(10) 死 亡 に 伴 う 事 務 No.1 区 分 作 成 書 類 作 成 者 提 出 先 部 本 学 学 教 教 学 書 類 の 名 称 数 人 校 校 委 事 人 共 済 記 載 例 N o 添 付 書 類 備 考 は 必 ず 添 付 は 該 当 者 のみ 添 付 庶 務 電 算 給 与 共 済 組 合 そ の 他 本 人 死 亡 の 場 合 家 族 からの 死 亡 届 4 1 3 1 校 長 からの 死 亡 届 3 3 死 亡 診 断 書 4 1 3 原 本 は 家 族 に 返 却 写 しでも 可 履 歴 書 の 写 学 校 備 え 付 けの 履 歴 書 の 写 し 3 1 3-1 校 長 が 死 亡 の 場 合 ( 記 載 例 3-) 注 1 参 照 退 職 手 当 の 請 求 に 履 歴 書 の 写 し( 記 載 例 6) 1 1 4 ついて( 進 達 ) 戸 籍 謄 本 退 職 手 当 請 求 書 5-1 1 1 5- 法 定 相 続 人 が 複 数 名 いる 場 合 生 計 関 係 申 立 書 1 1 7 職 員 の 扶 養 親 族 が 配 偶 者 以 外 の 場 合 旅 費 仕 訳 書 帰 住 旅 費 ( 旅 費 条 例 第 10 条 遺 族 の 旅 費 参 1 1 照 ) 組 合 員 異 動 報 告 書 組 合 員 証 住 宅 貸 付 の 団 体 信 用 生 命 保 険 1 1 8 (タ ンシン) 加 入 者 の 場 合 死 亡 診 断 書 ( 生 命 保 険 会 社 ) 在 籍 証 明 書 が 共 済 より 送 付 交 通 事 故 公 務 災 害 以 外 の 死 亡 の 場 合 埋 葬 料 埋 葬 料 附 公 務 によらないで 死 亡 したとき 加 金 請 求 書 組 合 員 であった 者 が 退 職 後 3ヶ 月 以 内 に 死 亡 したとき 埋 ( 火 ) 葬 許 可 証 の 写 1 1 9 埋 葬 に 要 した 費 用 額 に 関 する 証 拠 書 類 ( 被 扶 養 者 がいない 場 合 ) 公 務 災 害 で 死 亡 の 場 合 公 務 災 害 補 償 基 金 から 葬 儀 費 が 支 払 われ 共 済 組 合 からの 給 付 はない 弔 慰 金 請 求 書 水 震 火 災 その 他 の 非 常 災 害 に より 死 亡 したとき( 公 務 上 公 務 外 1 1 17-1 の 関 係 なしその 他 予 測 し 難 い 事 故 を 含 む ) 事 故 状 況 報 告 書 ( 記 載 例 18-1) 警 察 等 の 証 明 遺 族 共 済 年 金 決 定 履 歴 書 の 写 ( 記 載 例 3) 戸 籍 謄 本 請 求 書 ( 部 ) 住 民 票 及 び 住 民 票 謄 本 1 1 10 ( 各 部 ) 所 得 証 明 書 ( 請 求 書 等 ) その 他 必 要 書 類 は 支 部 からの 通 知 のとおり 提 出 する 確 定 申 告 関 係 旅 費 請 求 書 1 19-1 注 3 参 照 19- 法 定 相 続 人 が 複 数 名 いる 場 合
(10) 死 亡 に 伴 う 事 務 No. 区 分 庶 務 作 成 書 類 作 成 者 提 出 先 記 載 書 類 の 名 称 部 数 本 人 学 校 学 校 教 委 教 事 学 人 共 済 例 N o 家 族 の 死 亡 の 場 合 特 別 休 暇 願 1 1 11 添 付 書 類 備 考 は 必 ず 添 付 は 該 当 者 のみ 添 付 注 4 参 照 市 町 村 管 理 規 則 の 様 式 による 電 算 被 扶 養 者 の 死 亡 の 場 合 給 与 基 本 報 告 書 1 1 1 4 給 与 扶 養 親 族 届 13 認 定 取 消 の 手 続 き 戸 籍 抄 本 児 童 手 当 14 手 当 受 給 者 の 取 消 手 続 き 共 済 家 族 埋 葬 料 家 族 埋 葬 料 附 加 金 請 1 1 15 埋 ( 火 ) 葬 許 可 書 の 写 し 組 合 員 証 求 書 被 扶 養 者 取 消 申 告 書 1 1 16 災 害 による 死 亡 の 場 合 家 族 弔 慰 金 請 求 書 1 1 17- 被 扶 養 者 が 水 震 火 災 その 他 の 非 常 災 害 により 死 亡 したとき (その 他 の 予 測 し 難 い 事 故 を 含 家 族 埋 葬 料 家 族 1 1 15 む ) 埋 葬 料 附 加 金 請 求 書 被 扶 養 者 取 消 申 告 書 1 1 16 死 亡 診 断 書 戸 籍 抄 本 交 通 事 故 証 明 書 ( 交 通 事 故 の 時 ) 事 故 状 況 報 告 書 ( 記 載 例 18-) 医 療 効 果 が 得 られなかったこ との 証 明 書 ( 医 療 機 関 発 行 ) 埋 ( 火 ) 葬 許 可 書 の 写 し 組 合 員 証
( 注 1) 死 亡 した 職 員 が 教 務 主 任 や 保 健 主 事 等 で 教 育 業 務 連 絡 指 導 手 当 等 の 対 象 者 である 場 合 や 教 員 特 殊 業 務 手 当 やその 他 の 手 当 の 実 績 がある 場 合 は 死 亡 までの 実 績 を 勤 務 実 績 報 告 書 で 翌 月 分 に 報 告 する 記 入 については 電 算 関 係 を 参 照 ( 注 ) 死 亡 退 職 の 日 が 期 末 勤 勉 手 当 基 準 日 の 1ヶ 月 以 内 である 場 合 は 期 末 勤 勉 手 当 報 告 書 の 提 出 が 必 要 記 入 については 電 算 関 係 を 参 照 ( 注 3) その 年 の1 月 1 日 から 死 亡 日 までの 給 与 の 準 確 定 申 告 を 遺 族 がしなければならないことを 伝 える ( 法 定 相 続 人 であると 分 かった 日 の 翌 日 から4ヶ 月 以 内 ) 源 泉 徴 収 票 通 が 送 られてくるので1 部 遺 族 に 渡 す ( 生 前 の 給 料 分 ) 準 確 定 申 告 をしない 場 合 は 年 末 調 整 時 に 一 緒 に 行 う ( 注 4) 特 別 休 暇 の 日 数 死 亡 した 者 配 偶 者 ( 届 出 をしていないが 事 実 上 婚 姻 関 係 と 同 様 の 事 情 にある 者 を 含 む 以 下 同 じ ) 父 母 子 祖 父 母 孫 兄 弟 姉 妹 おじ 又 はおば 父 母 の 配 偶 者 又 は 配 偶 者 の 父 母 子 の 配 偶 者 又 は 配 偶 者 の 子 祖 父 母 の 配 偶 者 又 は 配 偶 者 の 祖 父 母 兄 弟 姉 妹 の 配 偶 者 又 は 配 偶 者 の 兄 弟 姉 妹 おじ 又 はおばの 配 偶 者 期 間 10 日 7 日 10 日 3 日 ( 職 員 が 代 襲 相 続 し かつ 祭 具 等 の 承 継 を 受 ける 場 合 にあっては 7 日 ) 1 日 3 日 1 日 ( 職 員 が 代 襲 相 続 し かつ 祭 具 等 の 承 継 を 受 ける 場 合 にあっては 7 日 ) 3 日 ( 職 員 と 生 計 を 一 にしていた 場 合 に あっては 7 日 ) 1 日 ( 職 員 と 生 計 を 一 にしていた 場 合 に あっては 10 日 ) 1 日 ( 職 員 と 生 計 を 一 にしていた 場 合 に あっては 3 日 ) 1 日
13 死 ( 記 載 例 -1) ( 家 族 が 提 出 する 死 亡 届 ) ( 様 式 5) 死 亡 届 ( 肥 後 町 ) 立 ( 阿 蘇 中 ) 学 校 ( 教 諭 )( 熊 本 太 郎 )は ( 肺 ガン)のため 平 成 年 7 月 1 日 時 分 ( 熊 本 市 肥 後 病 院 )において 死 亡 しましたので 別 紙 ( 死 亡 診 断 書 )を 添 えてお 届 けします 平 成 年 7 月 3 日 住 所 肥 後 郡 黒 川 町 大 字 白 川 45-6 氏 名 熊 本 花 子 続 柄 ( 妻 ) ( 肥 後 町 ) 立 ( 阿 蘇 中 ) 学 校 長 一 の 宮 隆 様 ( 注 ) 1 校 長 あての 届 である A 欄 には 市 町 村 ( 学 校 組 合 ) 名 B 欄 には 学 校 名 D 欄 には 氏 名 E 欄 には 死 因 F 欄 には 死 亡 場 所 をそれぞれ 記 入 する 3 C 欄 には 校 長 教 頭 教 員 ( 教 諭 ) 教 員 ( 養 護 教 諭 ) 事 務 職 員 技 術 職 員 の 字 句 を 記 入 する 4 G 欄 には 死 亡 診 断 書 または 死 亡 診 断 書 の 写 の 字 句 を 記 入 する 5 続 柄 の 欄 には 死 亡 者 から 見 た 続 柄 を 記 入 する ( 例 ) 父 母 子 等
13 死 ( 記 載 例 -) ( 校 長 が 提 出 する 死 亡 届 ) ( 様 式 4) 肥 後 町 教 育 長 福 岡 博 史 様 阿 中 第 号 平 成 年 7 月 3 日 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 長 一 の 宮 隆 教 職 員 の 死 亡 について( 届 ) 本 校 ( 教 諭 )( 熊 本 太 郎 )が( 肺 ガン )のため 平 成 年 7 月 1 日 時 分 ( 熊 本 市 肥 後 病 院 )において 死 亡 しましたので 関 係 書 類 を 添 えてお 届 けします ( 注 ) 1 市 町 村 教 育 長 あての 届 けである A 欄 には 校 長 教 頭 教 員 ( 教 諭 ) 教 員 ( 養 護 教 諭 ) 事 務 職 員 技 術 職 員 の 字 句 を 記 入 する 3 B 欄 には 氏 名 C 欄 には 死 因 D 欄 には 死 亡 場 所 をそれぞれ 記 入 する
13 死 ( 記 載 例 -3-1) 発 令 年 月 日 任 免 賞 罰 俸 給 1 1 教 育 職 (3) 級 30 号 給 を 給 する 差 額 3,00 円 を 給 する 7 1 死 亡 退 職 ( 以 下 余 白 ) 上 記 のとおり 相 違 ないことを 証 明 する 平 成 年 7 月 日 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 長 一 の 宮 隆 原 本 と 相 違 ないことを 証 明 する 平 成 年 7 月 日 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 長 一 の 宮 隆 ( 乙 )No.4 発 令 権 者 その 他 熊 本 県 教 育 委 員 会
13 死 ( 記 載 例 -3-) 校 長 が 死 亡 の 場 合 ( 乙 )No.4 発 令 任 免 賞 罰 俸 給 発 令 権 者 その 他 年 月 日 1 1 教 育 職 (3)4 級 36 号 給 を 給 する 差 額 50,000 円 を 給 する 熊 本 県 教 育 委 員 会 7 1 死 亡 退 職 ( 以 下 余 白 ) 上 記 の 通 り 相 違 ないことを 証 明 する 平 成 年 7 月 日 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 長 職 務 代 行 者 産 山 真 吾 原 本 と 相 違 ないこと 証 明 する 平 成 年 7 月 日 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 長 職 務 代 行 者 産 山 真 吾
( 様 式 1 死 亡 退 職 者 用 ) 13 死 ( 記 載 例 -4) 阿 中 第 号 平 成 年 7 月 日 熊 本 県 教 育 長 様 所 属 長 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 長 一 の 宮 隆 退 職 手 当 の 請 求 について( 進 達 ) このことについて 下 記 の 者 の 遺 族 から 退 職 手 当 請 求 関 係 書 類 が 別 添 のとおり 提 出 されたので 進 達 します 記 元 所 属 名 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 元 所 属 コード 元 職 名 教 諭 氏 名 熊 本 太 郎 職 員 番 号 退 職 年 月 日 平 成 7 1 年 月 日 退 職 時 年 齢 歳 退 職 の 事 由 死 亡 退 職 後 の 職 業 公 立 学 校 共 済 組 合 からの 貸 付 に 係 る 未 償 還 金 の 有 無 有 退 職 後 の 連 絡 先 電 話 番 号 ー ー
( 様 式 死 亡 退 職 者 用 ) 13 死 ( 記 載 例 5-1) 平 成 7 1 年 月 日 熊 本 県 教 育 長 様 退 職 手 当 請 求 書 平 成 年 7 月 1 日 付 けで 熊 本 太 郎 が 死 亡 により 退 職 したので 退 職 手 当 を 支 給 されるよう 関 係 書 類 を 添 えて 請 求 します 郵 便 番 号 ー (フリガナ) ヒコ ク ンクロカワマチオオアサ シラカワ45ハ ンチ6 退 職 時 の 住 所 肥 後 郡 黒 川 町 大 字 白 川 45 番 地 6 退 職 者 (フリガナ) 本 年 1 月 1 日 現 在 の 住 所 元 所 属 名 元 職 名 (フリガナ) 氏 名 同 上 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 教 諭 クマモト タロウ 熊 本 太 郎 (フリガナ) ヒコ ク ンクロカワマチオオアサ シラカワ45ハ ンチ6 受 給 者 退 職 手 当 受 給 者 の 住 所 肥 後 郡 黒 川 町 大 字 白 川 45 番 地 6 退 職 手 当 受 給 者 の 続 柄 妻 (フリガナ) クマモト ハナコ 受 給 者 氏 名 熊 本 花 子 ( ) 口 座 振 替 先 フリガナ クマモトキ ンコウ フリガナ クロカワシテン 金 融 機 関 名 金 融 機 関 名 熊 本 銀 行 支 店 名 黒 川 支 店 金 融 機 関 コード 支 店 コード 預 金 の 種 類 1 普 通 口 座 番 号 振 込 口 座 は 郵 便 局 以 外 の 金 融 機 関 の 普 通 預 金 口 座 ( 退 職 手 当 受 給 者 本 人 名 義 のも のに 限 る)を 記 入 すること
別 記 第 7 号 様 式 ( 第 9 条 関 係 ) 13 死 ( 記 載 例 5-) 熊 本 県 教 育 長 様 総 代 者 選 任 届 ( 職 員 との 続 柄 ) 妻 ( 氏 名 ) 熊 本 花 子 上 記 の 者 は 下 記 の 者 全 員 の 総 代 者 として 退 職 手 当 支 給 の 請 求 をするものであるこ とを 届 け 出 ます 平 成 年 7 月 1 日 職 員 との 続 柄 妻 住 所 肥 後 郡 黒 川 町 大 字 白 川 45 番 地 6 氏 名 熊 本 花 子 ( ) 職 員 との 続 柄 長 男 住 所 肥 後 郡 黒 川 町 大 字 白 川 45 番 地 6 氏 名 熊 本 一 郎 ( ) 職 員 との 続 柄 住 所 長 女 郡 町 氏 名 熊 本 初 美 ( ) 職 員 との 続 柄 住 所 二 男 郡 町 氏 名 熊 本 二 郎 ( ) 職 員 との 続 柄 住 所 二 女 郡 町 氏 名 熊 本 次 代 ( ) 押 は 実 でお 願 いします 戸 籍 謄 本 ( 退 職 職 員 との 関 係 がわかるもの)の 添 付 をお 願 い します
13 死 ( 記 載 例 -6) 発 令 年 月 日 任 免 賞 罰 俸 給 教 育 職 (3) 級 11 号 給 を 給 する 1 1 教 育 職 (3) 級 116 号 給 を 給 する 差 額 3,00 円 を 給 する 7 1 死 亡 退 職 ( 以 下 余 白 ) 上 記 のとおり 相 違 ないことを 証 明 する 平 成 年 7 月 日 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 長 一 の 宮 隆 ( 乙 )No.4 発 令 権 者 その 他 熊 本 県 教 育 委 員 会 熊 本 県 教 育 委 員 会
13 死 ( 記 載 例 -7) 記 載 例 (3) 退 職 手 当 を 受 けようとする 者 の 生 計 関 係 申 立 書 退 職 手 当 を 受 けようと する 者 の 氏 名 生 年 月 日 職 員 との 続 柄 生 計 関 係 熊 本 義 弘 ( 年 号 ) 年 父 私 も 高 齢 であり 受 給 中 の 年 金 月 日 額 は 年 間 70 万 円 以 下 です 他 に 生 計 を 一 にする 有 所 得 者 も おらず 生 計 を 維 持 するのが 困 難 な 状 況 にあります 上 記 のとおり 相 違 ないことを 申 し 立 てます 平 成 年 7 月 日 氏 名 熊 本 義 弘
組 合 員 異 動 報 告 書 13 死 ( 記 載 例 -8) 組 合 員 証 番 号 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 を 添 付 してください 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 回 収 ( ) 枚 組 合 員 氏 名 退 職 年 月 日 または 異 動 発 令 年 月 日 資 格 喪 失 年 月 日 旧 所 属 所 名 ( 所 属 コード) 新 所 属 所 名 ( 所 属 コード) 熊 本 太 郎 平 成 年 7 月 1 日 平 成 年 7 月 日 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 ( ) ( ) 異 動 内 容 (いずれかを で 囲 む) 退 職 任 意 継 続 加 入 非 加 入 死 亡 転 出 地 共 済 へ 市 町 村 共 済 へ 国 共 済 へ 他 支 部 ( 他 県 )へ 他 支 部 ( 他 県 )へ 転 出 のとき 記 入 ( ) 県 ( ) 学 校 へ 市 費 から 県 費 へ 県 費 から 市 費 へ 市 町 村 費 支 弁 職 員 の 異 動 他 支 部 ( 他 県 )からの 転 入 他 支 部 ( 他 県 )からの 転 入 のとき 記 入 ( ) 県 ( ) 学 校 から 前 支 部 の 資 格 取 得 日 年 月 日 上 記 のとおり 報 告 します 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 平 成 年 7 月 7 日 - 所 属 所 所 在 地 肥 後 郡 肥 後 町 大 字 阿 蘇 1-3 所 属 所 名 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 所 属 所 長 職 氏 名 校 長 一 の 宮 隆 職 所 属 所 電 話 番 号 ( ) - 注 1 : 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 を 添 付 してください ( 但 し 他 支 部 への 転 出 の 場 合 は 新 支 部 での 回 収 になりますので 添 付 の 必 要 はありません ) 注 : 市 町 村 費 支 弁 職 員 の 異 動 の 場 合 は 組 合 員 証 の 添 付 は 必 要 ありません 注 3 : 資 格 喪 失 年 月 日 は 退 職 年 月 日 の 翌 日 です 様 職
埋 葬 料 埋 葬 料 附 加 金 家 族 埋 葬 料 家 族 埋 葬 料 附 加 金 請 求 書 所 属 所 受 付 受 付 13 死 ( 記 載 例 -9) 支 部 受 付 決 定 額 埋 葬 料 埋 葬 料 附 加 金 家 族 埋 葬 料 家 族 埋 葬 料 附 加 金 円 円 計 円 組 合 員 証 記 号 番 号 組 合 員 氏 名 死 亡 者 氏 名 公 立 学 校 クマモト タロウ 熊 本 太 郎 熊 本 太 郎 所 属 コード 所 属 所 名 生 年 月 日 性 別 続 柄 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 性 別 男 女 年 月 日 続 柄 本 人 死 亡 年 月 日 平 成 年 7 月 1 日 死 亡 の 場 所 熊 本 市 肥 後 病 院 埋 葬 年 月 日 平 成 年 7 月 3 日 死 亡 の 原 因 肺 ガン 請 求 金 額 埋 葬 料 埋 葬 料 附 加 金 50,000 円 家 族 埋 葬 料 家 族 埋 葬 料 附 加 金 5,000 円 老 人 保 健 法 による 医 療 を 受 けていた 者 が 死 亡 したとき 介 護 保 険 法 による 給 付 を 受 けていた 者 が 死 亡 したとき 健 康 手 帳 の 市 町 村 番 号 被 保 険 者 証 の 保 険 者 番 号 健 康 手 帳 の 受 給 者 番 号 被 保 険 者 証 の 被 保 険 者 番 号 健 康 手 帳 の 発 行 期 間 の 名 称 上 記 のとおり 請 求 します てください 被 保 険 者 証 の 保 険 者 の 名 称 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 平 成 年 7 月 10 日 送 金 先 肥 後 銀 行 黒 川 支 店 記 入 上 の 注 意 氏 名 上 記 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 平 成 年 7 月 10 日 請 求 者 クマモト 組 合 員 との 関 係 共 済 使 用 欄 ハナコ ( ) - 支 店 コード 口 座 番 号 ( 普 ) ( ) ( 請 求 者 名 義 ) ( 熊 本 花 子 ) 死 亡 者 1 この 請 求 書 を 提 出 するときは 市 区 町 村 長 の 埋 葬 許 可 証 又 は 火 葬 許 可 証 の 写 し(やむを 得 ない 理 由 がある 場 合 には 死 亡 の 事 実 を 証 明 する 書 類 )を 添 えてください 肥 後 郡 黒 川 町 大 字 白 川 45-6 熊 本 花 子 被 扶 養 者 請 求 者 被 扶 養 者 ( 該 当 非 該 当 ) 被 扶 養 者 であった 者 以 外 の 人 が 埋 葬 料 を 請 求 する 場 合 には 1のほか 埋 葬 に 要 した 費 用 の 額 に 関 する 証 拠 書 類 を 添 え 3 欄 には 記 入 しないでください 所 属 所 所 在 地 所 属 所 名 所 属 所 長 職 氏 名 電 話 番 号 住 所 (フリガナ) 妻 肥 後 郡 肥 後 町 大 字 阿 蘇 1-3 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 校 長 一 の 宮 隆 職
13 死 ( 記 載 例 -10) 支 部 経 由 用 ( 在 職 死 亡 ) 記 入 要 領 に 従 い 楷 書 ではっきりと 記 入 の 上 押 してください 資 料 番 号 1 SEQ 1 漢 1 3 3 4 漢 5 4 漢 5 4 支 部 公 立 学 校 共 済 組 合 理 事 長 殿 請 求 者 フリガナ クマモト 年 金 受 給 権 者 氏 名 熊 本 ( 氏 ) フリガナ 組 合 員 で クマモト あった 者 氏 名 熊 本 ( 元 組 合 員 ) 所 属 機 関 名 の 氏 名 等 年 金 を 受 領 する 金 融 機 関 請 求 者 の 住 所 等 請 求 者 の 公 的 年 金 受 給 権 の 有 無 キ ー 番 号 番 金 融 機 関 名 (ゆうちょ 銀 行 を 除 く) ゆうちょ 銀 行 ( 郵 便 局 ) 8 6 9 有 無 郵 便 番 号 上 欄 フリガナ オオアザハクスイ45-6 住 所 の つづき - 町 名 番 地 等 大 字 白 水 45の6 番 地 電 話 番 号 0967 裁 定 庁 社 会 保 険 庁 障 害 状 態 の 有 無 ( 請 求 者 が 子 又 は60 歳 未 満 の 父 母 祖 父 母 の 場 合 のみ 記 入 ) 号 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 年 金 証 書 記 号 番 号 フリガナ ク マ モ ト 熊 本 通 帳 記 号 フリガナ 住 所 再 発 行 コード クマモト 熊 本 遺 族 共 済 年 金 決 定 改 定 請 求 書 ( 改 定 事 由 = ) ( 名 ) ( 氏 ) ( 名 ) 銀 信 用 組 合 農 信 ハナコ 花 子 タロウ 通 帳 番 号 ケン 都 道 府 県 太 郎 職 名 教 諭 行 信 託 銀 行 信 用 金 庫 労 働 金 庫 本 支 所 名 請 求 日 平 成 年 月 生 年 月 日 年 齢 性 別 明 大 昭 平 年 月 日 歳 男 女 死 亡 年 月 日 死 亡 事 由 フリガナ ク ロ カ ワ 本 支 店 名 公 務 上 公 務 外 通 勤 途 上 平 成 年 他 制 度 被 保 険 者 期 間 等 の 有 無 黒 川 普 通 預 金 ( 貯 金 ) 口 座 番 号 金 融 機 関 またはゆうちょ 銀 行 ( 郵 便 局 )の 証 明 を 受 けて 下 さい ヒゴ グン クロカワ マチ 肥 後 市 郡 区 ( 東 京 都 ) 黒 川 - - 年 金 の 名 称 証 書 記 号 番 号 遺 族 基 礎 年 金 請 求 中 有 無 月 肺 がんのため 日 元 組 合 員 との 続 柄 妻 有 無 金 融 機 関 の 記 入 欄 日 金 融 機 関 コード テンポコード 本 店 支 店 出 張 所 本 所 支 所 町 村 区 ( 指 定 都 市 ) 市 外 局 番 から 記 入 してください 共 支 部 種 別 待 機 者 番 号 基 礎 年 金 番 号 ( 組 合 員 ) 基 礎 年 金 番 号 ( 組 合 員 ) 済 ~ ~ 11 組 合 他 制 度 の 公 的 年 金 (1) 他 制 度 の 公 的 年 金 () 他 制 度 の 公 的 年 金 (3) 記 裁 定 種 類 証 書 記 号 番 号 裁 定 種 類 証 書 記 号 番 号 裁 定 種 類 証 書 記 号 番 号 1 入 欄 協 連 信 漁 連 金 融 機 関 ゆうちょ 銀 行 の 確 認 ( 年 金 受 取 機 関 へのお 願 い) 確 認 の 押 をお 願 いし ます 遺 族 厚 生 年 金 の 中 高 齢 娼 婦 加 算 の 有 無 遺 族 基 礎 年 金 受 給 権 の 有 無 所 属 所 コード 黒 確 川 認 銀 有 無 有 無 請 求 書 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 平 成 年 月 日 所 属 機 関 名 及 び 職 名 所 属 機 関 の 長 氏 名 校 阿 肥 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 長 蘇 校 後 長 之 中 町 一 の 宮 隆 記 載 欄 支 部 必 要 事 項 組 合 員 証 記 号 番 号 支 部 受 付
13 死 ( 記 載 例 -11) 校 長 教 頭 主 査 ( 特 別 ) 休 暇 願 下 記 の 通 り 休 暇 をうけたいので 承 認 くださるよう お 願 いします 記 1 期 間 平 成 年 7 月 1 日 ( 時 平 成 年 7 月 7 日 ( 時 分 )から 分 )まで 7 日 ( 時 ) 間 事 由 妻 の 死 亡 のため 死 亡 年 月 日 平 成 年 7 月 1 日 居 住 地 肥 後 郡 黒 川 町 大 字 白 川 45-6 平 成 年 7 月 1 日 職 名 教 諭 氏 名 熊 本 太 郎 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 長 一 の 宮 隆 様 上 記 休 暇 については 願 のとおり 承 認 します 平 成 年 月 日
給 与 基 本 報 告 書 4( 扶 養 控 除 等 ) 平 成 年 7 月 3 日 点 検 者 記 入 者 ( 所 属 長 ) 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 長 一 の 宮 隆 C No 1 3 0 4 3 所 属 名 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 氏 名 熊 本 太 郎 所 属 コード 4 9 職 員 番 号 10 16 扶 養 親 族 に 関 する 事 項 枝 処 続 扶 障 事 実 発 生 年 月 柄 生 年 月 日 養 理 控 害 元 コー 元 除 区 年 月 年 月 日 該 番 分 号 ド 号 当 者 17 18 19 0 1 3 5 6 7 8 9 30 31 3 33 34 35 H 0 7 0 1 S 3 0 名 前 ( 漢 字 ) 36 38 40 4 44 花 子 備 考 H.7.1 死 亡 のため 職 員 に 関 する 事 項 枝 処 税 事 実 発 生 年 月 自 己 該 当 額 理 元 該 寡 障 老 勤 表 当 婦 ( 労 区 年 月 コー 害 年 な 夫 学 ) 番 分 号 ド し 者 者 生 17 18 19 0 1 3 5 6 7 8 9 30 1 H 0 7 1 備 考
扶 養 親 族 届 一 般 職 員 9 所 市 町 村 立 学 校 職 員 給 与 条 例 第 条 1 項 の 規 定 により 届 け 出 ます 属 県 立 学 校 職 員 10 名 任 命 権 者 職 熊 本 県 教 育 委 員 会 様 13 死 ( 記 載 例 -13) 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 教 諭 提 出 年 月 日 受 理 年 月 日 平 成 平 成 年 7 9 C No 所 属 コード 職 員 番 号 月 日 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13 14 15 16 年 月 日 0 5 3 氏 名 住 所 熊 本 太 郎 肥 後 郡 黒 川 町 大 字 白 川 45-6 扶 養 親 族 に 関 する 事 項 枝 処 理 区 番 分 元 号 年 住 所 職 業 及 び 向 こう1 年 間 の 収 入 見 込 額 届 出 の 事 由 事 実 発 生 年 月 日 17 18 19 0 1 3 4 5 6 7 8 9 30 31 3 33 ふりがな 氏 名 くまもと はなこ 熊 本 花 子 続 柄 妻 0 続 柄 コ ー ド 1 S 生 年 月 日 月 日 重 同 度 居 心 身 別 障 居 害 の 者 別 死 亡 H.7.1 元 号 認 定 欄 年 月 開 始 停 止 コー ド 34 職 員 に 関 する 事 項 裏 面 記 入 上 の 注 意 の1(1)~(3)に 該 当 する 場 合 のみ 記 入 すること 枝 処 理 配 偶 者 のない 職 員 届 出 の 事 由 事 実 発 生 年 月 日 区 認 定 欄 元 年 月 開 始 停 止 コー 番 分 号 17 18 9 30 31 3 33 ド 34 1 該 当 非 該 当 妻 の 死 亡 年 7 月 1 日 一 般 職 員 給 与 8 市 町 村 立 学 校 職 員 条 例 第 条 第 項 に 規 定 する 県 立 学 校 職 員 9 扶 養 親 族 について 記 載 のとおり 認 定 する 決 決 裁 欄 平 成 年 月 日 裁 供 覧
様 式 第 3 号 児 童 手 当 特 例 給 付 13 死 ( 記 載 例 13) 認 定 請 求 書 額 改 定 請 求 書 ( 増 額 ) 額 改 定 届 ( 減 額 ) 現 況 届 その 他 ( 消 滅 届 ) フリガナ クマモト タロウ C No. 所 属 名 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 認 定 権 者 氏 名 熊 本 太 郎 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13 熊 本 県 教 育 長 様 所 属 コード 職 員 番 号 0 6 3 14 15 16 決 裁 供 覧 提 出 年 月 日 受 理 年 月 日 枝 番 17 処 理 18 児 童 認 定 却 下 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 フ リ ガ ナ 氏 名 クマモト サフ ロウ 熊 本 三 郎 職 員 の 住 所 阿 蘇 郡 黒 川 町 大 字 白 川 45-6 主 たる 生 計 維 持 者 職 員 配 偶 者 その 他 ( ) 続 柄 支 給 開 始 年 月 続 柄 コード 19 0 三 男 1 3 元 号 1 生 年 月 日 年 3 H 4 月 5 所 得 状 況 控 除 額 計 日 6 7 同 居 別 居 の 別 同 別 同 別 同 別 年 齢 学 年 小 学 年 配 偶 者 の 有 無 フ リ カ ナ 配 偶 者 の 氏 名 配 偶 者 の 職 業 住 所 ( 同 居 の 場 合 は 記 入 しない) 年 分 所 得 額 人 年 月 円 人 児 童 手 当 法 第 5 条 第 1 項 に 所 得 税 法 で 申 告 した 扶 養 親 給 付 区 分 支 給 停 止 年 月 人 規 定 する 扶 養 親 族 等 でない 児 族 数 (うち 老 人 の 数 ) 童 数 中 学 生 分 人 ( ) 合 計 人 裏 面 をよく 読 んでから 太 枠 内 の 事 項 について 記 入 してください ( の 欄 は 記 入 しないでください ) 同 別 同 別 算 定 基 礎 児 童 数 3 歳 以 上 小 学 校 修 了 前 ( 第 1, 子 ) 3 歳 ~ 小 学 生 ( 第 1 子 ) 3 歳 ~ 小 学 生 ( 第 3 子 以 降 ) 有 届 出 の 事 由 事 実 発 生 年 月 日 死 亡 のため クマモト ハナコ 熊 本 花 子 無 職 無 監 護 生 計 認 定 欄 出 国 年 月 ( 海 外 留 学 の 場 合 ) 手 当 月 額 記 載 のとおり 認 定 改 定 する 円 円 円 円 円 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 同 一 維 持 同 一 維 持 同 一 維 持 同 一 維 持 同 一 維 持 枝 番 区 分 元 号 年 月 開 停 17 18 関 係 元 号 8 平 成 年 月 日 1 9 30 31 認 定 欄 年 9 30 31 3 3 33 34 月 33 開 停 34
埋 葬 料 埋 葬 料 附 加 金 家 族 埋 葬 料 家 族 埋 葬 料 附 加 金 請 求 書 所 属 所 受 付 受 付 13 死 ( 記 載 例 -15) 支 部 受 付 決 定 額 埋 葬 料 埋 葬 料 附 加 金 家 族 埋 葬 料 家 族 埋 葬 料 附 加 金 円 円 計 円 組 合 員 証 記 号 番 号 組 合 員 氏 名 死 亡 者 氏 名 公 立 学 校 クマモト タロウ 熊 本 太 郎 熊 本 花 子 所 属 コード 所 属 所 名 生 年 月 日 性 別 続 柄 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 性 別 男 女 S 年 月 日 妻 死 亡 年 月 日 平 成 年 7 月 1 日 死 亡 の 場 所 熊 本 市 肥 後 病 院 埋 葬 年 月 日 平 成 年 7 月 3 日 死 亡 の 原 因 胃 ガン 請 求 金 額 埋 葬 料 埋 葬 料 附 加 金 50,000 円 家 族 埋 葬 料 家 族 埋 葬 料 附 加 金 5,000 円 老 人 保 健 法 による 医 療 を 受 けていた 者 が 死 亡 したとき 介 護 保 険 法 による 給 付 を 受 けていた 者 が 死 亡 したとき 健 康 手 帳 の 市 町 村 番 号 被 保 険 者 証 の 保 険 者 番 号 健 康 手 帳 の 受 給 者 番 号 被 保 険 者 証 の 被 保 険 者 番 号 健 康 手 帳 の 発 行 期 間 の 名 称 上 記 のとおり 請 求 します 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 請 求 者 所 属 所 所 在 地 所 属 所 長 職 氏 名 住 所 氏 名 (フリガナ) 上 記 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 平 成 年 7 月 10 日 記 入 上 の 注 意 3 欄 には 記 入 しないでください 平 成 年 7 月 10 日 所 属 所 名 電 話 番 号 送 金 先 肥 後 銀 行 黒 川 支 店 被 保 険 者 証 の 保 険 者 の 名 称 組 合 員 との 関 係 肥 後 郡 肥 後 町 大 字 阿 蘇 1-3 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 校 長 本 人 一 の 宮 隆 ( ) - 支 店 コード 口 座 番 号 ( 普 ) ( ) ( 請 求 者 名 義 ) ( 熊 本 太 郎 ) 1 この 請 求 書 を 提 出 するときは 市 区 町 村 長 の 埋 葬 許 可 証 又 は 火 葬 許 可 証 の 写 し(やむを 得 ない 理 由 がある 場 合 には 死 亡 の 事 実 を 証 明 する 書 類 )を 添 えてください 被 扶 養 者 であった 者 以 外 の 人 が 埋 葬 料 を 請 求 する 場 合 には 1のほか 埋 葬 に 要 した 費 用 の 額 に 関 する 証 拠 書 類 を 添 え てください 共 済 使 用 欄 肥 後 郡 黒 川 町 大 字 白 川 45-6 クマモト タロウ 熊 本 太 郎 職 死 亡 者 被 扶 養 者 請 求 者 被 扶 養 者 ( 該 当 非 該 当 )
別 紙 様 式 第 13 号 別 紙 様 式 第 4 号 被 扶 養 者 認 定 取 消 申 告 書 該 当 するものに を 付 けてください 記 載 事 項 変 更 申 告 書 ( 注 6) フリガナ 漢 字 組 合 員 証 番 号 所 属 所 コ ー ド 組 合 員 氏 名 所 属 所 名 熊 本 太 郎 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 被 扶 養 者 氏 名 続 柄 性 別 (セイ) クマモト (メイ) ハナコ 続 柄 コード 1 男 ( 姓 ) 熊 本 ( 名 ) 花 子 妻 女 元 号 1 明 治 : 3 昭 和 大 正 : 4 平 成 13 死 ( 記 載 例 -16) * 共 済 組 合 使 用 欄 入 力 証 回 収 証 発 行 国 年 3 号 該 当 非 該 当 喪 失 証 明 書 生 年 月 日 年 月 日 被 扶 養 配 偶 者 の 基 礎 年 金 番 号 ( 注 4) 扶 養 手 当 の 有 無 給 与 事 務 ( 注 3) 担 当 者 証 明 同 居 別 居 の 別 属 性 ー 有 無 同 居 別 居 郵 便 番 号 ー 別 居 の 場 合 の 被 扶 養 者 住 所 カナ 漢 字 申 告 事 由 ( 注 ) 申 告 事 由 及 び 事 実 発 生 年 月 日 平 成 年 月 日 死 亡 のため 事 実 発 生 年 月 日 平 成 年 月 日 上 記 のとおり 申 告 します 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 平 成 年 月 日 共 済 組 合 使 用 欄 認 定 取 消 認 定 区 分 認 定 取 消 年 月 日 1 普 通 特 別 平 成 年 月 日 3 取 消 判 定 理 由 * 共 済 組 合 受 付 組 合 員 住 所 氏 名 肥 後 郡 黒 川 町 大 字 白 川 45の6 番 地 熊 本 太 郎 上 記 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 所 属 所 受 付 ( 注 1) 平 成 年 月 日 ー 所 属 所 所 在 地 肥 後 郡 肥 後 町 大 字 阿 蘇 1の3 番 地 所 属 所 名 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 職 所 属 所 長 職 氏 名 校 長 一 の 宮 隆 電 話 番 号 0967( ) 職 注 1 組 合 員 が 申 告 書 を 提 出 した 日 に 所 属 所 の 文 書 受 付 を 押 してください 注 申 告 事 由 は 具 体 的 に 詳 しく 記 入 してください 注 3 扶 養 手 当 を 受 給 している 者 について 認 定 を 受 けようとする 時 は 給 与 事 務 担 当 者 の 証 明 を 受 けてください 注 4 60 歳 未 満 の 配 偶 者 について 認 定 を 受 けようとする 時 は 配 偶 者 の 基 礎 年 金 番 号 を 記 入 してください 注 5 欄 は 記 入 しないでください 注 6 記 載 事 項 変 更 届 書 として 使 用 する 場 合 は 必 要 事 項 のみを 記 入 してください
組 合 員 証 番 号 所 属 所 名 事 実 発 生 時 掛 金 の 基 礎 と なった 給 料 額 市 区 町 村 長 又 は 警 察 署 長 の 公 立 熊 本 死 亡 者 氏 名 死 亡 年 月 日 死 亡 の 原 因 及 び その 状 況 弔 慰 金 家 族 弔 慰 金 決 定 額 組 合 員 氏 名 所 属 所 コード 死 亡 者 生 年 月 日 続 柄 死 亡 請 求 書 13 死 ( 記 載 例 -17-1) 熊 本 太 郎 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 470,184 1.5 470,184 円 請 求 額 587,730 円 教 育 職 級 号 熊 本 太 郎 H.7.1 場 所 S.. 本 人 熊 本 市 肥 後 病 院 平 成 年 7 月 1 日 午 後 時 分 頃 国 道 5 号 線 の 道 路 上 におい て 交 通 事 故 により 全 身 打 撲 の 重 傷 それが 原 因 にて 死 亡 円 証 明 非 常 災 害 により 死 亡 したことを 証 明 する 平 成 年 月 日 職 名 肥 後 郡 黒 川 町 長 証 明 者 氏 名 福 岡 健 上 記 の と お り 請 求 し ま す 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 平 成 年 月 日 住 所 肥 後 郡 黒 川 町 大 字 白 川 45-6 請 求 者 氏 名 熊 本 花 子 組 合 員 との 続 柄 妻 上 記 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 平 成 年 月 日 所 属 所 所 在 地 肥 後 郡 肥 後 町 大 字 阿 蘇 1-3 所 属 所 名 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 所 属 所 長 職 氏 名 校 長 一 の 宮 隆 職 送 金 先 黒 川 支 店 欄 は 記 入 しないでください 口 座 番 号
組 合 員 証 番 号 所 属 所 名 事 実 発 生 時 掛 金 の 基 礎 と なった 給 料 額 市 区 町 村 長 又 は 警 察 署 長 の 公 立 熊 本 死 亡 者 氏 名 死 亡 年 月 日 死 亡 の 原 因 及 び その 状 況 弔 慰 金 家 族 弔 慰 金 決 定 額 組 合 員 氏 名 熊 本 太 郎 所 属 所 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 コード 教 育 職 級 号 470,184 円 請 求 額 死 亡 者 熊 本 花 子 生 年 月 日 続 柄 死 亡 H.. 場 所 請 求 書 13 死 ( 記 載 例 -17-) 円 470,184 1.5 70/100 411,411 円 S.. 熊 本 市 肥 後 病 院 平 成 年 7 月 1 日 午 後 時 分 頃 国 道 5 号 線 の 道 路 上 におい て 交 通 事 故 により 全 身 打 撲 の 重 傷 それが 原 因 にて 死 亡 妻 証 明 非 常 災 害 により 死 亡 したことを 証 明 する 平 成 年 月 日 職 名 肥 後 郡 黒 川 町 長 証 明 者 氏 名 福 岡 健 上 記 の と お り 請 求 し ま す 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 平 成 年 月 日 住 所 肥 後 郡 黒 川 町 大 字 白 川 45-6 請 求 者 氏 名 熊 本 太 郎 組 合 員 との 続 柄 本 人 上 記 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 平 成 年 月 日 所 属 所 所 在 地 肥 後 郡 肥 後 町 大 字 阿 蘇 1-3 所 属 所 名 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 所 属 所 長 職 氏 名 校 長 一 の 宮 隆 職 送 金 先 黒 川 支 店 欄 は 記 入 しないでください 口 座 番 号
13 死 ( 記 載 例 -18-1) 事 故 状 況 報 告 書 下 記 のとおり 事 故 が 発 生 しましたので 報 告 します 記 1 事 故 の 発 生 期 日 ( 時 ) 平 成 年 7 月 1 日 ( 時 分 頃 ) 事 故 の 発 生 場 所 肥 後 郡 肥 後 町 の 国 道 5 号 線 ( 見 取 図 参 照 ) 3 関 係 者 氏 名 ( 加 害 者 ) 肥 後 守 ( 宮 崎 運 送 運 転 手 ) ( 被 害 者 ) 熊 本 太 郎 教 諭 ( 平 成 年 7 月 1 日 時 分 死 亡 ) 4 事 故 の 経 緯 平 成 年 7 月 1 日 時 分 頃 熊 本 教 諭 が 仕 事 を 終 えて 学 校 を 出 て 事 故 現 場 である 肥 後 町 の 国 道 5 号 線 の 緩 やかなカーブにさしかかったのが 時 分 で あった 熊 本 教 諭 は 黒 川 町 の 自 宅 に 帰 宅 途 中 で( 後 続 車 の 運 転 手 によると) 法 定 速 度 を 守 って 走 行 していた その 時 対 向 車 線 を 走 行 していた 大 型 トラック( 宮 崎 運 送 )が 急 に 反 対 車 線 に 飛 び 込 み 熊 本 教 諭 の 車 と 正 面 衝 突 した この 衝 突 により 熊 本 教 諭 の 車 がトラックの 下 に 潜 り 込 む 形 となり 車 の 前 面 及 び 天 井 部 分 を 大 破 する 後 続 の 車 の 運 転 手 が119 番 に 通 報 する 一 方 車 内 に 閉 じ 込 められ た 熊 本 教 諭 を 救 助 する 間 救 急 車 が 到 着 するのに0 数 分 を 要 する 救 急 車 到 着 と 同 時 に 肥 後 病 院 へ 搬 送 され 医 師 の 手 当 を 受 けるが その 時 すでに 心 肺 ともに 停 止 状 態 であ ったと 担 当 の 医 師 より 報 告 があった 幾 度 となく 心 臓 マッサージを 繰 り 返 すも 時 分 手 当 の 甲 斐 なく 息 を 引 き 取 る 警 察 の 話 では 加 害 者 の 居 眠 り 運 転 が 原 因 であ るという 現 場 見 取 図 黒 川 町 熊 本 教 諭 の 車 後 続 車 大 型 トラック 肥 後 町
13 死 ( 記 載 例 -18-) 事 故 状 況 報 告 書 下 記 のとおり 事 故 が 発 生 しましたので 報 告 します 記 1 事 故 の 発 生 期 日 ( 時 ) 平 成 年 7 月 1 日 ( 時 分 頃 ) 事 故 の 発 生 場 所 肥 後 郡 肥 後 町 の 国 道 5 号 線 ( 見 取 図 参 照 ) 3 関 係 者 氏 名 ( 加 害 者 ) 肥 後 守 ( 宮 崎 運 送 運 転 手 ) ( 被 害 者 ) 熊 本 花 子 ( 平 成 年 7 月 1 日 時 分 死 亡 ) 4 事 故 の 経 緯 平 成 年 7 月 1 日 時 分 頃 私 の 妻 花 子 が 肥 後 町 に 買 物 に 出 かけて 帰 宅 途 中 肥 後 町 の 国 道 5 号 線 の 緩 やかなカーブにさしかかったところ 対 向 車 線 を 走 行 してい た 大 型 トラック( 宮 崎 運 送 )が 急 に 反 対 車 線 に 飛 び 込 み 妻 の 車 と 正 面 衝 突 した この 衝 突 により 妻 の 車 がトラックの 下 に 潜 り 込 む 形 となり 車 の 前 面 及 び 天 井 部 分 を 大 破 する 数 分 後 に 救 急 車 が 到 着 し 病 院 へ 搬 送 され 医 師 の 手 当 を 受 けるが 時 分 手 当 の 甲 斐 なく 息 を 引 き 取 る 警 察 の 話 では 加 害 者 の 居 眠 り 運 転 が 原 因 であるとい う 現 場 見 取 図 肥 後 町 大 型 トラック 後 続 車 妻 の 車 黒 川 町
13 死 ( 記 載 例 19-1) 熊 本 県 知 事 様 平 成 年 月 日 旅 費 請 求 書 平 成 年 7 月 1 日 に 熊 本 県 を 死 亡 退 職 した 下 記 の 者 の 旅 費 を 支 払 われ るよう 請 求 します 退 職 者 元 勤 務 所 属 名 肥 後 町 立 阿 蘇 中 学 校 元 職 名 教 諭 氏 名 熊 本 太 郎 請 求 者 住 所 熊 本 県 肥 後 郡 黒 川 町 大 字 白 川 45-6 続 柄 氏 名 妻 熊 本 花 子 支 払 方 法 (ご 希 望 の 方 法 を で 囲 んでください また 口 座 振 替 払 を 希 望 される 場 合 は 下 記 の 事 項 を 記 入 してください ) 1 直 接 払 送 金 払 3 口 座 振 替 払 金 融 機 関 名 (コード) 預 金 の 種 類 銀 行 黒 川 支 店 ( ) 1 普 通 預 金 当 座 預 金 口 座 番 号 (ふりがな) 口 座 名 義 人 (くまもと 熊 本 はなこ) 花 子
13 死 ( 記 載 例 -19-) 総 代 者 選 任 届 住 所 熊 本 県 肥 後 郡 黒 川 町 大 字 白 川 45の6 番 地 氏 名 熊 本 花 子 職 員 との 続 柄 妻 上 記 の 者 は 下 記 の 者 全 員 の 総 代 者 として 旅 費 の 請 求 及 び 受 給 をする 者 であ ることを 届 け 出 る 平 成 年 月 日 住 所 熊 本 県 肥 後 郡 黒 川 町 大 字 白 川 45の6 番 地 氏 名 熊 本 花 子 住 所 郡 町 氏 名 熊 本 一 郎 住 所 郡 町 氏 名 熊 本 初 美 住 所 郡 町 氏 名 熊 本 二 郎 * 法 定 相 続 人 がある 場 合 に 記 名 押 のこと