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EDAIN WING 4.0 清水 2014.06.16 12.57.15 Page 270 書 産科婦人科学会 ガイドライン 各種 診療のガイドライン産科編２０１４ Ａ４ ｆｕｊｇｓ２０１４ ０８ 20 ガイドライン産科編 解 説 1 本邦では産婦人科診療ガイドライン産科編 2008 以来 全妊婦を対象とした Universal screening を勧めてきた International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups IADPSG では スクリーニング法として 妊娠の最初の受診時に空腹時血糖 HbA1c 随時血糖の いずれかの測定を 全妊婦あるいは妊娠糖尿病のハイリスク妊婦 肥満 糖尿病家族歴 巨大児の既往 など に対して行い 初期検査で GDM あるいは 妊娠時に診断された明らかな糖尿病 と診断されな かった全妊婦に対し 妊娠 24 28 週に 75gOGTT を実施する方法を提案している1 2 本邦における耐糖能異常のスクリーニングは 妊娠初期の随時血糖法と 妊娠中期の 50gGCT 法あるいは随時血糖法を用い 2 段階で行う 妊娠初期随時血糖値がカットオフ値 各施設で独自に設 定してよい 未満の陰性例と 陽性 カットオフ値以上 であったが 75gOGTT により GDM あるいは 妊娠時に診断された明らかな糖尿病 と診断されなかった妊婦に対して 中期 24 28 週 に 50g! GCT 法 140mg dl を陽性 を行う ただし 50gGCT が施行困難な場合には随時血糖法 100! mg dl を陽性 でもよい 妊娠糖尿病のハイリスク妊婦に対して 随時血糖によるスクリーニングを省 略しての 75gOGTT 検査は 妊婦が糖尿病であった場合に高血糖を招くことがあるので 妊娠初期で のスクリーニングは重要である 以下に本邦において一般的に行われている 3 通りの耐糖能異常のスクリーニング法を示す! 随時血糖法 食後時間は考慮せず血糖値を測定する方法で 100mg dl を陽性とする! 空腹時血糖法 夜間絶食後の血糖値を測定する方法で 85mg dl を陽性とする 50gGCT glucose challenge test 法 食事摂取の有無にかかわらずブドウ糖 50g を飲用 1! 時間後の血糖値を測定し 140mg dl を陽性とする 二段階スクリーニング法における初期随時血糖のカットオフ値については 十分なエビデンスがない! ので 各施設独自に検討し設定してもよいこととした ただし以下のデータから 100mg dl か 95! mg dl のいずれかに設定することが推奨される 妊娠糖尿病のスクリーニングに関する多施設共同研
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Answer ( 表 1) 検 査 別 の 胎 児 被 曝 線 量 ( 英 国 でのデータ 1) ) 検 査 方 法 平 均 被 曝 線 量 (mgy) 最 大 被 曝 線 量 (mgy) 単 純 撮 影 頭 部 胸 部 腹 部 腰 椎 骨 盤 部 排 泄 性 尿 路 造 影 消 化 管 造 影 上 部 消 化 管 下 部 消 化 管 CT 検 査 頭 部 胸 部 腹 部 腰 椎 骨 盤 部 0.01 以 下 0.01 以 下 1.4 1.7 1.1 1.7 1.1 6.8 0.005 以 下 0.06 8.0 2.4 25 0.01 以 下 0.01 以 下 4.2 10 4 10 5.8 24 0.005 以 下 0.96 49 8.6 79
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( 表 1) 96,127 単 胎 妊 娠 における NT 値 別 胎 児 染 色 体 異 常 頻 度 3)4) NT 値 (mm) ~ 3.4 3.5~ 4.4 4.5~ 5.4 5.5~ 6.4 6.5~ 胎 児 数 95,086 568 207 97 166 染 色 体 異 常 児 数 (%) 315(0.33) 120(21.1) 69(33.3) 49(50.5) 107(64.5)!!
( 表 2) 母 体 年 齢 別 妊 娠 週 数 別 trisomy21,18,13の 確 率 ( 文 献 2) を 一 部 改 変 ) Trisomy21 Trisomy18 Trisomy13 母 体 年 齢 妊 娠 週 数 妊 娠 週 数 妊 娠 週 数 12 16 20 40 12 16 20 40 12 16 20 40 20 1,068 1,200 1,295 1,527 2,484 3,590 4,897 18,013 7,826 11,042 14,656 42,423 25 946 1,062 1,147 1,352 2,200 3,179 4,336 15,951 6,930 9,778 12,978 3,7567 30 626 703 759 895 1,456 2,103 2,869 10,554 4,585 6,470 8,587 24,856 35 249 280 302 356 580 837 1,142 4,202 1,826 2,576 3,419 9,876 36 196 220 238 280 456 659 899 3,307 1,437 2,027 2,691 7,788 37 152 171 185 218 354 512 698 2,569 1,116 1,575 2,090 6,050 38 117 131 142 167 272 393 537 1,974 858 1,210 1,606 4,650 39 89 100 108 128 208 300 409 1,505 654 922 1,224 3,544 40 68 76 82 97 157 227 310 1,139 495 698 927 2,683 41 51 57 62 73 118 171 233 858 373 526 698 2,020 42 38 43 46 55 89 128 175 644 280 395 524 1,516 表 の 読 み 方 : 例 えば 37 歳, 妊 娠 16 週 妊 婦 の trisomy21 児 の 確 率 は 1/171であると 判 読 する. ( 表 3) 胎 児 染 色 体 異 常 スクリーニング 検 査 としての NT 検 査 特 性 ( 文 献 3) を 一 部 改 変 ) 胎 児 染 色 体 正 常 異 常 Trisomy21 Trisomy18 Trisomy13 ターナー 症 候 群 その 他 の 異 常 計 胎 児 数 95,476 651 326 119 46 54 106 96,127 NT> 95パーセンタイル 値 の 胎 児 数 4,209( 4.4%) 463(71.1%) 234(71.8%) 89(74.8%) 33(71.7%) 47(87.0%) 60(56.7%) 4,672(4.9%) ( 図 2) NT 値 が 3mm,4mm,5mm,お よ び 6mm 以 上 の 場 合,21,18,あるいは 13trisomyの 確 率 1)
( 表 4) NT3.5mm 以 上 かつ 染 色 体 正 常 であった 児 の 予 後 4) NT(mm) 児 数 人 工 中 絶 流 産 死 産 生 後 死 亡 ハンディキャップ 無 病 生 存 3.5~ 4.4 854 53(6.2) 26(3.0) 8(0.9) 33(3.9) 734(85.9) 4.5~ 5.4 229 22(9.6) 10(4.4) 6(2.6) 14(6.1) 177(77.3) 5.5~ 6.4 99 20(20.2) 9(9.1) 1(1.0) 3(3.0) 66(66.7) 6.5~ 138 59(42.8) 23(16.7) 3(2.2) 10(7.3) 43(31.2) 計 1,320 * 154(11.7) 68(5.2) 18(1.4) 60(4.5) 1,020(77.3) 括 弧 内 数 字 は% * 154 例 中 102 例 (66%)は 他 の 胎 児 形 態 異 常 合 併 診 断 後 に 妊 娠 中 絶 が 行 われた.!!!!
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EDAIN WING 4.0 清水 2014.06.13 15.38.41 Page 116 書 産科婦人科学会 ガイドライン 各種 診療のガイドライン産科編２０１４ Ａ４ ｆｕｊｇｓ２０１４ ３５ 120 ガイドライン産科編 解 説 1 臨床的に確認された妊娠の 15 が流産となり 妊娠女性の 38 が流産を経験している1 原因 の有無にかかわらず 3 回以上流産を繰り返す場合 習慣流産と呼び 1 程度の頻度である1 2 古典的 には連続する 3 回以上の自然流産歴が精査対象だったが 米国生殖医学会は 2 回以上の妊娠の失敗 を recurrent pregnancy loss と定義している 2 習慣流産は患者にさまざまな精神反応 不安 憂鬱 拒絶 怒り 喪失感 夫婦関係の不和など を 引き起こし 精神的支援を行うことにより流産率を下げるとの報告もあり3 患者の言葉に傾聴し 気持 ちを理解するように努めることも必要であろう 3 女性の加齢は最も重要な流産危険因子であり 40 代では 40 が流産する4 反復流産において も胎児染色体異常が 50 を占める5 加齢 既往流産回数増加と共に出産の可能性は低下するが 31 歳で過去 3 回であれば約 70 の出産が期待できる5 累積的に 83 85 の患者が出産に至る6 7 約 50 以上が原因不明であり 原因不明習慣流産の場合 確立された治療法はない2 原因不明習慣流 産患者において無治療でも既往流産 2 回では 80 3 回では 70 4 回では 60 5 回では 50 が次回妊娠継続可能である8 9 原因不明習慣流産患者において夫リンパ球免疫療法10 11 アスピリン 療法 アスピリン ヘパリン併用療法12 免疫グロブリン療法13 の有用性はおおむね否定的である 4 最近の N Engl J Med 総説では一般臨床家が行う検査として 1 4 が推奨されている2 1 抗リン脂質抗体 習慣流産患者の 3 15 に抗リン脂質抗体が証明される2 抗リン脂質抗体の測定法は凝固時間を 用いたループスアンチコアグラント LA と ELISA 法によって抗体価を測定する方法に分類できる 抗 リ ン 脂 質 抗 体 の 真 の 対 応 抗 原 は β2glycoprotein I prothrombin kininogen annexin protein C protein S などであることが報告され 測定系は多岐にわたる14 偽陽性が多いため 12 週間以上 持続することを基準としている15 LA 試薬は aptt RVVT が推奨されている15 本邦で委託可能な 検査は数種類あるが 血栓症との関係から基準値が設定されており 陽性だと習慣流産を起こすことが 検証されているものは少ない β2glycoprotein I 依存性抗カルジオリピン抗体陽性 基準値 1.9 は 2 国際血栓止血学会のガイドラインに沿ったループスアンチコアグラント測定法は委託検査ではループスアンチコア グラント 希釈ラッセル蛇毒時間法 とループスアンチコアグラント リン脂質中和法 が該当する
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Answer ( 表 )FGRの 危 険 因 子 内 科 的 合 併 症 生 活 習 慣 その 他 高 血 圧, 糖 尿 病, 腎 疾 患, 炎 症 性 腸 疾 患, 抗 リン 脂 質 抗 体 症 候 群, 膠 原 病, 心 疾 患 など 喫 煙,アルコール 大 量 のカフェインの 摂 取 など lightforgestationalage 児 分 娩 既 往, 妊 娠 前 のやせ, 妊 娠 中 の 体 重 増 加 不 良,など
( 表 1) 胎 児 体 重 の 妊 娠 週 数 ごとの 基 準 値 9)10) gestationalage -2.0SD -1.5SD EFW(g) mean +1.5SD +2.0SD 18W+0 126 141 187 232 247 19W+0 166 186 247 308 328 20W+0 211 236 313 390 416 21W+0 262 293 387 481 512 22W+0 320 357 469 580 617 23W+0 386 430 560 690 733 24W+0 461 511 660 809 859 25W+0 546 602 771 940 996 26W+0 639 702 892 1,081 1,144 27W+0 742 812 1,023 1,233 1,304 28W+0 853 930 1,163 1,396 1,474 29W+0 972 1,057 1,313 1,568 1,653 30W+0 1,098 1,191 1,470 1,749 1,842 31W+0 1,231 1,332 1,635 1,938 2,039 32W+0 1,368 1,477 1,805 2,133 2,243 33W+0 1,508 1,626 1,980 2,333 2,451 34W+0 1,650 1,776 2,156 2,536 2,663 35W+0 1,790 1,926 2,333 2,740 2,875 36W+0 1,927 2,072 2,507 2,942 3,086 37W+0 2,059 2,213 2,676 3,139 3,294 38W+0 2,181 2,345 2,838 3,330 3,494 39W+0 2,292 2,466 2,989 3,511 3,685 40W+0 2,388 2,572 3,125 3,678 3,862 41W+0 2,465 2,660 3,244 3,828 4,023
( 表 2) 胎 児 腹 囲 の 妊 娠 週 数 ごとの 基 準 値 9)10) gestationalage -2.0SD -1.5SD AC(cm) mean +1.5SD +2.0SD 16W+0 17W+0 18W+0 19W+0 20W+0 21W+0 22W+0 23W+0 24W+0 25W+0 26W+0 27W+0 28W+0 29W+0 30W+0 31W+0 32W+0 33W+0 34W+0 35W+0 36W+0 37W+0 38W+0 39W+0 40W+0 41W+0 42W+0 8.5 9.4 10.4 11.3 12.2 13.2 14.1 15.0 15.9 16.8 17.6 18.5 19.3 20.2 21.0 21.8 22.5 23.3 24.0 24.7 25.4 26.0 26.6 27.2 27.7 28.2 28.7 9.0 9.9 10.9 11.8 12.8 13.7 14.7 15.6 16.5 17.4 18.3 19.2 20.1 20.9 21.8 22.6 23.4 24.2 24.9 25.6 26.3 27.0 27.6 28.2 28.8 29.3 29.8 10.4 11.4 12.5 13.5 14.5 15.5 16.5 17.5 18.5 19.5 20.5 21.4 22.4 23.3 24.2 25.1 25.9 26.8 27.6 28.4 29.2 29.9 30.6 31.3 31.9 32.5 33.1 11.8 12.9 14.0 15.1 16.2 17.3 18.4 19.5 20.5 21.6 22.6 23.6 24.7 25.6 26.6 27.6 28.5 29.4 30.3 31.2 32.0 32.8 33.6 34.3 35.1 35.7 36.4 12.3 13.4 14.6 15.7 16.8 17.9 19.0 20.1 21.2 22.3 23.3 24.4 25.4 26.4 27.4 28.4 29.4 30.3 31.2 32.1 33.0 33.8 34.6 35.4 36.1 36.8 37.5
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( 表 1) 早 剥 関 連 DIC 診 断 スコア( 産 科 DICスコア 11) より 抜 粋 ) Ⅰ. 基 礎 疾 患 a. 常 位 胎 盤 早 期 剥 離 子 宮 硬 直, 児 死 亡 ---------------------------------------- 子 宮 硬 直, 児 生 存 ---------------------------------------- エコーあるいは CTG 所 見 で 診 断 ------------------------- 点 数 5 4 4 Ⅱ. 臨 床 症 状 a. 急 性 腎 不 全 無 尿 (~ 5mL/ 時 間 )------------------------------------ 乏 尿 (5.1~ 20mL/ 時 間 )------------------------------- d. 出 血 傾 向 肉 眼 的 血 尿,メレナ, 紫 斑,あるいは 皮 膚, 粘 膜, 歯 肉, 注 射 部 位 からの 出 血 ------------------------------- e.ショック 症 状 以 下,それぞれに 1 点 ( 例 えば 2つあれば 2 点 ) 脈 拍 数 100/ 分, 収 縮 期 血 圧 90mmHg, 冷 汗, 蒼 白 4 3 4 Ⅲ. 検 査 所 見 以 下,それぞれに 1 点 ( 例 えば 3つあれば 3 点 ) 血 清 FDP 10μg/mL, 血 小 板 数 10 万 /μl, フィブリノゲン 150mg/dL, プロトロンビン 時 間 15 秒 またはヘパプラスチンテスト 50%, 赤 沈 4mm/15 分 または 赤 沈 15mm/ 時 間, 出 血 時 間 5 分 注 : 基 礎 疾 患, 臨 床 症 状, 検 査 所 見 の 総 合 点 数 が 8 点 以 上 で DICとして の 治 療 を 開 始 できる. 例 えば,エコーで 早 剥 が 疑 われ(4 点 ), 乏 尿 (3 点 )と 冷 汗 (1 点 )が あれば, 血 液 検 査 結 果 を 待 たなくとも DIC 治 療 を 開 始 できる.!
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( 図 1) McRoberts 体 位 15) ( 図 2) 恥 骨 結 合 上 縁 部 圧 迫 法
( 図 3) 四 つん 這 いで 娩 出 させる 方 法
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( 表 1) 分 娩 時 出 血 量 の90 パーセンタイル 値 単 胎 多 胎 経 腟 分 娩 800mL 1,600mL 帝 王 切 開 1,500mL 2,300mL ( 日 本 産 科 婦 人 科 学 会 周 産 期 委 員 会,253,607 分 娩 例,2008 年 * 帝 王 切 開 時 は 羊 水 込 み)!
( 図 1) 産 科 危 機 的 出 血 への 対 応 フローチャート( 日 本 産 科 婦 人 科 学 会, 日 本 産 婦 人 科 医 会, 日 本 周 産 期 新 生 児 医 学 会, 日 本 麻 酔 科 学 会, 日 本 輸 血 細 胞 治 療 学 会 ) 6)
( 表 2) 産 科 DICスコア( 備 考 ) 以 下 に 該 当 する 項 目 の 点 数 を 加 算 し,8 点 ~ 12 点 :DICに 進 展 する 可 能 性 が 高 い,13 点 以 上 :DIC 基 礎 疾 患 点 数 臨 床 症 状 点 数 検 査 点 数 早 剥 ( 児 死 亡 ) 5 急 性 腎 不 全 ( 無 尿 ) 4 FDP :10μg/dL 以 上 1 ( 児 生 存 ) 4 ( 乏 尿 ) 3 血 小 板 :10 万 mm 3 以 下 1 羊 水 塞 栓 ( 急 性 肺 性 心 ) 4 急 性 呼 吸 不 全 ( 人 工 換 気 ) 4 フィブリノゲン :150mg/dL 以 下 1 ( 人 工 換 気 ) 3 ( 酸 素 療 法 ) 1 PT :15 秒 以 上 1 ( 補 助 換 気 ) 2 臓 器 症 状 ( 心 臓 ) 4 出 血 時 間 :5 分 以 上 1 ( 酸 素 療 法 ) 1 ( 肝 臓 ) 4 その 他 の 検 査 異 状 1 DIC 型 出 血 ( 低 凝 固 ) 4 ( 脳 ) 4 ( 出 血 量 :2L 以 上 ) 3 ( 消 化 器 ) 4 ( 出 血 量 :1~ 2L) 1 出 血 傾 向 4 子 癇 4 シ ョ ッ ク( 頻 脈 :100 以 上 ) 1 その 他 の 基 礎 疾 患 1 ( 低 血 圧 :90 以 下 ) 1 ( 冷 汗 ) 1 ( 蒼 白 ) 1!!!!!!!!
( 表 3) 主 に 使 用 される 輸 血 用 血 液 製 剤 一 覧 と 期 待 される 輸 血 効 果 販 売 名 ( 一 般 名 ) 略 号 貯 蔵 方 法 有 効 期 間 包 装 期 待 される 輸 血 効 果 ( 体 重 50kg) 照 射 赤 血 球 濃 厚 液 -LR 日 赤 lr-rcc-lr-2 ( 人 赤 血 球 濃 厚 液 ) 2~ 6 採 血 後 血 液 400mLに 由 来 する 左 記 製 剤 1 袋 でHb 値 は 21 日 間 赤 血 球 1 袋 1.5g/dL 上 昇 ( 約 280mL) 新 鮮 凍 結 血 漿 -LR 日 赤 ( 新 鮮 凍 結 人 血 漿 ) FFP-LR-2-20 以 下 採 血 後 血 液 400mL 相 当 に 由 来 左 記 製 剤 2 袋 で 凝 固 因 子 活 1 年 間 する 血 漿 1 袋 ( 約 240mL) 性 は 20~ 30% 上 昇 ( 血 中 回 収 率 を 100%と 仮 定 ) 照 射 濃 厚 血 小 板 -LR 日 赤 ( 人 血 小 板 濃 厚 液 ) lr-pc-lr-10 20~ 24 振 とう 保 存 採 血 後 10 単 位 1 袋 約 200mL 左 記 1 袋 で 血 小 板 数 は 約 4 4 日 間 ( 含 有 血 小 板 数 2.0 ~ 万 /μl 上 昇 <3.0 10 11 ) 日 本 赤 十 字 社 血 液 製 剤 一 覧 平 成 21 年 11 月, 厚 生 労 働 省 血 液 製 剤 の 使 用 指 針 平 成 21 年 2 月 参 照 htp://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/iyaku/kenketsugo/tekisei4.html ( 表 4) 緊 急 時 の 適 合 血 の 選 択 患 者 血 液 型 赤 血 球 濃 厚 液 新 鮮 凍 結 血 漿 血 小 板 濃 厚 液 A A> O A> AB> B A> AB> B B B> O B> AB> A B> AB> A AB AB>A=B>O AB>A=B AB>A=B O Oのみ 全 型 適 合 全 型 適 合 異 型 適 合 血 を 使 用 した 場 合, 投 与 後 の 溶 血 反 応 に 注 意 する ( 日 本 麻 酔 科 学 会 日 本 輸 血 細 胞 治 療 学 会 )!μ!μ μ!
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表 鉗 子 分 類 と 児 頭 下 降 度 の 目 安 本 邦 の 児 頭 最 大 周 囲 径 の 位 置 による 分 類 中 在 ( 中 位 ) 鉗 子 低 在 ( 低 位 ) 鉗 子 出 口 部 鉗 子 Station 分 類 (センチメートル) (+ 1) * +2(~+ 3) + 3~+ 4 +5 ACOG 分 類 (1988)との 対 応 (Midforceps) * Low forceps Low/Outletforceps Outletforceps * : 本 ガイドラインでは 推 奨 しないもの
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Answer! Streptococcus agalactiae
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Answer Toxoplasma gondii!
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( 表 2) 妊 娠 中 風 疹 感 染 が 疑 われる 症 例 ( 患 者 ID 番 号 ) 年 齢 歳 風 疹 感 染 既 往 ( 記 憶 でよい) あり,なし, 不 明 風 疹 ワクチン 接 種 歴 あり,なし, 不 明 子 どもの 有 無 いない,いる( 歳, 歳, 歳 ) 前 回 妊 娠 時 (もし 妊 娠 歴 があれば)の 風 疹 HI 抗 体 価 今 回 妊 娠 前 後 の 状 況 発 疹 なし,あり( 月 日, 妊 娠 週 頃 ) 頸 部 リンパ 節 腫 脹 なし,あり( 月 日, 妊 娠 週 頃 ) 発 熱 (37.5 度 以 上 ) なし,あり( 月 日, 妊 娠 週 頃 ) 風 疹 患 者 との 接 触 なし,あり( 月 日, 妊 娠 週 頃 ) 児 童 ( 自 分 の 子 ども 以 外 )との 接 触 機 会 少 ない, 多 い 居 住 地 域 での 風 疹 流 行 あり,なし, 不 明 職 業 ( ) 月 日 ( 妊 娠 週 日 ) HI 抗 体 価 IgM 月 日 ( 妊 娠 週 日 ) HI 抗 体 価 IgM 月 日 ( 妊 娠 週 日 ) HI 抗 体 価 IgM 注 : 風 疹 感 染 について 相 談 する 場 合 にはこの 表 をあらかじめ 完 成 してから 相 談 する
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( 表 1) 梅 毒 血 清 反 応 検 査 による 評 価 と 対 応 ( 無 症 候 の 場 合 ) TPHA 陰 性 : 届 け 出 不 要 TPHA 陽 性 届 け 出 不 要 STS 陰 性 STS:8 倍 以 下 正 常 感 染 初 期 ( 抗 体 陰 性 期 ) 感 染 初 期 生 物 学 的 偽 陽 性 陳 旧 性 梅 毒 ( 治 療 不 要 ) 梅 毒 ( 要 治 療 ) 陳 旧 性 梅 毒 ( 治 療 不 要 ) STS:16 倍 以 上 感 染 初 期 生 物 学 的 偽 陽 性 ( 稀 ) 梅 毒 ( 要 治 療 届 け 出 ) 陳 旧 性 梅 毒 ( 治 療 不 要 届 け 出 不 要 )!!!
EDAIN WING 4.0 清水 2014.06.16 12.57.35 Page 652 書 産科婦人科学会 ガイドライン 各種 診療のガイドライン産科編２０１４ Ａ４ ｆｕｊｇｓ２０１４ ９２ 334 ガイドライン産科編 み 早 4 胎児のフォローアップ 妊娠中期に超音波検査 胎児肝腫大 胎児腹水 胎児水腫 胎盤の肥厚の有無 を行う 米国 CDC は妊娠中期の超音波検査 胎児肝腫大 胎児腹水 胎児水腫 胎盤肥厚 を推奨している16 5 出生後の児について 表 2 に従い TPHA IgM 抗体検査 梅毒血清抗体価を行い 先天梅毒の臨床症状につき診察する 注 9 先天梅毒 梅毒に罹患している母体から出生した児で 以下のいずれかを満たすもの 1 胎内感染を示す検査所見 ア 母体の血清抗体価に比して児の血清抗体価が著しく高値 イ 血清 抗体価が移行抗体の推移から予想される値を高く越えて持続 ウ TPHA IgM 抗体陽性 2 早期先天梅毒 II 期梅毒疹 骨軟骨炎などの症状を呈する 3 晩期先天梅毒 乳幼児期は症状を示さずに経過し 学童期以後に Hutchinson3 徴候 実質性角膜 炎 内耳性難聴 Hutchinson 歯 などの症状を呈する 6 感染症法 2003 年 11 月施行 における取り扱い 梅毒は 5 類感染症全数把握疾患に定められており 診断した医師は 7 日以内に最寄りの保健所に届け 出る 2003 年 11 月施行の感染症法改正に伴い 届け出基準も更新 表 2 参照 陳旧性梅毒とみな される例を除くため カルジオリピン抗原検査 16 倍以上 かつ T. pallidum 抗原検査陽性が届け出対象 となる 文 献 1 Department of Health and Human Services, CDC Division of STD Prevention, Sexually Transmitted Disease Surveillance 2010. November 2011 Surveillance report
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( 図 1) 双 胎 膜 性 診 断 のステップ λ λ
( 図 2) 超 音 波 による 妊 娠 初 期 の 膜 性 診 断
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( 図 1) コンセンサス 2010に 準 じたガイドライン 改 訂 について http://www.ncpr.jp/のアルゴリズム ( 表 1) ルーチンケア 保 温 に 配 慮 (インファントラジアントウォーマーを 用 いてもよい) 気 道 を 確 保 する 体 位 をとらせる( 図 2) 皮 膚 の 羊 水 を 拭 き 取 る 以 上 を 行 ってから 皮 膚 色 を 評 価 鼻 や 口 の 分 泌 物 はガーゼ 等 で 拭 えばよく, 必 ずしも 吸 引 は 不 要 上 記 処 置 は 母 親 のそばで 行 うことが 推 奨 された. ルーチンケア 後 は 母 親 の 胸 部 に 肌 と 肌 が 触 れ 合 うように 抱 かせその 上 をバスタオルで 覆 うというような 早 期 母 子 接 触 も 可 能.ただし, その 間 も 観 察 者 もしくはパルスオキシメーターで 児 の 呼 吸 等 に 注 意 を 払 う.このような 早 期 母 子 接 触 は 愛 着 形 成 に 有 効 とされる.
( 図 2) 気 道 の 確 保
( 表 3) 胸 骨 圧 迫 ( 体 外 式 心 臓 マッサージ)の 方 法 (サム 法, 胸 郭 包 み 込 み 両 母 指 圧 迫 法 ) 手 技 者 は 両 母 指 を 新 生 児 前 胸 壁 にあて, 他 の 4 指 は 児 の 背 部 を 把 持 する 胸 骨 上 両 側 乳 頭 を 結 ぶ 線 のすぐ 下 方 部 分 を 圧 迫 する( 圧 迫 位 置 が 低 すぎると 肝 破 裂 する 危 険 あり) 圧 迫 時 には 胸 郭 前 後 径 が 1/3ほどへこむ 強 さで 圧 迫 する. 圧 迫 解 除 期 も 指 は 胸 壁 から 離 さない 90 回 / 分 の 頻 度 で 圧 迫 圧 迫 解 除 を 行 う この 間, 人 工 呼 吸 / 胸 骨 圧 迫 回 数 比 は 1/3となるようにする ( 表 4) 人 工 呼 吸 + 胸 骨 圧 迫 を 継 続 しながらの 薬 物 投 与 による 蘇 生 気 管 挿 管 を 検 討 する 投 与 ルートは 臍 帯 静 脈, 挿 管 チューブ 内, 末 梢 静 脈 のいずれか アドレナリン 調 整 液 の 準 備 (ボスミン 1アンプル 1mLを 生 食 で 10 倍 希 釈 し 10mLに) 上 記 調 整 アドレナリン 液 を 成 熟 児 には,0.5mL(0.1~ 0.3mL/Kg)を 静 脈 内 投 与, あるいは 1.0~ 2.0mL(0.5~ 1mL/Kg)を 挿 管 チューブ 内 投 与 する 注 :ボスミン 10 倍 希 釈 液 の 静 注 時 は 誤 投 与 ( 過 量 投 与 )を 避 けるため,1mLシリン ジに 用 意 する. 投 与 後 は 生 食 でフラッシュする.!!!!
( 表 5) 体 温 管 理 が 必 要 になる 場 合 活 気 がない 末 梢 循 環 不 全 無 呼 吸 低 血 糖 チアノーゼ 高 血 糖 呼 吸 障 害 アシドーシス 低 血 圧 以 上 の 場 合 は 通 常 体 温 に 問 題 がなくとも 体 温 管 理 が 必 要 になることがある
( 表 6) NICUがない 施 設 における 新 生 児 搬 送 の 対 象 となる 徴 候 早 産 児 低 出 生 体 重 児 新 生 児 仮 死 分 娩 外 傷 呼 吸 障 害 無 呼 吸 発 作 チアノーゼ 筋 緊 張 低 下 痙 攣 大 奇 形 多 発 奇 形 特 異 顔 貌 哺 乳 障 害 嘔 吐 腹 部 膨 満 発 熱 低 体 温 黄 疸 母 体 搬 送 が 間 に 合 わない 場 合 栄 養 の 確 立, 無 呼 吸 発 作 の 発 生 の 有 無 等 につき 観 察 が 必 要 アプガースコアが 回 復 しても 呼 吸 障 害 や 皮 膚 蒼 白 が 遷 延 する 場 合, 大 泉 門 膨 隆 を 認 める 場 合 外 傷 による 障 害 程 度 が 強 いと 疑 われたとき 別 表 新 生 児 呼 吸 障 害 の 原 因 搬 送 すべき 呼 吸 障 害 の 症 状 を 参 照 原 因 検 索 ( 感 染 低 血 糖 体 温 以 上 黄 疸 頭 蓋 内 出 血 など) 還 元 ヘモグロビンの 上 昇 (5g/dL 以 上 )による 低 酸 素 の 症 状 と 認 識 し, 先 天 性 心 疾 患 多 血 症 呼 吸 器 疾 患 等 の 検 索 治 療 外 科 的 疾 患 頭 蓋 内 出 血 髄 膜 炎 敗 血 症 代 謝 異 常 等 の 鑑 別 低 酸 素 脳 症 頭 蓋 内 出 血 核 黄 疸 等 の 鑑 別 が 必 要 生 活 に 支 障 をきたす 場 合 合 併 奇 形 の 可 能 性 合 併 奇 形 の 検 索 新 生 児 期 治 療 の 可 能 性 染 色 体 異 常 奇 形 症 候 群 の 鑑 別 多 岐 にわたる 原 因 の 早 急 な 検 索 が 必 要 初 期 嘔 吐 や 胃 軸 捻 転 以 外 の 原 因 の 検 索 が 必 要. 特 に 胆 汁 を 含 む 吐 物, 下 痢, 血 便 を 伴 う 場 合 は 緊 急 搬 送 を 考 慮 腸 回 転 異 常 小 腸 閉 鎖 などの 鑑 別 皮 膚 温 37.5 以 上 の 場 合 は 直 腸 温 などの 深 部 温 を 測 定 し 原 因 を 検 索 皮 膚 温 35.5 以 下 の 場 合, 体 温 管 理 が 必 要 になるか 否 か 検 討 する( 別 表 体 温 管 理 が 必 要 にな る 場 合 ) 早 発 黄 疸, 光 線 療 法 に 抵 抗 する 黄 疸, 症 状 を 伴 う 黄 疸 では 原 因 検 索 治 療 が 必 要 ( 別 表 病 的 黄 疸 の 目 安 参 照 ) 吐 血 下 血 :アプトテストで 児 血 によるものと 確 認 された 場 合 心 雑 音 不 整 脈 : 原 因 の 検 索 が 必 要 各 施 設 の 新 生 児 管 理 状 況 を 考 慮 し 過 大 評 価 を 許 容 する ( 表 7) 新 生 児 期 の 呼 吸 障 害 の 原 因 先 天 奇 形 感 染 症 新 生 児 仮 死 早 産 児 中 枢 神 経 障 害 代 謝 異 常 多 血 症 高 体 温 腹 部 膨 満 新 生 児 一 過 性 多 呼 吸 肺 低 形 成 肺 リンパ 管 拡 張 症 後 鼻 孔 閉 鎖 先 天 心 疾 患 など 肺 炎 敗 血 症 髄 膜 炎 など 胎 便 吸 飲 症 候 群 気 胸 心 不 全 横 隔 神 経 麻 痺 など 呼 吸 窮 迫 症 候 群 など 頭 蓋 内 出 血 髄 膜 炎 など 高 アンモニア 血 症 など 脱 水 など 低 酸 素 性 脳 症 など 腹 部 疾 患 ( 表 8) 搬 送 を 考 慮 すべき 呼 吸 障 害 の 症 状 多 呼 吸 陥 没 呼 吸 呻 吟 呼 吸 数 が 毎 分 60 回 以 上.1 回 換 気 量 の 不 足 を 数 で 補 い 分 時 間 気 量 を 保 つための 努 力 胸 骨 剣 状 突 起 下 や 肋 間 に 吸 気 性 の 陥 没 を 認 める. 気 道 狭 窄 や 肺 のコンプライアンスが 低 い 場 合 に 1 回 換 気 量 を 増 やす 努 力 呼 気 時 の 喉 頭 喘 鳴. 声 帯 を 閉 じて 気 道 の 陽 圧 を 高 め 末 梢 気 道 の 虚 脱 を 防 ぐ 努 力 ( 表 9) 病 的 黄 疸 の 目 安 早 発 黄 疸 ( 生 後 24 時 間 以 内 の 可 視 黄 疸 ) 血 清 ビリルビン 値 の 上 昇 速 度 が 6mg/dL/ 日 以 上 血 清 ビリルビン 値 が 17mg/dL 以 上 遷 延 性 黄 疸 ( 生 後 2 週 間 以 上 ) 血 清 直 接 ビリルビン 値 が 3mg/dL 以 上
EDAIN WING 4.0 清水 2014.06.16 12.57.37 Page 697 書 産科婦人科学会 ガイドライン 各種 診療のガイドライン産科編２０１４ Ａ４ ｆｕｊｇｓ２０１４ ９９ ガイドライン産科編 る 365 る 1 な 行う 行う グ バッグ マ スク な バッグ マスク バッグ マ スク
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( 表 1) 母 乳 育 児 を 成 功 させるための 10カ 条 Protecting,PromotingandSupportingBreast-feeding ( 国 連 児 童 基 金 訳 ) 1. 母 乳 育 児 の 方 針 をすべての 医 療 に 関 わっている 人 に, 常 に 知 らせること 2.すべての 医 療 従 事 者 に 母 乳 育 児 をするために 必 要 な 知 識 と 技 術 を 教 えること 3.すべての 妊 婦 に 母 乳 育 児 の 要 点 とその 方 法 を 知 らせること 4. 母 親 が 分 娩 後 30 分 以 内 に 母 乳 を 飲 ませられるように 援 助 すること 5. 母 親 に 授 乳 の 指 導 を 十 分 にし,もし, 赤 ちゃんから 離 れることがあっても, 母 乳 の 分 泌 を 維 持 する 方 法 を 教 えてあげること 6. 医 学 的 に 必 要 がないのに 母 乳 以 外 のもの, 水 分, 糖 水, 人 工 乳 を 与 えないこと 7. 母 子 同 室 にすること. 赤 ちゃんと 母 親 が 1 日 中 24 時 間 一 緒 に 居 られるようにすること 8. 赤 ちゃんが 欲 しがるときに 欲 しがるままの 授 乳 を 勧 めること 9. 母 乳 を 飲 んでいる 赤 ちゃんにゴムの 乳 首 やおしゃぶりを 与 えないこと 10. 母 乳 育 児 のための 支 援 のグループを 作 って 援 助 し, 退 院 する 母 親 に,このようなグループを 紹 介 すること! β
( 表 2) WHO/FAO 共 同 作 成 訳 乳 児 用 調 製 粉 乳 の 安 全 な 調 乳, 保 存 および 取 り 扱 いに 関 するガイドライ ン(2007 年 ) 抜 粋 乳 児 が 母 乳 哺 育 でない 場 合, 特 に 高 リスクの 乳 児 の 保 育 者 に 対 しては PIFは 無 菌 製 品 ではなく, 重 篤 な 疾 病 を 引 き 起 こしうる 病 原 菌 に 汚 染 されている 可 能 性 があること を 常 に 注 意 喚 起 する 必 要 があり,そうしたリスクを 減 少 させ 得 る 方 法 について 情 報 を 提 供 すべきである. 乳 児 が 母 乳 哺 育 でない 場 合, 特 に 高 リスクの 乳 児 の 保 育 者 に 対 しては, 可 能 な 限 り, 市 販 の 滅 菌 済 みである 液 体 調 製 乳 か, 効 果 的 な 汚 染 除 去 手 順 によって 調 乳 された 調 製 乳 ( 例 えば, 熱 湯 を 用 いて 溶 解 する,もしくは 溶 解 した 粉 乳 を 加 熱 する)の 使 用 を 奨 励 すべきである. 調 乳 場 所 を 清 掃 消 毒 する. 石 鹸 と 水 で 手 を 洗 い, 清 潔 な 布 で 水 を 拭 き 取 る. 哺 乳 および 調 乳 器 具 の 洗 浄 と 滅 菌 : 煮 沸 または 次 亜 塩 素 酸 ナトリウム 専 用 容 器. 調 乳 : 沸 騰 水 または 沸 騰 後 70 以 上 に 保 った 飲 用 水 を 30 分 以 内 に 使 用 すること. 調 乳 後 2 時 間 以 内 に 消 費 され なかった 調 製 粉 乳 は 廃 棄 すること. 事 前 調 乳 :5 以 下 の 専 用 の 冷 蔵 庫 で 保 存 し,24 時 間 以 上 経 過 した 場 合 廃 棄 する. 再 加 温 : 直 前 に 冷 蔵 庫 から 取 り 出 し,15 分 を 超 えて 加 熱 しない. 電 子 レンジは 使 用 しない.2 時 間 以 内 に 消 費 さ れなかった 場 合 は 廃 棄 する. 運 搬 : 運 搬 する 直 前 に 冷 蔵 庫 から 取 り 出 し 低 温 状 態 で 運 搬 する.30 分 以 上 かかる 場 合 は 冷 蔵 状 態 での 運 搬 あるい はクールバッグの 使 用 が 望 ましい. 保 存 および 授 乳 時 間 : 調 乳 後 は 冷 蔵 庫 (5 以 下 )で 24 時 間 まで 保 存 できる. 授 乳 は 室 温 で 2 時 間 以 内 とするこ とが 望 ましい. PIF:powderedinfantformula 乳 児 用 調 製 粉 乳
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( 表 1) トリアージの 区 分 順 位 名 称 色 番 号 定 義 第 1 優 先 順 位 緊 急 治 療 群 赤 I ただちに 治 療 すれば 救 命 の 可 能 性 が 高 いもの 第 2 優 先 順 位 準 緊 急 治 療 群 黄 I 治 療 の 必 要 性 はあるが 緊 急 性 の 低 いもの 第 3 優 先 順 位 待 機 群 緑 I 傷 は 存 在 するが 待 機 の 可 能 なもの 第 4 優 先 順 位 死 亡 群 黒 0 すでに 死 亡 しているか 救 命 の 可 能 性 が 低 いもの ( 表 2) 妊 娠 22 週 以 降 妊 婦 であることが 疑 われた 場 合 のトリアージ 変 更 破 水 性 器 出 血 腹 痛 胎 児 死 亡 変 更 後 トリアージ 理 由 赤 母 体 胎 児 緊 急 赤 母 体 胎 児 緊 急 赤 母 体 胎 児 緊 急 赤 母 体 緊 急 黄 色 産 科 緊 急 とはいえない :あり, :なし, : または にかかわらず
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