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記 載 日 平 成 年 月 日 目 次 1.わたしの 生 い 立 ち 思 い 出 の 記 録 P2 2. 家 系 図 家 訓 ( 残 しておきたいこと) P4 3.お 墓 納 骨 埋 葬 法 について P5 4. 葬 儀 について P6 5. 医 療 介 護 について P8 6.セカンドライフ( 終 の 棲 家 ) P10 7. 財 産 について( 遺 言 書 ) P11 8. 後 見 について P12 9.もしものときの 連 絡 先 P13 10.メッセージ( 伝 えたいこと) P15 1

1. 私 の 歩 んできた 道 [ 文 書 の 重 要 な 部 分 を 引 用 して 読 者 の 注 意 を 引 いたり このスペースを 使 って 注 目 ポ イントを 強 調 したりしましょう このテキスト ボックスは ドラッグしてページ 上 の 好 きな 場 所 に 配 置 できます ] 私 のこと 名 前 名 前 の 由 来 ( 旧 姓 : ) 生 年 月 日 大 正 昭 和 平 成 / 年 月 日 生 ( 西 暦 年 干 支 : ) 血 液 型 A B O AB 生 まれたところ 都 道 府 県 現 住 所 - 電 話 番 号 勤 務 先 2

私 の 好 きな 人 こと もの 好 きな 言 葉 好 きな 食 べ 物 好 きな 場 所 好 きな 歌 歌 手 好 きな 映 画 好 きな 人 尊 敬 する 人 好 きな 色 好 きな 花 好 きな 季 節 好 きな 本 資 格 免 許 資 格 免 許 年 取 得 年 取 得 年 取 得 年 取 得 趣 味 特 技 参 加 している 団 体 教 室 団 体 教 室 の 名 称 活 動 内 容 ( 連 絡 先 ) 3

学 校 の 思 い 出 小 学 校 楽 しかった 思 い 出 好 きだった 遊 び 流 行 っていたこと 卒 業 中 学 校 楽 しかった 思 い 出 あこがれていた 職 業 好 きだった 本 卒 業 高 校 楽 しかった 思 い 出 課 外 (クラブ) 活 動 好 きだった 芸 能 人 卒 業 その 後 の 学 校 ( 専 門 学 校 短 大 大 学 ) 専 門 は 何 を 学 んでいましたか 楽 しかった 思 い 出 課 外 (クラブ) 活 動 流 行 っていたこと 卒 業 後 の 記 録 卒 業 就 職 これまでに 就 いてきた 職 業 年 ~ 年 年 ~ 年 年 ~ 年 年 ~ 年 特 技 ( 資 格 ) 結 婚 子 育 て 結 婚 したのは 昭 和 / 平 成 年 月 日 4

新 婚 旅 行 はどこへ プロポーズの 言 葉 は 当 時 流 行 っていたものは 思 い 出 のプレゼント お 子 さんは 何 人 男 人 女 人 お 孫 さんは 何 人 男 人 女 人 曾 孫 さんは 何 人 男 人 女 人 思 い 出 の 旅 行 先 は よく 子 供 に 読 んであげた 本 思 い 出 エピソード 退 職 後 の 記 録 退 職 したのは 昭 和 / 平 成 年 月 日 勤 めていた 会 社 役 職 退 職 後 に 始 めたこと( 趣 味 ) 5

2. 家 系 図 家 訓 ( 残 しておきたいこと) 家 系 図 父 母 ご 本 人 配 偶 者 兄 弟 姉 妹 配 偶 者 第 1 子 第 2 子 配 偶 者 配 偶 者 第 3 子 孫 孫 足 りない 部 分 は 書 き 足 してください 家 訓 ( 残 しておきたい 言 葉 ) 6

3. 宗 教 お 墓 について 宗 教 信 仰 している 宗 教 がある はい いいえ 宗 教 名 仏 教 ( ) キリスト 教 神 道 その 他 ( ) 菩 提 寺 教 会 神 社 など: 所 在 地 : 電 話 : 住 職 や 牧 師 さんとの 面 識 はある はい いいえ 戒 名 を 授 かっている はい いいえ ある 場 合 戒 名 ない 場 合 の 希 望 普 通 すこし 良 いもの 院 号 をつける お 墓 (お 墓 がある 場 合 ) お 墓 のある 場 所 墓 所 名 : 所 在 地 : 電 話 : 使 用 許 可 証 明 :ある ない その 墓 に 入 りますか? はい いいえ < 入 りたくない 理 由 > 田 舎 にあるお 墓 を 死 後 引 越 しをしてほしい 田 舎 の 墓 地 を 処 分 して 永 代 供 養 墓 か 納 骨 堂 に 入 りたい (お 墓 がない 場 合 ) お 墓 の 希 望 場 所 寺 教 会 など( ) 公 営 墓 地 ( ) 民 営 墓 地 ( ) 永 代 供 養 墓 納 骨 堂 ( 場 所 : ) 散 骨 樹 木 葬 ほか( ) 我 が 家 の 家 紋 名 称 由 来 及 び 解 説 ( 図 柄 ) 7

4. 葬 儀 法 要 について 希 望 する 葬 儀 の 方 法 お 葬 式 をしたい はい いいえ お 葬 式 をしたいとお 答 えの 方 は 葬 儀 の 場 所 葬 儀 場 自 宅 その 他 ( ) 葬 儀 の 形 式 たくさんの 方 に 参 列 してほしい ささやかに( 近 親 者 のみ)にしたい 個 性 的 にしたい( 音 楽 葬 など) 葬 儀 の 生 前 予 約 をしている はい いいえ 予 約 した 葬 儀 社 の 名 前 連 絡 先 ( 電 話 番 号 など) 葬 儀 費 用 を 用 意 している はい いいえ 喪 主 になって 欲 しい 人 ( 続 柄 : ) 亡 くなった 時 に 連 絡 して 欲 しいリストがある はい いいえ リストの 保 管 場 所 : 病 院 で 死 亡 した 場 合 自 宅 に 帰 りたい はい いいえ 棺 に 一 緒 に 入 れてほしいものがある はい いいえ 希 望 するもの: 遺 影 用 の 写 真 を 用 意 している はい いいえ 写 真 の 保 管 場 所 : 他 に 決 まっていること 希 望 がありましたらお 書 きください ( 祭 壇 の 希 望 飾 って 欲 しい 花 流 して ほしい 曲 など) 8

お 葬 式 をしないとお 答 えの 方 は お 葬 式 をしない 理 由 をお 書 き 下 さい お 葬 式 はしないで 直 葬 したい はい いいえ 最 近 では 病 院 からの 遺 体 の 引 き 取 り 後 お 葬 式 をせずに 直 接 火 葬 場 で 最 後 のお 別 れを する 直 葬 というお 別 れのスタイルもあります 献 体 について 献 体 希 望 する しない 献 体 先 ( 大 学 団 体 名 ) 献 体 とは 医 学 歯 学 の 大 学 における 解 剖 学 の 教 育 研 究 に 役 立 たせるため 自 分 の 遺 体 を 無 条 件 無 報 酬 で 提 供 することをいいます 供 養 法 要 について 寺 院 による 永 代 供 養 を 望 み 親 族 の 法 要 は 不 要 墓 参 りと 年 忌 は 出 来 るだけ 行 ってもらいたい 墓 参 りと 年 忌 は 家 族 に 任 せる 他 に 決 まっていること 希 望 がありましたらお 書 きください 9

5. 医 療 介 護 について 医 療 について 尊 厳 死 を 希 望 している はい いいえ 脳 死 状 態 における 臓 器 提 供 を 希 望 している はい いいえ 臓 器 提 供 カードを 携 帯 している 方 はカードの 所 在 を 記 入 してください 病 名 告 知 を 希 望 している はい いいえ 余 命 告 知 を 希 望 している はい いいえ 持 病 があるか はい いいえ 病 名 病 名 病 名 尊 厳 死 について 今 日 の 医 学 をもってしても 治 る 見 込 みがない 病 気 で 患 者 が 耐 え 難 い 苦 痛 の 中 にあっても 医 師 は 必 死 の 延 命 治 療 を 行 うものです 尊 厳 死 とは 患 者 が 自 らの 意 思 で 延 命 治 療 を 行 うだけの 医 療 をあえて 受 けずに 死 を 迎 えることです かかりつけの 病 院 がある はい いいえ かかりつけの 病 院 担 当 医 名 ( 内 科 外 科 など 科 目 ごと) 連 絡 先 ( 電 話 番 号 など) / 担 当 医 / 担 当 医 / 担 当 医 / 担 当 医 / 担 当 医 / 担 当 医 上 記 以 外 にも 希 望 がある 場 合 はお 書 きください 10

介 護 について 介 護 してもらうようになったら はい 介 護 してもらいたい 人 がいますか 介 護 してもらいたい 希 望 の 人 はどなたですか(お 名 前 業 者 名 など) いいえ 介 護 してもらいたい 場 所 がありますか はい いいえ 介 護 してもらいたい 希 望 の 場 所 はどこですか(どこで 業 者 名 など) 介 護 費 用 の 負 担 について 考 貯 金 ( 金 融 機 関 名 まで)で 負 担 する えていること 年 金 で 負 担 する 家 族 に 負 担 をお 願 いしてもらう 家 族 の 方 に 介 護 をお 願 いしたい 場 合 のお 礼 の 方 法 は( 特 にしない 相 続 分 でなど) 上 記 以 外 にも 希 望 がある 場 合 はお 書 きください 11

6.セカンドライフ( 終 の 棲 家 ) セカンドライフについて セカンドライフをすごしたい 場 所 がある はい いいえ 老 人 ホームに 入 りたい はい いいえ セカンドライフをすごしたい 場 所 があるとお 答 えした 方 ( 具 体 的 に) セカンドライフをすごしたい 場 所 ( 自 宅 特 養 ホーム 老 人 ホーム 家 族 の 家 など) 1. 2. 3. 老 人 ホームに 入 りたいとお 答 えした 方 ( 具 体 的 に) 希 望 している 老 人 ホームがある はい いいえ 場 所 連 絡 先 上 記 以 外 にも 希 望 がある 場 合 はお 書 きください 12

7. 財 産 について( 遺 言 書 ) わたしの 財 産 はい あなたは 遺 言 書 をお 持 ちですか? いいえ はい とお 答 えの 方 遺 言 書 の 種 類 自 筆 証 書 遺 言 書 公 正 証 書 遺 言 書 秘 密 証 書 遺 言 書 保 管 場 所 遺 言 書 をお 持 ちでない 方 も 財 産 の 記 録 としてご 利 用 ください 財 産 の 種 類 不 動 産 預 金 現 金 株 式 証 券 投 資 信 託 ゴルフ 会 員 権 など 権 利 書 クレジットカード 借 入 金 生 命 保 険 年 金 保 険 傷 害 保 険 火 災 保 険 税 金 関 係 形 見 分 け 備 考 上 記 以 外 にも 記 載 事 項 がある 場 合 はお 書 きください 13

8. 成 年 後 見 について 成 年 後 見 制 度 について はい 成 年 後 見 制 度 をご 存 知 ですか? いいえ 成 年 後 見 制 度 はあなたの 判 断 能 力 が 不 十 分 になった 時 に あなたの 財 産 や 生 活 を 守 るために 家 族 や 専 門 家 が 後 見 人 となってサポートしてくれる 制 度 です 法 定 後 見 制 度 を 利 用 したい はい いいえ 任 意 後 見 制 度 を 利 用 したい はい いいえ 任 意 後 見 制 度 を 利 用 する 場 合 後 見 人 になってほしい 人 はいますか はい いいえ その 方 の 氏 名 法 定 後 見 制 度 は あなたの 判 断 能 力 が 低 下 した 後 一 定 の 者 の 申 し 立 てにより 家 庭 裁 判 所 が 選 任 した 後 見 人 等 があなたのサポートをする 制 度 です 任 意 後 見 制 度 はあなたが 十 分 判 断 能 力 を 有 している 間 に 自 分 の 任 意 後 見 人 となって 欲 しい 人 と 公 正 証 書 で 契 約 しておき あなたの 判 断 能 力 が 不 十 分 になった 時 に 契 約 で 委 任 した 後 見 事 務 を 行 ってもらう 制 度 です あなたが 判 断 能 力 を 有 している 間 に 契 約 をしておかないと 利 用 できま せん 上 記 以 外 にも 記 載 事 項 がある 場 合 はお 書 きください 14

9. 遺 品 整 理 遺 品 整 理 について 希 望 すべての 遺 品 は 処 分 してほしい 遺 品 はしばらく( 年 くらい)はそのまま 片 付 けないでほしい 形 見 分 けをしてもらいたい 物 がある 着 物 時 計 洋 服 絵 画 骨 董 品 貴 金 属 書 類 など ( 形 見 を 分 ける 人 : ) ( 形 見 を 分 ける 人 : ) ( 形 見 を 分 ける 人 : ) ( 形 見 を 分 ける 人 : ) 供 養 してもらいたい 物 がある ( ) 御 近 所 や 友 達 から 借 りているものがある ( ) レンタルで 借 りているものがある( 介 護 用 品 その 他 ) ( ) 許 認 可 の 手 続 きが 必 要 なものがある( 銃 刀 法 に 触 れるものなど) ( ) 先 祖 から 引 き 継 いでいるものがある ( ) 最 近 買 った 新 しいものがある ( ) 室 内 に 備 えつけの 物 がある( 賃 貸 物 件 の 場 合 ) ( ) 自 分 で 改 築 した 箇 所 があり 現 状 回 復 の 必 要 がある ( ) ( 車 やバイクなどを 所 有 している 場 合 ) 所 有 しているもの 駐 車 の 場 所 駐 車 場 管 理 会 社 会 社 名 : 担 当 者 : 電 話 : 15

10.もしものときの 連 絡 先 親 戚 友 人 会 社 関 係 サークル 仲 間 など NO. 名 前 住 所 電 話 番 号 備 考 / 例 ) 市 町 12-1234 親 戚 など 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 16

11.メッセージ( 伝 えておきたいこと) 妻 へ( 夫 へ) 兄 弟 ( 姉 妹 )へ 友 人 へ 子 どもたちへ 孫 たちへ 17

ありがとうメッセージ <エンディングノート 上 映 会 協 賛 企 業 > 上 田 保 険 事 務 所 有 限 会 社 片 山 商 店 亀 岡 商 業 協 同 組 合 (ふれ 愛 カード) 株 式 会 社 亀 岡 不 動 産 木 村 登 記 測 量 事 務 所 京 都 エレクトロン 株 式 会 社 京 都 亀 岡 さつき 法 律 事 務 所 京 都 中 央 税 理 士 法 人 司 法 書 士 法 人 井 上 合 同 事 務 所 株 式 会 社 松 栄 住 宅 谷 石 材 店 丹 和 建 材 株 式 会 社 中 央 技 建 工 業 株 式 会 社 内 藤 印 刷 株 式 会 社 なでしこ 美 容 室 株 式 会 社 有 限 会 社 難 波 醤 油 醸 造 株 式 会 社 西 喜 建 具 株 式 会 社 西 田 建 材 プラチナ ママ 街 の 保 険 屋 さんライフサロン 株 式 会 社 松 本 仏 具 店 名 都 化 成 株 式 会 社 山 口 精 機 製 作 所 山 本 電 子 株 式 会 社 渡 辺 製 菓 株 式 会 社 ( 五 十 音 順 ) 18