生 活 復 興 支 援 資 金 ( 東 日 本 大 震 災 特 例 ) 借 入 申 込 書 借 申 込 入 者 氏 名 男 女 生 年 月 日 市 区 町 村 社 協 受 付 福 島 県 社 協 受 付 民 児 協 コード 決 定 日 昭 和 平 成 年 西 暦 西 暦 貸 付 送 金 日 月 日 生 歳 世 帯 及 び 被 災 現 在 住 所 / 居 所 - 現 在 連 絡 先 電 話 番 号 固 定 携 帯 居 住 被 災 時 住 所 - 電 話 番 号 今 後 転 居 予 定 無 有 転 居 予 定 時 期 平 成 年 月 頃 転 居 予 定 先 - 氏 名 続 柄 年 齢 生 職 業 ( 勤 務 先 ) 学 校 等 現 在 月 収 被 災 時 月 収 備 考 ( 健 康 態 避 難 先 等 ) 世 帯 員 * 申 込 時 点 1 2 3 4 5 6 1 氏 名 続 柄 年 齢 人 的 被 害 ( 該 当 する 事 項 に ) 具 体 的 な 上 被 記 災 以 外 異 動 世 帯 員 2 3 4 5 6 復 興 - 1
世 帯 預 貯 金 総 額 そ 他 資 産 ( 具 体 的 に) 負 債 負 債 総 額 毎 月 返 済 額 備 考 ( 滞 納 猶 予 減 免 有 無 等 ) 資 産 負 債 1 住 宅 ローン 2 公 的 融 資 ( 生 活 福 祉 資 金 以 外 ) 3 消 費 者 ローン カードローン 等 4 生 活 福 祉 資 金 ( 総 合 支 援 資 金 ) 5 生 活 福 祉 資 金 (そ 他 ) ( 複 数 借 入 場 合 内 訳 も) 生 活 支 援 費 は 借 入 期 間 年 月 ~ 年 月 6そ 他 合 計 借 入 申 込 借 入 希 望 額 一 時 生 活 支 援 費 生 活 再 建 費 借 入 月 額 借 入 期 間 西 暦 年 月 ~ 西 暦 年 月 ( ヶ 月 ) 借 入 総 額 住 宅 補 修 費 資 金 費 目 資 金 使 途 合 計 金 額 家 賃 医 療 費 食 費 日 用 雑 貨 光 熱 水 費 ( 電 気 ガス 水 道 ) 被 服 費 等 合 計 一 時 生 活 支 援 費 電 話 料 ( 携 帯 電 話 含 む) 国 民 健 康 保 険 料 厚 生 年 金 保 険 料 等 交 通 費 (ガソリン 代 等 ) 住 民 税 等 税 金 貸 付 金 使 途 内 訳 新 聞 代 NHK 受 信 料 教 育 費 そ 他 1 そ 他 2 生 活 再 建 費 転 居 詳 細 記 入 家 具 什 器 詳 細 記 入 そ 他 詳 細 記 入 合 計 住 宅 補 修 費 詳 細 記 入 据 置 期 間 年 ヶ 月 西 暦 年 月 ~ 西 暦 年 月 償 還 期 間 計 画 年 ヶ 月 西 暦 年 月 ~ 西 暦 年 月 ( 元 本 月 当 たり ) 復 興 - 2
借 入 申 込 者 確 認 書 福 島 県 社 会 福 祉 協 議 会 会 長 殿 以 下 項 目 をお 読 みいただき 同 意 いただける 場 合 には チェック をお 願 いいたします 私 は 別 添 留 意 事 項 を 承 認 うえ 上 記 とおり 生 活 福 祉 資 金 ( 生 活 復 興 支 援 資 金 )を 借 り 入 れたく 申 し 込 みます 貸 付 け 後 は 社 会 福 祉 協 議 会 と 間 で 必 要 な 連 絡 相 談 を 行 い 生 活 復 興 に 努 めます なお 一 時 生 活 支 援 費 貸 付 を 受 ける にあたっては 月 例 報 告 書 を 提 出 します 記 入 した 個 人 情 報 については 本 制 度 に 必 要 な 範 囲 で 第 三 者 に 提 供 することに 同 意 します また 貴 社 会 福 祉 協 議 会 が 貸 付 けに 必 要 な 範 囲 で 全 国 社 会 福 祉 協 議 会 他 都 道 府 県 市 区 町 村 社 会 福 祉 協 議 会 及 び 自 治 体 保 護 実 施 機 関 等 関 係 機 関 に 照 会 し 私 及 び 私 世 帯 個 人 情 報 提 供 を 受 けることに 同 意 します 平 成 借 入 申 込 者 連 帯 保 証 人 確 認 書 氏 名 フリカナ 生 月 年 日 昭 和 平 成 生 歳 連 帯 保 証 人 住 所 借 入 申 込 者 と 関 係 フリカナ - 世 帯 員 数 前 年 度 年 収 電 話 番 号 ( 連 絡 先 ) 固 定 携 帯 現 在 月 収 職 業 / 勤 務 先 名 称 不 動 産 所 有 有 無 勤 務 先 住 所 1. 土 地 建 物 ともに 所 有 2. 土 地 み 所 有 電 話 番 号 3. 建 物 み 所 有 福 島 県 社 会 福 祉 協 議 会 会 長 殿 以 下 項 目 をお 読 みいただき 同 意 いただける 場 合 には チェック をお 願 いいたします 当 該 申 込 みに 基 づき 契 約 が 締 結 された 場 合 連 帯 保 証 人 となることを 承 諾 致 します 記 入 した 個 人 情 報 については 貸 付 けに 必 要 な 範 囲 で 全 国 社 会 福 祉 協 議 会 他 都 道 府 県 市 区 町 村 社 会 福 祉 協 議 会 及 び 自 治 体 保 護 実 施 機 関 等 関 係 機 関 間 で 利 用 し 提 供 することに 同 意 します 平 成 連 帯 保 証 人 市 町 村 社 会 福 祉 協 議 会 意 見 貸 付 け 適 否 特 記 事 項 適 否 平 成 福 島 県 社 会 福 祉 協 議 会 会 長 殿 社 会 福 祉 協 議 会 会 長 復 興 - 3
( 別 添 ) 生 活 福 祉 資 金 ( 生 活 復 興 支 援 資 金 ) 借 入 申 込 みに 当 たって 留 意 事 項 1 本 申 込 書 は 生 活 福 祉 資 金 貸 付 制 度 要 綱 生 活 福 祉 資 金 運 営 要 領 及 び 生 活 復 興 支 援 資 金 に 係 る 関 係 通 知 に 基 づく 貸 付 けを 行 うもです 2 一 時 生 活 支 援 費 借 入 期 間 は 借 入 れを 希 望 する 月 から6 月 以 内 とします ただし 申 込 時 に 被 災 証 明 書 または り 災 証 明 書 提 出 がない 場 合 には 証 明 書 交 付 申 請 書 写 を 添 付 したうえで 借 入 期 間 は3 月 以 内 とします 3 一 時 生 活 支 援 費 借 入 限 度 額 は 2 人 以 上 世 帯 は 月 額 20 万 以 内 単 身 世 帯 は 月 額 15 万 以 内 とします 4 生 活 再 建 費 借 入 限 度 額 は 80 万 以 内 とします 5 住 宅 補 修 費 借 入 限 度 額 は 250 万 以 内 とします 6 一 時 生 活 支 援 費 貸 付 金 据 置 期 間 は 最 終 貸 付 日 から2 年 以 内 とします 7 生 活 再 建 費 住 宅 補 修 費 貸 付 金 据 置 期 間 は 貸 付 け 日 から2 年 以 内 とします ただし 一 時 生 活 支 援 費 とあわ せて 貸 付 けを 受 ける 場 合 は 一 時 生 活 支 援 費 最 終 貸 付 日 から2 年 以 内 とします 8 本 資 金 償 還 期 限 は 借 入 金 額 に 応 じて 据 置 期 間 経 過 後 以 下 期 間 内 を 目 安 とします 50 万 以 下 ; 5 年 以 内 150 万 以 下 ; 10 年 以 内 250 万 以 下 ; 15 年 以 内 250 万 以 上 ; 20 年 以 内 9 借 入 れに 当 たっては 原 則 として 連 帯 保 証 人 を 立 てるもとします ただし 連 帯 保 証 人 を 立 てない 場 合 であっても 貸 付 けを 受 けることができます( 審 査 結 果 他 要 件 を 満 たさない 場 合 は 貸 付 けを 受 けられません) 10 貸 付 金 利 率 は 連 帯 保 証 人 を 立 てた 場 合 無 利 子 とします 連 帯 保 証 人 を 立 てない 場 合 は 据 置 期 間 終 了 後 元 金 に 対 して 年 1.5パーセントとします 11 貸 付 金 を 償 還 期 限 までに 支 払 わなかった 場 合 延 滞 している 元 金 に 対 し 年 10.75パーセント 延 滞 利 子 を 支 払 うことに なります 12 資 金 を 借 り 受 けた 者 は 借 入 期 間 中 転 居 したとき 他 公 的 な 給 付 又 は 貸 付 けが 決 定 したとき 又 は 世 帯 等 に 著 しい 変 更 があったときは 速 やかに 福 島 県 社 会 福 祉 協 議 会 に 届 け 出 なければなりません 13 借 入 申 込 者 は 貸 付 け 決 定 を 受 けた 後 福 島 県 社 会 福 祉 協 議 会 に 借 用 書 を 提 出 することとします 14 借 入 金 を 目 的 外 に 使 用 したときは 貸 付 金 一 時 償 還 又 は 貸 付 け 停 止 を 行 います 15 借 入 申 込 みに 当 たって 福 島 県 社 会 福 祉 協 議 会 が 借 入 申 込 書 及 び 添 付 書 類 記 載 事 項 につき 事 実 確 認 を 行 うために 全 国 社 会 福 祉 協 議 会 及 び 他 都 道 府 県 市 区 町 村 社 会 福 祉 協 議 会 自 治 体 及 び 関 係 機 関 に 照 会 することがあります 16 借 入 申 込 者 は 貸 付 けが 決 定 した 場 合 貸 付 金 を 生 活 復 興 ために 役 立 て 社 会 福 祉 協 議 会 による 継 続 的 な 相 談 支 援 を 受 け 早 期 生 活 復 興 に 努 めるもとします 17 申 請 内 容 に 虚 偽 が 判 明 した 場 合 は 直 ちに 貸 付 け 中 止 を 行 い 貸 付 金 繰 上 一 括 償 還 を 求 める 場 合 があります 18 生 活 復 興 支 援 資 金 を 含 む 生 活 福 祉 資 金 貸 付 制 度 は 借 入 申 込 者 又 は 借 入 申 込 者 属 する 世 帯 者 が 暴 力 団 員 である 場 合 は 貸 付 けを 行 いません 貸 付 後 に 暴 力 団 員 であることが 判 明 した 場 合 は 貸 付 停 止 又 は 一 時 償 還 を 行 います 19 貸 付 不 承 認 理 由 については いかなる 場 合 も 開 示 いたしません 福 島 県 社 会 福 祉 協 議 会 会 長 殿 生 活 福 祉 資 金 ( 生 活 復 興 支 援 資 金 ) 借 入 申 込 みを 行 うに 当 たり 私 は 上 記 留 意 事 項 に 同 意 します 平 成 借 入 申 込 者 復 興 - 4
生 活 復 興 支 援 資 金 被 災 等 確 認 票 記 入 日 : 西 暦 借 申 込 入 者 氏 名 男 女 生 年 月 日 昭 和 平 成 生 歳 住 居 現 在 住 所 / 居 所 ( 市 町 村 名 み 記 入 ) 自 宅 借 家 (アパート) 避 難 所 仮 設 住 宅 そ 他 被 災 時 住 所 ( 市 町 村 名 み 記 載 ) ( 市 町 村 名 み 記 入 ) 自 宅 借 家 (アパート) そ 他 住 民 票 上 住 所 ( 市 町 村 名 み 記 載 ) ( 市 町 村 名 み 記 入 ) 今 後 転 居 予 定 有 無 [ 有 ] 場 合 1 転 居 予 定 時 期 平 成 年 月 頃 2 転 居 予 定 先 世 帯 世 帯 人 数 世 帯 全 体 収 入 ( 月 収 ) 生 計 中 心 者 ( 借 入 申 込 者 ) 仕 事 被 災 前 名 職 業 ( 勤 務 先 ) 収 入 ( 月 収 ) 被 災 後 名 職 業 ( 勤 務 先 ) 収 入 ( 月 収 ) 震 災 による 世 帯 員 や 収 入 仕 事 変 化 で 特 記 すべきことがあれば 記 入 してください 被 災 被 災 家 屋 そ 他 (いずれかに ) 全 壊 大 規 模 半 壊 半 壊 一 部 損 壊 被 害 なし 具 体 的 に 証 明 書 り 災 証 明 書 有 無 申 請 中 ( 申 請 書 写 あり) 交 付 予 定 時 期 月 被 災 証 明 書 有 無 申 請 中 ( 申 請 書 写 あり) 交 付 予 定 時 期 月 確 認 票 - 5
負 債 ( 現 在 負 債 内 訳 金 額 や 債 務 整 理 等 について 記 入 してください) 他 公 的 給 付 制 度 公 的 貸 付 制 度 等 利 用 申 請 ( 予 定 含 む) 制 度 名 ( 申 込 先 ) 金 額 態 区 分 備 考 ( 受 給 貸 付 期 間 等 ) 1 被 災 者 生 活 再 建 支 援 金 給 付 2 災 害 弔 慰 金 法 に 基 づく 給 付 金 給 付 3 原 発 補 償 金 * 仮 払 補 償 金 含 む 給 付 4 義 援 金 給 付 5 災 害 援 護 資 金 貸 付 6そ 他 給 付 / 貸 付 受 給 / 借 入 申 込 について ア~ウいずれかに * 左 記 具 体 的 内 容 生 活 復 興 に 向 けて 取 組 予 定 ア ) いずれ 被 災 時 住 所 にもどり 生 活 再 建 イ ) 避 難 先 で 居 を 構 え 職 を 得 て 生 活 再 建 ウ ) そ 他 借 入 申 込 理 由 社 会 福 祉 協 議 会 で 相 談 員 等 と 面 接 し 支 援 を 受 けることについて 同 意 生 活 復 興 支 援 資 金 を 利 用 する 場 合 社 会 福 祉 協 議 会 と 間 で 必 要 な 連 絡 相 談 を 行 うことに 同 意 しますか また 生 活 復 興 支 援 資 金 ( 一 時 生 活 支 援 費 )を 利 用 する 場 合 生 活 復 興 に 向 けた 取 り 組 みを 行 なうとともに 定 期 的 (1ヶ 月 に1 回 ) に 社 会 福 祉 協 議 会 で 相 談 員 等 と 面 接 することに 同 意 しますか (どちらかに ) 同 意 する 同 意 しない 同 意 しない 場 合 は 制 度 利 用 が 出 来 ません 確 認 票 - 6
生 活 復 興 支 援 資 金 申 請 に 必 要 な 書 類 一 つ 書 類 では 十 分 確 認 できない 場 合 複 数 書 類 を 求 めることがあります (1) 共 通 で 必 要 な 書 類 申 請 時 に 必 要 な 書 類 書 類 種 類 借 入 申 込 書 (4ページ) 具 体 的 な 書 類 として 考 えられるも 被 災 等 確 認 票 (2ページ) 本 人 確 認 書 類 住 民 票 写 し 現 在 居 所 が 客 観 的 に 確 認 でき る 書 類 東 日 本 大 震 災 により 被 災 したこと が 確 認 できる 書 類 1 健 康 保 険 証 ( 写 ) 運 転 免 許 証 住 民 基 本 台 帳 カード 旅 券 1がない 場 合 は 顔 写 真 が 貼 付 された 証 明 書 等 本 人 確 認 が できるも 1 住 民 票 写 し( 原 本 ) 世 帯 全 員 も( 発 行 後 3ヶ 月 以 内 ) または 外 国 人 登 録 原 票 記 載 事 項 証 明 書 ( 原 本 ) 1 仮 設 住 宅 場 合 : 入 居 決 定 通 知 書 写 し 2 民 間 借 り 上 げ 住 宅 場 合 : 認 定 決 定 通 知 書 写 し 3 避 難 所 場 合 : 自 治 体 へ 確 認 が 必 要 現 在 ( 震 災 後 ) 世 帯 収 入 を 確 認 するため 書 類 1 被 災 証 明 書 り 災 証 明 書 写 し 申 請 したが 未 発 行 場 合 は 申 請 書 写 し (こ 場 合 は 一 時 生 活 再 建 費 申 請 は3ヶ 月 以 内 ) または 原 発 事 故 に 伴 い 設 定 された 警 戒 区 域 計 画 的 避 難 区 域 緊 急 時 避 難 準 備 区 域 に 居 住 していたことが 確 認 できる 書 類 1 生 計 中 心 者 収 入 証 明 2 生 計 中 心 者 配 偶 者 収 入 証 明 3 他 世 帯 員 内 家 計 にお 金 を 入 れている 人 収 入 証 明 直 近 3ヶ 月 程 度 給 料 明 細 書 ( 写 ) 給 与 支 払 い 証 明 書 等 直 近 3ヶ 月 程 度 給 料 明 細 書 ( 写 ) 給 与 支 払 い 証 明 書 等 直 近 3ヶ 月 程 度 給 料 明 細 書 ( 写 ) 給 与 支 払 い 証 明 書 等 震 災 前 世 帯 収 入 が 明 らかになる 書 類 ( 世 帯 により 該 当 するもすべて) 1 震 災 前 収 入 がわかる 書 類 ( 生 計 を 維 持 していたことがわかること) 失 業 し た 場 合 2 失 業 した 会 社 名 所 在 地 電 話 番 号 等 がわかる 書 類 3 失 業 した 時 期 がわかる 書 類 債 務 があり 返 済 中 債 務 整 理 後 世 帯 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 所 得 税 確 定 申 告 書 控 え 震 災 前 3ヶ 月 程 度 給 料 明 細 書 ( 写 ) 給 与 支 払 い 証 明 書 所 得 金 額 等 証 明 書 通 帳 ( 写 ) 離 職 票 ( 写 ) 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 確 定 申 告 書 控 え 離 職 票 ( 写 ) 給 料 明 細 書 ( 写 ) 給 与 支 払 い 証 明 書 等 通 帳 ( 写 ) 個 人 事 業 者 廃 業 届 ( 写 ) 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 写 ) 離 職 票 ( 写 ) 離 職 直 前 雇 用 主 発 行 する 離 職 証 明 書 通 帳 ( 写 ) 債 務 総 額 返 済 額 返 済 がわかる 書 類 債 務 整 理 現 在 がわかる 書 類 連 帯 保 証 人 住 民 票 1 住 民 票 写 し( 原 本 ) 発 行 後 3ヶ 月 以 内 連 帯 保 証 人 収 入 証 明 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 所 得 税 確 定 申 告 書 控 え 直 近 3ヶ 月 程 度 給 料 明 細 書 ( 写 ) 給 与 支 払 い 証 明 書 ( 写 ) 所 得 金 額 証 明 書 民 生 委 員 調 査 書 (1ページ) 暴 力 団 員 に 関 する 同 意 書 (1ページ) 福 祉 事 務 所 長 意 見 書 (1ページ) 生 活 保 護 を 受 給 している 場 合 に 必 要 ( 添 付 した 書 類 ) そ 他 必 要 書 類 - 7
(2) 生 活 再 建 費 場 合 に 追 加 で 必 要 な 書 類 a. 家 具 什 器 費 等 書 類 種 類 具 体 的 な 書 類 として 考 えられるも 家 具 什 器 内 容 金 額 がわかる 購 入 物 品 見 積 書 書 類 b. 一 時 的 な 避 難 先 等 から 転 居 や 住 宅 入 居 ため 初 期 費 用 等 書 類 種 類 具 体 的 な 書 類 として 考 えられるも 転 居 する 物 件 初 期 費 用 がわか る 書 類 転 居 先 物 件 見 積 書 1 敷 金 礼 金 等 2 入 居 に 際 して 当 初 支 払 を 要 する 賃 料 共 益 費 管 理 費 3 不 動 産 仲 介 手 数 料 4 火 災 保 険 料 5 入 居 保 証 料 運 送 費 用 がわかる 書 類 運 送 業 者 レンタカー 会 社 等 見 積 書 c. 自 動 車 購 入 に 必 要 な 費 用 書 類 種 類 具 体 的 な 書 類 として 考 えられるも 自 動 車 購 入 を 確 認 1 運 転 免 許 証 ( 写 ) 2 自 動 車 購 入 見 積 書 ( 社 印 が 捺 されているも) 3 震 災 前 から 自 動 車 を 保 有 しており 震 災 によって 損 壊 したことを 証 明 できる 書 類 ( 例 : 登 録 事 項 等 証 明 書 被 災 自 動 車 明 記 があること) (3) 住 宅 補 修 費 場 合 に 追 加 で 必 要 な 書 類 書 類 種 類 具 体 的 な 書 類 として 考 えられるも 金 額 がわかる 書 類 工 事 費 用 見 積 書 工 事 内 容 がわかる 書 類 工 事 前 後 見 取 り 図 等 被 災 がわかる 書 類 工 事 前 被 災 がわかる 写 真 他 施 策 利 用 がわかる 書 類 他 施 策 を 利 用 する 場 合 はそ 申 請 額 や 決 定 額 が 確 認 できる 書 類 賃 貸 物 件 場 合 賃 貸 物 件 場 合 は 家 主 承 諾 書 ( 様 式 不 問 ) 必 要 書 類 - 8