 険 加 入 者 は 988 万 人 となり 政 府 は 目 標 を 達 成 できる 見 通 しである 新 医 療 保 険 制 度 に 対 する 加 入 者 の 評 価 は 高 いが 最 大 の 目 標 である 無 保 険 者 の 削 減 がどの 程 度 達 成 されているのか 若 年 層 の 保 険 加 入 が 進 んでいるのかなど は まだデータ 不 足 で 判 然 としない 一 方 新 制 度 発 足 に 誰 ひとり 賛 成 し なかった 共 和 党 は 依 然 として 制 度 の 撤 廃 や 部 分 修 正 に 意 欲 を 燃 やしてい る この 6 月 末 頃 には 最 高 裁 が 保 険 料 支 払 に 対 する 税 額 控 除 措 置 に 判 断 を 下 す 判 決 次 第 では 新 医 療 保 険 制 度 は 重 大 な 危 機 に 陥 る 可 能 性 がある 本 論 は 医 療 保 険 取 引 所 の 州 別 の 形 態 2 期 に 分 けて 行 われた 保 険 加 入 登 録 の 状 況 と 州 政 府 の 対 応 共 和 党 の 攻 勢 9 月 で 期 限 切 れとなる CHIP ( 児 童 医 療 保 険 プログラム)と 新 制 度 との 関 係 などについて 検 討 する 1. 開 始 された 保 険 加 入 手 続 Protection and Affordable Care Act, PL111-148)が 制 定 された 1 共 和 党 2010 年 3 月 23 日 画 期 的 な 医 療 保 険 制 度 を 実 現 する 患 者 保 護 およ び 医 療 費 負 担 適 正 化 法 (The Patient はこの 新 医 療 保 険 法 ないし 制 度 をい まも オバマケア と 批 判 を 込 めて 呼 んでいる 2012 年 6 月 最 高 裁 の 季 刊 国 際 貿 易 と 投 資 Spring 2015/No.99

合 憲 判 決 が 出 た 後 の 一 時 期 オバマ 大 統 領 もオバマケアと 呼 んでいたが この 呼 称 が 民 主 党 議 員 の 反 発 を 招 い たことから いまはこの 法 律 の 略 称 である Affordable Care Act(ACA)と 呼 ぶようになった 2 新 しい 医 療 保 険 制 度 の 主 な 内 容 と 目 的 は 次 のとおりである 1 手 頃 な 価 格 で 購 入 しやすい(affordable) 医 療 保 険 を 提 供 することによって 国 民 に 民 間 の 医 療 保 険 への 加 入 を 義 務 付 けるとともにメディケイドの 対 象 を 拡 大 する 2 雇 用 主 には 被 用 者 へ の 保 険 提 供 を 義 務 化 する 3 義 務 を 果 たさない 国 民 および 雇 用 主 にはペ ナルティを 課 し 国 民 のほぼ 6 分 の 1 を 占 める 無 保 険 者 を 無 くす 3 民 間 保 険 企 業 に 対 する 規 制 を 強 化 し 既 往 症 を 理 由 とした 保 険 加 入 の 制 限 や 年 間 および 生 涯 の 支 払 保 険 金 の 上 限 撤 廃 最 低 医 療 給 付 内 容 の 設 定 な どを 行 う 4 新 医 療 保 険 制 度 によっ て 国 民 医 療 費 の 増 加 を 抑 制 する 新 制 度 は 2010 年 から 段 階 的 に 実 施 され 2013 年 10 月 からは 医 療 保 険 の 加 入 手 続 が 開 始 された 表 1 医 療 保 険 加 入 の 状 況 (2013 年 ) 人 口 100 万 人 総 人 口 比 % 無 保 険 者 42.0 13.4 有 保 険 者 271.4 86.6 民 間 保 険 加 入 者 201.1 64.2 雇 用 主 保 険 169.0 53.9 個 人 加 入 保 険 34.5 11.0 政 府 管 掌 保 険 加 入 者 107.6 34.3 メディケア 49.0 15.6 メディケイド 54.1 17.3 軍 関 係 保 険 14.1 4.5 ( 注 ) 重 複 加 入 のため 合 計 が 一 致 しない 人 口 は 2014 年 3 月 時 点 の 推 計 ( 出 所 )Health Insurance Coverage in the U.S.:2013, Current Population Report, issued September 2014. 季 刊 国 際 貿 易 と 投 資 Spring 2015/No.99

米 国 の 新 医 療 保 険 制 度 : 発 足 後 の 状 況 と 注 目 される 今 夏 の 最 高 裁 判 決 米 国 の 新 制 度 は 日 本 のように 国 が 単 一 の 保 険 者 となる 皆 保 険 制 度 では ない 表 1 に 示 したとおり 米 国 民 の 半 分 は 雇 用 主 保 険 に 加 入 しているが こうした 既 存 の 医 療 保 険 制 度 を 残 し 希 望 者 には 現 在 加 入 している 保 険 の 継 続 を 認 めつつ 国 民 の 皆 保 険 化 を 目 指 すものである しかし 制 度 発 足 当 時 保 険 加 入 の 義 務 化 は 食 べ たくもないブロッコリーを 体 にいい からと 言 って 無 理 に 食 べさせられる ようなものだとか 政 府 が 医 療 保 険 を 国 民 に 配 給 する 社 会 主 義 的 政 策 で あり 国 民 から 選 択 の 自 由 を 奪 うも のだといった 批 判 が 噴 出 した こうした 批 判 は 現 在 も 根 強 く 残 る カイザー 財 団 によると 2014 年 12 月 時 点 で 個 人 の 保 険 加 入 義 務 化 に 対 する 支 持 率 は 35%でしかない 3 個 人 に 対 する 保 険 加 入 の 義 務 化 (individual mandate)と 保 険 非 加 入 者 に 対 するペナルティの 賦 課 は 保 守 派 が 最 も 反 対 している 部 分 で これ に 対 する 違 憲 訴 訟 は 26 州 4 から 提 起 された しかし 最 高 裁 は 2012 年 6 月 28 日 9 人 の 判 事 が 保 険 加 入 の 義 務 化 を 5 対 4 で 合 憲 とした 一 方 最 高 裁 審 理 のもうひとつの 焦 点 であった メディケイドの 拡 大 は 違 憲 (7 対 2)とされた メディ ケイドの 拡 大 とは 州 が 運 営 し 連 邦 政 府 が 費 用 の 半 分 以 上 を 補 助 する メディケイド( 低 所 得 者 医 療 扶 助 制 度 )の 基 準 を 緩 和 して 対 象 を 連 邦 貧 困 レベルの 133%( 後 に 138%に 修 正 5 )の 所 得 以 下 の 世 帯 に 拡 大 する ものである この 政 策 は 無 保 険 者 削 減 のための 最 重 要 施 策 であったが 州 がメディ ケイドの 拡 大 に 応 じなければ 連 邦 政 府 はその 拡 大 の 費 用 だけでなく 既 存 のメディケイド 関 連 の 費 用 をも 引 き 揚 げる との 規 定 が 違 憲 となった こ のため 連 邦 政 府 は 州 にメディケイド の 拡 大 を 強 制 することができず メデ ィケイドを 拡 大 するか 否 かは 州 政 府 の 判 断 に 委 ねられることになった カイザー 財 団 によると 2014 年 12 月 17 日 現 在 メディケイドの 拡 大 を 決 定 したのは 27 州 と 首 都 ワシント ン( 民 主 党 知 事 18 州 と 首 都 共 和 党 知 事 9 州 ) いまのところ 拡 大 しない 州 が 16 州 ( 共 和 党 知 事 15 州 民 主 党 知 事 1 州 ) 検 討 中 が 7 州 ( 民 主 党 知 事 2 州 共 和 党 知 事 4 州 無 党 派 知 事 1 州 )である 6 このように 季 刊 国 際 貿 易 と 投 資 Spring 2015/No.99

民 主 党 知 事 はメディケイドの 拡 大 を 支 持 共 和 党 知 事 は 拡 大 を 拒 否 とい うように 党 派 色 が 極 めて 強 くでて いる( 表 2 参 照 ) 保 険 加 入 の 義 務 化 という 新 制 度 の 中 核 部 分 に 合 憲 判 断 を 得 て オバマ 大 統 領 は 4 ヵ 月 後 の 大 統 領 選 挙 で 再 選 され 翌 2013 年 10 月 1 日 から 医 療 保 険 の 加 入 手 続 が 開 始 された 手 続 は 州 政 府 が 設 置 ( 州 政 府 が 設 置 を 拒 否 した 場 合 は 連 邦 政 府 が 設 置 )した 医 療 保 険 取 引 所 (Health Insurance Marketplace 以 下 取 引 所 と 略 ) 7 で 行 われるが 取 引 所 といっ ても 特 定 の 場 所 が 存 在 し 保 険 加 入 希 望 者 がそこに 出 向 いて 手 続 をする のではない アドバイザーなどの 支 援 を 得 て パソコンから 州 政 府 また は 連 邦 政 府 のウェブサイトにアクセ スして 行 われる 表 2 州 別 の 医 療 保 険 取 引 所 の 形 態 (2015 年 公 開 登 録 期 間 ) 州 設 置 取 引 所 :16 州 +DC 州 独 自 のウェブ サイトを 使 用 13 州 +DC カリフォルニア コロラド コネチカット ハワイ アイダホ* ケンタッキー メリー ランド マサチューセッツ ミネソタ ニューヨーク ロードアイランド バーモン ト ワシントン+DC( 首 都 ワシントン) 連 邦 の ウェブサ 3 州 ネバダ ニューメキシコ オレゴン イトを 使 用 連 邦 設 置 取 引 所 :34 州 アラバマ* アラスカ+ アリゾナ アーカンソー デラウエア フロリダ* ジョー 連 邦 の ジア* イリノイ インディアナ++ アイオワ カンサス* ルイジアナ* メイン* ウェブサ ミシガン ミシシッピー* ミズーリ* モンタナ+ ネブラスカ* ニューハンプシャ 34 州 イトを 使 ー ニュージャージー ノースカロライナ* ノースダコタ オハイオ オクラホマ 用 * ペンシルバニア サウスカロライナ* サウスダコタ* テネシー+ テキサス * ユタ+ バージニア+ ウエストバージニア ウイスコンシン* ワイオミング+ ( 注 )2014 年 公 開 登 録 期 間 では アイダホは 連 邦 のウェブサイトを ネバダとオレゴンは 州 独 自 の ウェブサイトを 使 用 していた(これらの 州 はいずれも 州 設 置 の 取 引 所 ) 連 邦 設 置 の 取 引 所 は 2014 年 と 同 じ 34 州 州 名 の 後 に*を 付 けた 州 はメディケイドを 拡 大 しない 16 州 +を 付 けた 州 はメディケイド 拡 大 を 検 討 中 の 7 州 無 印 の 州 はメディケイドの 拡 大 を 決 定 した 27 州 ( 出 所 ) 注 8 の 資 料 メディケイドについては 注 6 の 資 料 季 刊 国 際 貿 易 と 投 資 Spring 2015/No.99

米 国 の 新 医 療 保 険 制 度 : 発 足 後 の 状 況 と 注 目 される 今 夏 の 最 高 裁 判 決 ウェブサイトへのアクセスができ なければ 手 続 が 不 可 能 になるが 手 続 が 開 始 された 2013 年 10 月 早 々 そうした 致 命 的 な 障 害 が 連 邦 政 府 の ウェブサイトで 発 生 した システム がアクセス 急 増 でダウンし 障 害 は 12 月 になっても 完 全 に 解 決 できな かったため 新 制 度 に 対 する 信 認 は 大 きく 失 われた 2014 年 6 月 責 任 をとってキャスリーン シベリウス 保 険 福 祉 長 官 が 辞 任 し 後 任 にシル ビア バーウエル 行 政 管 理 予 算 局 長 が 就 任 した 前 述 のとおり 医 療 保 険 取 引 所 は 州 と 連 邦 が 設 立 したものに 分 かれる が 第 1 回 目 の 公 開 登 録 期 間 (Open Enrollment Period)では 16 州 と 首 都 ワシントンはそれぞれ 独 自 の 取 引 所 を 設 置 し( 独 自 のウェブサイトを 立 ち 上 げた 州 が 15 州 と 首 都 ワシン トン 連 邦 政 府 のウェブサイト HealthCare.gov を 援 用 した 州 が 1 州 ) 州 が 取 引 所 の 設 立 を 拒 否 したため 連 邦 政 府 が 取 引 所 を 設 置 した 州 が 34 州 ( 連 邦 のウェブサイトを 使 用 )と なった なお 第 2 回 目 の 公 開 登 録 期 間 では 連 邦 が 取 引 所 を 設 置 した 州 は 34 州 で 同 じだが 州 が 設 置 した 16 州 の 取 引 所 のうち 州 独 自 のウェ ブサイトを 使 用 している 州 が 2 州 減 って 13 州 に 連 邦 のウェブサイトを 援 用 している 州 が 2 州 増 えて 3 州 と なった 8 ( 表 2 参 照 ) 州 知 事 を 党 派 別 にみると 州 が 独 自 の 取 引 所 を 設 けた 16 州 はアイダ ホ ネバダおよびニューメキシコを 除 きすべて 民 主 党 連 邦 が 取 引 所 を 設 置 した 34 州 は 25 州 が 共 和 党 であ る このように 知 事 が 共 和 党 の 28 州 はほとんどが 州 独 自 の 取 引 所 を 設 けなかった 2. 医 療 保 険 加 入 の 状 況 病 気 になる 前 に 医 療 保 険 への 加 入 を 促 すため 前 述 のとおりオバマ 政 権 は 保 険 加 入 の 公 開 登 録 期 間 をこれ まで 2 回 設 けている 第 1 回 目 は 2013 年 10 月 1 日 ~2014 年 3 月 31 日 の 6 ヵ 月 間 ( 前 述 の 連 邦 ウェブサ イトの 障 害 のため 4 月 19 日 まで 登 録 期 間 を 延 長 ) 第 2 回 目 が 2014 年 11 月 15 日 ~2015 年 2 月 15 日 までの 3 ヵ 月 間 である 保 険 福 祉 省 の 報 告 9 によると 第 1 回 目 の 登 録 期 間 における 保 険 加 入 者 季 刊 国 際 貿 易 と 投 資 Spring 2015/No.99

者 ( 保 険 購 入 者 と 同 義 )は 州 連 邦 取 引 所 を 合 わせて 802 万 人 に 達 し 年 齢 層 別 では 0~17 歳 が 50 万 人 (6%) 18~34 歳 が 225 万 人 (28%) 35 歳 以 上 が 526 万 人 (66%)となっ た 取 引 所 の 形 態 別 では 州 設 置 の 取 引 所 での 保 険 加 入 者 が 全 体 の 32% 連 邦 設 置 が 68%であった ま た 取 引 所 に 対 する 国 民 の 関 心 は 高 く 公 開 登 録 期 間 中 におけるウェブ サイトへのアクセスは 9800 万 件 コ ールセンターへの 問 い 合 わせは 3300 万 件 に 達 した 低 中 所 得 者 の 保 険 加 入 を 促 進 する ために 設 けられた 保 険 料 に 対 する 税 額 控 除 (tax credit) 制 度 も 効 果 を 発 揮 した 2014 年 6 月 の 保 険 福 祉 省 報 告 10 によると 連 邦 が 設 置 した 取 引 所 で 保 険 を 購 入 すれば 税 額 控 除 に よって 月 額 346 ドルの 保 険 料 が 82 ドルに 平 均 して 76%も 安 くなり 全 保 険 購 入 者 の 69%の 保 険 料 は 100 ドル 以 下 46%の 保 険 料 は 50 ドル 以 下 になった この 税 額 控 除 は 家 計 所 得 が 連 邦 貧 困 レベルの 100%(メデ ィケイドを 拡 大 した 州 では 138%) 以 上 400% 未 満 の 場 合 に 適 用 される カイザー 財 団 の 調 査 によると 取 引 所 で 保 険 に 加 入 した 人 の 6 割 は 無 保 険 者 であった 11 この 結 果 2014 年 6 月 時 点 で 2013 年 10 月 以 降 18~64 歳 の 年 齢 層 のうち 1030 万 人 が 保 険 に 加 入 し 同 年 齢 層 の 無 保 険 者 率 は 20.3%から 15.1%に 低 下 した 12 なお 2014 年 6 月 5 日 付 CBO( 議 会 予 算 局 ) 報 告 13 は 2016 年 の 0~ 64 歳 の 無 保 険 者 数 は 約 3000 万 人 に 減 少 し そのほとんどが 低 所 得 など によりペナルティが 免 除 され ペナ ルティの 支 払 義 務 が 生 じる 者 は 約 400 万 人 と 推 計 している このように 第 1 回 の 公 開 登 録 は 大 きな 成 果 を 挙 げ 多 くの 国 民 が 現 実 に 保 険 加 入 手 続 を 行 うことによって 新 保 険 制 度 に 対 する 国 民 の 意 識 も 変 化 した 医 療 保 険 の 向 上 を 目 指 す 民 間 機 関 Commonwealth Fund が 2014 年 4 月 9 日 から 6 月 2 日 まで 4425 人 に 行 った 電 話 調 査 14 によると 新 保 険 制 度 に 満 足 していると 回 答 した 者 は 保 険 加 入 者 の 73%( 個 人 保 険 加 入 者 の 73% メディケイド 加 入 者 の 84%) 民 主 党 支 持 者 は 85% 共 和 党 支 持 者 でも 74%であった また 2014 年 6 月 初 旬 までに 成 人 の 60%が 季 刊 国 際 貿 易 と 投 資 Spring 2015/No.99

米 国 の 新 医 療 保 険 制 度 : 発 足 後 の 状 況 と 注 目 される 今 夏 の 最 高 裁 判 決 新 しく 加 入 した 保 険 で 医 者 にかかっ たり 薬 を 買 ったりしたが 希 望 す る 医 者 が 取 引 所 の 保 険 プランにない と 答 えた 人 は 5%に 過 ぎなかった 自 分 の 健 康 状 態 が 普 通 以 下 と 答 え 慢 性 病 をもっている 人 のほとんどは 取 引 所 での 保 険 購 入 によって 暮 らし 向 きが 良 くなったと 答 えている 一 方 第 2 回 目 の 公 開 登 録 期 間 は 2014 年 11 月 15 日 から 始 まったが システムの 改 善 によりウェブサイト のトラブルもなく 保 険 プランの 拡 大 コールセンターの 増 設 取 引 所 に 配 置 されたコンサルタントの 増 員 などによって 保 険 加 入 手 続 は 大 幅 に 改 善 されたという 保 険 加 入 者 数 については いまの ところ 11 月 15 日 の 登 録 開 始 から 12 月 15 日 までの 1 ヵ 月 間 の 暫 定 的 な 報 告 15 しか 公 表 されていない これに よると 新 規 の 保 険 加 入 者 数 は 連 邦 政 府 のウェブサイトを 使 用 している 37 州 ( 表 2 参 照 )は 177 万 人 州 独 自 のウェブサイトを 使 用 している 13 州 と 首 都 ワシントンは 推 計 9 万 で あった これを 第 1 回 目 の 保 険 加 入 者 802 万 人 16 に 加 えると 2014 年 12 月 中 旬 までの 保 険 加 入 者 は 988 万 人 となる CBO は 2015 年 の 保 険 加 入 者 数 を 1300 万 人 2016 年 は 2400 万 人 と 見 込 んでいるため 17 少 なくと も 2015 年 の 目 標 は 達 成 可 能 とみら れる なお 新 医 療 保 険 制 度 では 保 険 加 入 者 は 登 録 後 の 所 得 の 変 動 などに 応 じて 保 険 プランを 変 更 することが できる このため 保 険 福 祉 省 は 登 録 した 情 報 を 更 新 するよう 保 険 加 入 者 に 呼 びかけているが 登 録 情 報 を 更 新 しなければ 保 険 プランは 自 動 的 に 翌 年 度 に 継 承 される 3. 制 度 撤 廃 を 求 める 共 和 党 2010 年 3 月 新 医 療 保 険 制 度 を 実 現 する 2 法 案 (HR3590 患 者 保 護 お よび 医 療 費 負 担 適 正 化 法 案 および HR4872 ヘルスケア 教 育 調 整 法 案 )は 共 和 党 の 全 議 員 が 反 対 した ままで 成 立 した 制 度 発 足 後 も 下 院 共 和 党 はベイナー 下 院 議 長 の 先 導 で 新 制 度 の 完 全 撤 廃 法 案 を 50 回 18 も 票 決 に 付 している 昨 年 11 月 の 中 間 選 挙 では 上 述 の ような 保 険 加 入 者 の 好 意 的 な 反 応 か ら 新 医 療 制 度 は 争 点 化 されなかった 季 刊 国 際 貿 易 と 投 資 Spring 2015/No.99

19 が 共 和 党 が 上 下 両 院 で 圧 勝 する と ベイナー 下 院 議 長 とマコネル 上 院 院 内 総 務 は 11 月 6 日 付 のウォール ストリート ジャーナル(WSJ)に 連 名 で 寄 稿 し 米 国 民 の 医 療 と 雇 用 に 打 撃 を 与 えているオバマケアの 撤 廃 を 改 めて 約 束 する と 明 言 した 20 しかし 同 日 付 の WSJ 社 説 は オバ マケアの 撤 廃 は 多 分 不 可 能 と 書 き 別 の 記 事 21 は 大 多 数 の 国 民 は 医 療 保 険 改 革 法 に 反 対 しているが 撤 廃 は 望 まず 議 員 にやってほしいのは 制 度 の 改 善 だ と 書 いている 撤 廃 が 不 可 能 であることは 両 院 の 議 席 数 からも 明 らかである 2015 年 1 月 から 始 まった 第 114 議 会 にお ける 共 和 党 の 議 席 数 は 下 院 が 戦 後 最 多 の 247( 全 体 の 57%) 上 院 は 54(54%)となり 共 和 党 は 新 医 療 保 険 制 度 の 撤 廃 法 案 を 可 決 すること ができる しかし これにオバマ 大 統 領 が 間 違 いなく 発 動 する 拒 否 権 を 覆 す(オーバーライド)ことは 不 可 能 である(オーバーライドには 各 院 の 3 分 の 2(67%) 以 上 の 賛 成 票 が 必 要 ) このため 共 和 党 は 全 面 撤 廃 では なく 医 療 機 材 に 対 する 課 税 の 撤 廃 税 額 控 除 制 度 の 見 直 し 雇 用 主 保 険 の 所 得 控 除 に 対 する 上 限 設 定 雇 用 主 保 険 の 対 象 となる 正 規 の 被 雇 用 者 の 労 働 時 間 を 週 30 時 間 から 40 時 間 に 引 き 上 げて 保 険 対 象 者 を 減 らす など 部 分 修 正 を 求 めていくのではな いかとみられる こうした 部 分 修 正 の 動 きは 第 114 議 会 で 法 案 提 出 とと もに 始 まるが これとは 別 に 昨 年 (2014 年 )11 月 から 新 医 療 保 険 制 度 の 根 幹 を 揺 るがしかねない 法 廷 闘 争 が 2 件 始 まっている ひとつは 連 邦 政 府 が 設 置 した 取 引 所 での 保 険 加 入 者 に 適 用 した 税 額 控 除 は 違 法 であり これら 補 助 金 は 州 が 設 置 した 取 引 所 での 保 険 加 入 者 に 限 定 すべきとの 主 張 である 最 高 裁 は 昨 年 11 月 7 日 この 主 張 を 取 り 上 げ 審 理 の 開 始 を 決 定 した もう ひとつは 同 じく 昨 年 11 月 21 日 下 院 共 和 党 がオバマ 大 統 領 を 職 権 乱 用 で 連 邦 地 裁 に 提 訴 した 事 件 である 前 者 で 争 点 となった 税 額 控 除 は 前 述 のとおり 低 中 所 得 者 の 保 険 購 入 を 促 進 する 上 で 極 めて 重 要 な 役 割 を 果 たしているが 昨 年 7 月 2 つの 控 訴 裁 判 所 が 真 逆 の 判 決 を 下 したた め 最 高 裁 に 控 訴 されたものである 季 刊 国 際 貿 易 と 投 資 Spring 2015/No.99

米 国 の 新 医 療 保 険 制 度 : 発 足 後 の 状 況 と 注 目 される 今 夏 の 最 高 裁 判 決 22 2 つの 控 訴 裁 判 所 のうち 首 都 ワ シントン 巡 回 区 控 訴 裁 は 税 額 控 除 は 州 が 設 置 した 取 引 所 で 保 険 に 加 入 した 場 合 にのみ 認 められるとの 判 決 を 下 し 第 4 巡 回 区 (バージニア 州 リッチモンド) 控 訴 裁 は 取 引 所 の 設 置 の 主 体 を 問 わず 税 額 控 除 は 認 めら れると 判 断 した 内 国 歳 入 庁 (IRS)の 規 則 は 税 額 控 除 は 取 引 所 の 設 置 主 体 とは 関 係 なく 行 われると 規 定 し オバマ 政 権 のベリリ 訴 訟 長 官 は IRS の 規 則 は 医 療 保 険 改 革 法 を 可 決 した 議 会 の 意 思 に 沿 っていると 述 べている しかし 原 告 は 内 国 歳 入 庁 の 規 則 は 同 法 の 条 文 に 矛 盾 すると 主 張 している もともと 連 邦 が 取 引 所 を 州 に 設 置 したのは その 州 が 取 引 所 の 設 置 を 拒 否 したからである こうした 経 緯 を 無 視 して 税 額 控 除 の 対 象 を 州 が 設 置 した 取 引 所 で 保 険 に 加 入 した 人 に 限 定 するのは 余 りに 政 治 的 すぎ ると 筆 者 には 思 える 原 告 の 主 張 に 反 対 する 民 主 党 側 に とって 驚 きなのは 最 高 裁 への 控 訴 そのものよりも 最 高 裁 が 控 訴 を 受 理 して 審 理 開 始 を 決 定 したことにあ ったようである ニューヨーク タ イムズで 長 年 最 高 裁 をフォローして きたリンダ グリーンハウス 記 者 は カリフォルニア 大 学 バークレー 校 の ジョン ユー 教 授 ( 対 テロ 戦 争 下 で はテロリストに 対 する 拷 問 は 正 当 と する いわゆる 拷 問 メモ(Torture Memos) を 書 いたブッシュ 政 権 の 司 法 省 法 律 顧 問 )の 記 事 ( 最 高 裁 の 審 理 開 始 の 決 定 は 2 年 前 にオバマケア を 支 持 したロバーツ 首 席 判 事 が 自 ら 犯 した 間 違 いを 償 い(atone) 汚 名 を 回 復 しようという 使 命 (mission) によるものであろう )を 読 んで 首 席 判 事 が 敬 虔 なカトリックであるこ とを 考 えると そうした 解 釈 もでき るのかと 思 ったと 書 いている 23 この 訴 訟 ( 事 件 名 は King v. Burwell, No14.14-114)は 3 月 に 口 頭 審 理 が 始 まり 6 月 末 あるいは 7 月 初 旬 には 判 決 が 下 されるとみられている も し 最 高 裁 が 首 都 ワシントン 巡 回 区 控 訴 裁 の 判 断 を 採 用 し ベリリ 訴 訟 長 官 の 主 張 が 排 除 されれば 新 医 療 保 険 制 度 は 重 要 な 影 響 を 受 ける こう した 判 決 が 出 れば 連 邦 政 府 が 設 置 した 取 引 所 で 保 険 に 加 入 した 450 万 人 は 税 額 控 除 を 受 けられず 結 局 保 険 加 入 をあきらめるだろうといわれ 季 刊 国 際 貿 易 と 投 資 Spring 2015/No.99

る 24 一 方 後 者 の 下 院 共 和 党 がオバマ 大 統 領 を 職 権 乱 用 で 提 訴 した 根 拠 は オバマ 政 権 が1 正 規 従 業 員 55~99 人 の 企 業 雇 用 主 に 対 する 保 険 加 入 の 義 務 付 けを 2014 年 から 2015 年 に さらに 2015 年 から 2016 年 に 勝 手 に 延 期 した 210 年 間 で 1750 億 ドル を 保 険 会 社 に 提 供 しようとしている が この 予 算 は 議 会 が 未 承 認 である ことにある しかし 保 険 加 入 義 務 付 けの 期 限 を 変 えるのは 行 政 府 の 権 限 内 のこと である また 1750 億 ドルは 中 低 所 得 者 の 保 険 加 入 の 負 担 を 少 なくする ために 医 療 保 険 改 革 法 が 定 めた 補 助 金 であり 問 題 は 議 会 が 必 要 な 措 置 を 取 らなかったことにある ホワイトハウスの 報 道 官 は ベイ ナー 議 長 および 下 院 共 和 党 は 中 低 所 得 者 を 救 済 する 法 案 を 成 立 させず に 法 的 根 拠 も 乏 しい 訴 訟 に 多 額 の 税 金 使 おうとしている と 批 判 し ペロシ 下 院 民 主 党 院 内 総 務 は ミド ルクラスの 国 民 のためではなく 米 国 大 統 領 を 訴 えるために 国 民 の 税 金 を 時 給 500 ドルの 弁 護 士 に 支 払 うの か と 訴 えている 2014 年 11 月 24 日 付 のロサンゼルス タイムズの 社 説 は 共 和 党 の 恥 ずべきオバマケア 訴 訟 (The GOP s shameful lawsuit against Obamacare)と 題 して 共 和 党 による 提 訴 を 非 難 している なお この 提 訴 は 昨 年 7 月 下 院 が 225 対 201 で 可 決 した 決 議 (H.Res.676)を 根 拠 にしているが 同 決 議 は 大 統 領 省 庁 長 官 または 政 府 職 員 が 米 国 憲 法 および 関 連 法 規 に 違 反 した 場 合 下 院 議 長 が 下 院 に 代 わって 連 邦 裁 判 所 に 彼 らを 職 権 乱 用 で 提 訴 する 権 限 を 持 つと 規 定 してい る なお この 決 議 は 移 民 制 度 の 変 更 に 関 するオバマ 大 統 領 の 行 政 命 令 を 憲 法 違 反 として 訴 える 根 拠 にも なっている 4.CHIP の 延 長 問 題 医 療 保 険 改 革 は 大 人 を 助 けた では 子 供 はどうなるのか と 題 して インディアナ 大 学 医 学 部 のアーロ ン キャロル 教 授 が 2014 年 12 月 29 日 付 のニューヨーク タイムズに 寄 稿 している 米 国 は 親 の 収 入 がメディケイド の 規 定 より 若 干 上 回 るためメディケ 季 刊 国 際 貿 易 と 投 資 Spring 2015/No.99

米 国 の 新 医 療 保 険 制 度 : 発 足 後 の 状 況 と 注 目 される 今 夏 の 最 高 裁 判 決 イドの 対 象 になれず 民 間 の 医 療 保 険 を 購 入 するだけの 余 裕 もない 世 帯 の 18 歳 未 満 の 児 童 に 対 して 児 童 医 療 保 険 プログラム(CHIP, Children s Health Insurance Program)を 1997 年 から 実 施 している このプログラム はメディケイドと 同 様 に 予 算 は 連 邦 と 州 が 共 同 で 負 担 し 州 がプログラ ムを 保 健 福 祉 省 の 規 定 に 沿 って 策 定 し 実 施 するものである オバマ 政 権 は 2009 年 に CHIP の 対 象 を 400 万 人 増 やしたが 根 拠 法 を 延 長 しなけれ ば CHIP は 2015 年 9 月 で 期 限 切 れ となる CHIP の 対 象 となっている 児 童 の 大 部 分 は 医 療 保 険 取 引 所 で 扱 う 保 険 の 対 象 になっているため CHIP がな くとも 問 題 はないと 思 われるかもし れないが 実 はそうではない キャ ロル 教 授 は 上 述 の 寄 稿 で 次 のように 説 明 している 1 医 療 保 険 取 引 所 で 購 入 する 保 険 は 医 療 費 の 自 己 負 担 率 が 30%だが CHIP は 10%と 低 く 2 保 険 料 や 免 責 額 による 自 己 負 担 も CHIP の 方 が 遥 かに 少 ない 3 前 述 のようにメディケイドを 拡 大 した 州 では 家 計 所 得 が 連 邦 貧 困 レベルの 138%~400%の 場 合 保 険 料 に 対 して 税 額 控 除 が 得 られるが この 税 額 控 除 は 取 引 所 で 保 険 に 加 入 した 場 合 に 限 られ 親 が 雇 用 主 から 医 療 保 険 を 提 供 されている 場 合 には 対 象 外 となる 雇 用 主 保 険 が 親 本 人 の 家 族 を 対 象 にしていない 場 合 親 が 取 引 所 で 家 族 をカバーする 保 険 に 加 入 しても 税 額 控 除 を 受 けること もできない この 問 題 は 新 医 療 保 険 制 度 の 不 備 によるもので Family Glitch( 家 族 の 問 題 を 綿 密 に 考 慮 しなかったことか ら 生 じた 制 度 上 の 欠 陥 )と 呼 ばれて いるが American Action Forum によ ると Family Glitch によって 193 万 人 が 新 医 療 保 険 制 度 の 対 象 から 外 れる という 4 新 医 療 保 険 制 度 は 最 低 医 療 給 付 を 定 めているものの CHIP に 比 べて 小 児 科 の 保 険 対 象 分 野 が 十 分 ではな く 児 童 にとって 重 要 な 歯 科 眼 科 口 唇 裂 など 特 有 の 先 天 的 欠 陥 の 治 療 が 十 分 にカバーされていない このように CHIP と 新 医 療 保 険 制 度 がうまく 調 整 されていないのは 2009 ~10 年 の 厳 しい 党 派 対 立 によって 立 法 作 業 が 混 乱 した 結 果 だが 当 初 オバ 季 刊 国 際 貿 易 と 投 資 Spring 2015/No.99

マ 政 権 には CHIP を 新 医 療 保 険 制 度 の 中 に 取 り 込 む 意 図 があったという 25 1980 年 代 半 ばまで 18 歳 未 満 の 児 童 の 無 保 険 者 率 は 18~64 歳 の 大 人 と 大 差 がなかったが CHIP が 創 設 さ れて 以 降 児 童 の 無 保 険 者 率 は 徐 々 に 低 下 し 2013 年 には 7.3%になっ た( 図 1) CHIP が 延 長 されなけれ ば 児 童 の 無 保 険 者 率 が 上 昇 するだ けでなく 新 医 療 制 度 によって 児 童 に 対 する 医 療 の 水 準 は 大 きく 低 下 す る キャロル 教 授 はこうした 事 態 の 発 生 に 警 鐘 を 鳴 らし CHIP 延 長 の 必 要 性 を 訴 えている 訳 である 図 1 年 齢 層 別 の 無 保 険 者 の 割 合 % 25 20 図 1. 年 齢 層 別 の 無 保 険 者 の 割 合 18-64 歳 15 10 5 18 歳 未 満 0 1984 1989 1997 2000 2002 2004 2010 2011 2012 2013 年 ( 出 所 )2014 年 12 月 29 日 付 ニューヨーク タイムズ 2013 年 は Current Population Report, Sept.2014. 季 刊 国 際 貿 易 と 投 資 Spring 2015/No.99

米 国 の 新 医 療 保 険 制 度 : 発 足 後 の 状 況 と 注 目 される 今 夏 の 最 高 裁 判 決 注 1 後 述 のとおり 新 医 療 保 険 制 度 は PL111-148 および 同 年 3 月 30 日 制 定 の 15, 2014, December 30, 2014, pp.17-17, 29-30. 9 ASPE Issue Brief, May 1, 2014. 予 算 調 整 法 The Health Care and 10 ASPE Research Brief, June 18, 2014. Education Reconciliation Act of 2010 (PL111-152)の 2 本 の 法 律 からなるが 保 険 福 祉 省 (HHS)は 両 者 を 合 わせて Affordable Care Act と 呼 んでいる 2 山 岸 敬 和 (2014) 289~90 307~8 ペ ージ 3 Kaiser Health Policy Tracking Poll: December 2014. 4 天 野 拓 (2013) 220 ページ 山 岸 (2014) 252 ページ 5 天 野 (2013)77 ページ 6 Status of State Action on the Medicaid Expansion Decision, as of Dec. 2014. http://kff.org/ 7 2012 年 以 前 は Health Insurance Exchange と 呼 ばれていたが 山 岸 ( 前 掲 書 35 ページの 注 61)によると Exchange に 相 当 する 適 切 なスペイン 語 がないことも あって いまは 一 般 に Health Insurance Marketplace と 呼 ばれている 8 ASPE Issue Brief, Health Insurance Marketplace 2015 Open Enrollment Period: December Enrollment Report, For the period: November 15, 2014-December 11 NY Times, June 19, 2014. 12 ASPE Issue Brief, Oct.31, 2014.データの 取 り 方 が 異 なるため 無 保 険 者 率 は 表 1 と 異 なる 13 Payments of Penalties for Being Uninsured Under the Affordable Care Act: 2014 Update. 14 Commonwealth Fund Affordable Care Act Tracking Survey, April-June 2014. NY Times, Editorial, July 10, 2014. 15 ASPE Issue Brief, Dec.30, 2014. 16 その 後 政 府 は 2014 年 10 月 時 点 の 保 険 加 入 者 は 710 万 人 としている(NY Times, Nov.15, 2014) 17 Health Insurance Enrollment Strongest in Federal Marketplace, NY Times, Dec.30, 2014. 18 Linda Greenhouse, Law in the Raw, NY Times, Nov.12, 2014. 19 Repeal of Health Law, Once Central to G.O.P., Is Side Issue in Campaigns, NY Times, Oct.31, 2014. 20 Now We Can Get Congress Going, WSJ, Nov. 6, 2014. 季 刊 国 際 貿 易 と 投 資 Spring 2015/No.99

21 Republicans Agenda Takes Shape, WSJ, Nov. 6, 2014. 22 審 理 開 始 を 支 持 する 意 見 書 にはコーニ ン クルーズなど 共 和 党 の 上 院 議 員 5 名 と 下 院 議 員 2 名 が 名 を 連 ねている なお 最 高 裁 が 控 訴 を 受 理 した 理 由 票 決 結 果 などは 伝 統 的 に 非 公 表 となって た 報 道 は 他 にも 多 いが 2015 年 1 月 8 日 付 の The New England Journal of Medicine は 34 州 と 書 いている 25 安 井 明 彦 中 間 選 挙 後 のオバマケア- 廃 止 論 ではない 本 当 の 関 門 みず ほインサイト みずほ 総 合 研 究 所 2014 年 11 月 26 日 いる 23 注 19 に 同 じ 24 2014 年 12 月 13 日 付 ニューヨーク タ イムズ 社 説 は 税 額 控 除 を 行 ったのは 連 邦 政 府 が 設 置 した 36 州 の 取 引 所 と 書 いているが 表 2 で 示 したように 36 州 ではなく 34 州 が 正 しい 36 州 とし 参 考 文 献 天 野 拓 (2013) オバマの 医 療 改 革 - 国 民 皆 保 険 制 度 への 苦 闘 勁 草 書 房 山 岸 敬 和 (2014) アメリカ 医 療 制 度 の 政 治 史 -20 世 紀 の 経 験 とオバマケア 名 古 屋 大 学 出 版 会 季 刊 国 際 貿 易 と 投 資 Spring 2015/No.99