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皮 膚 がん は じめに 皮 膚 がんは 社 会 の 高 齢 化 とともに 近 年 増 加 傾 向 にあります 全 身 を 覆 っ ている 皮 膚 / 粘 膜 のすべての 部 位 から 皮 膚 がんは 発 生 します 皮 膚 は 目 で 見 える 場 所 ですので 皮 膚 がんは 早 期 発 見 早 期 治 療 が 可 能 ながんであるとも いえます ただし 皮 膚 がんの 種 類 や 進 行 の 程 度 によっては 命 に 関 わるよう な 重 篤 な 場 合 もありますので 時 々は 自 分 の 全 身 をチェックすることが 大 切 です だれの 皮 膚 にもシミやほくろ イボなどはありますが 急 に 大 きく なったり 色 が 変 わったり 潰 瘍 がで きたりといった 変 化 がもしあれば 皮 膚 がんの 可 能 性 もありますので 皮 膚 科 専 門 医 の 受 診 をお 勧 めします 皮 膚 がんには 後 述 するように 様 々な 種 類 があり 治 療 方 針 もそれぞれ 異 な ります 日 本 皮 膚 科 学 会 日 本 癌 治 療 学 会 のホームページから 皮 膚 がんの 診 断 治 療 の 手 順 各 種 治 療 法 の 推 奨 度 などが 記 載 された 皮 膚 悪 性 腫 瘍 診 療 ガイドライン を 閲 覧 することがで きます 九 州 大 学 では このガイドラ インに 沿 った 診 断 治 療 を 行 っていま す http: //www. dermatol. or. jp/medical/guideline/skin cancer/index.html 皮 膚 がんの 種 類 基 底 細 胞 癌 最 も 多 い 皮 膚 がんです 高 齢 者 の 顔 面 に 黒 い 透 明 感 のある 小 さなイボの ような 病 変 として 認 められることが 多 いです 基 底 細 胞 がんはほとんど 転 移 することはありませんが 再 発 するこ とがあるため 十 分 な 範 囲 の 切 除 を 行 うことが 重 要 です 有 棘 細 胞 癌 2 番 目 に 多 い 皮 膚 がんです 長 年 紫 外 線 を 浴 びてきた 顔 面 や 手 背 などに 発 生 することが 多 く かさぶたのついた 紅 斑 ( 日 光 角 化 症 : 前 癌 病 変 )が 先 に 生 じ そこから 癌 へ 進 行 します また 熱 傷 のあとの 瘢 痕 から 発 生 することも あります 以 前 はすぐ 治 っていた 瘢 痕 上 の 傷 が 治 りにくくなった 場 合 は 癌 化 の 可 能 性 があります 悪 性 黒 色 腫 日 本 人 の 場 合 年 間 10 万 人 に1.5 人 程 度 の 発 症 数 といわれており 半 数 の 症 例 で 足 の 裏 に 生 じます 足 の 裏 に 小 児 期 になかったホクロが 生 じれば 注 意 が 必 要 です 早 期 に 発 見 し 切 除 を 中 心 とした 適 切 な 治 療 を 行 うことが 重 要 2
Skin Cancer です 近 年 新 しい 治 療 薬 が 開 発 され 進 行 例 での 治 療 の 可 能 性 が 広 がりつつ あります その 他 の 皮 膚 がん 乳 房 外 パジェット 病 は 外 陰 部 に 生 じ 早 期 では 湿 疹 やたむしと 間 違 える ことがあります 高 齢 者 の 頭 部 に 生 じ る 血 管 肉 腫 は けがに 続 発 することが 多 く 非 常 に 予 後 の 悪 い 皮 膚 がんです 頭 部 のけがが 治 りにくく 皮 下 出 血 の ような 紅 斑 が 広 がる 場 合 は 注 意 が 必 要 です メルケル 細 胞 癌 は 高 齢 者 の 頬 部 に 紅 色 の 腫 瘤 を 形 成 することが 多 く 予 後 の 悪 い 皮 膚 がんです 菌 状 息 肉 症 は 緩 徐 に 進 行 する 皮 膚 の 悪 性 リ ンパ 腫 で 紫 外 線 療 法 で 治 療 します 早 期 は 湿 疹 や アトピー 性 皮 膚 炎 と 間 違 えることがあります 診 断 十 分 な 経 験 を 持 った 皮 膚 科 専 門 医 で あれば 皮 膚 がんの 診 断 は 視 診 (よく 見 る)だけで 比 較 的 容 易 です 特 に 悪 性 黒 色 腫 乳 房 外 パジェット 病 光 線 角 化 症 菌 状 息 肉 症 など 早 期 では 皮 膚 の 色 や 表 面 の 性 状 のみの 変 化 で 発 症 する 皮 膚 がんは 皮 膚 科 専 門 医 以 外 で は 診 断 は 困 難 です ダーモスコピー 拡 大 鏡 のような 道 具 を 用 いて 皮 膚 の 表 面 での 光 の 乱 反 射 を 抑 え 非 侵 襲 的 に 皮 膚 内 部 の 構 造 色 素 の 分 布 血 管 の 走 行 などを 観 察 できる 検 査 です 悪 性 黒 色 腫 や 基 底 細 胞 がんと 普 通 のホ クロやシミなどを 見 分 けるのに 特 に 有 用 です 皮 膚 生 検 皮 膚 がんの 確 定 診 断 は 皮 膚 生 検 に よって 行 います 局 所 麻 酔 の 注 射 後 に 病 変 の 一 部 (3 4mm 程 度 )を 切 り 取 って 病 理 検 査 ( 顕 微 鏡 検 査 )を 行 います 悪 性 黒 色 腫 の 場 合 は 腫 瘍 の 厚 みによって 治 療 方 針 が 変 わるため できるだけ 病 変 全 体 を 切 除 し 病 理 検 査 をすることで 診 断 と 治 療 方 針 を 確 定 します 画 像 検 査 皮 膚 生 検 により 皮 膚 がんの 診 断 がつ き さらに 進 行 がんの 可 能 性 がある 場 合 は 超 音 波 検 査 CT MRI PET-CTなどの 画 像 検 査 を 組 み 合 わ せて 全 身 の 転 移 の 有 無 を 検 索 します 特 に 進 行 している 悪 性 黒 色 腫 や 血 管 肉 腫 比 較 的 大 きな 有 棘 細 胞 癌 の 場 合 その 他 の 臓 器 に 転 移 している 可 能 性 を 3
皮 膚 がん 考 慮 し 全 身 検 索 を 行 うことがありま す また 進 行 した 悪 性 黒 色 腫 や 有 棘 細 胞 癌 などで 切 除 術 後 に 再 発 / 転 移 のリ スクがある 場 合 は 定 期 的 な 画 像 検 索 を 行 う 場 合 があります 外 科 的 治 療 特 に 早 期 の 皮 膚 がんでは 外 科 的 治 療 は 根 治 を 期 待 できる 治 療 です 皮 膚 が んの 種 類 進 行 度 に 基 づき 病 変 から 数 mm 数 cm 離 して 切 除 します 腋 窩 や 鼠 径 などのリンパ 節 に 転 移 がある 場 合 は 周 囲 のリンパ 節 を 含 めてその 領 域 のリンパ 節 をすべて 切 除 する リ ンパ 節 郭 清 を 行 います 切 除 後 の 皮 膚 の 欠 損 部 には 大 きさや 場 所 によって 皮 弁 や 植 皮 などによる 再 建 を 行 いま す 皮 膚 がんの 種 類 や 亜 型 によって は 正 常 の 皮 膚 と 病 変 の 境 界 が 分 かり 難 いため 切 除 後 に 人 工 真 皮 とよばれ る 被 覆 材 で 皮 膚 欠 損 部 を 覆 い 完 全 に がん 組 織 が 切 除 できたことを 顕 微 鏡 で 病 理 学 的 に 確 認 したあとで 再 建 を 行 う 二 期 的 手 術 を 行 うこともあります 術 後 の 瘢 痕 は 場 所 によってはしばら く 固 くつっぱったり 赤 みが 目 立 った りしますので 半 年 から1 年 程 度 の 間 テーピングやスポンジによる 圧 迫 を 行 ってもらいます センチネルリンパ 節 生 検 悪 性 黒 色 腫 はリンパの 流 れに 乗 って 転 移 をしやすい 皮 膚 がんです 病 変 が 厚 くなるほど リンパ 節 転 移 の 可 能 性 が 高 くなります 触 診 や 前 述 の 画 像 検 査 によって 明 らかなリンパ 節 転 移 が 見 つかることもありますが リンパ 節 が 腫 瘍 細 胞 で 大 きくなる 前 にも 顕 微 鏡 でしかわからない 程 度 の ごく 少 数 の 腫 瘍 細 胞 の 転 移 が 生 じている 可 能 性 があります 以 前 は リンパ 節 転 移 の 可 能 性 がある 場 合 は 予 防 的 にリンパ 節 郭 清 術 が 選 択 されていました しか しリンパ 節 郭 清 術 は 体 の 負 担 が 大 き く 術 後 のリンパ 浮 腫 などの 合 併 症 も 起 こるため 結 果 的 に 転 移 がなかった 患 者 さんにとっては 不 必 要 な 手 術 だっ たことになります センチネルリンパ 節 生 検 では 悪 性 黒 色 腫 が 最 初 に 転 移 すると 考 えられるリンパ 節 を 探 し 出 し 摘 出 検 査 することで リンパ 節 郭 清 術 の 適 応 を 決 定 できるようになりまし た 検 査 自 体 は 数 cmの 切 開 で 施 行 で き 体 への 負 担 が 少 ないものです この ことによって 必 要 な 患 者 さんにのみ リンパ 節 郭 清 術 を 行 うことができるよ うになりました 4
Skin Cancer 内 科 的 治 療 悪 性 黒 色 腫 皮 膚 がんが 肺 や 肝 臓 など 他 の 臓 器 に 転 移 した 場 合 は 化 学 療 法 や 免 疫 療 法 を 行 うことがあります これまでダカ ルバジンという 抗 癌 剤 を 中 心 とした 化 学 療 法 が 行 われてきましたが 十 分 な 効 果 が 得 られているとはいえない 状 況 でした 最 近 になって 免 疫 チェックポ イント 阻 害 薬 と 分 子 標 的 薬 とよばれる 薬 剤 が 使 えるようになりました 免 疫 チェックポイント 阻 害 薬 は 本 来 体 が 持 っているがんに 対 抗 する 力 を 高 める 薬 剤 で すべての 悪 性 黒 色 腫 の 患 者 さ んに 使 えます 効 果 を 発 揮 するまでに 時 間 がかかるのですが 一 度 効 果 が 得 られると 長 い 間 効 くのが 特 徴 です 一 方 分 子 標 的 薬 は 腫 瘍 細 胞 のBRAFと いう 遺 伝 子 に 変 異 がある 患 者 さんにし か 使 えない 薬 です この 遺 伝 子 変 異 は 日 本 人 の 悪 性 黒 色 腫 患 者 さんの 約 30% に 認 められます 分 子 標 的 薬 は 治 療 を 始 めてすぐに 効 果 が 出 るのですが 使 い 続 けるうちに 耐 性 ができ 効 き 目 が なくなっていくことがあるため 免 疫 チェックポイント 阻 害 薬 などへ 適 切 な 時 期 に 切 り 替 えることがあります 2015 年 12 月 現 在 悪 性 黒 色 腫 に 使 用 で きる 免 疫 チェックポイント 阻 害 薬 には ニボルマブとイピリムマブが 分 子 標 的 薬 にはベムラフェニブがあります が さらに2016 年 にかけて 新 しい 薬 剤 が 使 えるようになる 予 定 です また 完 全 切 除 ができた 患 者 さんで 再 発 / 転 移 のリスクが 比 較 的 高 い 患 者 さんには インターフェロンβを 投 与 することが あります その 他 の 皮 膚 がん 有 棘 細 胞 癌 ではシスプラチン ドキ ソルビシン 5フルオロウラシルなど の 抗 癌 剤 を 組 み 合 わせて 治 療 します 血 管 肉 腫 ではパクリタキセル ドセタ キセルといったタキサン 系 抗 癌 剤 とよ ばれる 化 学 療 法 薬 や パゾパニブとい う 分 子 標 的 薬 が 使 われます 進 行 が 緩 徐 な 皮 膚 悪 性 リンパ 腫 に 対 しては 紫 外 線 療 法 を 行 います 進 行 した 皮 膚 悪 性 リンパ 腫 には エトポシドやメソト レキセートなどの 抗 癌 剤 や ゾリンザ やモガムリズマブという 分 子 標 的 薬 が 使 用 されることがあります 放 射 線 治 療 基 底 細 胞 癌 有 棘 細 胞 癌 メルケル 細 胞 癌 などで 高 齢 者 や 合 併 症 のため 5
皮 膚 がん 手 術 が 困 難 な 場 合 などに 根 治 的 な 放 射 線 治 療 が 選 択 されることがありま す また 頭 頸 部 などで 切 除 部 の 周 囲 や リンパ 節 からの 再 発 を 予 防 するため に 切 除 術 後 に 放 射 線 治 療 を 行 うこと があります 血 管 肉 腫 は 病 変 がごく 小 さい 例 を 除 いて 手 術 は 行 わず 化 学 療 法 と 放 射 線 療 法 を 併 用 して 治 療 しま す 放 射 線 治 療 を 受 けると 照 射 部 に 皮 膚 炎 や 脱 毛 粘 膜 炎 を 起 こすことが あります 悪 性 黒 色 腫 では 根 治 的 な 放 射 線 治 療 を 行 うことは 通 常 ありませんが 脳 転 移 に 対 する 定 位 放 射 線 療 法 や 全 脳 照 射 骨 転 移 の 疼 痛 に 対 する 緩 和 的 放 射 線 療 法 では 高 い 症 状 改 善 効 果 があり ます 臨 床 研 究 悪 性 黒 色 腫 におけるセンチネル リンパ 節 の 遺 伝 子 診 断 厚 生 労 働 省 指 導 の 下 2007 年 から3 年 間 当 院 が 中 心 となって 行 った 悪 性 黒 色 腫 におけるセンチネルリンパ 節 の 遺 伝 子 診 断 の 臨 床 試 験 はその 有 用 性 と 安 全 性 が 確 認 され 2010 年 4 月 保 険 適 応 となりました 当 院 では2000 年 より 積 極 的 にこの 検 査 法 を 取 り 入 れ て 悪 性 黒 色 腫 の 手 術 療 法 に 大 きな 変 化 をもたらしました 以 前 はごく 初 期 のリンパ 節 転 移 の 診 断 が 正 確 にはでき なかったため ほとんどの 症 例 で 行 う 予 防 的 郭 清 術 ( 実 際 の 転 移 が 見 つかる のは20-30%)が 中 心 でしたが 現 在 で はリンパ 節 転 移 のある 患 者 さんのみに この 侵 襲 あるリンパ 節 郭 清 術 を 施 行 す ることができるようになりました ご 協 力 いただきました 皆 様 に この 場 を 借 りて 感 謝 致 します 皮 膚 腫 瘍 および 炎 症 性 疾 患 にお けるシグナル 伝 達 分 子 及 び 免 疫 回 避 分 子 発 現 の 免 疫 組 織 学 的 検 討 各 種 皮 膚 悪 性 腫 瘍 の 細 胞 株 や 患 者 さ んから 摘 出 した 病 理 組 織 標 本 を 用 い て 細 胞 の 増 殖 分 化 形 態 性 質 を 決 定 するシグナルに 関 与 する 分 子 (シ グナル 伝 達 分 子 )や 免 疫 を 調 整 する 分 子 の 発 現 を 研 究 しています これらの 研 究 によって 発 癌 のメカニズム 解 析 転 移 の 分 子 機 構 がん 免 疫 の 解 明 を 目 指 しており また 皮 膚 科 分 野 ではま だ 適 応 症 のない 様 々な 分 子 標 的 薬 剤 の 効 果 の 予 測 ができるものと 考 えており ます 将 来 は 治 療 薬 の 選 択 肢 が 増 える かもしれません 6
Skin Cancer 臨 床 治 験 すでに 切 除 ができないほど 進 行 した 悪 性 黒 色 腫 に 対 して 最 近 新 しい 薬 剤 が 次 々と 開 発 され 治 療 の 選 択 肢 が 増 え つつあります 当 院 でも 下 記 のように 多 数 の 治 験 を 実 施 しており 将 来 さら に 多 くの 薬 剤 が 進 行 期 の 悪 性 黒 色 腫 に 使 えるようになることが 期 待 されま す 切 除 不 能 または 転 移 性 BRAFV600 変 異 陽 性 黒 色 腫 患 者 を 対 象 に LGX818とMEK162の 併 用 療 法 をベ ムラフェニブ 及 びLGX818 単 剤 療 法 と 比 較 する 第 Ⅲ 相 ランダム 化 非 盲 検 多 施 設 共 同 2パート 試 験 進 行 性 悪 性 黒 色 腫 患 者 を 対 象 とし たMK-3475の 第 Ⅰb 相 試 験 ONO-4538 併 用 第 Ⅱ 相 試 験 進 行 期 悪 性 黒 色 腫 に 対 する 多 施 設 共 同 非 盲 検 対 照 試 験 ONO-4538 第 Ⅱ 相 試 験 進 行 期 悪 性 黒 色 腫 に 対 する 多 施 設 共 同 非 盲 検 非 対 照 試 験 完 全 切 除 後 の 再 発 リスクが 高 いス テージⅢb/c 又 はステージⅣの 悪 性 黒 色 腫 患 者 を 対 象 とした ニボルマ ブとイピリムマブによる 補 助 免 疫 療 法 の 第 Ⅲ 相 ランダム 化 二 重 盲 検 比 較 試 験 7
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