様 式 4 北 海 道 実 習 用 平 成 28 年 度 NOSAI 夏 期 臨 床 実 習 北 海 道 で 実 習 を 希 望 する 者 のみ 提 出 すること スタンダード 編 志 望 理 由 書 ふりがな 氏 名 在 籍 大 学 大 学 名 修 学 年 次 年 次 所 属 研 究 室 実 習 希 望 先 県 名 北 海 道 組 合 名 希 望 する 組 合 を 選 んだ 理 由 複 数 回 答 可 診 療 形 態 診 療 延 回 数 土 地 柄 酪 農 地 帯 組 合 の 経 費 助 成 内 容 土 地 柄 馬 飼 養 地 帯 先 輩 友 人 の 話 で 興 味 を 持 った 土 地 柄 交 通 の 便 組 合 のホームページを 見 て 興 味 を 持 った 以 前 その 組 合 で 実 習 を 受 け 参 考 になった その 他 希 望 する 組 合 の 志 望 理 由 1000 字 程 度
様 式 5 平 成 28 年 度 NOSAI 夏 期 臨 床 実 習 事 前 アンケート * 申 込 をした 方 に を 付 けてください スタンダード 編 ステップアップ 編 氏 名 所 属 大 学 学 年 1. NOSAI 夏 期 臨 床 実 習 への 参 加 を 希 望 する 理 由 動 機 は 何 ですか 該 当 する 番 号 に 印 をしてくださ い 複 数 可 1 就 職 の 検 討 のため 2 大 動 物 臨 床 に 興 味 があったため 3 大 学 の 単 位 取 得 のため 4 大 学 の 講 義 実 習 の 補 完 のため 5 その 他 2. 就 職 先 をどのように 考 えていますか 該 当 する 番 号 に 印 をしてください 1 産 業 動 物 診 療 所 に 就 職 を 希 望 する 実 習 先 その 他 2 就 職 先 の 一 つとして 産 業 動 物 診 療 所 を 考 えている 実 習 先 その 他 3 すでに 別 の 就 職 先 を 決 めている 4 まだ 何 も 決 めていない 5 その 他 3. 家 畜 保 健 衛 生 所 の 仕 事 内 容 を 知 っていますか? 知 っている 知 らない 家 保 について 知 らない 場 合 実 習 先 NOSAI の 担 当 獣 医 師 に 尋 ねましょう 4. 3.で 知 っていると 答 えた 人 は その 仕 事 内 容 について 記 載 してください 5. 3.で 知 っていると 答 えた 人 は NOSAI と 家 畜 保 健 衛 生 所 との 間 で 連 携 業 務 が 行 われていることを 知 っ ていますか? 知 っている 知 らない 6. NOSAI 夏 期 臨 床 実 習 へ 参 加 希 望 する 動 機 学 びたい 項 目 等 について 作 文 してください 300 字 程 度
様 式 11 農 業 共 済 組 合 連 合 会 長 殿 誓 約 書 平 成 28 年 度 NOSAI 夏 期 臨 床 実 習 スタンダード 編 実 施 要 綱 に 基 づいて 実 習 を 行 うに 当 たり 特 に 下 記 事 項 について 保 証 人 保 護 者 と 連 帯 責 任 のもとに 誓 約 いたしま す 記 1. 貴 組 合 会 職 員 の 指 示 に 従 って 規 律 ある 行 動 をとります ただし これに 違 背 し た 時 は 実 習 を 中 止 されても 異 議 はありません 2. 実 習 期 間 中 に 被 った 一 切 の 事 故 自 動 車 事 故 を 含 むに 係 る 損 害 についてはす べて 私 共 の 負 担 とし 貴 組 合 には 一 切 迷 惑 をかけません 3. 貴 組 合 会 の 施 設 器 具 等 を 破 損 した 場 合 は 私 共 が 弁 済 いたします 4. 貴 組 合 会 の 事 務 上 機 密 に 属 する 事 項 及 び 個 人 情 報 については 実 習 期 間 中 及 び 実 習 終 了 後 においても 一 切 これを 漏 えいしません ------------------------------------ 以 下 自 筆 ------------------------------------ 平 成 年 月 日 実 習 生 大 学 名 住 所 氏 名 印 保 証 人 保 護 者 住 所 氏 名 印 緊 急 連 絡 先 保 護 者 電 話 氏 名
様 式 6 北 海 道 実 習 用 推 薦 書 平 成 年 月 日 北 海 道 農 業 共 済 組 合 連 合 会 長 殿 大 学 名 主 任 教 授 等 の 職 名 氏 名 印 平 成 28 年 度 NOSAI 夏 期 臨 床 実 習 実 施 要 綱 に 基 づき 本 大 学 に 在 籍 する 学 生 を 下 記 のとおり 推 薦 します 記 1. 推 薦 する 学 生 の 氏 名 2. 推 薦 する 理 由 北 海 道 で 実 習 に 参 加 する 場 合 のみ 必 要 となります まだ 当 該 学 生 が 教 室 に 所 属 していない 場 合 の 主 任 教 授 は 学 年 担 当 教 授 あるいは 学 務 担 当 課 として 推 薦 してください
様 式 14 平 成 28 年 度 NOSAI 夏 期 臨 床 実 習 実 習 日 誌 * 参 加 する 方 に を 付 けてください スタンダード 編 ステップアップ 編 氏 名 所 属 大 学 学 年 実 習 生 ID 診 療 所 No. 診 療 所 名 実 習 期 間 月 日 から 月 日 実 習 日 数 日 間 実 習 終 了 後 NOSAI 夏 期 臨 床 実 習 事 務 局 岐 阜 大 学 へ 提 出 してください ただし 受 入 先 NOSAIで 回 収 する 場 合 もありますので 実 習 先 で 確 認 してください 各 日 の 実 習 内 容 について 記 載 してください 第 日 目 平 成 年 月 日 担 当 獣 医 師 : 診 療 内 容 農 家 戸 数 : 診 療 頭 数 : 往 診 随 行 手 術 見 学 臨 床 検 査 その 他 主 な 症 例 症 状 診 断 名 処 置 気 づいたこと 等 NOSAI と 家 畜 保 健 衛 生 所 との 連 携 につ いて 該 当 するものに を 入 れてください 1 検 査 を 依 頼 するための 材 料 採 取 に 立 ち 会 った 2 家 畜 保 健 衛 生 所 へ 行 った 3 2に 該 当 の 場 合 その 目 的 を 記 載 してください 実 習 日 数 が 多 く 用 紙 が 不 足 する 場 合 には 次 ページをコピーして 使 用 すること 家 畜 保 健 衛 生 所 について 分 からない 場 合 実 習 の 前 に 担 当 の 先 生 から 説 明 を 受 けてください
氏 名 所 属 大 学 第 日 目 平 成 年 月 日 担 当 獣 医 師 : 診 療 内 容 農 家 戸 数 : 診 療 頭 数 : 往 診 随 行 手 術 見 学 臨 床 検 査 その 他 主 な 症 例 症 状 診 断 名 処 置 気 づいたこ と 等 NOSAI と 家 畜 保 健 衛 生 所 との 連 携 に ついて 該 当 するものに を 入 れてください 1 検 査 を 依 頼 するための 材 料 採 取 に 立 ち 会 った 2 家 畜 保 健 衛 生 所 へ 行 った 3 2に 該 当 の 場 合 その 目 的 を 記 載 してください 第 日 目 平 成 年 月 日 担 当 獣 医 師 : 診 療 内 容 農 家 戸 数 : 診 療 頭 数 : 往 診 随 行 手 術 見 学 臨 床 検 査 その 他 主 な 症 例 症 状 診 断 名 処 置 気 づいたこ と 等 NOSAI と 家 畜 保 健 衛 生 所 との 連 携 について 該 当 するものに を 入 れてください 1 検 査 を 依 頼 するための 材 料 採 取 に 立 ち 会 った 2 家 畜 保 健 衛 生 所 へ 行 った 3 2に 該 当 の 場 合 その 目 的 を 記 載 してください
氏 名 所 属 大 学 第 日 目 平 成 年 月 日 担 当 獣 医 師 : 診 療 内 容 農 家 戸 数 : 診 療 頭 数 : 往 診 随 行 手 術 見 学 臨 床 検 査 その 他 主 な 症 例 症 状 診 断 名 処 置 気 づ いたこと 等 NOSAI と 家 畜 保 健 衛 生 所 との 連 携 について 該 当 するものに を 入 れてください 1 検 査 を 依 頼 するための 材 料 採 取 に 立 ち 会 った 2 家 畜 保 健 衛 生 所 へ 行 った 3 2に 該 当 の 場 合 その 目 的 を 記 載 してください 第 日 目 平 成 年 月 日 担 当 獣 医 師 : 診 療 内 容 農 家 戸 数 : 診 療 頭 数 : 往 診 随 行 手 術 見 学 臨 床 検 査 その 他 主 な 症 例 症 状 診 断 名 処 置 気 づ いたこと 等 NOSAI と 家 畜 保 健 衛 生 所 との 連 携 について 該 当 するものに を 入 れてください 1 検 査 を 依 頼 するための 材 料 採 取 に 立 ち 会 った 2 家 畜 保 健 衛 生 所 へ 行 った 3 2に 該 当 の 場 合 その 目 的 を 記 載 してください
様 式 15 北 海 道 実 習 用 平 成 28 年 度 NOSAI 夏 期 臨 床 実 習 スタンダード 編 実 習 レポート 氏 名 所 属 大 学 学 年 実 習 生 ID 診 療 所 No. 診 療 所 名 実 習 期 間 月 日 から 月 日 実 習 日 数 日 間 北 海 道 で 実 習 に 参 加 した 者 のみ 提 出 すること 実 習 終 了 後 NOSAI 夏 期 臨 床 実 習 事 務 局 岐 阜 大 学 へ 提 出 してください ただし 受 入 先 NOSAIで 回 収 する 場 合 もありますので 実 習 先 で 確 認 してください 実 習 期 間 を 通 して 学 んだこと 特 に 気 になった 症 例 等 について 記 載 してください NOSAI と 家 畜 保 健 衛 生 所 との 関 係 について 担 当 獣 医 師 に 尋 ね 理 解 できたことを 記 載 してください
様 式 16 平 成 28 年 度 NOSAI 夏 期 臨 床 実 習 実 習 終 了 後 アンケート * 参 加 した 方 に を 付 けてください スタンダード 編 ステップアップ 編 氏 名 所 属 大 学 学 年 実 習 生 ID 診 療 所 No. 診 療 所 名 実 習 期 間 月 日 から 月 日 実 習 日 数 日 間 1. 実 習 の 期 間 は 適 当 でしたか 1 ちょうどよかった 2 もっと 長 期 の 方 が 良 かった 日 くらい 3 もっと 短 期 の 方 が 良 かった 日 くらい 2. 実 習 内 容 についてよく 理 解 できましたか 1 よく 理 解 できた 2 理 解 できた 3 普 通 4 あまり 理 解 できなかった 5 難 しすぎた 3. 実 習 内 容 に 満 足 しましたか 1 満 足 2 ほぼ 満 足 3 普 通 4 やや 不 満 5 不 満 4. 3 でやや 不 満 または 不 満 と 答 えた 方 は その 理 由 を 教 えてください 5. 担 当 医 とのコミュニケーションはうまく 取 れましたか 1 よく 取 れた 2 取 れた 3 普 通 4 あまり 取 れなかった 5 取 れなった 6. 担 当 医 に 日 誌 内 容 のチェックをしてもらいましたか 1 毎 日 してもらった 2 実 習 期 間 中 に 数 回 してもらった 3 実 習 最 終 日 にしてもらった 4 実 習 期 間 中 にチェックしてもらう 時 間 が 無 かった 7. 実 習 を 行 った 後 就 職 先 をどのように 考 えますか 1 産 業 動 物 臨 床 分 野 への 就 職 を 希 望 する 実 習 先 その 他 2 就 職 先 の 一 つとして 産 業 動 物 臨 床 分 野 を 考 えたい 実 習 先 その 他 3 他 の 就 職 先 を 予 定 しているが 産 業 動 物 臨 床 現 場 についての 勉 強 になった 4 これから 就 職 先 を 考 える 5 その 他 次 ページに 続 きます
8. NOSAI と 家 畜 保 健 衛 生 所 の 連 携 について 該 当 するものを 選 んでください 複 数 回 答 可 1 家 畜 保 健 衛 生 所 へ 行 った 施 設 見 学 業 務 見 学 検 査 材 料 を 持 ち 込 んだ 勉 強 会 等 に 参 加 した 2 家 畜 保 健 衛 生 所 の 担 当 獣 医 師 に 接 触 する 機 会 があった 3 家 畜 保 健 衛 生 所 へ 検 査 を 依 頼 するため または 家 畜 保 健 衛 生 所 からの 依 頼 で 採 材 などの 業 務 に 立 ち 会 った 4 NOSAI の 担 当 獣 医 師 から 家 畜 保 健 衛 生 所 に 関 して 説 明 を 受 けた または 家 畜 保 健 衛 生 所 について 質 問 を した 5 該 当 なし 9. NOSAI と 家 畜 保 健 衛 生 所 の 業 務 についての 理 解 度 について 1 よく 理 解 できた 2 理 解 できた 3 普 通 4 あまり 理 解 できなかった 10. NOSAI と 家 畜 保 健 衛 生 所 の 業 務 について 実 習 前 と 実 習 後 での 理 解 度 は 上 がりましたか 1 理 解 度 が 上 がった 2 変 化 なし 11. 今 後 の 実 習 を 充 実 したものにするため 実 習 内 容 等 についてご 意 見 ご 要 望 がありましたら 記 載 してください 12. 実 習 の 感 想 を 書 いてください 学 生 向 けの 募 集 案 内 などに 掲 載 する 場 合 があります ご 協 力 ありがとうございました 実 習 終 了 後 1 週 間 以 内 に NOSAI 夏 期 臨 床 実 習 事 務 局 岐 阜 大 学 に 郵 送 またはメールに 添 付 ファイルにして 下 記 アドレスまで 送 信 してください 提 出 先 NOSAI 夏 期 臨 床 実 習 事 務 局 岐 阜 大 学 応 用 生 物 科 学 部 共 同 獣 医 学 科 産 業 動 物 臨 床 学 研 究 室 大 場 恵 典 501-1193 岐 阜 県 岐 阜 市 柳 戸 1-1 TEL&FAX:058-293-2896 メールアドレス:ohba@gifu-u.ac.jp