197 東 京 海 上 日 動 リスクコンサルティング( 株 ) 経 営 リスクグループ セイフティコンサルタント 木 村 啓 はじめに 船 舶 の 衝 突 事 故 からの 教 訓 2008 年 2 月 19 日 に 起 きたイージス 艦 あたご と 漁 船 清 徳 丸 の 衝 突 事 故 は 自 衛 艦 の 事 故 とい うだけでなく 運 行 管 理 のずさんさという 点 からも 国 民 から 厳 しく 糾 弾 された 事 故 であった また 1 年 前 の 平 成 2007 年 2 月 9 日 には 航 行 中 の フェリーたかちほ ( 総 トン 数 3,891ト ン 以 下 たかちほという)が 漂 泊 中 の 漁 船 幸 吉 丸 ( 総 トン 数 9.1トン)に 衝 突 し 幸 吉 丸 は 沈 没 乗 組 員 が 3 日 後 に 救 助 された 事 故 があった こうした 海 難 の 多 くは 海 難 審 判 庁 の 裁 決 などを 見 ると その 原 因 の 大 半 がヒューマンエラーによ るもので それが 生 起 する 背 景 として 組 織 の 安 全 管 理 安 全 風 土 労 務 管 理 などに 問 題 があることが 指 摘 されている 本 稿 では 海 難 の 衝 突 特 に たかちほ と 漁 船 幸 吉 丸 との 衝 突 事 故 における 海 難 審 判 庁 の 裁 決 から 海 事 関 係 者 だけでなく 一 般 にも 通 じる 教 訓 について 紹 介 するものである 1. 海 難 の 発 生 状 況 (1) 全 般 について まず 我 が 国 の 海 難 の 発 生 状 況 について 述 べる 海 上 保 安 庁 が 毎 年 公 表 している 海 難 レポート ( 以 下 レポートという)によれば 平 成 18 年 に 認 知 した 船 舶 同 士 の 衝 突 などの 海 難 は 4335 件 (5081 隻 )であり 前 年 の 平 成 17 年 に 比 べ 約 10% 減 少 しているものの 件 数 の 多 さには 驚 かされる なお 衝 突 については 484 隻 ( 全 体 の 11%) 単 独 衝 突 も 含 めると 967 隻 ( 全 体 の 22%) となっ ている また 船 種 別 の 発 生 件 数 では 貨 物 船 1685 隻 (33%)が 最 も 多 く 漁 船 931 隻 (18%)とあわせ ると 51%を 占 めている 事 件 種 類 別 発 生 件 数 船 種 別 発 生 件 数 遭 難, 1388 その 他 612 合 計 4,335 件 乗 揚 927 衝 突 ( 単 ) 483 機 関 損 傷 441 衝 突 484 その 他, 536 プレジャーボート 322 引 船 押 舟 672 旅 客 船 464 輸 送 船 471 合 計 5,081 件 漁 船 931 貨 物 船, 1,685 ( 表 : 海 難 レポート より) 1
一 方 平 成 18 年 に 行 われた 海 難 審 判 庁 の 裁 決 は 合 計 で 740 件 であったが 裁 決 の 対 象 となった 船 舶 は 1,061 隻 で そのうち 原 因 なし とされた 船 舶 92 隻 を 除 いた 969 隻 の 原 因 総 数 は 1,264 原 因 であ った その 内 訳 を 件 数 順 でみると 見 張 り 不 十 分 が 369 原 因 ( 全 体 の 29%)で 最 も 多 く 次 いで 航 法 不 遵 守 が 115 原 因 (9%) 居 眠 り が 88 原 因 (7%) 服 務 に 関 する 指 揮 監 督 の 不 適 切 が 70 原 因 (6%) 信 号 不 履 行 が 68 原 因 (5%)などとなっており 船 舶 における 事 故 原 因 の 大 半 がヒューマンエラー に 起 因 していることに 気 付 く 554 件 (44%) 裁 決 における 原 因 原 因 数 1264 件 68 件 (5%) 70 件 (6%) 369 件 (29%) 88 件 (7%) 115 件 (9%) 見 張 り 不 十 分 航 法 不 遵 守 居 眠 り 含 むに 関 する 指 揮 監 督 の 不 適 切 信 号 不 履 行 その 他 (2) 衝 突 について 平 成 18 年 度 に 行 われた 採 決 (740 件 )のうち 衝 突 に 関 するものは 270 件 568 隻 で 全 裁 決 の 36%を 占 めて おり 646 原 因 が 示 されている その 原 因 の 内 訳 は 見 張 り 不 十 分 が 351 原 因 (54%) と 半 数 を 占 め 衝 突 270 件 中 どちらか 一 方 もしくは 両 船 とも 見 張 り 不 十 分 が 原 因 とされた 海 難 は 233 件 で 衝 突 海 難 の 86%は 見 張 り 不 十 分 が 関 連 して 発 生 している また 見 張 り 不 十 分 であった 351 隻 をその 態 様 ごと に 3 種 類 に 分 類 すると ア 見 張 りを 行 わなかった:98 隻 (28%) イ 見 張 り 態 勢 には 就 いていたが 衝 突 直 前 まで 相 手 船 に 気 付 かなかった:158 隻 (45%) ウ 相 手 船 を 認 めたものの その 後 の 動 静 監 視 を 行 っていなかった :95 隻 (27%) となっている 見 張 りが 十 分 でなかったものの 7 割 は 相 手 船 の 存 在 に 気 付 くことなく 接 近 し 衝 突 している まさに 船 舶 の 衝 突 事 故 は 典 型 的 なヒューマンエラーに 起 因 するもの と 言 える (3) 貨 物 船 及 び 漁 船 における 衝 突 の 発 生 状 況 とその 特 徴 ア 貨 物 船 裁 決 対 象 船 舶 (740 件 :1064 隻 )のうち 貨 物 船 については 215 件 241 隻 で 海 難 種 類 では 衝 突 が 128 隻 (54%)で 最 も 多 く 次 いで 乗 揚 が 51 隻 (21%)などとなっている 沈 没 転 覆 浸 水 5 隻 (2%) 施 設 等 損 傷 14 隻 (6%) 遭 難 1 隻 機 関 損 傷 火 災 爆 発 18 隻 (8%) 死 傷 等 5 隻 (2%) 衝 突 128 隻 (54%) 運 航 阻 害 3 隻 (1%) 乗 揚 51 隻 (21%) 衝 突 ( 単 ) 15 隻 (6%) ( 表 : 海 難 レポート より) 2
見 張 り 不 十 分 の 態 様 衝 突 の 128 隻 では 約 半 数 の 66 隻 で 見 張 り 不 十 分 が 原 因 とされ 見 張 り 不 十 分 の 詳 細 は 見 張 りなし 2 隻 相 手 船 に 気 付 かなかった 33 隻 動 静 監 視 不 十 分 31 隻 となっており 相 手 に 気 付 かなかった とするのが 50% を 占 めていることが 目 立 つ 動 静 監 視 不 十 分 31 隻 見 張 りなし 2 隻 相 手 船 に 気 付 かなかった 33 隻 イ 漁 船 漁 船 については 341 件 398 隻 で 海 難 種 類 では 衝 突 が 225 隻 (56%)と 最 も 多 くなっている 他 乗 揚 43 隻 (11%)などとなっている 衝 突 の 225 隻 中 175 隻 (77%)は 見 張 り 不 十 分 が 原 因 とされ 見 張 り 不 十 分 の 詳 細 は 見 張 りなし 70 隻 相 手 船 に 気 付 かなかった 70 隻 動 静 監 視 不 十 分 35 隻 となっている 沈 没 転 覆 浸 水 24 隻 (6%) 遭 難 3 隻 (1%) 機 関 損 傷 火 災 爆 発 66 隻 (16%) 施 設 等 損 傷 4 隻 (1%) 乗 揚 43 隻 (11%) 衝 突 ( 単 ) 14 隻 (4%) 死 傷 等 17 隻 (4%) 運 航 阻 害 2 隻 (1%) 衝 突 225 隻 (56%) ( 表 : 海 難 レポート より) 見 張 り 不 十 分 の 態 様 動 静 監 視 不 十 分 35 隻 相 手 船 に 気 付 かな かった 70 隻 見 張 りなし 70 隻 見 張 りなし 70 隻 では 漁 業 に 係 る 作 業 を 行 っていたものが 54 隻 となっており 作 業 に 集 中 するあまり 見 張 りへの 意 識 が 薄 れ 衝 突 している また 船 首 浮 上 や 構 造 物 による 死 角 を 生 じていたため 相 手 船 に 気 付 かなかったものも 28 隻 あり 周 囲 に 他 船 はいないだろう などの 思 い 込 みから 死 角 を 補 う 見 張 りを 行 わず 他 船 を 見 落 とし て 衝 突 している 漁 船 についても ヒューマンエラーに 起 因 した 事 故 が 大 半 を 占 めていると 言 える 2.ヒューマンエラーの 背 景 とは 海 難 の 事 故 原 因 につながるものとしてヒューマンエラーが 大 半 を 占 めると 上 述 したが ではそうし たヒューマンエラーを 招 く 背 景 とはどういうものなのであろうか ヒューマンエラーの 心 理 学 ( 大 山 正 円 山 康 則 編 麗 澤 大 学 出 版 会 )によれば ヒューマンエ ラーの 発 生 原 因 は 大 きく 分 けて 外 的 原 因 と 内 的 原 因 の 二 つに 分 類 できるという (1) 外 的 原 因 これは 作 業 者 以 外 の 設 備 環 境 などにエラーを 発 生 せしめる 要 素 が 存 在 する 場 合 をいい 次 の 4Mが 指 摘 されている 3
1 人 間 関 係 (Men) 職 場 における 作 業 仲 間 上 司 と 部 下 などの 人 間 関 係 の 状 態 をいう 人 間 関 係 が 良 好 だと 命 令 指 示 合 図 など 意 思 疎 通 が 円 滑 にいく 連 携 作 業 や 共 同 作 業 では チームワークの 良 さや 合 図 の 徹 底 が 重 要 になる 2 機 械 (Machine) 装 置 や 機 器 類 が 人 間 の 能 力 や 特 性 に 合 っていないと 間 違 いや 不 安 全 行 動 が 起 こりやすくなる 3 媒 体 (Media) 人 間 と 機 械 の 仲 立 ちをするものを 意 味 する 作 業 方 法 や 作 業 標 準 情 報 の 出 し 方 伝 達 の 方 法 作 業 環 境 条 件 休 憩 時 間 作 業 時 間 の 長 さなどが 含 まれる これらの 条 件 が 至 適 範 囲 にあるうち は 仕 事 がしやすいが 限 界 値 を 越 えると 不 快 感 や 機 能 低 下 を 招 き 注 意 の 持 続 が 困 難 となる 4 管 理 (Management) 安 全 管 理 組 織 安 全 法 規 の 整 備 指 示 事 項 の 実 施 と 取 り 締 まり 教 育 訓 練 などが 不 備 だとエラ ーが 発 生 しやすくなる (2) 内 的 原 因 内 的 原 因 は 人 間 の 素 質 や 精 神 状 態 に 問 題 が 存 在 する 場 合 を 言 う 多 くの 事 例 から 言 われているこ とは 無 知 未 熟 練 教 育 不 足 経 験 不 足 などの 他 教 育 訓 練 されたベテラン 作 業 者 でも 安 易 慣 れ 近 道 省 略 行 動 などにより 正 常 な 行 動 ができず ヒューマンエラーを 起 こしているという 以 上 のように ヒューマンエラーの 原 因 が 分 類 されているが では 実 際 に これが 海 難 におけ る 衝 突 事 故 の 中 でどのように 結 びついているかを 検 証 するとともに 教 訓 を 洗 い 出 してみる 3. 海 難 事 例 からの 教 訓 2007 年 2 月 9 日 に 発 生 した たかちほ と 幸 吉 丸 の 衝 突 事 故 については 2007 年 12 月 4 日 門 司 地 方 海 難 審 判 庁 での 海 難 審 判 で 裁 決 が 下 されたが 現 在 係 属 中 で 未 確 定 となっている ここでは 第 一 審 における 裁 決 を 参 考 としながら 教 訓 について 考 える (1) 事 故 の 原 因 たかちほ が 見 張 り 不 十 分 で 漂 泊 中 の 幸 吉 丸 を 避 けなかった 幸 吉 丸 が 見 張 り 不 十 分 で 警 告 信 号 を 行 わず 衝 突 を 避 けるための 措 置 をとらなかった (2) 背 景 と 教 訓 裁 決 によれば この 衝 突 事 故 は 規 程 を 遵 守 していれば 避 けることのできた 事 故 すなわち ヒュ ーマンエラーに 起 因 する 事 故 と 見 ているが その 背 景 を 見 ると 様 々な 教 訓 を 得 る 事 ができる 以 下 は 判 決 に 記 されている 理 由 の 中 から 参 考 となるところを 抜 き 出 したものである ア 管 理 責 任 者 の 責 務 に 関 して 運 行 管 理 者 が たかちほ 乗 組 員 に 対 し 安 全 管 理 規 程 の 遵 守 を 徹 底 していなかった 運 行 管 理 者 は 運 航 管 理 者 としての 職 に 就 いてからの2 年 間 那 覇 入 港 時 に2 回 鹿 児 島 でのドック 時 に1 回 たかちほ を 訪 船 したのみで たかちほ において 通 常 航 海 当 直 配 置 として 定 められた2 人 当 直 体 制 が 遵 守 されずに1 人 で 船 橋 当 直 が 行 われている 実 態 を 把 握 しておらず 毎 月 定 期 的 に 訪 船 し 時 には 便 乗 して 乗 組 員 から 意 見 を 聞 いたり 問 題 点 を 指 摘 して 改 善 を 求 めるなど たかちほ 乗 組 員 に 対 し 安 全 管 理 規 程 の 遵 守 を 徹 底 していなかった 4
ここでは ヒューマンエラーの 原 因 となる 外 的 原 因 4Mの 中 で 特 に 管 理 (Management) の 問 題 が 見 られるとともに 内 的 原 因 の 近 道 省 略 行 動 安 易 などベテラン( 運 行 管 理 者 ) ゆえの 問 題 が 見 られる 管 理 責 任 者 としての 責 務 不 履 行 管 理 責 任 者 と 現 場 が 遊 離 現 場 に 対 する 理 解 不 足 管 理 責 任 者 としての 情 報 発 信 の 不 足 現 場 との 意 思 疎 通 の 不 足 及 び 情 報 共 有 の 不 足 管 理 責 任 者 として 船 員 等 に 対 する 安 全 管 理 規 程 遵 守 などについての 教 育 指 導 の 不 足 イ 当 事 者 に 関 して 船 長 が 安 全 管 理 規 程 により 定 められた 通 常 航 海 当 直 配 置 を 当 直 航 海 士 に 遵 守 するよう 指 示 し なかった 船 長 は 安 全 管 理 規 程 により 通 常 航 海 当 直 配 置 が 定 められ 2 人 当 直 体 制 とされているこ とを 承 知 していたが 当 直 航 海 士 の 判 断 により 相 直 の 甲 板 手 を 整 備 作 業 に 就 かせ 1 人 で 船 橋 当 直 を 行 うことを 容 認 し たかちほ 乗 組 員 に 安 全 管 理 規 程 により 定 められた 通 常 航 海 当 直 配 置 を 遵 守 させていなかった ここでは ヒューマンエラーの 原 因 となる 外 的 原 因 4Mの 中 で 主 として 人 間 関 係 (Men) 及 び 管 理 (Management)の 問 題 が 見 られるとともに 内 的 原 因 の 安 易 慣 れ 省 略 行 動 な どベテラン( 船 長 )ゆえの 問 題 が 見 られる 上 司 による 部 下 の 違 反 状 態 の 見 逃 し 見 過 ごし 上 司 及 び 部 下 など 当 事 者 の 規 程 の 軽 視 規 程 の 形 骸 化 管 理 のずさんさによる 業 務 のマンネリ 化 上 司 及 び 部 下 の 馴 れ 合 い 当 直 航 海 士 が 安 全 管 理 規 程 により 定 められた 通 常 航 海 当 直 配 置 を 遵 守 しなかった 当 直 航 海 士 は 甲 板 手 から 整 備 作 業 に 就 く 旨 の 報 告 を 受 け 船 橋 当 直 が2 人 当 直 体 制 と 定 められていることを 承 知 していたが そのころの 視 程 が6ないし7 海 里 の 状 況 で 航 行 に 支 障 となる 船 舶 を 認 めなかったことから これを 了 承 し 安 全 管 理 規 程 により 定 められた 通 常 航 海 当 直 配 置 を 遵 守 せず 甲 板 手 が 降 橋 したのち 1 人 で 船 橋 当 直 にあたった ここでも ヒューマンエラーの 原 因 となる 外 的 原 因 4Mの 中 の 人 間 関 係 (Men) 及 び 内 的 原 因 の 安 易 慣 れ 近 道 省 略 行 動 などベテラン( 当 直 航 海 士 )の 問 題 が 見 られる 部 下 の 申 し 出 に 安 易 に 妥 協 当 事 者 として 規 程 の 軽 視 規 定 の 形 骸 化 管 理 のずさんさによる 業 務 のマンネリ 化 当 直 航 海 士 が 小 さな 船 はいないものと 思 い 目 視 等 による 前 路 の 見 張 りを 十 分 に 行 わなかっ た 5
当 直 航 海 士 は 同 当 直 配 置 を 遵 守 せず しけ 模 様 であったことから 前 路 に 漁 船 などの 小 さな 船 はいないものと 思 い レーダーを 不 適 切 に 使 用 するとともに 目 視 等 による 前 路 の 見 張 りを 十 分 に 行 わず 漂 泊 中 の 幸 吉 丸 を 避 けなかった ここでは ヒューマンエラーの 原 因 となる 外 的 原 因 4Mの 中 の 媒 体 (Media) 及 び 内 的 原 因 の 安 易 省 略 行 動 などベテラン( 当 直 航 海 士 )の 問 題 が 見 られる 安 易 な 思 い 込 み 危 機 意 識 の 欠 如 事 態 認 識 の 甘 さ 当 事 者 として 当 然 やるべきことの 省 略 以 上 は 海 難 ( 衝 突 )における 一 事 例 であるが その 事 故 原 因 であるヒューマンエラーは 海 事 関 係 だ けでなく 実 はどんな 業 種 でもありうることだということが 分 かる おわりに 毎 年 多 くの 海 難 事 故 が 生 起 しているが その 原 因 の 大 半 がヒューマンエラーに 起 因 していること また ヒューマンエラーの 背 景 にある 様 々な 原 因 ( 要 因 )が 海 難 に 限 らず 全 ての 事 故 全 ての 業 種 に 当 てはまることは 前 述 した 通 りである 業 務 運 営 の 第 一 の 指 針 として 安 全 事 故 防 止 を 多 くの 企 業 は 掲 げている そこで 今 一 度 次 を 振 り 返 ってみていただきたい 事 故 防 止 の 第 一 の 要 件 はヒューマンエラーの 防 止 である そのためには ヒューマンエラーは 結 果 で あって 原 因 ではない その 背 景 にあるものこそ 真 の 原 因 なのだ という 考 えに 立 って ヒューマンエラ ーの 外 的 原 因 及 び 内 的 原 因 を 追 求 排 除 するべきであろう それが 企 業 における 安 全 風 土 の 構 築 に 結 びつくのである 以 上 ( 第 197 号 2008 年 8 月 発 行 ) 参 考 海 難 レポート ( 海 上 保 安 庁 ) (http://www.mlit.go.jp/maia/07toukei/genkyou/rep2008/rep2008.htm) たかちほ と 幸 吉 丸 の 衝 突 に 関 する 裁 決 ( 門 司 地 方 海 難 審 判 庁 2007 年 12 月 4 日 ) (http://www.mlit.go.jp/maia/04saiketsu/19nen/moji/mj1912/19mj054_sokuho.htm) ヒューマンエラーの 心 理 学 麗 澤 大 学 出 版 会 大 山 正 円 山 康 則 編 (P143~P147) 6