自 治 医 大 付 属 病 院 で 学 生 実 習 を 受 けた 医 学 生 の 皆 さんへ お 元 気 ですか? 自 治 医 大 付 属 病 院 では J2 の 諸 君 が 進 路 を 決 める 時 期 になりました. 1 月 17 日 に 内 科 学 講 座 入 局 説 明 & 歓 迎 会 ( 下 の 写 真 )が 開 催 されました. 各 部 門 に 入 局 して 専 門 研 修 を 始 める 人, 入 局 したうえで 放 射 線 科 や 救 急 部 をローテーションする 人, 内 科 系 レジデントとしてもう 1 年 ローテーションする 人 皆 さんの 希 望 に 応 じ て 自 由 度 の 高 い 研 修 が 可 能 です.さて, 国 家 試 験 が 近 づいて 来 ました. 準 備 はいかがで すか? セルフトレーニング 問 題,お 役 に 立 てれば 幸 いです.
2008 年 4 月 号 よりお 届 けして 参 りました 内 科 通 信 は, 本 号 をもって 配 信 を 終 了 いた します. 来 年 度 はまた 2009 年 4 月 号 よりお 届 けいたします. 継 続 配 信 をご 希 望 の 方 は, 下 記 までご 連 絡 ください. ********************************************************************** 329-0498 栃 木 県 下 野 市 薬 師 寺 3311-1 自 治 医 科 大 学 内 科 通 信 編 集 室 ( 神 経 内 科 医 局 内 ) 0285-58-7352 メールアドレス:naikatsuushin@jichi.ac.jp ********************************************************************** 医 学 生 の 皆 さん 自 治 医 大 病 院 とはこんなところです 自 治 医 科 大 学 附 属 病 院 長 循 環 器 内 科 主 任 教 授 島 田 和 幸 明 けましておめでとうございます 6 年 生 の 方 は 医 学 生 としての 生 活 も 残 りわずかとなりましたね 今 年 は いよいよ 医 師 として 社 会 に 踏 み 出 す 最 初 の 年 であり こ れからの 人 生 を 決 定 づける 様 々な 体 験 出 会 いが 皆 さん を 待 ち 受 けていることでしょう 5 年 生 以 下 の 方 は さ らに 勉 学 に 励 むとともに 様 々な 活 動 を 通 して 青 春 を 謳 歌 してください 申 し 遅 れましたが 私 は 皆 さんをお 待 ちしている 自 治 医 科 大 学 附 属 病 院 長 の 島 田 和 幸 です 専 門 は 循 環 器 内 科 です 自 治 医 科 大 学 は 卒 業 生 が 大 学 に 残 ること なく 全 員 出 身 県 に 戻 って 臨 床 研 修 を 行 います 開 学 以 来 我 々の 大 学 病 院 は 全 国 から 意 欲 に 満 ちた 初 期 臨 床 研 修 医 の 方 々を 毎 年 約 60 名 ほど 受 けい れてきました 近 年 叫 ばれている 医 学 教 育 や 臨 床 研 修 の 改 革 は 私 たちにとってはそ れほど 目 新 しいものではありません というのも 自 治 医 大 の 建 学 の 精 神 が 地 域 医 療 に 挺 身 する 気 概 を 持 った 総 合 医 の 養 成 を 掲 げているからです 現 在 の 基 本 的 診 療 能 力 を 重 視 する 医 学 教 育 初 期 研 修 の 理 念 は 私 たちがずっと 以 前 から 絶 えず 目 指 してきたも のであり 常 に 診 療 研 修 体 制 を 改 革 し 続 けてきました 振 り 返 りますと 地 域 家 庭 医 療 学 部 門 の 創 設 から 総 合 診 療 部 への 改 変 外 科 系 内 科 系 サブスペシャリティ 各 科 の 統 合 ER から 3 次 救 急 まで 扱 う 救 命 救 急 センター 総 合 周 産 期 センター こども 医 療 センターの 創 設 など 社 会 の 要 請 に 応 えるべく 拡 充 発 展 させてきました
その 伝 統 は 今 も 受 け 継 がれており 特 に 臨 床 研 修 体 制 や 研 修 カリキュラム 指 導 医 養 成 については 毎 年 新 しい 試 みを 実 行 しています 卒 後 臨 床 研 修 センターに UCLA からレ フォー 教 授 を 招 請 し 医 学 生 のための 外 科 系 セミナーを 開 いています そのなかでは 教 授 の lecture や 豚 を 用 いた 模 擬 手 術 のセッションがあり 全 国 の 医 学 生 の 大 人 気 となってい ます 内 科 系 についても ハワイ 大 学 の 斎 藤 中 哉 客 員 教 授 のセミナーは 米 国 流 の 医 学 の 勉 強 や 臨 床 研 修 の 技 法 を 解 説 してくれ 大 変 ためになります 内 科 系 各 科 の 指 導 医 は ベ ッドサイドで 出 来 るだけ 研 修 医 と 接 することを 心 がけており 定 期 的 な 各 種 セミナーでも 熱 心 に 講 師 を 努 めています 2 年 前 に 女 性 医 師 支 援 センターが 開 設 され 現 在 では 各 種 保 育 制 度 の 他 に 正 規 職 員 短 時 間 勤 務 制 度 が 用 意 され 現 在 十 数 名 の 女 性 医 師 が 育 児 と 仕 事 を 両 立 させながら 勤 務 してい ます Work Life Balance は 女 性 医 師 のみならず 男 性 も 含 めた 全 職 員 のための 目 標 であり 病 院 の 各 種 施 設 制 度 そしてチーム 制 を 基 本 とした 診 療 体 制 が さらに 急 速 に 整 備 されています 臨 床 研 修 の 観 点 からみて 自 治 医 科 大 学 の 最 も 大 きな 特 色 は 大 学 病 院 でありながら 特 殊 な 症 例 ばかりでなく 一 般 的 な 症 例 も 数 多 く 経 験 でき 幅 広 い 臨 床 能 力 が 身 につけられる ことです 全 国 大 学 病 院 中 トップクラスの 医 学 教 育 臨 床 研 修 の 伝 統 を 有 していると 自 負 しています 皆 さんの 今 年 一 年 が さらに 充 実 したものになることを 祈 念 いたしております 各 部 門 の 紹 介 総 合 診 療 部 総 合 診 療 部 部 長 梶 井 英 治 自 治 医 科 大 学 は 地 域 医 療 を 担 う 医 師 の 養 成 を 目 的 として 1972 年 全 都 道 府 県 に より 設 立 されました 1982 年 には 地 域 医 療 教 育 を 担 当 し 地 域 医 療 の 発 展 へ 向 けた 研 究 を 推 進 することを 目 的 として 地 域 医 療 学 講 座 ( 現 地 域 医 療 学 センター 地 域 医 療 学 部 門 )が 設 置 されました 同 講 座 には 地 域 家 庭 診 療 センターが 併 設 されました 2000 年 には 地 域 と 時 代 のニーズに 合 った 高 度 な 医 療 能 力 を 有 する 総 合 医 を 養 成 することを 目 的 に 同 センターを 基 盤 とし その 機 能 を 充 実 発 展 させた 総 合 診 療 部 が 開 設 されまし た その 後 9 年 間 にわたって 活 動 を 続 け 現 在 に 至 っています 以 下 に 総 合 診 療 部 の 概 要 を 紹 介 いたします 1 目 指 す 総 合 医 像 目 標 とする 総 合 医 像 として 1) 日 常 診 療 で 頻 度 の 高 い 疾 患 の 診 断 と 治 療 が 適 切 にで
きる 2) 救 急 患 者 の 初 期 対 応 ができる 3) 慢 性 疾 患 の 長 期 管 理 ができる 4)チーム 医 療 の 協 力 体 制 を 組 織 運 営 し 地 域 中 核 病 院 および 診 療 所 において 診 療 の 中 心 となっ て 活 動 できる 5) 全 人 的 包 括 的 医 療 家 庭 と 地 域 を 視 野 に 入 れた 医 療 を 実 践 できる 6) 地 域 の 行 政 と 連 携 して 保 健 医 療 福 祉 の 資 源 を 有 効 に 利 用 し 地 域 住 民 に 対 して 予 防 医 学 的 指 導 ができる 等 を 挙 げています 2 総 合 診 療 部 のスタッフ 総 合 診 療 部 は 附 属 病 院 の 中 央 診 療 部 門 として 設 置 され 地 域 医 療 学 センター 地 域 医 療 学 部 門 が 中 心 となって 運 営 しています 診 療 には 教 授 2 名 准 教 授 4 名 講 師 2 名 助 教 4 名 病 院 助 教 4 名 が 当 たっています 研 修 医 や 大 学 院 生 も 参 加 しています 3 診 療 内 容 診 療 は 外 来 救 急 在 宅 入 院 と 幅 広 い 活 動 を 行 っています 外 来 診 療 は 初 診 患 者 受 付 に 立 ち 診 療 科 案 内 を 行 うことから 始 まります 初 診 外 来 では 紹 介 状 のない 内 科 系 初 診 患 者 の 約 4 割 ( 一 日 平 均 12 名 )を 診 察 していますが 疾 患 としては コモン デイジーズを 中 心 に 診 断 のついていない 患 者 さんやマルチプロブレムの 患 者 さんなど さまざまな 患 者 さんに 対 応 しています あちらこちらの 医 療 機 関 を 受 診 され それでも 不 安 や 悩 みが 解 消 しない 方 々もたくさん 訪 ねて 来 られます 再 診 外 来 では 一 日 約 60 名 の 患 者 を 診 察 しています 救 急 診 療 に 関 しては 平 常 勤 務 帯 の 内 科 系 救 急 のトリアージを 担 当 し さらに 夜 間 休 日 帯 の 日 当 直 にも 参 加 しています 在 宅 医 療 は 毎 週 2 回 の 訪 問 診 療 日 を 設 けており 10~15 名 の 在 宅 患 者 さんの 診 療 にあたっています 入 院 診 療 では 一 日 約 16~20 名 の 入 院 患 者 に 対 応 しています 入 院 理 由 としては 各 種 感 染 症 不 明 熱 複 合 疾 患 を 有 する 患 者 の 急 性 増 悪 などが 上 位 を 占 めています 呼 吸 管 理 等 を 含 む 全 身 管 理 が 必 要 な 患 者 さんも 少 なくありません 2007 年 度 の 分 野 別 入 院 内 訳 を 見 ますと 感 染 症 40.8% 悪 性 疾 患 13.2% 不 明 熱 発 熱 7.4% 消 化 器 系 5.2% 循 環 器 系 5.2% 神 経 系 4.9% 呼 吸 器 系 4.0% リウマチ 系 3.4% 精 神 科 系 3.4% の 順 と 続 いています 診 療 の 質 を 保 障 し 向 上 させることを 目 的 として 外 来 では 毎 日 初 診 患 者 全 員 のピ ア レビューを そして 週 に 一 度 在 宅 カンファレンスを 行 っています 病 棟 でも 毎 日 入 院 患 者 全 員 についてレビューを 行 っています さらに 他 診 療 科 ならびに 院 外 の 先 生 方 の 出 席 のもと 定 期 的 にグランドカンファレンスを 開 催 しています 4 卒 前 卒 後 教 育 学 生 教 育 では BSL の 中 で 外 来 診 察 実 習 を 行 っています この 実 習 では 総 合 診 療 部
のみならず 内 科 各 診 療 科 の 教 授 准 教 授 講 師 も 参 加 し その 指 導 のもとに 学 生 が 中 心 となって 診 察 を 行 い 初 期 対 応 の 仕 方 病 歴 聴 取 身 体 所 見 の 取 り 方 診 断 プロセス 等 を 系 統 的 に 学 びます 午 後 には 担 当 した 患 者 について カンファレンスを 開 き 発 表 を 行 い 議 論 しています 研 修 については 総 合 医 を 目 指 す 研 修 医 の 方 々に 自 治 医 科 大 学 地 域 医 療 後 期 研 修 プログラム を 提 供 しています 同 プログラムには ベーシックコースとアドバンスト コースがあります ベーシックコースには 臨 床 研 修 修 了 者 向 けのいわゆる 後 期 研 修 プ ログラム(3 年 間 )と 卒 後 6 年 目 以 後 の 医 師 を 対 象 とする 生 涯 研 修 プログラム(2 年 間 ) とがあります これら2つのプログラムとも 地 域 での 研 修 が 主 体 となりますが その 研 修 先 は 全 国 からエントリーされている 研 修 医 療 機 関 ( 病 院 診 療 所 )とのマッチング により 決 定 されます したがって 各 研 修 医 の 希 望 や 将 来 像 を 十 分 に 加 味 した 研 修 内 容 を 提 供 できると 考 えています 研 修 を 円 滑 に 運 営 し 有 効 性 を 保 障 するために 年 に 2 回 研 修 医 と 各 々の 研 修 医 療 機 関 の 指 導 医 が 一 同 に 会 し 研 修 報 告 会 ならびに 指 導 医 研 修 会 を 催 しています アドバンストコースは 医 育 機 関 や 地 域 の 中 核 的 医 療 機 関 で 総 合 医 の 育 成 にあたる 指 導 者 を 養 成 するコースです このコースを 終 えた 指 導 者 が 全 国 で 活 躍 されることを 楽 しみにしています 5 研 究 活 動 地 域 医 療 学 センター 地 域 医 療 学 部 門 と 共 同 で 各 種 の 研 究 活 動 を 行 っています 高 血 圧 管 理 入 浴 指 導 (かぜ 高 齢 者 ) 受 療 行 動 相 補 医 療 へき 地 勤 務 医 師 の 現 状 と 課 題 等 地 域 医 療 の 中 で 見 出 されたさまざまな 研 究 課 題 に 取 り 組 んでいます さらに JMS コホート 研 究 ( 脳 血 管 障 害 と 急 性 心 筋 梗 塞 の 発 症 要 因 )やプライマリ ケア 教 育 に 関 す る 研 究 などにも 取 り 組 んでいます 皆 様 へのメッセージ 自 治 医 科 大 学 附 属 病 院 の 総 合 診 療 部 は わが 国 における 総 合 医 養 成 システムのスタン ダード 化 を 目 指 して 日 夜 努 力 してまいりました そして 総 合 医 を 目 指 す 皆 様 の 期 待 に 応 えうる 診 療 ならびに 研 修 環 境 を 整 備 することができました 私 たちのところで 研 修 を 希 望 される 方 私 達 の 活 動 をもっとお 知 りになりたい 方 あ るいはご 意 見 のおありの 方 は 是 非 ご 連 絡 ください 連 絡 先 : 自 治 医 科 大 学 地 域 医 療 学 センター 地 域 医 療 学 部 門 TEL: 0285-58-7394 E-mail: dcfm@jichi.ac.jp
自 治 医 科 大 学 内 科 学 講 座 によるセルフトレーニング 問 題 とその 解 説 基 本 的 問 題 (*) 標 準 的 問 題 (**) 難 しい 問 題 (***) 問 題 1 循 環 器 内 科 の 問 題 ( 問 1) * 55 歳 女 性 生 来 健 康 喫 煙 歴 なし 3 日 前 から 突 然 階 段 昇 降 に 息 切 れを 生 じるように なり 軽 快 しないため 来 院 した 来 院 時 体 温 36.5 度 血 圧 124/74mmHg 心 拍 数 90 回 / 分 整 呼 吸 数 22 回 / 分 酸 素 飽 和 度 92% 心 雑 音 は 聴 取 せず 肺 音 に 明 らかに 異 常 はなし 引 き 続 き 行 う 検 査 として 適 切 でないものはどれか a) 心 電 図 b) 胸 部 レントゲン c) 血 液 ガス 検 査 d) 心 臓 超 音 波 検 査 e) 呼 吸 機 能 検 査 ( 問 2) ** 72 歳 男 性 生 来 健 康 呼 吸 困 難 を 主 訴 に 来 院 した 意 識 清 明 来 院 時 血 圧 114/78mmHg, 心 拍 数 92 回 / 分 整 鼻 カニューレで 酸 素 を 3L/ 分 投 与 したところ 酸 素 飽 和 度 は 96%で あった 心 臓 超 音 波 検 査 においては 右 心 系 の 拡 大 所 見 を 認 めた 胸 部 造 影 CTを 試 行 し たところ 図 のような 所 見 であった 引 き 続 き 行 う 治 療 として 適 切 でないものはどれか
a) 安 静 臥 床 b) 酸 素 投 与 b) へパリンの投 与 c) 血 栓 溶 解 療 法 e) 弾 性 ストッキングの 着 用 問 題 2 消 化 器 内 科 の 問 題 ** 56 歳 の 男 性 人 間 ドックの 腹 部 超 音 波 検 査 で 膵 臓 の 異 常 を 指 摘 され 来 院 自 覚 症 状 は ない 内 視 鏡 的 逆 行 性 膵 管 造 影 検 査 時 の 内 視 鏡 像 と 膵 管 造 影 像 を 示 す 診 断 はどれか ひとつ 選 べ a. 膵 仮 性 嚢 胞 b. 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 c. 粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍 d. 膵 管 内 乳 頭 粘 液 腫 瘍 e. 腺 房 細 胞 癌 問 題 3 呼 吸 器 内 科 の 問 題 ** 38 歳 女 性 3ヶ 月 前 から 乾 性 咳 漱 が 続 いている 喘 鳴 や 呼 吸 困 難 はなく 降 圧 剤 も 服 用 していない
胸 部 X 線 写 真 では 特 に 異 常 を 認 めず 身 体 所 見 でも 聴 診 上 ラ 音 などはない 喀 痰 検 査 ; 好 酸 球 の 増 加 を 認 める 末 梢 血 で 好 酸 球 増 加 あり アセ チルコリンをもち いた 気 道 過 敏 性 試 験 陽 性 この 例 について 正 しいのはどれか 1つ 選 べ (a)マクロライド 薬 が 有 効 (b) 抗 ヒスタミン 薬 が 有 効 (c) 経 過 観 察 すれば 改 善 (d)β 刺 激 薬 が 有 効 (e) 副 腎 皮 質 ステロイドは 無 効 問 題 4 神 経 内 科 の 問 題 ** 症 例 :56 歳 の 女 性.2 ヶ 月 前 から 疲 れやすくなり 午 後 になると 左 眼 瞼 が 下 垂 するよう になった. 休 み 休 みでなければ 洗 髪 や 洗 濯 物 干 しができなくなり 疲 労 時 には 咀 嚼 や 嚥 下 も 困 難 になった.3 日 前 に 感 冒 にかかってから 嚥 下 障 害 が 強 くなり 呼 吸 苦 も 出 現 し て 増 悪 したため 来 院 した. 体 温 37.5 血 圧 130/95 mmhg 脈 拍 100/ 分 整 呼 吸 数 25/ 分 肺 野 でラ 音 は 聴 取 しない.エドロフォニウム 静 注 試 験 が 陽 性 である. 動 脈 血 ガ ス 分 析 は ph 7.309 P02 75 mmhg PCO2 68 mmhg である.まず 静 脈 ラインが 確 保 さ れた. 次 に 行 うべき 処 置 はどれか. a. 気 管 切 開 b. 抗 菌 薬 の 投 与 c. 大 量 の 酸 素 投 与 d. 気 管 内 挿 管 後 人 工 換 気 e. 経 鼻 胃 管 での 栄 養 補 給 問 題 5 血 液 内 科 の 問 題 ** 50 歳 の 男 性 1 週 前 から 労 作 時 息 切 れを 自 覚 し 来 院 した 身 体 所 見 : 眼 瞼 結 膜 に 貧 血 を 認 める 血 液 検 査 所 見 : 赤 血 球 221 万 /μl Hb 6.5 g/dl Ht 19.8% 白 血 球 2500/μl 血 小 板 2.5 万 /μl 生 化 学 検 査 所 見 : LDH 138 IU/l( 正 常 109-216) 総 ビリルビン 0.87 mg/dl( 正 常 0.3-1.0) フェリチン 307.9 ng/ml( 正 常 19.2-211.8) ビタミン B12 314.8 pg/ml
( 正 常 257-989) 骨 髄 塗 抹 像 を 以 下 に 示 す ( 問 1)この 疾 患 の 診 断 はどれか 1つ 選 べ a 悪 性 貧 血 b 急 性 赤 白 血 病 c 再 生 不 良 性 貧 血 d 骨 髄 異 形 成 症 候 群 e 自 己 免 疫 性 溶 血 性 貧 血 ( 問 2)この 患 者 について 正 しいのはどれか 2つ 選 べ a PAS 染 色 が 診 断 に 有 用 である b 内 因 子 抗 体 が 陽 性 となりやすい c ヘモグロビン 尿 を 合 併 しやすい d 治 療 第 一 選 択 はシクロスポリンである e 完 治 を 目 指 すには 早 期 の 同 種 造 血 幹 細 胞 移 植 が 望 ましい
問 題 6 アレルギー 膠 原 病 科 の 問 題 一 般 問 題 ** 疾 患 と 皮 膚 所 見 の 組 み 合 わせで 正 しいのはどれか a Sjögren 症 候 群 輪 状 紅 斑 b 結 節 性 多 発 動 脈 炎 多 形 皮 膚 萎 縮 c Schönlein-Henoch 紫 斑 病 Raynaud 現 象 d 混 合 性 結 合 組 織 病 MCTD ソーセージ 様 手 指 e 全 身 性 エリテマトーデス SLE Gottron 徴 候 症 例 問 題 ** 33 歳 の 女 性 眼 のゴロゴロした 感 じと 左 下 腿 の 皮 疹 のために 来 院 した 来 院 までに 時 々 頸 部 のリンパ 節 が 腫 れ 38 を 超 える 発 熱 を 生 じることがあった 身 長 155 cm 体 重 48 kg 体 温 37.2 呼 吸 数 16/ 分 脈 拍 100/ 分 整 血 圧 120/80 mmhg 心 音 呼 吸 音 に 異 常 はない 左 下 腿 に 紅 斑 がみられる 血 液 所 見 : 白 血 球 3,200 血 小 板 28.0 万 血 液 生 化 学 所 見 :IgG 2,280 mg/dl ( 基 準 870-1,700) 免 疫 学 所 見 :CRP 0.7 mg/dl 左 下 腿 皮 膚 画 像 を 別 に 示 す この 患 者 の 経 過 を 観 察 するとき 注 意 すべき 臓 器 はどこか
a 脳 b 咽 頭 c 小 腸 d 膵 臓 e 腎 臓 問 題 7 内 分 泌 代 謝 科 の 問 題 ** 血 中 アルドステロン 濃 度 と 血 漿 レニン 活 性 が 共 に 高 値 なのはどれか 2つ 選 べ a Liddle 症 候 群 b Bartter 症 候 群 c 腎 血 管 性 高 血 圧 症 d 偽 性 アルドステロン 症 e 原 発 性 アルドステロン 症 問 題 8 腎 臓 内 科 の 問 題 *** 76 歳 の 女 性 半 年 前 の 健 康 診 断 で 異 常 を 指 摘 されていない 2 か 月 前 から 全 身 倦 怠 感 乾 性 咳 嗽 および 食 欲 不 振 が 出 現 し 1 週 前 から 37 前 後 の 微 熱 と 労 作 時 息 切 れとが 加 わ ったため 入 院 した 体 温 37.2 血 圧 152/96 mmhg 皮 疹 や 関 節 腫 脹 は 認 めないが 両 側 下 肺 野 で fine crackle を 聴 取 する 尿 所 見 ; 蛋 白 2+ 糖 - 潜 血 2+ 沈 渣 に 赤 血 球 10 20/1 視 野 白 血 球 2 3/1 視 野 血 液 所 見 ; 赤 血 球 240 万 Hb 7.6 g/dl Ht 21.8% 白 血 球 9,800 血 液 生 化 学 所 見 ; 空 腹 時 血 糖 91 mg/dl 総 蛋 白 6.8 g/dl アルブミン 3.6 g/dl 尿 素 窒 素 42 mg/dl クレアチニン 3.1 mg/dl 気 管 支 鏡 下 肺 生 検 で 肺 胞 隔 壁 の 毛 細 血 管 炎 を 認 める 腎 生 検 PAM-Masson 染 色 標 本 を 以 下 に 示 す 蛍 光 抗 体 法 で 糸 球 体 に 免 疫 グロブリンや 補 体 の 沈 着 を 認 めない
この 患 者 で 予 想 される 所 見 はどれか 2 つ 選 べ a 血 沈 亢 進 b 腎 臓 の 萎 縮 c 抗 核 抗 体 陽 性 d MPO-ANCA 陽 性 e ネフローゼ 症 候 群 問 題 の 解 答 と 解 説 問 題 1 循 環 器 内 科 の 問 題 の 解 答 ( 問 1) e ( 問 2) a ( 問 1)の 解 説 比 較 的 急 性 に 発 症 した 呼 吸 困 難 を 主 訴 にした 疾 患 の 鑑 別 を 問 う 問 題 慢 性 疾 患 はない と 考 えられるので 鑑 別 疾 患 としては 肺 炎 気 胸 急 性 冠 症 候 群 心 不 全 肺 塞 栓 な どが 考 えられる 問 題 文 だけで 診 断 する 必 要 はないが いずれにしても 急 性 の 心 疾 患 肺 疾 患 の 鑑 別 に a)から d)は 必 要 であり 呼 吸 機 能 検 査 は 急 性 期 に 施 行 すべきものでは ない ( 問 2)の 解 説 急 性 肺 塞 栓 の 治 療 急 性 肺 塞 栓 は 診 断 がつき 次 第 禁 忌 がなければへパリンをただち に 投 与 する 右 心 負 荷 所 見 がある 場 合 は 特 別 な 禁 忌 がなければ 血 栓 溶 解 療 法 を 行 う 基 本 的 に 安 静 臥 床 は 肺 塞 栓 の 原 因 の 一 つである 下 肢 静 脈 血 栓 を 作 る 原 因 なので 状 態 が 許 せば 安 静 にはさせない 下 肢 の 弾 性 ストッキングは 下 肢 を 締 め 付 けることにより 静 脈 の 内 腔 を 狭 小 化 することで 血 流 を 早 め 血 栓 の 予 防 効 果 があるとされている 出 題 者 助 教 星 出 聡 問 題 2 消 化 器 内 科 の 問 題 の 解 答 d 解 説 内 視 鏡 像 は 十 二 指 腸 主 乳 頭 の 開 大 した 膵 管 口 を 示 している こぼれそうなほどの 粘 液 を 湛 えており 内 視 鏡 の 照 明 光 を 反 射 している また 膵 管 造 影 では 膵 管 と 交 通 を 持 つ 多 房 性 嚢 胞 性 病 変 が 造 影 されている 以 上 より 膵 管 内 乳 頭 粘 液 腫 瘍 (IPMT) 分 枝 型 と 診 断 できる
膵 仮 性 嚢 胞 は 急 性 膵 炎 後 や 膵 外 傷 などにより 漏 れだした 膵 液 が 周 囲 の 組 織 に 覆 われ ることで 形 成 された 嚢 胞 である 膵 管 と 交 通 を 持 つこともあるが 通 常 は 膵 管 口 が 開 大 するほどの 粘 液 を 分 泌 することはない また 本 症 例 では 急 性 膵 炎 を 疑 わせる 症 状 もな い 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 は 何 らかの 原 因 で 嚢 胞 壁 が 破 綻 しない 限 り 膵 管 との 交 通 は 持 たない とされている したがって 膵 管 への 粘 液 の 分 泌 もあり 得 ない 粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍 は 女 性 の 膵 尾 部 に 好 発 する 腫 瘍 で 被 膜 にある 卵 巣 間 質 様 組 織 が 特 徴 とされている 嚢 胞 内 は 粘 液 で 満 たされているが 被 膜 があり 膵 管 とは 交 通 を 持 たない 腺 房 細 胞 癌 は 膵 外 分 泌 細 胞 に 由 来 する 充 実 性 腫 瘍 である 出 題 者 講 師 和 田 伸 一 問 題 3 呼 吸 器 内 科 の 問 題 の 解 答 d 解 説 慢 性 の 咳 で 病 歴 から 咳 喘 息 と 診 断 される 咳 喘 息 は 喘 鳴 を 欠 く 気 管 支 喘 息 の1 型 であり β 刺 激 薬 吸 入 ステロイドが 有 効 である 出 題 者 教 授 杉 山 幸 比 古 問 題 4 神 経 内 科 の 問 題 の 解 答 d 解 説 本 例 は 重 症 筋 無 力 症 (MG)の 典 型 像 を 呈 し 感 冒 を 契 機 に myasthenic crisis に 陥 った 症 例 である.MG であることは 臨 床 像 に 加 えてエドロフォニウム 静 注 試 験 陽 性 であることからも 判 定 できる. 本 試 験 と 動 脈 血 ガス 分 析 から myasthenic crisis による 呼 吸 筋 麻 痺 のために 拘 束 性 呼 吸 障 害 に 陥 っていることがわかる.この 様 な 状 況 で 静 脈 ラインを 確 保 した 後 にまず 行 うのは 気 管 内 挿 管 後 の 人 工 呼 吸 器 装 着 である. 気 管 切 開 はこの 段 階 ではまだ 行 う 必 要 はない. 大 量 の 酸 素 投 与 のみでは CO2narcosis を 来 すので 禁 忌 である.b eも 本 問 の 解 答 としては 適 切 でない. 出 題 者 教 授 中 野 今 治 問 題 5 血 液 内 科 の 問 題 の 解 答 ( 問 1) b ( 問 2) a と e 解 説 ( 問 1) 汎 血 球 減 少 を 認 めている MCV を 計 算 すると 89.6 fl で 正 球 性 貧 血 である ビタミン B12 欠 乏 フェリチン 低 下 もないことから 悪 性 貧 血 を 含 めたビタミン B12 欠 乏
性 巨 赤 芽 球 性 貧 血 や 鉄 欠 乏 性 貧 血 はない ビリルビンや LDH の 上 昇 もないことから 自 己 免 疫 性 溶 血 性 貧 血 も 含 めた 一 連 の 溶 血 性 貧 血 も 考 えにくい そこで 骨 髄 像 が 問 題 となるが 比 較 的 有 核 細 胞 の 数 は 多 く 再 生 不 良 性 貧 血 は 否 定 できる 一 方 で 赤 芽 球 が 増 えており 半 数 をはるかに 超 えている しかも 核 がやや 繊 細 で 大 型 化 しており(megaloblastic change) 中 には 核 小 体 の 明 瞭 なものや 2 核 の 赤 芽 球 も 伴 っ ていることからかなり 赤 芽 球 の 異 形 成 を 伴 っていることが 分 かる ただよく 見 ると 赤 芽 球 以 外 の 有 核 細 胞 の 中 にもかなり 芽 球 が 含 まれている( 下 図 の ) もし 骨 髄 異 形 成 症 候 群 なら 芽 球 の 割 合 がそんなに 増 えることはない 明 らかに 赤 芽 球 以 外 の 芽 球 が 増 えていることから 急 性 赤 白 血 病 と 考 えられる 急 性 赤 白 血 病 は 急 性 骨 髄 性 白 血 病 の 一 種 で FAB 分 類 では M6 に 属 し 骨 髄 中 の 赤 芽 球 が 半 数 を 超 え さらに 赤 芽 球 を 除 いた 有 核 細 胞 のうち 30% 以 上 を 骨 髄 芽 球 が 占 める 場 合 に 診 断 される 2001 年 の WHO 分 類 では 急 性 白 血 病 と 骨 髄 異 形 成 症 候 群 の 境 界 が 骨 髄 中 芽 球 30%から 20%に 変 更 になったため 赤 白 血 病 の 診 断 基 準 も 骨 髄 中 の 赤 芽 球 が 半 数 を 超 え さらに 赤 芽 球 を 除 いた 有 核 細 胞 のうち 20% 以 上 を 骨 髄 芽 球 が 占 める 場 合 に 変 更 になったが 上 記 症 例 は FAB WHO 分 類 の 両 方 で 赤 白 血 病 の 診 断 基 準 を 満 たす なお 赤 芽 球 系 を 特 異 的 に 染 める PAS 染 色 が 陽 性 となったり 細 胞 表 面 マーカーで glycophorin A (CD235) が 陽 性 となったりすれば 診 断 の 確 定 度 は 増 す ただ 上 記 の 通 り 芽 球 の 割 合 が 2 割 前 後 になると 骨 髄 異 形 成 症 候 群 との 鑑 別 が 困 難 となることも 多 く 染 色 体 検 査 でも 骨 髄 異 形 成 症 候 群 と 同 様 の 染 色 体 異 常 を 認 めることがあることから 中 には 骨 髄 異 形 成 症 候 群 から 急 性 赤 白 血 病 に 移 行 しているケースはあるものと 考 えられ ている
( 問 2) a 正 上 記 の 通 り b 誤 内 因 子 抗 体 が 陽 性 になるのは 悪 性 貧 血 c 誤 ヘモグロビン 尿 は 溶 血 に 伴 う 所 見 d 誤 急 性 赤 白 血 病 の 治 療 はもちろん 抗 悪 性 腫 瘍 剤 による 化 学 療 法 シクロスポリ ンは 再 生 不 良 性 貧 血 や 赤 芽 球 癆 で 用 いることはある e 正 FAB 分 類 の 中 で 本 疾 患 の M6 は M0 や M7 とともに 急 性 骨 髄 性 白 血 病 の 中 では 特 に 予 後 不 良 と 言 われている そのため 準 備 でき 次 第 なるべく 早 期 に 同 種 造 血 幹 細 胞 移 植 を 行 わなければ 救 命 は 困 難 である 出 題 者 助 教 松 山 智 洋 問 題 6 アレルギー 膠 原 病 科 の 問 題 の 解 答 一 般 問 題 の 解 答 d 症 例 問 題 の 解 答 e 解 説 一 般 問 題 Sjögren 症 候 群 の 特 徴 的 な 皮 疹 は 環 状 紅 斑 である 輪 状 紅 斑 はリウマチ 熱 で 認 められ る 多 形 皮 膚 萎 縮 は 皮 膚 筋 炎 で 認 められ 結 節 性 多 発 動 脈 炎 では 認 められない 結 節 性 多 発 動 脈 炎 では 皮 膚 血 管 炎 に 伴 う 結 節 性 紅 斑 膨 疹 網 状 皮 斑 などが 認 められる Raynaud 現 象 は Schönlein-Henoch 紫 斑 病 では 認 められない ソーセージ 様 手 指 は 手 背 の 腫 脹 とともに MCTD の 代 表 的 皮 膚 症 状 で 診 断 基 準 の 1 項 目 である Gottron 徴 候 は 皮 膚 筋 炎 で 認 められ SLE では 認 められない 出 題 者 准 教 授 吉 尾 卓 症 例 問 題 ドライアイと 環 状 紅 斑 ( 写 真 の 皮 疹 ) 白 血 球 減 少 高 IgG 血 症 に 着 目 する よって 診 断 はシェーグレン 症 候 群 である シェーグレン 症 候 群 では 尿 細 管 性 アシドーシス 間 質 性 肺 炎 悪 性 リンパ 腫 などの 重 篤 な 合 併 症 に 注 意 する 必 要 がある 出 題 者 講 師 岩 本 雅 弘 問 題 7 内 分 泌 代 謝 科 の 問 題 の 解 答 bとc 解 説 低 カリウム 血 症 を 伴 う 二 次 性 高 血 圧 の 鑑 別 には 血 中 アルドステロン 濃 度 と 血 漿 レニ ン 活 性 の 相 対 関 係 に 注 目 しなければならない 血 清 カリウム 値 の 低 下 は 近 位 筋 の 筋 力 低 下 と 不 整 脈 の 原 因 となる 糖 尿 病 は 低 カリウム 血 症 のためインスリン 作 用 低 下 の 結 果 で ある 他 に 抗 利 尿 ホルモンの 作 用 低 下 により 尿 濃 縮 能 低 下 ( 尿 比 重 の 低 下 や 不 整 脈 を
認 める 低 カリウム 血 症 の 臨 床 症 状 は 重 要 である Liddle 症 候 群 は 遠 位 側 ネフロンの 管 腔 側 膜 に 存 在 する Na + チャネルの 変 異 により Na + 再 吸 収 が 亢 進 するため 有 効 循 環 血 液 量 が 増 加 して 高 血 圧 を 発 症 し 血 中 アルドステロン 濃 度 そして 血 漿 レニン 活 性 は 抑 制 さ れる Bartter 症 候 群 は 太 い Henle 上 行 脚 での Cl - 再 吸 収 障 害 が 原 因 である 傍 糸 球 体 装 置 の 過 形 成 によりレニン 産 生 が 亢 進 し 高 レニン/ 高 アルドステロン 血 症 となるが 血 圧 は 正 常 である レニン 産 生 腫 瘍 は 消 化 管 の 悪 性 腫 瘍 などから 異 所 性 にレニンが 産 生 さ れるために アルドステロン 分 泌 が 増 加 して 高 レニン/ 高 アルドステロン 状 態 となり 血 圧 が 上 昇 する 腎 血 管 性 高 血 圧 症 は 腎 動 脈 の 狭 窄 による 腎 灌 流 圧 低 下 によりレニン 産 生 が 刺 激 され 高 アルドステロン 血 症 となる 腹 部 で 腹 部 大 動 脈 からの 腎 動 脈 分 岐 部 に 血 管 雑 音 を 聴 取 できれば 鑑 別 には 大 変 有 用 である 原 発 性 アルドステロン 症 は 副 腎 皮 質 に 発 症 した 腺 腫 などによりアルドステロン 産 生 が 過 剰 になった 病 態 であり Negative feedback によりレニン 産 生 と 分 泌 は 極 度 に 抑 制 され 正 常 範 囲 以 下 となる レニン 分 泌 の 最 大 刺 激 である 立 位 フロセミド 負 荷 試 験 でもレニン 分 泌 の 増 加 は 認 められない 出 題 者 准 教 授 岡 田 耕 治 問 題 8 腎 臓 内 科 学 の 問 題 の 解 答 a とd 解 説 高 齢 者 半 年 前 の 健 康 診 断 で 異 常 を 指 摘 されていないこと 全 身 倦 怠 感 乾 性 咳 嗽 食 欲 不 振 発 熱 高 血 圧 蛋 白 尿 顕 微 鏡 的 血 尿 貧 血 白 血 球 増 多 血 清 尿 素 窒 素 と クレアチニンの 高 値 などの 臨 床 所 見 腎 生 検 で 糸 球 体 に 半 月 体 形 成 が 認 められることよ り 急 速 進 行 性 糸 球 体 腎 炎 (RPGN)が 考 えられる RPGNとは 数 週 から 数 か 月 の 経 過 で 急 速 に 腎 不 全 が 進 行 する 極 めて 予 後 不 良 の 疾 患 で 本 症 例 のように 高 齢 者 に 高 頻 度 に 発 症 する 病 理 学 的 には 50% 以 上 の 糸 球 体 に 半 月 体 形 成 を 認 めるので 半 月 体 形 成 性 糸 球 体 腎 炎 とも 呼 ばれる 半 月 体 は 増 殖 した Bowman 嚢 上 皮 細 胞 浸 潤 した 単 球 または 線 維 組 織 から 構 成 され これは 糸 球 体 係 蹄 外 の 細 胞 増 生 であるため 管 外 性 糸 球 体 腎 炎 とも 呼 ばれる 病 初 期 は 細 胞 成 分 だけで 構 成 さ れた 細 胞 性 半 月 体 が 主 であるが 次 第 に 膠 原 線 維 が 増 生 し 線 維 細 胞 性 半 月 体 に 移 行 し 最 終 的 には 線 維 成 分 が 主 体 の 線 維 性 半 月 体 に 至 る RPGN を 呈 する 疾 患 は 他 の 糸 球 体 腎 炎 (IgA 腎 症 膜 性 増 殖 性 糸 球 体 腎 炎 溶 連 菌 感 染 後 性 急 性 糸 球 体 腎 炎 など)や 全 身 性 疾 患 (Goodpasture 症 候 群 SLE Wegener 肉 芽 腫 症 など)に 伴 う 場 合 と 伴 わない 場 合 ( 特 発 性 )がある 特 発 性 では 免 疫 染 色 で (1) 免 疫 グロブリンが 糸 球 体 係 蹄 壁 に 線 上 に 沈 着 する 抗 糸 球 体 基 底 膜 抗 体 型 (2) 免 疫 グロブリ ンおよび 補 体 が 顆 粒 状 に 沈 着 する 免 疫 複 合 体 型 (3) 免 疫 グロブリンおよび 補 体 の 糸 球 体 内 沈 着 を 認 めない pauci-immune 型 の 3 つに 分 類 され わが 国 では pauci-immune 型 が 最 も 多 い また 続 発 性 の 疾 患 でも 同 様 の 基 準 で Goodpasture 症 候 群 は 抗 糸 球 体 基 底 膜 抗 体 型 ループス 腎 炎 紫 斑 病 性 腎 炎 クリオグロブリン 血 症 に 伴 う 腎 症 などは 免 疫
複 合 体 型 Wegener 肉 芽 腫 症 や 顕 微 鏡 的 多 発 血 管 炎 は pauci-immune 型 に 分 類 される 本 症 例 の 腎 生 検 光 顕 像 では 壊 死 性 半 月 体 形 成 性 糸 球 体 腎 炎 の 所 見 を 認 め 免 疫 染 色 は 陰 性 で 皮 疹 や 関 節 腫 脹 を 認 めないことから pauci-immune 型 が 考 えられ 肺 の 組 織 所 見 を 考 慮 すると ANCA 関 連 全 身 性 血 管 炎 に 伴 う 腎 病 変 が 最 も 疑 わしい このよう な 症 例 では 抗 好 中 球 細 胞 質 抗 体 (ANCA)が 陽 性 を 示 す 場 合 が 多 い myeloperoxidase (MPO)-ANCA は pauci-immune 型 の 特 発 性 半 月 体 形 成 性 糸 球 体 腎 炎 と 顕 微 鏡 的 多 発 血 管 炎 の 場 合 に 高 値 を 示 すことが 多 く proteinase 3(PR3)-ANCA は Wegener 肉 芽 腫 症 に 特 異 的 である 現 在 ELISA 法 で MPO-ANCA と PR3-ANCA の 抗 体 価 が 測 定 できる ANCA 抗 体 価 は 臨 床 像 とよく 相 関 し 病 勢 を 判 断 する 指 標 になるといわれている これら ANCA 関 連 RPGN では 先 行 感 染 や 何 らかの 刺 激 により 好 中 球 や 単 球 の 表 面 に 発 現 した MPO や PR3 が ANCA と 反 応 して 好 中 球 単 球 の 脱 顆 粒 や 活 性 酸 素 の 放 出 をきたし 内 皮 細 胞 や 基 底 膜 を 障 害 し 糸 球 体 障 害 や 血 管 炎 を 引 き 起 こす RPGNではほぼ 全 例 に 顕 微 鏡 的 血 尿 と 蛋 白 尿 が 認 められる ネフローゼ 症 候 群 のよう な 高 度 の 蛋 白 尿 を 呈 する 症 例 は 多 くない 本 症 例 でも 蛋 白 尿 を 認 めるが 総 蛋 白 とア ルブミン 濃 度 の 低 下 は 軽 度 でネフローゼ 症 候 群 の 診 断 基 準 を 満 たしていない その 他 円 柱 尿 ( 顆 粒 円 柱 赤 血 球 円 柱 など) 血 沈 の 亢 進 CRP 高 値 正 球 性 正 色 素 性 貧 血 白 血 球 数 や 血 小 板 数 の 増 加 なども 観 察 される また 初 発 症 状 は 発 熱 多 関 節 痛 咳 嗽 全 身 倦 怠 感 など 腎 外 症 状 のことが 多 い 一 般 に 緩 徐 に 腎 障 害 が 進 行 する 慢 性 腎 不 全 で は 腎 臓 が 萎 縮 しているのに 対 し 急 速 に 腎 障 害 が 進 行 するRPGNでは 腎 臓 の 大 きさは 正 常 または 腫 大 していることが 多 いので 画 像 で 腎 臓 のサイズをチェックすることにより 慢 性 腎 不 全 との 鑑 別 が 容 易 にできる 同 様 に 急 性 腎 不 全 ( 腎 前 性 腎 実 質 性 腎 後 性 ) や 急 性 間 質 性 腎 炎 など 急 性 発 症 の 腎 障 害 も 腎 サイズは 正 常 または 腫 大 していることが 多 い 治 療 法 として 副 腎 皮 質 ステロイド( 病 態 に 応 じパルス 療 法 ) 免 疫 抑 制 剤 抗 凝 固 薬 血 漿 交 換 などがあるが 予 後 は 極 めて 悪 い 事 実 2007 年 末 の 日 本 透 析 医 学 会 統 計 調 査 によれば RPGN は 原 因 不 明 を 除 くと 透 析 導 入 原 疾 患 の 第 5 位 を 占 めている ま た 肺 合 併 症 や 感 染 症 で 死 亡 する 症 例 が 多 い 出 題 者 教 授 武 藤 重 明