損害保険の保険金支払に関するガイドライン

損 害 保 険 の 保 険 金 支 払 に 関 するガイドライン 一 般 社 団 法 人 日 本 損 害 保 険 協 会 2012 年 4 月

Ⅰ.はじめに ~ 本 ガイドラインの 目 的 ~... 2 Ⅱ. 保 険 金 支 払 にあたっての 基 本 姿 勢... 2 1.お 客 さまの 視 点 に 立 った 対 応... 2 2. 損 害 保 険 会 社 の 社 会 的 な 役 割 をふまえた 保 険 金 支 払 業 務 の 運 営... 2 Ⅲ. 適 切 な 保 険 金 支 払 のための 態 勢 整 備... 3 1. 保 険 金 支 払 態 勢 の 整 備 に 対 する 経 営 陣 の 関 与... 3 2. 保 険 金 支 払 態 勢 の 整 備... 3 3. 社 員 や 代 理 店 に 対 する 教 育 研 修 の 実 施... 3 4. 関 連 部 門 等 の 連 携... 4 5. 保 険 金 支 払 にかかる 点 検 再 審 査 事 後 検 証 の 実 施... 4 6.お 客 さま 情 報 の 管 理... 4 7. 苦 情 対 応 態 勢 の 整 備... 5 Ⅳ. 事 故 発 生 から 保 険 金 の 支 払 に 至 るまでの 留 意 事 項... 6 1. 基 本 的 な 留 意 事 項... 6 2. 事 故 の 受 付... 7 3. 初 期 対 応... 7 4. 保 険 金 の 適 切 な 算 出 のために 必 要 となる 調 査... 9 5. 事 故 受 付 後 一 定 の 期 間 が 経 過 している 事 案 の 管 理... 9 6. 支 払 保 険 金 の 説 明 および 支 払... 10 7.お 支 払 いできない 場 合 等 の 留 意 事 項... 11 Ⅴ. 苦 情 対 応... 12 1. 苦 情 対 応 における 基 本 姿 勢... 12 2. 適 切 な 苦 情 対 応...12 ( 別 紙 1) 告 知 義 務 と 支 払 責 任... 13 ( 別 紙 2) 苦 情 事 例 と 改 善 対 応 例... 15-1 -

Ⅰ.はじめに ~ 本 ガイドラインの 目 的 ~ 損 害 保 険 はこれまで 様 々な 事 故 や 災 害 から 人 々の 生 活 の 安 全 を 守 り 安 心 で 豊 かな 社 会 の 実 現 と 経 済 の 発 展 のために 欠 くことのできない 役 割 を 果 たしてきた 引 き 続 き 損 害 保 険 会 社 が その 社 会 的 使 命 を 十 分 に 果 たしつつ 健 全 に 発 展 していくためには 何 よりもお 客 さまや 社 会 からの 揺 るぎない 信 頼 を 確 立 することが 必 要 であり そのためには 損 害 保 険 会 社 としての 基 本 的 かつ 最 も 重 要 な 機 能 である 保 険 金 の 適 時 適 切 な 支 払 についての 管 理 態 勢 が 各 社 において 整 備 されるとともに 日 々の 保 険 金 支 払 業 務 が 適 切 に 運 営 される 必 要 がある このような 認 識 のもと 本 ガイドラインは 適 時 適 切 な 保 険 金 支 払 に 資 することを 目 的 に 一 般 社 団 法 人 日 本 損 害 保 険 協 会 に 加 盟 する 損 害 保 険 会 社 ( 以 下 会 員 会 社 という )にお ける 保 険 金 支 払 態 勢 のポイントおよび 保 険 金 の 支 払 にあたっての 留 意 事 項 等 を 整 理 し 金 融 庁 の 保 険 会 社 向 けの 総 合 的 な 監 督 指 針 の 内 容 をもふまえ 策 定 したものである 会 員 会 社 は 保 険 業 法 等 の 関 連 法 規 の 遵 守 はもとより 本 ガイドラインを 参 考 としつつ 個 々 の 経 営 方 針 のもとで 経 営 陣 が 率 先 して お 客 さまの 視 点 に 立 った 適 時 適 切 な 保 険 金 支 払 を 推 し 進 め これにより 損 害 保 険 業 界 としてお 客 さまや 社 会 からの 揺 るぎない 信 頼 を 確 保 するもの とする なお 本 ガイドラインに 記 載 の 内 容 どおりの 対 応 でなくても お 客 さまにとって 望 ましいも のであり 適 時 適 切 な 保 険 金 支 払 の 確 保 の 観 点 から 行 われるものであれば その 対 応 を 妨 げ るものではない Ⅱ. 保 険 金 支 払 にあたっての 基 本 姿 勢 1.お 客 さまの 視 点 に 立 った 対 応 お 客 さまが 損 害 保 険 に 加 入 する 主 たる 目 的 は 万 が 一 の 事 故 や 災 害 時 の 補 償 の 確 保 である から 会 員 会 社 においては 保 険 金 の 支 払 漏 れが 生 じないような 適 正 な 業 務 運 営 を 行 うととも に 保 険 金 支 払 は 適 時 適 切 なものである 必 要 がある また 特 に 自 動 車 保 険 等 の 対 応 においては 被 害 者 の 保 護 にも 留 意 しつつ 損 害 賠 償 事 案 の 適 切 な 解 決 を 図 っていくことが 求 められる そのためには 第 1に 事 故 の 受 付 から 保 険 金 支 払 に 至 るまでの 各 プロセスにおいて 多 岐 にわたる 各 種 保 険 金 についてお 客 さまの 視 点 に 立 ったわかりやすく 漏 れのない 案 内 や 説 明 を 行 う 必 要 がある 第 2に 損 害 保 険 では 事 故 状 況 や 損 害 発 生 状 況 等 の 早 期 かつ 正 確 な 把 握 が 適 時 適 切 な 保 険 金 支 払 を 行 ううえで 不 可 欠 であることから お 客 さまの 同 意 を 得 たうえで 必 要 な 情 報 をご 提 供 いただくこと 等 により 保 険 金 支 払 を 進 めることが 基 本 となる 2. 損 害 保 険 会 社 の 社 会 的 な 役 割 をふまえた 保 険 金 支 払 業 務 の 運 営 不 当 不 正 な 保 険 金 請 求 事 案 に 対 しては 損 害 保 険 会 社 の 果 たすべき 社 会 的 な 役 割 をふま え 公 平 公 正 な 保 険 金 支 払 の 観 点 にとどまらず 保 険 制 度 の 健 全 な 運 営 や 社 会 正 義 の 実 現 の 観 点 からも 厳 正 な 対 応 を 行 う 必 要 があることに 十 分 留 意 しつつ 適 正 な 業 務 運 営 を 行 って いく 必 要 がある - 2 -

Ⅲ. 適 切 な 保 険 金 支 払 のための 態 勢 整 備 1. 保 険 金 支 払 態 勢 の 整 備 に 対 する 経 営 陣 の 関 与 会 員 会 社 の 経 営 陣 は お 客 さまに 対 する 適 時 適 切 な 保 険 金 支 払 が 会 員 会 社 の 基 本 的 か つ 重 要 な 社 会 的 使 命 であることを 十 分 認 識 し また 不 適 切 な 保 険 金 支 払 の 要 因 が 保 険 金 支 払 態 勢 のあり 方 に 関 連 することをふまえて 保 険 金 支 払 態 勢 の 構 築 および 確 保 に 向 けた 取 組 方 針 や 具 体 的 な 方 策 を 立 案 するとともに 自 ら 率 先 して 実 践 していく 姿 勢 が 必 要 である 例 えば 具 体 的 な 方 針 や 方 策 を 経 営 計 画 に 盛 り 込 むことや 経 営 陣 から 繰 り 返 しメッセー ジを 発 信 する 等 によって 社 員 や 代 理 店 に 対 し 会 員 会 社 としての 基 本 的 な 姿 勢 や 取 組 方 針 等 に ついて 周 知 徹 底 していく 努 力 が 重 要 である また 保 険 金 支 払 に 係 る 業 務 を 全 般 的 に 管 理 する 部 門 の 設 置 支 払 事 務 に 関 する 実 務 経 験 と 保 険 約 款 はもとより 法 令 判 例 動 向 など 必 要 な 知 識 が 求 められる 専 門 性 を 考 慮 した 人 員 配 置 保 険 金 支 払 に 関 するシステムの 構 築 お 客 さまに 重 大 な 影 響 を 与 えるような 支 払 基 準 の 策 定 改 廃 などについても 十 分 に 関 与 していく 必 要 がある すなわち このような 保 険 金 支 払 に 関 わる 重 要 な 態 勢 整 備 については 経 営 陣 が 適 時 にそ の 実 施 状 況 を 把 握 するとともに 問 題 がある 場 合 は 原 因 分 析 とそれをふまえた 改 善 策 の 検 討 を 指 示 し 対 策 を 講 じることが 重 要 である なお 会 員 会 社 において 経 営 陣 を 先 頭 に 適 時 適 切 な 保 険 金 支 払 を 推 し 進 めるにあたって は 社 外 の 視 点 を 取 り 入 れることができる 態 勢 を 整 備 していくことが 望 ましい 2. 保 険 金 支 払 態 勢 の 整 備 会 員 会 社 においては お 客 さまに 対 し 適 時 適 切 な 保 険 金 支 払 を 行 うことができるよう 保 険 金 支 払 担 当 部 門 の 拠 点 体 制 を 整 備 する 必 要 がある なお 拠 点 の 整 備 にあたっては 保 険 事 故 について 被 保 険 者 事 故 の 相 手 方 事 故 現 場 警 察 病 院 などから 公 平 公 正 に 事 実 関 係 を 確 認 できるよう 留 意 する 必 要 があるほか 損 害 額 の 算 定 にあたっては 火 災 保 険 の 場 合 には 鑑 定 人 等 自 動 車 保 険 の 場 合 にはアジャスター 等 の 専 門 家 による 十 分 な 調 査 を 行 う ことのできる 態 勢 を 整 備 する 必 要 がある また 多 様 な 保 険 商 品 の 支 払 実 務 を 行 う 損 害 保 険 会 社 においては 保 険 金 支 払 業 務 に 関 わ るシステム 対 応 が 適 切 な 保 険 金 支 払 業 務 運 営 を 行 ううえで 特 に 重 要 かつ 有 効 であることを 認 識 し 支 払 漏 れを 防 止 する 観 点 から 保 険 金 支 払 態 勢 を 整 備 する 必 要 がある この 点 について は 例 えば 費 用 保 険 金 を 含 め 支 払 対 象 となっている 保 険 金 の 支 払 いが 完 了 するよう チェックを 促 すような 仕 組 みをシステムに 組 み 込 むこと 等 が 考 えられる さらに 保 険 金 支 払 に 関 する 各 種 規 程 マニュアル 類 等 については 事 故 受 付 から 保 険 金 支 払 に 至 る 各 工 程 ごとの 具 体 的 な 作 業 にとどまらず 保 険 金 の 支 払 漏 れを 防 止 する 観 点 から 留 意 すべき 事 項 を 明 記 する 等 の 必 要 があるほか お 客 さまに 対 する 各 種 の 案 内 文 書 等 につい ては お 客 さまに 対 してわかりやすいものとなっているかといった 観 点 もふまえた 整 備 を 行 う 必 要 がある そして 支 払 査 定 基 準 および 保 険 金 支 払 に 関 する 各 種 規 程 マニュアル 類 等 に 基 づき 適 切 な 保 険 金 の 支 払 が 行 われる 態 勢 を 整 備 する 必 要 がある 3. 社 員 や 代 理 店 に 対 する 教 育 研 修 の 実 施 お 客 さまに 対 して 多 岐 にわたる 保 険 金 の 適 切 な 説 明 を 行 うことや 適 正 な 保 険 金 支 払 を 行 っていくためには 会 員 会 社 は 各 種 の 教 育 研 修 体 制 の 充 実 を 図 るとともに 社 員 や 代 理 店 に 対 する 教 育 研 修 を 不 断 に 行 っていく 必 要 がある 教 育 研 修 については 自 動 車 保 険 や 火 災 保 険 といった 保 険 種 類 別 さらには 自 動 車 保 険 では 車 両 対 物 賠 償 人 身 傷 害 対 人 賠 償 などの 担 保 種 目 別 に 保 険 金 支 払 実 務 に 携 わる 担 当 者 のレベルに 応 じた 教 育 研 修 体 系 を 整 備 し 実 施 する 等 が 考 えられるが いずれにして も これらの 教 育 研 修 において 保 険 金 支 払 業 務 にかかる 会 員 会 社 としての 基 本 的 な 姿 勢 や 保 険 金 の 支 払 漏 れを 防 止 する 観 点 からの 内 容 を 含 んでいることが 重 要 である - 3 -

4. 関 連 部 門 等 の 連 携 会 員 会 社 は 適 時 適 切 な 保 険 金 支 払 を 確 保 するためには 保 険 金 支 払 担 当 部 門 に 加 え 商 品 開 発 部 門 募 集 部 門 コンプライアンス 部 門 システム 部 門 等 の 関 連 部 門 が 相 互 に 密 接 に 連 携 しつつ 業 務 を 遂 行 していくことが 極 めて 重 要 であることを 認 識 し 十 分 に 検 討 のうえ 適 切 な 保 険 金 支 払 を 確 保 するための 態 勢 を 構 築 することが 重 要 である 特 に 保 険 商 品 の 新 規 開 発 や 改 定 等 においては 関 連 部 門 の 連 携 不 足 により 不 適 切 な 保 険 金 支 払 に 至 る 可 能 性 があることを 十 分 に 認 識 し その 検 討 段 階 から 関 連 部 門 間 で 緊 密 な 連 携 を 図 るとともに 約 款 解 釈 やシステム 対 応 あるいは 支 払 事 務 等 必 要 な 事 項 について 遺 漏 な いよう 検 討 を 行 い 費 用 保 険 金 等 を 含 め 適 切 な 保 険 金 支 払 を 行 う 態 勢 を 整 備 する 必 要 がある なお この 検 討 段 階 において 例 えば 適 切 な 保 険 金 支 払 の 実 務 が 確 保 されない 場 合 には 商 品 内 容 や 発 売 時 期 等 を 含 めた 見 直 しを 検 討 するといった 姿 勢 が 求 められる また 損 害 保 険 の 保 険 金 は 多 岐 にわたることが 多 いことから 募 集 時 に 使 用 するパンフ レットや 契 約 締 結 後 にお 客 さまへ 送 付 する 保 険 証 券 に 同 封 する 書 面 あるいはお 客 さまに 案 内 する 保 険 金 請 求 書 等 において 費 用 保 険 金 も 含 め どのような 保 険 金 があるのかがわかり やすく 記 載 されるよう 関 連 部 門 が 連 携 しつつ 作 成 する 態 勢 を 整 備 するとともに これらに ついて 継 続 的 に 検 証 を 行 い 適 時 必 要 な 見 直 しが 行 われる 態 勢 が 整 備 される 必 要 がある さらには 適 切 な 保 険 金 の 支 払 といった 観 点 から 関 連 部 門 間 で 連 携 しつつ 代 理 店 等 保 険 募 集 人 による 説 明 の 向 上 のための 指 導 教 育 を 継 続 的 に 行 うことも 重 要 である 5. 保 険 金 支 払 にかかる 点 検 再 審 査 事 後 検 証 の 実 施 (1) 保 険 金 支 払 済 み 事 案 の 点 検 保 険 金 支 払 済 み 事 案 については 特 約 費 用 保 険 金 等 に 関 して 支 払 漏 れがないか 点 検 できる 仕 組 みを 構 築 することが 必 要 である (2) 契 約 者 等 から 不 服 の 申 出 があった 場 合 の 再 審 査 契 約 者 等 の 利 益 に 重 大 な 影 響 をおよぼす 事 案 のうち 契 約 者 等 から 不 服 の 申 出 がなされ た 場 合 弁 護 士 や 医 師 等 の 社 外 の 専 門 家 が 関 与 して 再 審 査 するなどの 仕 組 みを 整 備 するこ とが 望 ましい (3) 事 後 検 証 態 勢 の 整 備 保 険 金 支 払 部 門 が 行 った 保 険 金 支 払 事 案 や 請 求 取 下 げ 事 案 等 の 適 切 性 について 保 険 金 支 払 部 門 において 確 認 を 行 うとともに 保 険 金 支 払 管 理 部 門 は 保 険 金 支 払 部 門 における 支 払 済 書 類 や 請 求 取 下 げ 書 類 等 などの 確 認 事 後 検 証 を 行 う 態 勢 を 整 備 することが 必 要 で ある さらに 内 部 監 査 部 門 は 定 期 的 に 保 険 金 支 払 部 門 および 保 険 金 支 払 管 理 部 門 に 対 する 監 査 を 実 施 し 保 険 金 支 払 態 勢 の 整 備 状 況 をはじめ 保 険 金 の 支 払 状 況 請 求 取 下 げ 書 類 等 について 監 査 することが 必 要 である なお 確 認 事 後 検 証 によって 問 題 を 認 識 した 場 合 には 速 やかに 経 営 陣 に 報 告 すると ともに 原 因 分 析 とそれをふまえた 改 善 策 を 講 じ 業 務 運 営 の 改 善 を 図 っていく 必 要 があ る 6.お 客 さま 情 報 の 管 理 損 害 保 険 会 社 が 取 り 扱 うお 客 さまの 個 人 情 報 は 契 約 者 被 保 険 者 被 害 者 その 他 の 関 係 者 の 情 報 と 多 岐 にわたり センシティブ 情 報 を 取 り 扱 うこともあるため お 客 さまの 個 人 情 報 については 法 令 等 を 遵 守 した 適 切 な 管 理 が 行 われる 態 勢 を 整 備 する 必 要 がある また 法 人 情 報 など 個 人 情 報 以 外 のお 客 さま 情 報 についても 同 様 の 管 理 が 行 われる 態 勢 を 整 備 する 必 要 がある - 4 -

(1) 利 用 目 的 の 公 表 損 害 調 査 や 事 実 確 認 時 に 取 得 する 個 人 情 報 の 利 用 目 的 は 保 険 契 約 の 履 行 ( 保 険 金 支 払 の 可 否 保 険 金 の 算 定 等 )のためであり これらの 利 用 目 的 を 公 表 している 場 合 でも 保 険 金 請 求 書 等 に 利 用 目 的 を 記 載 することが 必 要 である (2) 取 得 利 用 個 人 情 報 は 業 務 上 必 要 な 範 囲 で かつ 適 法 で 公 正 な 手 段 により 取 得 し 利 用 しなければなら ない (3) 第 三 者 提 供 個 人 データを 第 三 者 に 提 供 する 場 合 は 本 人 の 同 意 が 必 要 である( 法 令 に 基 づく 場 合 等 を 除 く) ( 注 ) 共 同 利 用 は 第 三 者 提 供 に 該 当 しないが 各 種 規 程 に 基 づき 適 切 な 取 扱 いが 必 要 である (4)センシティブ 情 報 の 取 扱 い センシティブ 情 報 ( 保 健 医 療 等 )の 取 得 利 用 第 三 者 提 供 は 他 の 個 人 情 報 以 上 に 慎 重 な 取 扱 いが 求 められるため 本 人 の 同 意 に 基 づき 真 に 業 務 上 必 要 な 範 囲 に 限 り 取 り 扱 うこととする 7. 苦 情 対 応 態 勢 の 整 備 (1) 苦 情 対 応 についてのルールの 明 確 化 と 適 切 な 運 用 会 員 会 社 が お 客 さまからの 苦 情 をふまえた 業 務 の 見 直 しや 再 発 防 止 策 の 検 討 等 を 不 断 に 行 っていくためには お 客 さまからの 苦 情 を 的 確 に 把 握 することが 極 めて 重 要 である したがって 会 員 各 社 においては お 客 さま 保 護 に 留 意 しつつ 把 握 すべき 苦 情 の 範 囲 ( 定 義 )や 苦 情 対 応 ルール( 管 理 者 への 報 告 や 苦 情 記 録 等 )について 明 確 化 するとともに 当 該 ルールが 全 ての 拠 点 ( 本 社 を 含 む また 営 業 部 門 保 険 金 支 払 部 門 等 を 問 わない ) において 適 切 に 運 用 されるための 態 勢 整 備 を 行 う 必 要 がある (2) 苦 情 対 応 窓 口 の 設 置 保 険 金 支 払 に 関 する 苦 情 対 応 窓 口 を 設 置 し 専 門 スタッフによる 適 切 な 対 応 を 行 うこと ができる 態 勢 を 整 備 する 必 要 がある (3) 苦 情 の 記 録 管 理 および 検 証 お 客 さまからお 受 けした 苦 情 のうち 会 員 会 社 において 適 切 な 対 応 が 行 われていなかっ たものについては その 原 因 分 析 や 分 析 に 基 づく 業 務 改 善 などを 行 うことができるよう 記 録 簿 などにより 対 応 結 果 も 含 めて 記 録 したうえで 一 元 的 に 管 理 することが 必 要 であ る 特 に 保 険 金 をお 支 払 いできないことによる 苦 情 については コンプライアンス 部 門 等 の 関 連 部 門 において 事 後 的 に 検 証 できる 態 勢 を 整 備 する 必 要 がある (4) 経 営 陣 による 苦 情 の 把 握 と 改 善 会 員 会 社 の 経 営 陣 は 保 険 金 支 払 に 関 する 苦 情 の 件 数 内 容 および 発 生 原 因 傾 向 等 に ついて 定 期 的 に 把 握 し 業 務 の 見 直 しや 再 発 防 止 策 を 講 じる 等 具 体 的 な 改 善 につなげて いくことが 必 要 である なお 保 険 金 支 払 に 関 する 苦 情 の 件 数 やその 主 な 内 容 あるいはお 客 さまからの 苦 情 を ふまえて 経 営 改 善 した 事 項 等 については 会 員 会 社 において 一 定 期 間 ごとに 開 示 すること が 望 ましい - 5 -

Ⅳ. 事 故 発 生 から 保 険 金 の 支 払 に 至 るまでの 留 意 事 項 前 記 Ⅲ.に 掲 げる 適 切 な 保 険 金 支 払 態 勢 を 整 備 する 中 で 会 員 会 社 が 適 時 適 切 な 保 険 金 支 払 を 行 うために 事 故 の 受 付 から 保 険 金 の 支 払 に 至 るまでの 一 般 的 な 業 務 において 契 約 者 被 保 険 者 および 被 害 者 のそれぞれの 視 点 に 立 った 対 応 として 求 められる 留 意 事 項 を 次 に 整 理 す る 1. 基 本 的 な 留 意 事 項 事 故 が 発 生 した 場 合 の 保 険 金 支 払 に 関 する 業 務 は 損 害 保 険 会 社 の 基 本 的 かつ 最 も 重 要 な 機 能 であり 会 員 会 社 は 次 の 点 に 基 づき 保 険 契 約 の 内 容 に 基 づく 適 時 適 切 な 支 払 を 行 う (1) 保 険 商 品 サービス 等 に 関 する 適 切 かつわかりやすい 説 明 損 害 保 険 では 保 険 金 の 種 類 が 多 岐 にわたっているが まずは 募 集 時 において 契 約 者 に 対 する 保 険 商 品 サービス 等 に 関 する 適 切 な 説 明 がなされていることが 必 要 である そのうえで 事 故 が 発 生 した 場 合 においては 契 約 者 等 に 対 し 請 求 漏 れが 発 生 しないよ うに 支 払 われる 可 能 性 のある 保 険 金 ( 特 約 費 用 保 険 金 を 含 む )とその 内 容 を 漏 れなく 案 内 するとともに 保 険 金 がお 支 払 いできない 可 能 性 がある 場 合 は その 理 由 を 法 令 およ び 約 款 に 基 づき わかりやすく 説 明 する 被 害 者 に 対 しても 請 求 可 能 な 項 目 を 案 内 する とともに 請 求 方 法 についても 具 体 的 にわかりやすく 説 明 する 必 要 がある (2) 保 険 金 請 求 に 関 するわかりやすい 案 内 契 約 者 等 に 案 内 する 保 険 金 請 求 書 等 の 書 面 が 契 約 者 等 から 見 てわかりやすいものに なっているか また 主 たる 保 険 金 のみならず これに 付 随 する 特 約 費 用 保 険 金 を 案 内 で きるものとなっているか 継 続 的 に 検 証 を 行 い 適 宜 必 要 な 見 直 しを 実 施 する (3) 事 故 発 生 時 における 丁 寧 かつわかりやすい 説 明 事 故 の 受 付 体 制 や 損 害 調 査 と 保 険 金 の 支 払 態 勢 を 充 実 させ 保 険 金 請 求 手 続 や 保 険 金 支 払 までの 流 れ 事 故 発 生 時 の 一 般 的 な 対 応 方 法 等 を 丁 寧 かつわかりやすく 説 明 することに より 契 約 者 等 および 被 害 者 への 対 応 の 一 層 の 充 実 を 図 る (4) 自 動 車 保 険 等 において 会 員 会 社 が 示 談 交 渉 を 行 う 場 合 の 基 本 姿 勢 会 員 会 社 において 示 談 交 渉 を 行 う 場 合 は 事 故 により 不 安 に 立 たされている 被 害 者 の 心 情 を 慮 り 被 害 者 の 主 張 に 謙 虚 に 耳 を 傾 ける 姿 勢 を 持 って 丁 寧 に 対 応 する 必 要 がある ア. 専 門 知 識 に 基 づく 根 拠 をもった 交 渉 適 切 な 保 険 金 支 払 のために 必 要 な 専 門 知 識 に 基 づく 合 理 的 でわかりやすい 説 明 により 支 払 保 険 金 や 損 害 賠 償 金 について 被 害 者 の 理 解 と 納 得 を 得 るよう 努 める イ. 被 害 者 の 心 情 を 理 解 した 丁 寧 な 交 渉 会 員 会 社 は 加 害 者 の 窓 口 として 交 渉 を 行 うということを 十 分 に 認 識 し 被 害 者 に 対 し て 親 切 丁 寧 に 対 応 する 支 払 保 険 金 や 損 害 賠 償 金 について 被 害 者 に 理 解 いただけない 場 合 であっても 理 解 い ただけない 理 由 を 慎 重 に 検 討 し 理 解 を 深 めていただくよう 丁 寧 かつわかりやすく 説 明 するよう 努 める (5) 損 害 調 査 や 事 実 確 認 等 の 実 施 支 払 事 由 の 立 証 責 任 が 請 求 者 または 会 員 会 社 のいずれにあるかにかかわらず 会 員 会 社 において 契 約 者 等 から 適 切 に 協 力 を 得 つつ 必 要 な 損 害 調 査 や 事 実 確 認 等 を 行 う (6) 弁 護 士 委 任 事 案 に 対 する 適 切 な 対 応 契 約 者 等 の 代 理 人 として 弁 護 士 が 示 談 交 渉 を 行 う 場 合 や 会 員 会 社 の 代 理 人 として 弁 護 士 - 6 -

が 保 険 金 請 求 手 続 き 等 の 説 明 を 行 う 場 合 においては 会 員 会 社 において 契 約 者 等 や 被 害 者 に 対 する 事 前 説 明 や 弁 護 士 との 打 ち 合 せが 適 切 に 行 われる 態 勢 を 整 備 するとともに 代 理 人 となった 弁 護 士 による 説 明 対 応 の 適 切 性 についても 定 期 的 に 検 証 を 行 うなど 一 層 の 対 応 の 充 実 を 図 る (7) 教 育 研 修 態 勢 の 整 備 適 切 な 保 険 金 支 払 のために 保 険 約 款 はもとより 法 令 判 例 動 向 等 の 必 要 な 専 門 知 識 の 研 鑽 に 努 める 等 保 険 金 支 払 業 務 に 関 わる 担 当 者 ( 以 下 担 当 者 という )にとって 必 要 な 業 務 知 識 の 一 層 の 向 上 を 図 る 会 員 会 社 は 教 育 研 修 の 企 画 や 運 営 を 行 う 部 署 を 設 けることなどにより 教 育 研 修 を 充 実 するように 努 める 2. 事 故 の 受 付 (1) 保 険 種 類 に 応 じた 必 要 事 項 の 確 認 会 員 会 社 は 契 約 者 等 から 事 故 の 連 絡 が 行 われた 場 合 適 切 な 損 害 調 査 と 保 険 金 支 払 を 行 う 観 点 から 保 険 種 類 に 応 じて 契 約 内 容 重 複 契 約 の 有 無 保 険 の 目 的 物 とその 所 在 地 事 故 状 況 契 約 者 等 および 被 害 者 の 傷 害 疾 病 内 容 など 必 要 な 事 項 についての 確 認 を 行 う (2) 警 察 署 消 防 署 への 届 出 等 当 面 の 対 応 についての 説 明 保 険 事 故 が 交 通 事 故 盗 難 事 故 火 災 事 故 等 の 場 合 会 員 会 社 は 契 約 者 等 に 対 して 速 やかに 警 察 署 消 防 署 等 の 公 的 機 関 に 事 故 の 届 出 を 行 うよう 依 頼 する 特 に 人 身 損 害 を 伴 う 交 通 事 故 の 場 合 には 人 身 事 故 として 警 察 署 に 届 出 を 行 うように 依 頼 する 事 故 の 責 任 が 契 約 者 等 にある 場 合 などには 一 般 的 なお 詫 び お 見 舞 いの 方 法 や 当 面 の 対 応 等 について その 時 期 や 方 法 をより 具 体 的 にわかりやすくアドバイスを 行 う (3) 支 払 対 象 となる 可 能 性 のある 保 険 金 の 説 明 会 員 会 社 は 契 約 者 等 より 確 認 した 契 約 内 容 事 故 の 状 況 や 原 因 等 の 情 報 に 基 づき 契 約 者 等 に 対 して 支 払 対 象 となる 可 能 性 のある 保 険 金 について 説 明 を 行 う 3. 初 期 対 応 (1) 契 約 者 等 への 初 期 対 応 ア. 会 員 会 社 における 担 当 者 の 案 内 契 約 者 等 に 対 して 担 当 者 の 所 属 部 署 名 氏 名 連 絡 先 を 案 内 する 一 つの 事 故 におい て 担 保 種 目 ( 例 えば 対 人 賠 償 事 故 と 対 物 賠 償 事 故 )ごとに 担 当 者 が 異 なる 場 合 には その 旨 も 案 内 する イ. 会 員 会 社 の 保 険 金 請 求 手 続 や 保 険 金 支 払 までの 流 れに 関 する 説 明 契 約 者 等 に 対 して 迅 速 かつ 適 切 に 保 険 金 請 求 手 続 の 方 法 を 説 明 し 必 要 な 書 類 を 送 付 する また 交 通 事 故 証 明 書 り 災 証 明 書 診 断 書 等 保 険 金 請 求 にあたり 必 要 となる 書 類 も 合 わせて 案 内 する 被 害 車 両 の 調 査 や 病 院 への 医 療 調 査 等 会 員 会 社 が 保 険 事 故 の 受 付 を 行 ってから 最 終 の 保 険 金 の 支 払 までの 業 務 の 流 れを 説 明 するとともに 契 約 者 等 が 被 害 者 に 対 して 負 うべき 法 律 上 の 賠 償 責 任 の 一 般 的 な 範 囲 について 適 切 なアドバイスを 行 う 等 保 険 金 請 求 手 続 全 般 について 親 切 丁 寧 な 対 応 を 行 う 契 約 者 等 がひき 逃 げ 事 故 無 保 険 車 による 事 故 で 被 害 者 となる 場 合 には 支 払 対 象 となる 可 能 性 のある 保 険 金 ( 無 保 険 車 傷 害 保 険 人 身 傷 害 保 険 など )について 案 内 を 行 うとと もに 契 約 者 等 が 十 分 な 救 済 を 受 けられないような 場 合 においては 契 約 者 等 の 保 護 の 観 点 より 政 府 の 保 障 事 業 についても 案 内 を 行 う - 7 -

ウ. 契 約 者 等 に 留 意 協 力 いただく 点 に 関 する 説 明 会 員 会 社 は 契 約 者 等 に 対 し 損 害 の 防 止 軽 減 や 第 三 者 への 権 利 の 保 全 等 保 険 約 款 に 定 められている 事 故 発 生 時 の 義 務 等 に 基 づき 契 約 者 等 において 対 応 を 要 する 事 項 を 説 明 する 会 員 会 社 が 示 談 交 渉 を 行 う 事 案 については 会 員 会 社 においてあらかじめ 契 約 者 等 の 意 向 要 望 を 確 認 し 同 意 を 得 たうえで 示 談 交 渉 を 行 うこと 被 害 者 が 受 傷 している 場 合 は 契 約 者 等 においてお 詫 び お 見 舞 いなど 被 害 者 の 心 情 に 配 慮 すること 等 契 約 者 等 に 理 解 協 力 いただく 点 について 親 切 丁 寧 に 説 明 する エ. 保 険 金 の 適 切 な 算 出 のために 必 要 となる 損 害 調 査 に 関 する 説 明 会 員 会 社 は 適 切 な 損 害 調 査 と 保 険 金 支 払 の 観 点 から 事 故 の 状 況 保 険 の 目 的 物 等 の 損 傷 程 度 契 約 者 等 の 傷 害 疾 病 の 内 容 程 度 保 険 金 の 支 払 対 象 となる 保 険 事 故 である かどうかの 確 認 保 険 金 の 適 切 な 算 出 のために 必 要 となる 各 種 損 害 調 査 を 行 う 必 要 がある 旨 を 契 約 者 等 に 説 明 し 損 害 調 査 への 協 力 を 求 める オ. 保 険 金 支 払 の 可 能 性 の 説 明 およびお 支 払 いできない 理 由 の 説 明 会 員 会 社 は 事 故 受 付 時 に 確 認 済 みの 情 報 に 加 え 契 約 者 等 より 事 故 等 に 関 する 追 加 の 情 報 を 確 認 し 契 約 者 等 に 対 し 支 払 対 象 となる 可 能 性 のある 主 たる 保 険 金 およびこれに 付 随 する 特 約 費 用 保 険 金 の 内 容 を 説 明 する また 保 険 金 をお 支 払 いできない 可 能 性 が ある 場 合 は その 理 由 を 法 令 および 約 款 に 基 づき 丁 寧 かつわかりやすく 説 明 する カ.お 客 さま 情 報 の 取 扱 いに 関 する 説 明 会 員 会 社 は 契 約 者 等 に 対 し 保 険 金 支 払 を 適 切 迅 速 に 行 うために 必 要 な 範 囲 において 関 係 者 に 対 して 保 険 契 約 の 内 容 や 事 故 状 況 等 の 個 人 データを 伝 えることを 説 明 し 契 約 者 等 の 同 意 を 得 たうえで 取 り 扱 う (2) 自 動 車 保 険 等 において 会 員 会 社 が 示 談 交 渉 を 行 う 場 合 の 被 害 者 に 対 する 初 期 対 応 ア. 会 員 会 社 の 担 当 者 の 案 内 被 害 者 に 担 当 者 の 所 属 部 署 名 氏 名 連 絡 先 を 案 内 するとともに 会 員 会 社 が 交 渉 の 窓 口 になる 場 合 は 被 害 者 にその 旨 を 説 明 する イ. 請 求 可 能 項 目 の 適 切 な 算 出 のために 必 要 となる 損 害 調 査 に 関 する 説 明 会 員 会 社 は 損 害 賠 償 の 観 点 から 被 害 者 に 対 して 請 求 可 能 な 項 目 と 内 容 を 案 内 する ま た 適 切 な 損 害 調 査 と 保 険 金 支 払 の 観 点 から 事 故 の 状 況 被 害 物 件 の 損 傷 程 度 被 害 者 の 傷 害 の 内 容 程 度 等 保 険 金 の 適 切 な 算 出 のために 必 要 となる 各 種 損 害 調 査 を 行 う 必 要 がある 旨 を 被 害 者 に 説 明 し 損 害 調 査 への 協 力 を 求 める ウ. 事 故 状 況 等 の 事 実 関 係 の 確 認 会 員 会 社 は 被 害 者 に 対 し 契 約 者 等 より 確 認 している 事 故 状 況 事 故 原 因 等 と 被 害 者 が 認 識 している 事 故 状 況 事 故 原 因 等 に 相 違 がないかどうか 丁 寧 に 確 認 を 行 うとともに 双 方 の 認 識 に 相 違 がある 場 合 は 事 故 現 場 の 実 地 調 査 を 行 うなど 必 要 な 確 認 調 査 を 行 う エ.お 客 さま 情 報 の 取 扱 いに 関 する 丁 寧 な 説 明 会 員 会 社 は 被 害 者 に 対 し 被 害 者 の 治 療 の 内 容 症 状 の 程 度 等 を 確 認 するために 必 要 と なる 診 断 書 診 療 報 酬 明 細 書 等 の 医 療 情 報 を 取 得 利 用 することを 説 明 し 被 害 者 の 同 意 の 有 無 を 確 認 する 被 害 者 が 同 意 する 場 合 は 速 やかに 同 意 書 への 署 名 捺 印 を 依 頼 する オ. 今 後 の 進 め 方 に 関 する 打 合 せ 会 員 会 社 は 被 害 者 に 対 し 加 害 者 等 が 被 害 者 に 対 して 負 うべき 法 律 上 の 賠 償 責 任 の 範 囲 について 具 体 的 かつわかりやすく 説 明 を 行 う 事 故 の 最 終 的 な 解 決 にあたり 承 諾 書 や 示 談 書 等 の 書 類 が 必 要 となる 旨 を 案 内 する - 8 -

また 対 人 賠 償 事 故 においては 被 害 者 より 治 療 費 通 院 交 通 費 休 業 損 害 等 の 保 険 金 内 払 いの 必 要 性 要 望 等 を 十 分 確 認 し 連 絡 方 法 等 今 後 の 進 め 方 について 丁 寧 な 打 合 せ を 行 う 等 被 害 者 保 護 に 欠 けることのないよう 適 切 な 対 応 を 心 がける (3) 一 括 払 いに 関 する 丁 寧 な 説 明 契 約 者 等 被 害 者 が 自 動 車 事 故 で 受 傷 している 場 合 会 員 会 社 は 契 約 者 等 被 害 者 に 対 し 人 身 傷 害 保 険 や 対 人 賠 償 保 険 では 自 賠 責 保 険 部 分 を 含 めて 保 険 金 を 支 払 う 一 括 払 い を 行 うことについて 親 切 丁 寧 に 説 明 し 同 意 の 有 無 を 確 認 する 契 約 者 等 被 害 者 が 一 括 払 い に 同 意 しない もしくは 任 意 保 険 引 受 会 社 において 一 括 払 い を 行 うことができない 場 合 は 会 員 会 社 は 自 賠 法 15 条 に 基 づく 請 求 手 続 ( 加 害 者 請 求 )や 自 賠 法 16 条 に 基 づく 請 求 手 続 ( 被 害 者 の 直 接 請 求 ) 自 賠 責 保 険 の 仮 渡 金 の 請 求 手 続 を 案 内 するとともに 親 切 丁 寧 な 説 明 と 対 応 を 行 う 4. 保 険 金 の 適 切 な 算 出 のために 必 要 となる 調 査 (1) 事 故 状 況 事 故 原 因 保 険 の 目 的 物 や 被 害 物 件 の 損 傷 状 況 因 果 関 係 治 療 状 況 等 に 関 する 各 種 調 査 会 員 会 社 は 適 切 な 損 害 調 査 と 保 険 金 支 払 を 行 う 観 点 から 必 要 かつ 十 分 な 調 査 を 行 い 確 認 を 要 する 事 項 の 調 査 を 適 切 かつ 遅 滞 なく 実 施 し 調 査 結 果 および 各 種 法 令 保 険 約 款 の 定 めに 基 づき 契 約 者 等 および 被 害 者 に 対 して 保 険 金 を 支 払 うことの 説 明 を 行 う 調 査 にあたっては 関 係 当 事 者 および 第 三 者 の 名 誉 信 用 プライバシー 等 の 権 利 を 不 当 に 損 なうことのないように 努 める なお 保 険 金 をお 支 払 いできない 場 合 や 保 険 金 の 支 払 内 容 について 契 約 者 等 および 被 害 者 にご 理 解 いただけない 場 合 は その 理 由 について 親 切 丁 寧 に 説 明 する 会 員 会 社 は 保 険 金 支 払 にあたって 確 認 を 要 する 事 項 の 調 査 を 適 切 かつ 遅 滞 なく 実 施 し 保 険 金 支 払 の 可 否 判 断 を 迅 速 に 行 う 必 要 がある また 約 款 に 定 める 保 険 金 支 払 の 基 本 的 な 履 行 期 の 例 外 とする 期 限 を 適 用 する 場 合 は 確 認 事 項 および 必 要 となる 日 数 について 契 約 者 等 および 被 害 者 に 通 知 する 会 員 会 社 における 調 査 結 果 の 評 価 にあたっては 複 数 者 のチェックを 行 うことが 望 まし く 高 度 な 法 的 判 断 または 医 学 的 判 断 工 学 的 な 判 断 を 要 するなど 特 に 慎 重 な 判 断 を 要 する 事 案 については 支 払 担 当 部 門 の 判 断 に 加 え 弁 護 士 医 師 鑑 定 人 等 の 専 門 家 の 見 解 を 確 認 する 等 公 平 公 正 な 対 応 を 行 う (2)お 客 さま 情 報 の 取 扱 いに 関 する 丁 寧 な 説 明 会 員 会 社 において 各 種 調 査 を 行 う 際 に 個 人 データを 業 務 委 託 関 係 のない 第 三 者 に 提 供 する 場 合 は 契 約 者 等 または 被 害 者 より 第 三 者 提 供 に 関 する 本 人 の 同 意 を 書 面 で 取 得 し なければならない また 会 員 会 社 において 契 約 者 等 被 害 者 の 傷 害 疾 病 の 程 度 内 容 等 に 関 する 主 治 医 の 見 解 を 確 認 する 場 合 は 契 約 者 等 被 害 者 の 同 意 を 書 面 で 確 認 し 医 療 機 関 に 対 して 当 該 同 意 書 を 提 示 しなければならない 5. 事 故 受 付 後 一 定 の 期 間 が 経 過 している 事 案 の 管 理 (1) 契 約 者 等 への 定 期 的 なご 連 絡 による 事 案 の 管 理 事 故 受 付 後 一 定 の 期 間 が 経 過 している 事 案 について 会 員 会 社 は 契 約 者 等 および 被 害 者 に 対 して 経 過 の 報 告 確 認 等 を 行 うとともに 会 員 会 社 が 示 談 交 渉 を 行 っている 事 案 に ついては 被 害 者 に 対 して 定 期 的 に 連 絡 を 行 い 治 療 状 況 等 の 経 過 を 確 認 する 等 会 員 会 社 において 適 切 な 対 応 を 行 う 特 に 長 期 にわたる 事 案 については 会 員 会 社 内 における 点 検 等 により 適 切 に 管 理 する とともに 契 約 者 等 から 保 険 金 請 求 を 受 けて 支 払 に 至 るまでの 所 要 日 数 の 短 縮 を 図 るため の 適 切 な 確 認 対 応 態 勢 を 整 備 する - 9 -

(2) 支 払 備 金 の 管 理 会 員 会 社 は 今 後 保 険 金 支 払 が 見 込 まれる 事 案 について 見 込 まれる 支 払 金 額 を 支 払 備 金 として 計 上 するとともに 事 案 の 進 捗 に 応 じ 定 期 的 に 見 直 しを 行 う 等 支 払 備 金 の 適 切 な 管 理 を 行 う また 備 金 計 上 の 根 拠 となった 情 報 書 証 を 記 録 保 存 する (3) 保 険 金 請 求 意 思 の 確 認 会 員 会 社 において 事 故 の 受 付 を 行 った 後 に 契 約 者 等 からの 具 体 的 な 保 険 金 請 求 がない 事 案 につ いては 会 員 会 社 から 適 時 適 切 な 連 絡 を 行 うことで 請 求 意 思 の 確 認 に 努 め 契 約 者 等 の 保 険 金 請 求 意 思 を 確 認 したうえで 保 険 金 の 支 払 手 続 を 行 う なお 請 求 意 思 の 確 認 の 日 時 確 認 方 法 担 当 者 名 確 認 先 等 を 記 録 する (4) 未 請 求 事 案 の 対 応 ア. 契 約 者 等 に 対 する 意 思 確 認 契 約 者 等 に 対 する 意 思 確 認 は 契 約 者 等 本 人 の 意 思 を 十 分 に 確 認 すべきであり 会 員 会 社 にお ける 確 認 経 緯 について いつ 誰 が 誰 に 対 して どのような 方 法 で 実 施 したかを 記 録 する イ. 未 請 求 事 案 の 管 理 未 請 求 事 案 の 対 応 は 極 めて 重 要 であり 会 員 会 社 は 契 約 者 等 への 連 絡 時 期 方 法 についての 管 理 ルールを 策 定 するとともに 保 険 金 支 払 部 門 において 実 施 状 況 の 点 検 確 認 を 行 う (5) 請 求 を 取 り 下 げた 場 合 の 記 録 契 約 者 等 が 保 険 金 ( 費 用 保 険 金 等 を 含 む )の 請 求 を 取 り 下 げる 意 向 である 場 合 は 会 員 会 社 において 理 由 を 具 体 的 に 確 認 し 取 り 下 げ 理 由 確 認 を 行 った 日 付 方 法 担 当 者 名 および 確 認 先 等 の 事 実 を 確 実 に 記 録 する 6. 支 払 保 険 金 の 説 明 および 支 払 (1) 保 険 約 款 の 定 めに 基 づく 費 用 保 険 金 等 を 含 めた 漏 れのない 具 体 的 な 保 険 金 の 案 内 会 員 会 社 においては 各 種 調 査 を 行 うとともに その 調 査 結 果 やその 他 の 事 実 関 係 等 を 踏 まえ 法 令 判 例 保 険 約 款 等 に 基 づく 十 分 な 検 討 を 行 い 適 切 な 保 険 金 の 算 定 に 努 め 支 払 金 額 内 訳 ( 主 たる 保 険 金 とそれに 付 随 する 特 約 費 用 保 険 金 ) その 金 額 算 定 に 至 っ た 理 由 を 契 約 者 等 および 被 害 者 に 丁 寧 かつわかりやすく 説 明 するように 努 める また 傷 害 保 険 等 の 支 払 いにあたっては 被 保 険 者 ごとの 受 傷 状 況 や 治 療 状 況 を 十 分 に 確 認 した 上 で 保 険 金 を 算 定 し その 根 拠 も 含 め 契 約 者 等 に 丁 寧 に 説 明 を 行 うことが 重 要 である なお 保 険 金 の 算 定 にあたり 費 用 保 険 金 等 の 支 払 漏 れが 生 じないように システムの 活 用 教 育 体 制 の 充 実 等 会 員 会 社 において 万 全 の 対 策 を 講 じる (2) 示 談 案 の 提 案 および 保 険 金 の 支 払 会 員 会 社 が 示 談 交 渉 を 行 う 場 合 は 加 害 者 側 被 害 者 側 双 方 の 見 解 をふまえて 適 切 な 示 談 案 を 提 示 する また 弁 護 士 が 示 談 交 渉 を 行 う 場 合 においても 加 害 者 側 被 害 者 側 双 方 の 見 解 をふまえた 適 切 な 示 談 案 の 説 明 提 示 が 行 われるよう 会 員 会 社 において 弁 護 士 と 十 分 な 打 ち 合 せを 行 う (3) 保 険 金 の 請 求 手 続 に 関 する 説 明 および 支 払 手 続 会 員 会 社 は 契 約 者 等 および 被 害 者 に 対 し 保 険 金 の 請 求 方 法 について 親 切 丁 寧 に 説 明 するとともに 保 険 金 を 請 求 された 事 案 について 契 約 者 等 または 被 害 者 に 対 する 請 求 書 類 の 受 領 連 絡 や 必 要 事 項 の 確 認 などを 行 ったうえ 速 やかに 保 険 金 の 支 払 手 続 を 完 了 さ せる 何 らかの 事 情 により 支 払 手 続 が 遅 延 する 場 合 は その 理 由 を 丁 寧 かつ 具 体 的 に 説 明 する いずれの 場 合 も 約 款 に 定 める 保 険 金 支 払 の 期 限 の 管 理 を 適 切 に 行 うとともに 何 らか の 事 情 により 支 払 手 続 が 遅 延 する 場 合 には 遅 延 利 息 の 起 算 日 の 管 理 も 適 切 に 行 う - 10 -

なお 修 理 業 者 や 医 療 機 関 等 に 直 接 支 払 う 場 合 において 自 社 支 払 査 定 額 と 請 求 額 との 間 に 差 があり 契 約 者 等 および 被 害 者 の 保 護 のために 必 要 があるときは 契 約 者 等 および 被 害 者 に 差 があることを 説 明 する (4) 自 動 車 保 険 の 保 険 金 請 求 に 伴 う 次 契 約 適 用 等 級 の 変 動 に 係 る 説 明 自 動 車 保 険 の 請 求 があった 場 合 会 員 会 社 は 契 約 者 等 に 対 し 保 険 金 の 支 払 いに 伴 う 次 契 約 の 適 用 等 級 の 変 動 について 説 明 した 上 で 保 険 金 請 求 意 思 の 確 認 を 行 う (5) 保 険 金 等 の 算 定 根 拠 の 問 い 合 わせに 対 する 説 明 お 客 さまから 保 険 金 等 の 算 定 根 拠 について 問 い 合 わせがあった 場 合 例 えば 支 払 査 定 基 準 に 基 づき 算 定 を 行 っている 場 合 にはその 内 容 に 沿 って 説 明 するなど 問 い 合 わせに 応 じ て 算 定 根 拠 を 丁 寧 かつわかりやすく 説 明 を 行 う (6) 保 険 金 の 支 払 内 容 に 了 解 いただけない 場 合 の 適 切 な 対 応 契 約 者 等 および 被 害 者 から 保 険 金 の 金 額 や 内 容 等 についてご 了 解 いただけない 場 合 に も 会 員 会 社 において 丁 寧 かつわかりやすく 説 明 を 行 う また 必 要 に 応 じて 十 分 な 再 調 査 を 行 い その 結 果 をふまえた 保 険 金 の 金 額 や 内 容 等 について 丁 寧 かつ 具 体 的 な 説 明 を 行 う 等 お 客 さまの 保 護 に 欠 けることのないよう 適 切 な 対 応 を 行 う なお 弁 護 士 が 示 談 交 渉 や 保 険 金 の 請 求 手 続 き 等 に 関 する 説 明 を 行 う 場 合 においても お 客 さまの 保 護 の 観 点 より 丁 寧 かつわかりやすく 説 明 が 行 われるよう 会 員 会 社 において 弁 護 士 と 十 分 な 打 ち 合 せを 行 う (7) 保 険 金 支 払 手 続 が 完 了 した 旨 の 説 明 会 員 会 社 は 契 約 者 等 および 被 害 者 に 対 して 内 払 または 最 終 の 保 険 金 をお 支 払 いした 段 階 で 保 険 金 支 払 手 続 が 完 了 した 旨 を 連 絡 する 7.お 支 払 いできない 場 合 等 の 留 意 事 項 (1) 保 険 金 を 支 払 わない 事 由 に 該 当 するか 否 かの 判 断 会 員 会 社 は 保 険 約 款 に 規 定 する 保 険 事 故 または 法 令 や 保 険 約 款 に 定 める 保 険 金 を 支 払 わない 事 由 ( 免 責 解 除 等 )に 該 当 するか 否 かを 調 査 の 結 果 確 認 できた 事 実 等 に 基 づ いて 判 断 を 行 う 特 に 慎 重 な 判 断 を 要 する 事 案 については 保 険 金 支 払 担 当 部 門 の 判 断 に 加 え 弁 護 士 医 師 鑑 定 人 等 の 専 門 家 の 見 解 を 確 認 する 等 公 平 公 正 な 対 応 を 行 う 契 約 締 結 時 に 故 意 または 重 大 な 過 失 により 危 険 に 関 する 重 要 な 事 項 のうち 保 険 会 社 が 告 知 を 求 めたもの( 告 知 事 項 )について 知 っている 事 実 を 記 載 (または 告 知 )しなかった 場 合 に 該 当 するか 否 かは 別 紙 1( 告 知 義 務 と 支 払 責 任 ) 記 載 の 内 容 に 基 づき 判 断 を 行 う 事 実 関 係 等 に 不 詳 不 明 な 点 がある 場 合 は 事 実 関 係 等 の 確 認 を 行 い 問 題 点 を 明 確 に したうえで 判 断 を 行 う (2) 保 険 金 をお 支 払 いできない 理 由 の 説 明 保 険 金 支 払 に 関 する 損 害 調 査 や 事 実 確 認 等 の 結 果 会 員 会 社 において 保 険 金 の 支 払 が できないと 判 断 される 場 合 は 契 約 者 等 および 被 害 者 に 対 してその 旨 を 通 知 するとともに 根 拠 となる 具 体 的 な 保 険 約 款 の 条 項 や 損 害 調 査 結 果 等 を 丁 寧 に 説 明 し 契 約 者 等 および 被 害 者 のご 理 解 が 得 られるよう 努 める なお 保 険 金 をお 支 払 いできない 旨 の 通 知 に 時 間 を 要 する 場 合 は その 理 由 等 について わかりやすく 説 明 する 説 明 にあたっては その 根 拠 となる 保 険 約 款 の 条 項 と 調 査 の 結 果 確 認 できた 事 実 等 を 丁 寧 かつわかりやすく 説 明 する また 再 調 査 が 必 要 な 事 案 については 速 やかに 再 調 査 を 行 い その 結 果 を 契 約 者 等 および 被 害 者 に 説 明 する (3) 各 種 相 談 機 関 の 案 内 - 11 -

契 約 者 等 または 被 害 者 から 保 険 金 をお 支 払 いできないことについてご 了 解 いただけな い 場 合 会 員 会 社 はお 申 し 出 の 内 容 に 基 づき 日 本 損 害 保 険 協 会 そんぽADRセンター 交 通 事 故 紛 争 処 理 センター 日 弁 連 交 通 事 故 相 談 センター 等 の 各 種 相 談 機 関 を 案 内 するな ど 契 約 者 等 および 被 害 者 保 護 に 欠 けることのないように 適 切 な 対 応 を 行 う (4) 重 大 事 由 による 解 除 を 行 う 場 合 の 通 知 保 険 金 支 払 に 関 する 損 害 調 査 や 事 実 確 認 等 の 結 果 会 員 会 社 において 重 大 事 由 による 解 除 を 行 う 場 合 には その 重 大 事 由 を 知 り または 知 り 得 るに 至 った 後 合 理 的 な 期 間 内 に 契 約 者 に 通 知 する Ⅴ. 苦 情 対 応 保 険 金 支 払 に 関 する 苦 情 ( 保 険 金 をお 支 払 いできないことや 支 払 額 についての 苦 情 を 含 む )への 対 応 ( 別 紙 2( 苦 情 事 例 と 改 善 対 応 例 ) 参 照 )は お 客 さまからの 信 頼 の 確 保 と 向 上 にとって 重 要 であることを 認 識 し 次 の 点 をふまえ お 客 さまの 視 点 に 立 って 真 摯 かつ 速 やかに 対 応 する 必 要 がある 1. 苦 情 対 応 における 基 本 姿 勢 お 客 さまから 苦 情 の 申 出 があった 場 合 会 員 会 社 は お 申 し 出 内 容 を 正 確 に 把 握 し 真 摯 に 受 け 止 め 必 要 に 応 じて 事 実 関 係 の 確 認 や 各 種 相 談 機 関 の 案 内 を 行 うなど 苦 情 を 申 し 立 て られたお 客 さまに 対 し 誠 実 丁 寧 な 対 応 を 行 うことが 重 要 である また 保 険 金 を 契 約 者 等 または 被 害 者 ではなく 物 損 に 対 して 修 理 を 行 った 事 業 者 や 傷 害 に 対 して 治 療 を 行 った 医 療 機 関 等 に 直 接 支 払 う 場 合 これらの 者 からの 照 会 や 苦 情 に 対 し ても 同 様 に 対 応 することが 重 要 である 2. 適 切 な 苦 情 対 応 (1) 管 理 者 への 報 告 お 客 さまから 申 出 のあった 苦 情 については その 内 容 の 如 何 にかかわらず 速 やかに 管 理 者 へ 報 告 するとともに 必 要 に 応 じて 関 連 部 門 とも 協 議 のうえ 適 切 な 対 応 を 行 う (2) 原 因 の 確 認 再 発 防 止 策 保 険 金 支 払 に 関 する 苦 情 については 会 員 会 社 において その 原 因 を 正 確 に 把 握 し 記 録 するとともに それに 基 づき 再 発 防 止 策 を 講 じることが 重 要 である 本 ガイドラインの 改 廃 は 理 事 会 の 議 決 によるものとする ただし 軽 微 な 改 定 について は 業 務 委 員 会 の 決 議 によるものとし 改 定 内 容 を 理 事 会 に 報 告 することとする 以 上 2006 年 9 月 21 日 制 定 2009 年 2 月 19 日 改 定 2009 年 12 月 17 日 改 定 2012 年 4 月 16 日 改 定 - 12 -

( 別 紙 1) 告 知 義 務 と 支 払 責 任 契 約 締 結 時 に 故 意 または 重 大 な 過 失 により 危 険 に 関 する 重 要 な 事 項 のうち 保 険 会 社 が 告 知 を 求 めたもの( 告 知 事 項 という )について 知 っている 事 実 を 記 載 (または 告 知 )しなかった 場 合 ( 不 告 知 という )もしくは 事 実 と 異 なる 記 載 (または 告 知 )があった 場 合 ( 不 実 告 知 という )に 会 員 会 社 は 契 約 を 解 除 できる 1. 告 知 義 務 違 反 の 成 立 要 件 告 知 義 務 違 反 の 成 立 要 件 は 以 下 の2 点 をいずれも 満 たしている 場 合 をいい 実 務 にあたっては 公 平 公 正 かつ 慎 重 な 判 断 が 必 要 である (1) 告 知 事 項 の 不 告 知 または 不 実 告 知 告 知 事 項 のうち 会 員 会 社 の 危 険 測 定 に 関 係 する 事 項 であって かつ 保 険 契 約 締 結 の 時 に 保 険 約 款 上 告 知 義 務 を 負 う 者 またはこれらの 代 理 人 が 既 に 知 っている 事 項 が 告 知 すべき 事 項 となる 告 知 すべき 事 項 について 知 っている 事 実 の 告 知 がない もしくは 事 実 と 異 なる 告 知 があること が 要 件 である 契 約 締 結 時 に 知 っている 事 実 の 告 知 がなかった もしくは 事 実 と 異 なる 告 知 があったとしても 事 故 発 生 時 に 告 知 すべき 事 項 がなくなっていた 場 合 はこの 限 りではない (2) 保 険 契 約 締 結 の 時 に 保 険 約 款 上 告 知 義 務 を 負 う 者 またはこれらの 代 理 人 である 告 知 義 務 者 の 故 意 または 重 大 な 過 失 による 不 告 知 もしくは 不 実 告 知 故 意 または 重 過 失 により 告 知 すべき 事 項 を 告 げなかったこともしくは 不 実 のことを 告 げたことが 要 件 となり 告 知 義 務 違 反 の 成 立 を 主 張 する 場 合 は 個 別 具 体 的 事 情 に 応 じて 慎 重 に 判 断 するこ とが 必 要 である 2. 解 除 権 の 行 使 ができない 場 合 告 知 義 務 違 反 の 成 立 が 認 められても 解 除 の 原 因 となる 事 実 について 会 員 会 社 が 知 り( 了 知 )ま たは 過 失 により 知 らなかった( 過 失 不 知 ) 場 合 や 解 除 権 行 使 の 除 斥 期 間 を 経 過 した 場 合 は 解 除 権 の 行 使 が 認 められない 解 除 権 の 行 使 の 判 断 にあたっては 以 下 の 点 に 留 意 する (1) 解 除 の 原 因 となる 事 実 の 了 知 過 失 不 知 損 害 保 険 契 約 は 一 般 に 代 理 店 を 介 して 行 われるため 契 約 に 至 る 経 緯 を 十 分 確 認 し 了 知 過 失 不 知 に 該 当 するか 否 かを 判 断 する 必 要 がある ( 注 ) 告 知 義 務 違 反 による 解 除 権 の 行 使 にあたっては 契 約 募 集 時 における 重 要 事 項 説 明 義 務 違 反 や 募 集 上 の 禁 止 行 為 など 不 適 切 な 行 為 がなかったかどうかも 確 認 する 必 要 がある (2) 除 斥 期 間 解 除 権 の 行 使 については 保 険 法 上 保 険 者 が 告 知 義 務 違 反 による 解 除 の 原 因 があることを 知 った 時 から1ヶ 月 間 と 制 限 する 期 間 ( 除 斥 期 間 )が 定 められており 保 険 約 款 の 中 でも 同 趣 旨 の 条 項 を 規 定 している 契 約 解 除 の 意 思 表 示 は 会 員 会 社 が 告 知 義 務 違 反 による 解 除 の 原 因 があることを 知 った 時 から 約 款 で 定 める 除 斥 期 間 内 に 契 約 者 に 通 知 する 必 要 がある 通 知 の 方 法 は 原 則 として 解 除 の 通 知 を 書 面 にて 契 約 者 等 に 直 接 渡 すか または 郵 送 することが 望 ましい なお 郵 送 の 場 合 には 到 達 日 を 客 観 的 に 証 明 できる 方 法 ( 配 達 証 明 郵 便 等 )を 利 用 することが 望 ましい 3. 保 険 金 の 支 払 可 否 告 知 義 務 違 反 が 成 立 した 場 合 それによる 解 除 の 原 因 があることを 知 った 時 から 約 款 で 定 める 除 - 13 -

斥 期 間 内 に 契 約 を 解 除 でき 告 知 義 務 違 反 となる 事 項 と 保 険 事 故 との 間 に 因 果 関 係 がある 場 合 は 保 険 金 支 払 の 対 象 とならない 一 方 告 知 義 務 違 反 となる 事 項 と 保 険 事 故 との 間 に 因 果 関 係 がない 場 合 については 告 知 義 務 違 反 が 成 立 したときでも 保 険 金 支 払 の 対 象 となる - 14 -

( 別 紙 2) 苦 情 事 例 と 改 善 対 応 例 苦 情 事 例 原 因 改 善 策 説 明 不 十 分 (その1) 被 害 者 から 休 業 損 害 の 資 料 を 送 付 したところ 突 然 交 渉 窓 口 について 会 員 会 社 から 弁 護 士 に 切 り 替 えられ 弁 護 士 から 休 業 損 害 の 支 払 打 ち 切 りを 通 告 さ れた との 苦 情 の 申 立 があっ た 説 明 不 十 分 (その2) 被 害 者 から 一 方 的 な 追 突 事 故 で 被 害 を 受 け 自 分 の 車 両 が 全 損 となった 会 員 会 社 からは 対 物 時 価 30 万 円 しか 賠 償 でき ないと 言 われた 修 理 すれば5 0 万 円 になるので 会 員 会 社 は 修 理 費 全 額 を 支 払 うべきであ り 納 得 できない との 苦 情 の 申 立 があった 弁 護 士 に 交 渉 窓 口 が 変 更 とな る 前 に 会 員 会 社 において 被 害 者 に 休 業 損 害 に 関 する 丁 寧 かつわかりやすい 説 明 を 行 い 被 害 者 の 理 解 が 得 られる ように 努 めることが 重 要 であ るにもかかわらず 十 分 な 対 応 が 行 われていなかった 交 渉 の 窓 口 が 会 員 会 社 から 弁 護 士 に 変 更 となることについ て 事 前 に 被 害 者 に 説 明 を 行 っていなかった 損 害 賠 償 に 関 する 基 本 的 な 考 え 方 に 関 する 丁 寧 かつわかり やすい 説 明 が 不 足 していた 損 害 賠 償 事 案 の 適 切 な 解 決 を 図 るため 休 業 損 害 等 の 保 険 金 支 払 に 関 して 被 害 者 との 間 に 見 解 の 食 い 違 いがある 場 合 でも 丁 寧 かつわかりやすい 説 明 を 行 い 被 害 者 の 理 解 が 得 られるよ うに 努 めることが 重 要 である 会 員 会 社 において 弁 護 士 に 交 渉 窓 口 が 変 更 となる 場 合 の 事 前 説 明 の 適 切 性 について 責 任 者 が 点 検 するような 態 勢 を 整 えるこ とが 重 要 である また 交 渉 窓 口 が 会 員 会 社 から 弁 護 士 に 変 更 となる 場 合 におい ては 事 前 に 被 害 者 に 対 して 交 渉 窓 口 が 変 更 となる 旨 を 十 分 に 説 明 することが 重 要 である 更 に 今 後 の 交 渉 窓 口 となる 弁 護 士 に 対 しても それまでの 被 害 者 との 交 渉 経 緯 を 確 実 に 引 き 継 ぐことが 重 要 である Ⅳ-1-(6) Ⅳ-6-(2) Ⅳ-6-(6) 一 般 的 に 対 物 賠 償 事 案 におけ る 時 価 全 損 の 考 え 方 に ついては 被 害 者 に 理 解 が 得 ら れにくい 内 容 であるが 法 律 上 の 損 害 賠 償 責 任 の 範 囲 に 関 する 基 本 的 な 考 え 方 について 丁 寧 かつわかりやすい 説 明 を 行 な い 被 害 者 の 理 解 が 得 られるよ うに 努 め 損 害 賠 償 事 案 の 適 切 な 解 決 を 図 っていくことが 重 要 である Ⅳ-3-(2)-オ また 法 律 上 の 損 害 賠 償 責 任 の 範 囲 に 関 する 適 切 な 対 応 が 行 わ れるよう 会 員 会 社 において は 弁 護 士 等 の 協 力 を 得 なが ら 法 律 知 識 や 判 例 動 向 に 関 す る 担 当 者 の 継 続 的 な 研 修 態 勢 の 充 実 を 図 ることが 重 要 である Ⅲ-3 Ⅳ-1-(7) - 15 -

苦 情 事 例 原 因 改 善 策 説 明 不 十 分 (その3) 被 保 険 者 から 過 失 割 合 で 話 し 合 いがつかず 長 期 間 何 も 連 絡 がなく 放 置 されている との 苦 情 の 申 立 てがあった 商 品 保 険 約 款 知 識 不 十 分 自 動 車 保 険 ( 対 物 賠 償 責 任 保 険 )に 加 入 しておらず 個 人 賠 償 責 任 保 険 に 加 入 している 被 保 険 者 から 強 風 により 車 のド アが 隣 の 車 にあたってしまった ため 会 員 会 社 に 対 物 賠 償 事 故 の 連 絡 を 行 い 会 員 会 社 の 担 当 者 からは 個 人 賠 償 責 任 保 険 で 対 応 可 能 である 旨 の 連 絡 をもらっ ていたのに その 後 自 分 の 車 を 使 用 している 時 の 対 物 賠 償 事 故 なので 個 人 賠 償 責 任 保 険 は 対 象 とならない と 言 われ た との 苦 情 の 申 立 があった 連 絡 対 応 遅 延 電 話 応 対 不 十 分 被 害 者 から 担 当 者 に 連 絡 した ところ 他 の 電 話 に 出 ている ため 折 り 返 し 電 話 させる と 言 われたまま 折 返 しの 電 話 がな かったため こちらから 電 話 を したところ 約 束 を 破 った 謝 罪 もなく 大 変 失 礼 な 対 応 であ る との 苦 情 の 申 立 があった 被 保 険 者 に 対 して 過 失 交 渉 が 難 航 している 理 由 や 交 渉 経 過 など 詳 しい 説 明 を 行 って いなかった 事 故 受 付 の 際 に 自 動 車 の 使 用 に 伴 う 対 物 賠 償 事 案 は 個 人 賠 償 責 任 保 険 の 対 象 外 である ことを 十 分 確 認 することな く 保 険 での 対 応 が 可 能 であ るとの 誤 った 回 答 をしてし まった 社 内 における 連 絡 体 制 が 十 分 でなかった 担 当 者 による 折 り 返 しのご 連 絡 が 遅 延 した 連 絡 が 遅 延 した 際 の 対 応 が 不 適 切 であった 過 失 交 渉 が 難 航 している 等 解 決 までに 時 間 を 要 する 場 合 に は 交 渉 経 緯 や 時 間 を 要 する 理 由 今 後 の 見 通 しなど 被 保 険 者 に 十 分 な 説 明 を 行 うことが 重 要 である また 今 後 の 経 過 報 告 のタイミ ングについて 被 保 険 者 と 予 め 打 合 せを 行 うなど 被 保 険 者 の 不 安 感 の 払 拭 に 努 めることが 重 要 である Ⅳ-4-(1) 被 保 険 者 に 対 して 当 該 事 故 が 保 険 金 の 支 払 対 象 となる 事 故 か どうかを 正 確 に 案 内 することは 極 めて 重 要 であるので 例 え ば 事 故 受 付 時 点 での 担 当 者 に よる 点 検 に 加 え 責 任 者 による 二 重 点 検 を 行 うなど 保 険 約 款 に 基 づく 正 確 な 対 応 が 行 われる 態 勢 を 整 えることが 重 要 であ る また 事 故 受 付 初 期 の 段 階 で 保 険 約 款 に 基 づく 正 確 な 対 応 が 行 われるよう 会 員 会 社 におい ては 担 当 者 の 商 品 保 険 約 款 に 関 する 業 務 知 識 の 向 上 に 向 け 継 続 的 な 研 修 態 勢 の 充 実 を 図 ることが 重 要 である Ⅲ-3 Ⅳ-1-(7) 他 の 担 当 者 に 対 する 電 話 の 取 次 ぎにおいては 受 け 付 けた 内 容 を 漏 れなく 確 実 に 伝 言 すること が 重 要 である また 折 り 返 しの 電 話 について も 速 やかに 実 施 することが 重 要 である 更 に お 客 さま 対 応 の 一 層 の 向 上 を 図 るため 会 員 会 社 におい ては 担 当 者 の 電 話 応 対 や 接 客 マナーに 関 する 継 続 的 な 研 修 態 勢 の 充 実 を 図 ることが 重 要 であ る Ⅲ-3 Ⅳ-1-(7) - 16 -

苦 情 事 例 原 因 改 善 策 連 絡 対 応 遅 延 被 害 者 から 事 故 当 初 の 連 絡 以 降 担 当 者 から 全 く 連 絡 がな い との 苦 情 の 申 立 があった 保 険 金 支 払 遅 延 (その1) 被 害 者 から 休 業 損 害 証 明 書 を 送 っているのに 休 業 損 害 の 支 払 いが 遅 いのではないか との 苦 情 の 申 立 があった 保 険 金 支 払 遅 延 (その2) 被 保 険 者 から 支 払 日 を 約 束 しているのに 約 束 の 日 に 支 払 がなされていない との 苦 情 の 申 立 があった 被 害 者 から 転 医 先 の 連 絡 を 頂 くこととなっており 担 当 者 から 連 絡 を 行 っていなかっ た 休 業 損 害 の 書 類 を 受 け 取 った 旨 の 連 絡 を 行 っていなかっ た 休 業 損 害 の 支 払 が 遅 延 した 支 払 手 続 が 遅 延 し 被 保 険 者 に 約 束 している 日 に 支 払 を 行 うことができなかった 支 払 が 遅 延 することを 事 前 に 被 保 険 者 に 連 絡 していな かった 被 害 者 から 連 絡 を 頂 くことに なっている 場 合 でも 担 当 者 か ら 定 期 的 に 被 害 者 に 連 絡 を 行 う など 能 動 的 な 対 応 を 行 うこと が 重 要 である Ⅳ-3-(2)-オ 被 害 者 から 書 類 をご 提 出 いただ いた 際 には 書 類 を 受 け 取 っ た 旨 の 連 絡 を 行 うと 同 時 に お 支 払 いできる 保 険 金 を 速 やか にお 支 払 することを 念 頭 におい た 対 応 を 行 うことが 重 要 であ る Ⅳ-6-(3) 被 保 険 者 に 支 払 日 をご 連 絡 して いる 場 合 は 約 束 した 日 までに 支 払 うことが 重 要 である また 何 らかの 事 情 で 支 払 が 遅 延 する 場 合 は その 事 情 が 発 生 した 時 点 で 速 やかに 被 保 険 者 に ご 説 明 を 行 うことが 重 要 であ る Ⅳ-6-(3) 更 に 事 故 受 付 後 一 定 の 期 間 が 経 過 している 事 案 について 例 えば 責 任 者 が 定 期 的 に 事 案 の 進 捗 状 況 の 確 認 を 行 うなど 事 案 対 応 や 支 払 事 務 が 遅 延 している 事 案 を 早 期 に 確 認 し 速 やかに 対 応 できるような 態 勢 を 整 える ことが 重 要 である Ⅳ-5-(1) - 17 -