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岡山県警察用航空機の運用等に関する訓令

独立行政法人国立病院機構呉医療センター医療機器安全管理規程

- 1 - 総 控 負 傷 疾 病 療 養 産 産 女 性 責 帰 べ 由 試 ~ 8 契 約 契 約 完 了 ほ 契 約 超 締 結 専 門 的 知 識 技 術 験 専 門 的 知 識 高 大 臣 専 門 的 知 識 高 専 門 的 知 識 締 結 契 約 満 歳 締 結 契 約 契 約 係 始

Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 大 規 模 地 震 対 策 特 別 措 置 法 第 6 条 の 規 定 に 基 づき 本 県 の 東 海 地 震 に 係 る 地 震 防 災 対 策 強 化 地 域 において 東 海 地 震

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私立大学等研究設備整備費等補助金(私立大学等

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東京事務所BCP【実施要領】溶け込み版

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学校安全の推進に関する計画の取組事例

●電力自由化推進法案

Microsoft Word - (課×県・指定)【頭紙】「精神障害者保健福祉手帳の診断書の記入に当たって留意すべき事項について」等の一部改正について.rtf

17 外 国 人 看 護 師 候 補 者 就 労 研 修 支 援 18 看 護 職 員 の 就 労 環 境 改 善 運 動 推 進 特 別 20 歯 科 医 療 安 全 管 理 体 制 推 進 特 別 21 在 宅 歯 科 医 療 連 携 室 整 備 22 地 域 災 害 拠 点 病

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頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 のために 講 ずる 具 体 的 な 施 策 等 について 定 めることにより 子 宮 頸 がんの 確 実 な 予 防 を 図 ることを 目 的 とする ( 定 義 ) 第 二 条 この 法 律 において 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 とは 子 宮

2. ど の 様 な 経 緯 で 発 覚 し た の か ま た 遡 っ た の を 昨 年 4 月 ま で と し た の は 何 故 か 明 ら か に す る こ と 回 答 3 月 17 日 に 実 施 し た ダ イ ヤ 改 正 で 静 岡 車 両 区 の 構 内 運 転 が 静 岡 運

Taro-事務処理要綱250820

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航空隊及び教育航空隊の編制に関する訓令

公 的 年 金 制 度 について 制 度 の 持 続 可 能 性 を 高 め 将 来 の 世 代 の 給 付 水 準 の 確 保 等 を 図 るため 持 続 可 能 な 社 会 保 障 制 度 の 確 立 を 図 るための 改 革 の 推 進 に 関 する 法 律 に 基 づく 社 会 経 済 情

答申第585号

4 参 加 資 格 要 件 本 提 案 への 参 加 予 定 者 は 以 下 の 条 件 を 全 て 満 たすこと 1 地 方 自 治 法 施 行 令 ( 昭 和 22 年 政 令 第 16 号 ) 第 167 条 の4 第 1 項 各 号 の 規 定 に 該 当 しない 者 であること 2 会 社

入 札 参 加 者 は 入 札 の 執 行 完 了 に 至 るまではいつでも 入 札 を 辞 退 することができ これを 理 由 として 以 降 の 指 名 等 において 不 利 益 な 取 扱 いを 受 けることはない 12 入 札 保 証 金 免 除 13 契 約 保 証 金 免 除 14 入

(4) 運 転 する 学 校 職 員 が 交 通 事 故 を 起 こし 若 しくは 交 通 法 規 に 違 反 したことにより 刑 法 ( 明 治 40 年 法 律 第 45 号 ) 若 しくは 道 路 交 通 法 に 基 づく 刑 罰 を 科 せられてから1 年 を 経 過 していない 場 合 同

東 京 電 力 ホールディングス 株 式 会 社 労 働 環 境 改 善 2016/9/29 在 分 野 名 括 り 5 内 容 これまで1ヶ 月 の 動 きと 今 後 1ヶ 月 の 予 定 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 備 考 員 の 確 保 状 況 と 地 元 雇 用 率 の 実

基 地 交 付 金 等 に 関 す る 要 望 書

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(4) 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 合 同 対 策 協 議 会 との 連 携 1 市 は 国 の 現 地 対 策 本 部 長 が 運 営 する 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 合 同 対 策 協 議 会 に 職 員 を 派 遣 するなど 同 協 議 会 と 必 要 な 連 携 を 図 る

Taro-29職員退職手当支給規程

02【発出】280328福島県警察職員男女共同参画推進行動計画(公表版)

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1 総 合 設 計 一 定 規 模 以 上 の 敷 地 面 積 及 び 一 定 割 合 以 上 の 空 地 を 有 する 建 築 計 画 について 特 定 行 政 庁 の 許 可 により 容 積 率 斜 線 制 限 などの 制 限 を 緩 和 する 制 度 である 建 築 敷 地 の 共 同 化 や

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(15) 兵 庫 県 道 高 速 湾 岸 線 (16) 神 戸 市 道 高 速 道 路 2 号 線 (17) 兵 庫 県 道 高 速 北 神 戸 線 (18) 神 戸 市 道 高 速 道 路 北 神 戸 線 (19) 神 戸 市 道 高 速 道 路 湾 岸 線 のうち 上 り 線 については 神 戸

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学校法人日本医科大学利益相反マネジメント規程

その 他 事 業 推 進 体 制 平 成 20 年 3 月 26 日 に 石 垣 島 国 営 土 地 改 良 事 業 推 進 協 議 会 を 設 立 し 事 業 を 推 進 ( 構 成 : 石 垣 市 石 垣 市 議 会 石 垣 島 土 地 改 良 区 石 垣 市 農 業 委 員 会 沖 縄 県 農

Microsoft Word 役員選挙規程.doc

施 設 利 用 に 伴 う 設 営 物 物 販 の 確 認 業 務 災 害 時 の 対 応 急 病 等 への 対 応 遺 失 物 拾 得 物 の 対 応 事 件 事 故 への 対 応 ( 2 ) 公 園 の 使 用 料 の 徴 収 に 関 す る 業 務 一 般 利 用 者 予 約 等 対 応 業

                         庁議案件No

実施状況(市ヶ谷地区(防衛省)に係る施設の管理・運営業務)

2 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 平 均 給 与

1 狭 あい 道 路 等 整 備 事 業 について 1-1 はじめに 私 たちが 安 心 して 安 全 に 暮 らしていくうえで, 道 は 重 要 な 役 割 を 担 っています しかし, 道 が 狭 いと, 日 照 通 風 等 の 確 保 が 難 しいといった 住 環 境 の 面 だけでなく, 災

後 にまで 及 んでおり(このような 外 部 研 究 資 金 を 以 下 契 約 理 由 研 究 という ) かつ その 者 が 退 職 後 も 引 き 続 き 研 究 代 表 者 となることを 研 究 所 が 認 める 場 合 とし 理 事 室 の 命 を 受 けて 発 議 書 ( 別 に 定 め

3 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 (23 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 平 均 給 与 月 額

Microsoft Word - H24様式(那珂市版).doc

別 添 1 女 性 国 家 公 務 員 の 登 用 状 況 資 料 1 指 定 職 に 占 める 女 性 の 割 合 は3.0%( 平 成 27 年 11 月 1 日 現 在 ) ( 前 年 9 月 1 日 現 在 から0.2ポイント 増 ) 本 省 課 室 長 相 当 職 以 上 に 占 める 女

公 営 企 業 職 員 の 状 況 1 水 道 事 業 1 職 員 給 与 費 の 状 況 ア 決 算 区 分 総 費 用 純 利 益 職 員 給 与 費 総 費 用 に 占 める ( 参 考 ) 職 員 給 与 費 比 率 22 年 度 の 総 費 用 に 占 A B B/A める 職 員 給 与

長野合同庁舎電話交換及び受付案内業務委託仕様書(案)

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大学病院治験受託手順書

した 開 示 決 定 等 に 当 たっては, 法 11 条 を 適 用 して, 平 成 23 年 5 月 13 日 まで 開 示 決 定 等 の 期 限 を 延 長 し, 同 年 4 月 11 日 付 け 防 官 文 第 号 により,1 枚 目 を 一 部 開 示 した そして, 同 年

預 金 を 確 保 しつつ 資 金 調 達 手 段 も 確 保 する 収 益 性 を 示 す 指 標 として 営 業 利 益 率 を 採 用 し 営 業 利 益 率 の 目 安 となる 数 値 を 公 表 する 株 主 の 皆 様 への 還 元 については 持 続 的 な 成 長 による 配 当 可

6 構 造 等 コンクリートブロック 造 平 屋 建 て4 戸 長 屋 16 棟 64 戸 建 築 年 1 戸 当 床 面 積 棟 数 住 戸 改 善 後 床 面 積 昭 和 42 年 36.00m m2 昭 和 43 年 36.50m m2 昭 和 44 年 36.

(8) 危 険 物 火 災 等 で 逗 子 北 化 学 1を 必 要 とする 火 災 指 令 時 は 逗 子 北 1を 同 時 編 成 する (9) 未 承 認 対 象 物 からの 即 時 通 報 は 当 該 署 所 の1ケ 部 隊 編 成 とする (10) 通 常 災 害 時 及 び 異 常 災

参 考 改 正 災 害 対 策 基 本 法 1 ( 災 害 時 における 車 両 の 移 動 等 ) 第 七 十 六 条 の 六 道 路 管 理 者 は その 管 理 する 道 路 の 存 する 都 道 府 県 又 はこれに 隣 接 し 若 しくは 近 接 する 都 道 府 県 の 地 域 に 係

独立行政法人国立病院機構

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2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 (24 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 号 級 の 給 料 月 額 最 高 号 級 の 給 料 月 額 1 級 ( 単 位 : ) 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 8 級 9 級 1 級 135,6 185,8 222,9 261,

する ( 評 定 の 時 期 ) 第 条 成 績 評 定 の 時 期 は 第 3 次 評 定 者 にあっては 完 成 検 査 及 び 部 分 引 渡 しに 伴 う 検 査 の 時 とし 第 次 評 定 者 及 び 第 次 評 定 者 にあっては 工 事 の 完 成 の 時 とする ( 成 績 評 定

4 松 山 市 暴 力 団 排 除 条 の 一 部 風 俗 営 業 等 の 規 制 及 び 業 務 の 適 正 化 等 に 関 する 法 律 等 の 改 正 に 伴 い, 公 共 工 事 から 排 除 する 対 象 者 の 拡 大 等 を 図 るものです 第 30 号 H H28.1

平成17年度高知県県産材利用推進事業費補助金交付要綱

( の 復 旧 ) 3. 南 相 馬 市 エリアの 避 難 指 示 解 除 準 備 区 域 及 び 居 住 制 限 区 域 内 の 路 線 数 ( ) 10 路 線 うち 被 災 した 路 線 ( 工 区 ) 数 10 路 線 52 箇 所 うち 応 急 対 策 を 実 施 した 路 線 ( 工 区

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平成22年12月27日

自衛官俸給表の1等陸佐、1等海佐及び1等空佐の(一)欄又は(二)欄に定める額の俸給の支給を受ける職員の占める官職を定める訓令

(5) 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しの 実 施 状 況 概 要 国 の 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しにおいては 俸 給 表 の 水 準 の 平 均 2の 引 下 げ 及 び 地 域 手 当 の 支 給 割 合 の 見 直 し 等 に 取 り 組 むとされている 総 合 的

もの( 交 通 事 故 事 件 に 係 るものを 除 く ) 3 重 大 な 交 通 事 故 事 件 とは 次 に 掲 げる 交 通 事 故 事 件 をいう (1) 死 亡 ひき 逃 げ 事 件 車 両 等 の 交 通 により 人 が 死 亡 した 場 合 において 道 路 交 通 法 ( 昭 和

国立大学法人 東京医科歯科大学教職員就業規則

目 次 第 1 章 総 則 第 1 節 計 画 の 目 的... 1 第 1 計 画 の 目 的 1 第 2 計 画 の 策 定 1 第 3 計 画 の 構 成 2 第 4 用 語 の 意 義 2 第 2 節 計 画 の 前 提 条 件... 3 第 1 自 然 条 件 3 第 2 社 会 条 件

(5 ) 当 該 指 定 居 宅 介 護 事 業 所 の 新 規 に 採 用 し た 全 て の 居 宅 介 護 従 業 者 に 対 し 熟 練 し た 居 宅 介 護 従 業 者 の 同 行 に よ る 研 修 を 実 施 し て い る こ と (6 ) 当 該 指 定 居 宅 介 護 事 業

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Microsoft Word - 公表用答申422号.doc

(3) 育 児 休 業 (この 号 の 規 定 に 該 当 したことにより 当 該 育 児 休 業 に 係 る 子 について 既 にし たものを 除 く )の 終 了 後 3 月 以 上 の 期 間 を 経 過 した 場 合 ( 当 該 育 児 休 業 をした 教 職 員 が 当 該 育 児 休 業

財 政 援 助 団 体 監 査 報 告 書 1. 監 査 の 対 象 平 成 25 年 度 において 30 万 円 以 上 の 財 政 援 助 を 予 定 している 団 体 のうち 主 として 市 役 所 内 に 事 務 局 を 有 し かつ 市 職 員 が 当 該 団 体 の 委 嘱 を 受 けて

2 積 極 的 な 接 種 勧 奨 の 差 し 控 え 国 は 平 成 25 年 4 月 から 定 期 接 種 化 したが ワクチン 接 種 との 関 連 を 否 定 できない 持 続 的 な 痛 みなどの 症 状 が 接 種 後 に 見 られたことから 平 成 25 年 6 月 定 期 接 種 と

スライド 0

社会保険加入促進計画に盛込むべき内容

2 役 員 の 報 酬 等 の 支 給 状 況 平 成 27 年 度 年 間 報 酬 等 の 総 額 就 任 退 任 の 状 況 役 名 報 酬 ( 給 与 ) 賞 与 その 他 ( 内 容 ) 就 任 退 任 2,142 ( 地 域 手 当 ) 17,205 11,580 3,311 4 月 1

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公表表紙

Taro-01 議案概要.jtd

ア 調 整 テーマ 別 分 科 会 (3テーマ 程 度 各 4か 月 に1 回 程 度 ) 予 定 テーマ (ア) 鎮 守 大 橋 周 辺 地 区 (イ) 内 海 橋 周 辺 地 区 (ウ) 工 事 車 両 交 通 対 策 2 トータルマネジメント 支 援 業 務 復 興 事 業 等 の 円 滑 な

m07 北見工業大学 様式①

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Taro-条文.jtd

第 8 条 本 協 議 会 における 研 修 は 以 下 のとおりとする (1) 座 学 研 修 農 業 講 座 や 先 進 農 家 視 察 など 農 業 経 営 基 礎 講 座 やその 他 担 い 手 のための 研 修 会 等 への 参 加 など 年 24 回 程 度 とする (2) 実 務 研

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退職手当とは

第 1 章 総 括 事 項 第 1 節 一 般 事 項 1 仕 様 書 の 適 用 この 仕 様 書 は 山 形 県 企 業 局 酒 田 水 道 事 務 所 発 注 の 平 成 28 年 度 平 田 浄 水 場 及 び 酒 田 工 業 用 水 道 天 日 乾 燥 床 管 理 業 務 委 託 に 適

国 家 公 務 員 の 年 金 払 い 退 職 給 付 の 創 設 について 検 討 を 進 めるものとする 平 成 19 年 法 案 をベースに 一 元 化 の 具 体 的 内 容 について 検 討 する 関 係 省 庁 間 で 調 整 の 上 平 成 24 年 通 常 国 会 への 法 案 提

(2) 職 員 の 初 任 給 の 状 況 ( 平 成 17 年 4 月 1 日 現 在 ) 初 任 給 2 年 後 の 給 料 初 任 給 2 年 後 の 給 料 一 般 行 政 職 技 能 労 務 職 大 学 卒 171,1 151,5 19,2 164,7 17,7 184,4 中 学 卒 1

Transcription:

淡 青 丸 海 中 転 落 事 故 報 告 書 平 成 20 年 6 月 海 洋 研 究 開 発 機 構 海 洋 工 学 センター 東 京 大 学 海 洋 研 究 所 観 測 研 究 企 画 室

目 次 1.はじめに 2 2. 事 故 の 経 緯 2 2.1. 概 要 2.2. 事 故 発 生 直 後 の 対 応 2.3.その 後 の 対 応 2.4. 海 中 転 落 者 の 証 言 2.4.1. 海 中 転 落 時 の 状 況 2.4.2. 海 中 転 落 直 後 の 状 況 2.4.3. 海 中 転 落 から 淡 青 丸 へ 収 容 されるまでの 状 況 2.4.4. 収 容 時 の 状 況 3. 事 故 の 分 析 10 3.1. 事 故 原 因 の 分 析 3.2. 事 故 対 応 の 分 析 3.2.1. 事 故 直 後 の 対 応 3.2.2.その 後 の 対 応 4. 今 後 の 対 策 11 5.おわりに 12 付 表. 海 中 転 落 事 故 の 経 緯 14 資 料 1. 学 術 研 究 船 淡 青 丸 要 目 17 資 料 2. 淡 青 丸 海 中 転 落 事 故 対 策 合 同 会 議 について 18 資 料 3. 事 故 当 日 ( 平 成 20 年 4 月 2 日 21 時 )の 天 気 図 19 資 料 4. 淡 青 丸 海 中 転 落 事 故 における 事 故 対 策 室 等 の 設 置 について 20 資 料 5. 淡 青 丸 乗 組 員 による 捜 索 態 勢 等 21 資 料 6. 下 田 海 上 保 安 部 広 報 洲 崎 沖 海 中 転 落 事 故 情 報 22 資 料 7. 海 洋 研 究 開 発 機 構 プレス 発 表 学 術 研 究 船 淡 青 丸 における 落 水 事 故 について 23 資 料 8. 海 中 転 落 報 告 書 ( 淡 青 丸 船 長 から 関 東 運 輸 局 長 へ 平 成 20 年 4 月 9 日 に 提 出 ) 24 1

1.はじめに 平 成 20 年 4 月 2 日 学 術 研 究 船 淡 青 丸 ( 以 下 淡 青 丸 資 料 1)KT-08-5 次 研 究 航 海 において 乗 船 研 究 員 1 名 が 海 中 に 転 落 する 事 故 が 発 生 した 幸 いにして 海 中 転 落 者 は 約 2 時 間 半 後 に 救 助 されたが 全 国 共 同 利 用 学 術 研 究 船 の 運 用 運 航 の 責 務 を 担 う 海 洋 研 究 開 発 機 構 ( 以 下 機 構 )と 東 京 大 学 海 洋 研 究 所 ( 以 下 海 洋 研 )は 事 故 の 再 発 防 止 と 事 故 発 生 時 の 適 切 な 対 応 に 役 立 てることを 目 的 に 淡 青 丸 海 中 転 落 事 故 対 策 合 同 会 議 ( 資 料 2)を 招 集 し 本 転 落 事 故 の 経 緯 と 事 実 関 係 に ついての 記 録 の 詳 細 を 検 討 総 括 するとともに 事 故 の 原 因 と 事 故 対 応 について 分 析 した 本 報 告 書 は 上 記 合 同 会 議 の 結 果 を 取 りまとめたものであり 淡 青 丸 はもとより 学 術 研 究 船 白 鳳 丸 機 構 が 所 有 する 他 の 船 舶 さらに 広 く 船 舶 における 事 故 の 防 止 と 対 応 改 善 に 役 立 てるものとする 2. 事 故 の 経 緯 2.1. 概 要 ( 関 連 事 項 及 び 時 刻 の 詳 細 については 付 表 を 参 照 ) 淡 青 丸 は 平 成 20 年 4 月 2 日 14 時 KT-08-5 次 研 究 航 海 を 行 うべく 東 京 港 台 場 専 用 桟 橋 を 出 港 し 東 京 湾 口 付 近 の 観 測 点 2 カ 所 (S0, S1)( 図 1)において 海 洋 観 測 作 業 (CTD 観 測 及 び 光 学 計 測 )を 実 施 した その 後 野 島 崎 南 西 約 9.3 km の N1 観 測 点 に 移 動 し 20 時 13 分 から 29 分 までの 間 同 様 の 海 洋 観 測 作 業 を 実 施 した 20 時 36 分 観 測 作 業 終 了 後 淡 青 丸 は 次 の 観 測 点 (N2)に 向 かい 航 走 を 開 始 したが 上 甲 板 後 部 No. 1 ウ インチ 右 舷 側 では 海 中 転 落 者 を 含 む 4 名 の 乗 船 研 究 員 のみ( 淡 青 丸 乗 組 員 は 不 在 ) で 採 水 試 料 の 処 理 を 継 続 しており 海 中 転 落 者 以 外 の 3 名 は 頻 繁 に 研 究 室 と 上 甲 板 後 部 の 間 を 行 き 来 していた また 海 中 転 落 者 は 採 水 試 料 の 処 理 に 引 き 続 き No.1 ウイン チ 船 首 側 の 甲 板 上 で FRRF( 高 速 フラッシュ 励 起 蛍 光 光 度 計 )による 計 測 を 行 っており 研 究 室 から 上 甲 板 へ 通 じる 扉 は 開 いたままであった しばらくして 造 水 機 操 作 のため 上 甲 板 に 出 た 操 機 長 が 上 甲 板 後 部 の 計 測 機 器 に 接 続 されたコンピュータが 作 動 状 態 で 放 置 されているのに 気 がつき その 旨 を 研 究 員 に 知 らせた 21 時 15 分 頃 淡 青 丸 乗 組 員 へ 研 究 員 から 1 名 所 在 不 明 の 連 絡 があり 船 内 捜 索 を 開 始 した 21 時 32 分 船 内 捜 索 を 行 うも 所 在 がつかめないことから 海 中 転 落 の 可 能 性 が 高 い と 判 断 し 船 内 捜 索 を 継 続 するとともに 船 首 針 路 を 反 転 して 探 照 灯 等 の 灯 火 をもちいた 海 面 捜 索 を 開 始 した( 図 2) 同 時 に 海 上 保 安 庁 への 通 報 をするとともに 機 構 へ 連 絡 を 行 った 淡 青 丸 は 元 の N1 観 測 点 まで 戻 りながら 捜 索 を 行 ったが 発 見 できないため 現 場 海 域 の 気 象 及 び 海 象 状 況 ( 図 3 資 料 3 参 照 )を 考 慮 し 南 東 方 向 に 捜 索 範 囲 を 拡 大 した 23 時 25 分 淡 青 丸 は 前 方 に 転 落 者 の 作 業 用 救 命 衣 の 反 射 材 の 光 を 見 つけ 海 中 転 落 者 を 発 見 した 救 命 浮 環 を 投 げたところ これを 掴 んだため 同 32 分 船 上 に 収 容 した( 図 2) 2

KT-08-5 観 測 点 St. Lat. Long. 水 深 (m) S1 35 0.000 N 139 39.000 E 230 グリッド 観 測 点 S0 35 04.000 N 139 42.000 E 230 グリッド 観 測 点 N2 34 51.000 N 139 39.000 E 380 グリッド 観 測 点 N1 34 51.000 N 139 48.500 E 650 グリッド 観 測 点 備 考 図 1. 淡 青 丸 KT-08-5 次 研 究 航 海 ( 第 1 レグ)の 観 測 予 定 海 域 予 定 観 測 点 および 海 中 転 落 事 故 発 生 前 後 の 観 測 点 (S1, S0, N1, N2) 赤 丸 は 転 落 者 収 容 地 点 (34 o 49.8 N, 139 o 49.9 E)を 示 す 3

N1 観 測 点 (34 50.8 N 139 48.7E) 20 時 36 分 N2 観 測 点 向 け 移 動 開 始 23 時 59 分 (34 50.3N 139 50.0E) 海 中 転 落 者 ヘリ 受 渡 し N2 観 測 点 21 時 32 分 (34 51.0 N 139 39.5E) 海 中 転 落 者 捜 索 のため 針 路 を 反 転 21 時 15 分 頃 (34 51 N 139 41E) 船 内 捜 索 開 始 23 時 32 分 (34 49.9 N 139 50.0E) 海 中 転 落 者 収 容 図 2. 海 中 転 落 事 故 前 後 の 淡 青 丸 の 航 跡 黄 緑 矢 印 は 事 故 発 生 確 認 前 赤 矢 印 は 確 認 後 の 航 跡 を 示 す 図 3. 事 故 発 生 時 の 海 流 図 ( 淡 青 丸 装 備 のドップラー 流 速 計 の 測 定 記 録 ) 4

ただちに 船 上 で 応 急 処 置 を 施 した 後 低 体 温 症 の 疑 いがあるため 同 59 分 淡 青 丸 から 海 上 保 安 庁 救 難 ヘリコプターにて 海 中 転 落 者 を 吊 上 げ 羽 田 空 港 に 搬 送 した さらに 救 急 車 で 東 邦 大 学 医 療 センター 大 森 病 院 へ 移 送 し 受 診 後 に 緊 急 入 院 となった 海 中 転 落 者 は 意 識 もはっきりしており 外 傷 もなく 点 滴 により 低 体 温 症 もすぐに 回 復 した しかし 海 水 を 多 量 に 飲 んだため 大 事 をとって 抗 生 剤 を 3 日 間 服 用 したが 異 常 はみら れないため 4 月 6 日 に 退 院 した 淡 青 丸 は 保 安 庁 の 聞 き 取 り 調 査 に 対 応 するため 3 日 10 時 00 分 東 京 港 台 場 専 用 桟 橋 へ 入 港 したが 所 管 である 下 田 保 安 部 から 研 究 船 運 航 部 への 電 話 による 聞 き 取 り 調 査 のみで 海 中 転 落 者 本 人 及 び 淡 青 丸 への 調 査 はなかった なお 事 故 発 生 当 時 の 現 場 付 近 の 気 象 海 象 は 下 記 の 通 りであった( 資 料 3 参 照 ) 風 向 : 西 南 西 ~ 南 西 風 力 :5~6 波 :1.5~2.5m うねり:1~1.5m 流 向 : 南 東 ~ 南 南 東 流 速 :1.0~1.7kt 表 面 海 水 温 度 : 約 16 2.2. 事 故 発 生 直 後 の 対 応 淡 青 丸 乗 船 研 究 者 から 1 名 所 在 不 明 の 報 告 を 受 け 船 内 をくまなく 捜 索 した 船 内 に 不 在 であることを 確 認 後 前 観 測 点 (N1 観 測 点 )に 向 け 針 路 を 反 転 し 対 水 速 度 約 7 kt で 航 走 した N1 観 測 点 まで 捜 索 を 実 施 したが 海 中 転 落 者 を 発 見 できないため 現 場 海 域 の 気 象 及 び 海 象 状 況 を 考 慮 し 南 東 方 向 へ 転 針 して 微 速 ( 対 水 速 度 約 4 kt)で 探 照 灯 を 照 らしながら 約 2km 移 動 後 さらに 転 落 推 測 地 点 の 南 側 捜 索 のため 再 び 転 針 し 海 中 転 落 者 が 着 用 していた 作 業 用 救 命 衣 に 付 いていた 反 射 材 の 光 を 発 見 見 失 わないように 微 速 で 接 近 し 救 命 浮 環 を 投 げたところ 掴 んだため 上 甲 板 右 舷 開 口 部 から 船 上 に 収 容 し た 漂 流 中 の 体 温 低 下 を 考 慮 し ただちに 濡 れた 衣 服 を 脱 衣 させ 毛 布 使 い 捨 てカイ ロ およびお 湯 を 入 れたペットボトルにより 体 温 回 復 ための 応 急 処 置 を 施 した 陸 上 医 療 施 設 へ 搬 送 のため 海 中 転 落 者 を 海 上 保 安 庁 救 難 ヘリコプターへ 引 き 渡 した ( 淡 青 丸 による 捜 索 体 制 等 については 資 料 5 を 参 照 ) 海 洋 研 究 開 発 機 構 淡 青 丸 より 事 故 発 生 の 連 絡 を 受 け 安 全 環 境 管 理 室 の 事 故 トラブル 緊 急 対 処 要 領 にもとづき 機 構 内 に 緊 急 対 策 室 ( 室 長 : 総 務 担 当 理 事 資 料 4)を 設 置 し た 淡 青 丸 関 係 機 関 ( 海 上 保 安 庁 文 部 科 学 省 : 資 料 6, 7) 海 洋 研 及 び 海 中 転 落 者 の 家 族 との 連 絡 を 実 施 した かいれい ( 房 総 沖 において KR08-03 航 海 実 施 中 ) 及 び なつしま ( 横 須 賀 本 部 専 用 岸 壁 着 岸 中 )を 現 場 海 域 に 急 行 させた 横 浜 港 着 岸 中 の かいよう 及 び よこすか には 現 場 海 域 に 向 け 出 港 準 備 を 指 示 した 海 中 転 落 者 搬 送 先 ( 東 邦 大 学 医 療 センター 大 森 病 院 )において 海 洋 研 とともに 入 院 手 続 き 等 対 応 担 当 医 から 容 態 の 説 明 を 受 けた 後 海 中 転 落 者 と 面 会 し 事 故 時 の 様 子 を 聞 いた さらに 第 3 管 区 海 上 保 安 本 部 及 び 下 田 海 上 保 安 部 と 事 故 処 理 のための 連 絡 を 行 5

った 東 京 大 学 海 洋 研 究 所 淡 青 丸 乗 船 中 の 海 洋 研 観 測 研 究 企 画 室 員 より 事 故 発 生 の 第 1 報 に 続 き 機 構 ( 研 究 船 運 航 部 )からの 連 絡 を 受 け 海 洋 研 所 内 に 事 故 対 策 本 部 ( 本 部 長 : 所 長 資 料 4)を 設 置 機 構 及 び 海 中 転 落 者 の 家 族 との 連 絡 を 実 施 した 海 中 転 落 者 搬 送 先 ( 東 邦 大 学 医 療 センター 大 森 病 院 )において 機 構 とともに 入 院 手 続 き 等 対 応 担 当 医 から 容 態 の 説 明 を 受 けた 後 海 中 転 落 者 と 面 会 し 事 故 時 の 様 子 を 聞 いた 2.3.その 後 の 対 応 4 月 3 日 機 構 より 運 航 委 託 会 社 ( 日 本 海 洋 事 業 グローバルオーシャンディベロップメン ト)に 海 中 転 落 事 故 について 説 明 を 行 い 乗 船 者 に 対 する 安 全 教 育 を 徹 底 するよう 指 示 した 下 田 海 上 保 安 部 より 機 構 へ 淡 青 丸 からの 聞 き 取 り 調 査 を 省 略 し 本 件 の 調 査 を 終 了 する 旨 の 連 絡 があり これを 受 けて 淡 青 丸 は 機 構 研 究 船 運 航 部 ( 以 下 運 航 部 ) 海 洋 研 観 測 研 究 企 画 室 ( 以 下 企 画 室 )と 協 議 のうえ 航 海 を 再 開 し 4 月 4 日 10 時 に 台 場 を 出 港 することとした 運 航 部 から 淡 青 丸 に 対 して 安 全 対 策 徹 底 の 指 示 がなされた 4 月 4 日 海 上 保 安 庁 ( 第 三 管 区 海 上 保 安 本 部 長 )を 訪 問 し 事 故 の 経 緯 を 報 告 した 訪 問 者 機 構 : 総 務 担 当 理 事 海 洋 工 学 センター 長 計 画 推 進 グループリーダー 海 洋 研 : 所 長 企 画 室 長 同 室 長 補 佐 海 洋 研 において 淡 青 丸 事 故 対 策 委 員 会 ( 資 料 4)を 設 置 し 第 1 回 委 員 会 を 開 催 ( 事 故 経 緯 と 記 録 状 況 の 確 認 事 故 原 因 の 分 析 及 び 対 応 策 再 発 防 止 策 の 検 討 ) 4 月 8 日 機 構 平 成 20 年 度 第 1 回 理 事 会 において 安 全 環 境 管 理 室 より 事 故 の 経 緯 を 報 告 ( 速 報 ) 4 月 9 日 淡 青 丸 より 関 東 運 輸 局 に 海 中 転 落 報 告 書 を 提 出 ( 資 料 8) 4 月 10 日 淡 青 丸 ( 台 場 専 用 岸 壁 )において 第 1 回 淡 青 丸 海 中 転 落 事 故 対 策 合 同 会 議 開 催 ( 事 故 現 場 確 認 淡 青 丸 乗 組 員 及 び 海 中 転 落 者 からの 聴 取 事 故 報 告 書 作 成 方 針 検 討 等 ) 機 構 平 成 20 年 度 第 1 回 労 働 安 全 衛 生 委 員 会 において 安 全 環 境 管 理 室 より 6

事 故 の 経 緯 を 報 告 ( 速 報 ) 4 月 16 日 海 洋 研 平 成 20 年 度 第 1 回 教 授 会 において 淡 青 丸 事 故 対 策 委 員 会 より 事 故 の 経 緯 を 報 告 ( 速 報 ) 海 洋 研 安 全 衛 生 管 理 室 から 東 京 大 学 環 境 安 全 本 部 に 事 故 の 経 緯 を 報 告 4 月 18 日 海 洋 研 において 第 2 回 淡 青 丸 事 故 対 策 委 員 会 開 催 ( 淡 青 丸 海 中 転 落 事 故 報 告 ( 案 -1)の 検 討 ) 4 月 23 日 機 構 東 京 事 務 所 において 第 2 回 淡 青 丸 海 中 転 落 事 故 対 策 合 同 会 議 開 催 ( 事 故 報 告 書 取 りまとめ 状 況 確 認 報 告 手 順 検 討 等 ) 5 月 1 日 海 洋 研 において 第 3 回 淡 青 丸 事 故 対 策 委 員 会 開 催 ( 淡 青 丸 海 中 転 落 事 故 報 告 ( 案 2)の 検 討 ) 5 月 7 日 機 構 東 京 事 務 所 において 第 3 回 淡 青 丸 海 中 転 落 事 故 対 策 合 同 会 議 開 催 ( 淡 青 丸 海 中 転 落 事 故 報 告 ( 案 3)の 検 討 2.4. 海 中 転 落 者 の 証 言 (4 月 10 日 に 本 人 から 提 出 された 手 記 に 基 づく) 2.4.1. 海 中 転 落 時 の 状 況 N1 観 測 点 離 脱 後 次 の 観 測 点 N2 へ 移 動 中 淡 青 丸 上 甲 板 後 部 において 計 測 作 業 を 実 施 していたが 吐 き 気 を 催 し(S1 観 測 点 から N1 観 測 点 の 回 航 中 にすでに 船 酔 いの 兆 候 あり) N2 観 測 点 での 作 業 前 に 一 度 吐 いておこうと 思 い 上 甲 板 の 左 舷 の 階 段 を 上 り 長 船 首 楼 甲 板 左 舷 作 業 艇 下 の 舷 側 柵 ( 一 部 鎖 )( 写 真 1)に 掴 り 嘔 吐 した 後 に( 写 真 2) 平 衡 を 失 い 船 外 へ 転 落 し た( 図 4) 落 下 時 の 服 装 は 作 業 着 に 上 下 の 合 羽 ヘル メット 安 全 長 靴 作 業 用 救 命 衣 ( 写 真 3)を 着 用 していた 長 船 首 楼 甲 板 左 舷 作 業 艇 下 の 舷 側 柵 で 嘔 吐 したのは その 姿 を 見 られるのは 体 裁 が 悪 いと いう 意 識 からであり 以 前 淡 青 丸 に 乗 船 した 際 にも 同 じ 場 所 で 嘔 吐 した 経 験 がある 写 真 1. 淡 青 丸 長 船 首 楼 甲 板 左 舷 の 作 業 艇 と 舷 側 柵 停 泊 中 の 台 場 専 用 岸 壁 上 から 右 舷 後 方 に 向 け 撮 影 7

淡 青 丸 上 甲 板 長 船 首 楼 甲 板 計 測 作 業 実 施 場 淡 青 丸 長 船 首 楼 甲 板 落 水 場 所 図 4. 海 中 転 落 者 の 移 動 経 路 計 測 作 業 実 施 場 所 から 長 船 首 楼 甲 板 左 舷 への 移 動 経 路 を 赤 の 線 と 矢 印 で 示 す 8

写 真 2. 海 中 転 落 直 前 の 転 落 者 の 姿 勢 ( 本 人 からの 聴 取 により 再 現 ) 2.4.2. 海 中 転 落 直 後 の 状 況 海 中 転 落 直 後 から 意 識 はあり プロペラに 巻 き 込 まれることを 恐 れ 船 体 から 離 れよ うと 船 体 を 蹴 ろうとしたが 伸 びた 足 先 が 船 体 に 触 った 程 度 だと 思 われる 流 血 等 の 外 傷 も 無 く 転 落 時 に 船 体 へ 接 触 した 感 覚 は 無 い 淡 青 丸 船 尾 を 見 上 げてはいたが 転 落 したことへの 動 揺 からか 声 を 上 げること や 作 業 用 救 命 衣 に 装 備 された 笛 を 使 用 すること などの 対 応 はできなかった 2.4.3. 海 中 転 落 から 淡 青 丸 へ 収 容 されるまでの 状 況 体 力 を 温 存 する ことを 念 頭 にさまざまな 姿 勢 ( 直 立 仰 向 け 等 )を 試 みたが 波 を 被 り 海 水 を 飲 んでしまうことから 平 泳 ぎ の 姿 勢 をとった 疲 労 感 は 感 じなかったが 足 は 交 互 に 痙 攣 した 我 慢 できない 痛 みではなかったことか ら 痙 攣 していても 泳 ぎ 続 けた 時 折 休 息 のため 仰 向 け の 姿 勢 をとったが 寒 い 波 を 被 る 方 向 がわからなくなる こ とからできるだけ 泳 ぎ 続 けることに 勤 めた( 泳 ぐ 写 真 3. 作 業 用 救 命 胴 衣 着 用 時 の 状 態 と 速 度 は 早 くなかったがペースを 維 持 しようと 考 反 射 材 ( 矢 印 )を 示 す えていた) 安 全 長 靴 は 保 温 効 果 があるが 重 いので 捨 てるかどうか 悩 んだ しかし 海 水 が 耐 えら れる 温 度 であったことから 捨 てた 海 上 をヘリコプターが 飛 んでいたが ヘリコプターからは 見 つけてもらえないだろう と 思 っていた 淡 青 丸 においては N2 観 測 点 に 到 着 時 に 自 分 が 不 在 であることを 気 づき 捜 索 を 始 めてくれるだろうと 思 っていた 探 照 灯 等 の 灯 火 で 海 面 を 照 射 している 船 舶 を 見 つけ 船 に 向 かって 泳 いだ 探 照 灯 に 照 らされるタイミングで 2 3 度 右 手 をあげた 探 照 灯 の 回 転 が 止 まり こちらだけを 照 らし 始 めた 際 見 つけてくれた と 思 った 9

2.4.4. 収 容 時 の 状 況 淡 青 丸 から 右 舷 から 収 容 する という 放 送 が 聞 こえた 淡 青 丸 から 投 下 された 救 命 浮 環 に 掴 り 収 容 された 船 上 では 手 は 動 いたが 腰 と 足 には 力 が 入 らなかった 研 究 室 において 応 急 処 置 を 施 される( 脱 衣 後 毛 布 使 い 捨 てカイロ お 湯 を 入 れた ペットボトルで 体 を 温 めた) 3. 事 故 の 分 析 3.1. 事 故 原 因 の 分 析 本 転 落 事 故 は N1 観 測 点 での 観 測 作 業 を 終 了 し 次 の N2 観 測 点 に 淡 青 丸 が 移 動 する 途 上 で 発 生 した 観 測 作 業 終 了 後 上 甲 板 後 部 では4 人 の 乗 船 研 究 員 が 観 測 後 の 作 業 を 行 っていた このうち 海 中 転 落 者 は 甲 板 に 設 置 した 装 置 (FRRF: 高 速 フラッシュ 励 起 蛍 光 光 度 計 )による 試 料 計 測 他 の3 人 は CTD 採 水 試 料 の 処 理 を 行 っており 研 究 室 と 上 甲 板 後 部 の 間 を 頻 繁 に 行 き 来 していたが 海 中 転 落 者 が 長 船 首 楼 甲 板 に 移 動 し たことには 気 がつかなかった 一 方 船 酔 いについては 船 室 外 での 嘔 吐 は 行 わないよ う 乗 船 時 の 注 意 事 項 として 全 ての 乗 船 者 に 周 知 されていた これらのことから 海 中 転 落 者 が 船 酔 いで 意 識 がしっかりしていなかったうえに 人 目 につかない 長 船 首 楼 甲 板 へ 移 動 し 安 易 に 舷 外 へ 体 を 乗 り 出 す 態 勢 で 嘔 吐 した 後 に 平 衡 を 失 ったことが 海 中 転 落 の 主 要 な 原 因 と 考 えられる なお 事 故 に 関 連 する 他 の 要 因 として (1) 転 落 者 の 身 長 が 185 cm であり 長 船 首 楼 甲 板 舷 側 柵 の 高 さ(100 cm)に 比 して 長 身 であったこと (2) 事 故 当 時 のうねりが 1 1.5 m であったこと および(3) 観 測 終 了 後 に 転 落 者 が 単 独 で 上 甲 板 後 部 において 作 業 する 状 況 が 生 じていたことが 考 えられる このうち(1)については 当 該 舷 側 柵 は 常 識 的 な 行 動 の 範 囲 内 では 安 全 を 確 保 するには 十 分 の 高 さであると 考 えられる また (2)については 当 時 多 少 のうねりはあったものの 上 甲 板 での 通 常 の 観 測 処 理 作 業 には 支 障 のない 程 度 であり 作 業 に 対 する 特 段 の 注 意 を 喚 起 する 状 況 ではなかった (3)については 乗 船 の 手 引 きおよび 乗 船 時 の 説 明 により 上 甲 板 後 部 での 観 測 処 理 作 業 は 可 能 な 限 り 複 数 名 で 実 施 するよう 指 示 されている 3.2. 事 故 対 応 の 分 析 3.2.1. 事 故 直 後 の 対 応 事 故 発 生 から 救 出 までの 淡 青 丸 の 対 応 およびこれと 並 行 した 機 構 海 洋 研 の 連 携 による 緊 急 活 動 はおおむね 円 滑 に 行 われ これが 海 中 転 落 者 の 早 期 救 出 と 順 調 な 回 復 に 繋 がった 特 に 現 場 海 域 の 気 象 海 象 を 十 分 考 慮 した 漂 流 経 路 の 推 定 が 重 要 な 要 因 で あった 一 方 乗 船 研 究 者 から1 名 所 在 不 明 の 連 絡 を 受 けてから 転 落 事 故 発 生 を 確 認 し 海 面 捜 10

索 を 開 始 するまでに 17 分 を 要 し この 間 淡 青 丸 は 次 の 観 測 点 に 向 かい 航 走 を 続 け ていた 船 内 捜 索 は 研 究 室 居 室 倉 庫 をはじめ 船 内 のあらゆる 箇 所 を 対 象 としたが 淡 青 丸 が 比 較 的 小 さい 船 であるため むしろ 17 分 という 短 時 間 のうちに 確 認 がで きたといえる しかし 一 刻 をあらそう 事 故 対 策 のためには できるだけ 迅 速 かつ 効 果 的 な 船 内 捜 索 の 方 法 が 望 ましい 今 後 不 明 者 に 気 付 いた 場 合 直 ちに 停 船 反 転 する 等 捜 索 開 始 のタイミングに 関 する 基 準 船 内 放 送 の 活 用 等 より 大 型 の 船 舶 における 事 故 も 想 定 した 捜 索 の 手 順 を 整 備 する 必 要 がある 本 転 落 事 故 は 年 度 初 めの 平 日 (4 月 2 日 水 曜 ) 夜 半 に 発 生 したが 淡 青 丸 機 構 海 洋 研 を 中 心 とした 事 故 直 後 の 情 報 連 絡 は 電 話 携 帯 電 話 Fax e-mail の 併 用 によ り おおむね 遅 滞 なく 行 われた なお 機 構 から 海 洋 研 への 連 絡 に 多 少 の 時 間 を 要 した が これは 必 要 な 手 配 を 優 先 させた 結 果 であった また 海 洋 研 から 海 中 転 落 者 の 家 族 への 連 絡 に 多 少 の 時 間 を 要 したが これは 受 信 者 の 不 在 等 に 起 因 したものである この 他 本 人 の 不 在 や 携 帯 電 話 の 電 池 の 消 耗 等 に 起 因 する 連 絡 不 通 の 事 例 が 何 件 かみられた 今 後 休 日 深 夜 等 情 報 連 絡 がより 困 難 な 場 合 の 事 故 を 想 定 した 緊 急 連 絡 体 制 の 充 実 が 必 要 である なお 今 回 の 事 故 における 転 落 者 生 還 の 重 要 な 要 因 として 観 測 作 業 時 の 服 装 装 備 があげられる 淡 青 丸 では 甲 板 作 業 時 に 作 業 に 適 した 服 装 ヘルメット 安 全 靴 および 作 業 用 救 命 衣 を 着 用 する 旨 乗 船 の 手 引 きと 乗 船 時 の 注 意 により 指 示 されており 転 落 者 はこれらに 加 え 雨 具 を 着 用 していた このような 装 備 が 水 温 約 16 での 漂 流 時 の 体 温 低 下 を 防 ぐのに 有 効 であったと 考 えられる また 作 業 用 救 命 衣 の 着 用 は 2 時 間 半 におよぶ 漂 流 中 の 体 力 消 耗 を 防 ぐとともに 反 射 材 による 本 船 からの 視 認 に 大 きな 効 果 を 発 揮 した さらに 作 業 用 救 命 衣 が 整 然 と 管 理 され 現 有 数 が 正 確 に 把 握 されて いたため これが 研 究 員 一 名 不 在 の 確 認 に 役 立 った 作 業 時 の 装 備 は 極 めて 基 本 的 な 遵 守 事 項 ではあるが 本 転 落 事 故 はその 重 要 性 を 改 めて 示 すものであり ここに 特 記 する 3.2.2.その 後 の 対 応 4 月 3 日 に 海 上 保 安 庁 から 事 故 は 一 応 収 束 し 事 件 性 が 無 いため 海 中 転 落 者 および 淡 青 丸 に 対 する 面 会 による 事 情 聴 取 は 行 わない 旨 の 連 絡 があり 機 構 運 航 部 はこれに 基 づ き 航 海 が 再 開 可 能 である 旨 淡 青 丸 に 連 絡 した 淡 青 丸 では 乗 船 研 究 員 と 乗 組 員 の 疲 労 および 事 故 直 後 の 精 神 状 態 を 考 慮 して 運 航 部 企 画 室 と 電 話 による 協 議 の 上 翌 日 の 出 港 を 決 定 した 本 海 中 転 落 事 故 においては 転 落 者 が 短 時 間 の 内 に 救 出 され その 原 因 が 早 期 に 特 定 されたため これに 基 づく 安 全 対 策 の 指 示 が 可 能 であった 今 後 捜 索 が より 長 時 間 に 及 び かつ 早 期 に 原 因 を 特 定 することが 困 難 な 事 態 を 想 定 した 対 応 策 の 検 討 が 必 要 である 4. 今 後 の 対 策 今 後 事 故 の 再 発 防 止 と 事 故 発 生 時 の 対 応 改 善 のためには 既 に 実 行 されている 事 項 を 11

含 め 以 下 に 示 す 項 目 に 特 段 の 注 意 を 払 い かつこれらを 遵 守 する 必 要 がある また これらの 項 目 のうち 指 針 の 大 要 を 示 したものについては 淡 青 丸 運 航 部 企 画 室 において 各 々 関 連 する 事 項 の 具 体 的 内 容 について 早 急 に 検 討 を 進 めるものとする 観 測 作 業 体 制 乗 船 研 究 員 において 甲 板 作 業 を 実 施 の 際 には 作 業 開 始 時 及 び 終 了 時 に 船 橋 へその 旨 を 連 絡 する ( 船 側 からも 運 航 に 支 障 がない 範 囲 において 作 業 立 ち 会 いを 行 う)ま た たとえ 複 数 の 者 が 頻 繁 に 甲 板 に 出 入 りしている 状 況 であっても 甲 板 作 業 者 が 船 内 に 入 る 際 には 残 る 作 業 者 が 一 人 の 状 態 にならないようにする 乗 船 届 の 保 管 海 洋 研 企 画 室 に 乗 船 届 の 写 しを 保 管 する なお これについては 既 に 措 置 が 完 了 している 作 業 責 任 者 の 心 構 え 主 席 研 究 員 もしくはそれに 代 わる 者 は 甲 板 作 業 者 が 実 質 的 に 単 独 作 業 とならない よう 十 分 な 注 意 を 払 う 安 全 教 育 の 徹 底 船 内 で 実 施 する 乗 船 研 究 員 に 対 する 安 全 教 育 を 徹 底 する マニュアルの 改 訂 乗 船 の 手 引 主 席 研 究 員 の 役 割 等 関 連 するマニュアルに 安 全 に 関 する 記 述 を 追 記 する 船 酔 い 対 策 船 酔 いで 嘔 吐 する 際 には 必 ず 船 内 において 行 う また 船 酔 いが 心 配 な 者 は 袋 を 携 帯 する 航 海 の 再 開 今 後 同 様 の 事 故 が 発 生 した 場 合 には 機 構 海 洋 研 及 び 当 該 船 舶 において 事 故 の 状 況 および 当 該 船 舶 の 安 全 性 等 を 考 慮 し 航 海 再 開 に 関 する 検 討 を 行 うこととする 5.おわりに 平 成 20 年 度 船 員 災 害 防 止 実 施 計 画 ( 国 土 交 通 省 )によると 平 成 18 年 度 における 海 中 転 落 による 死 亡 率 は 83 パーセントと 極 めて 高 い 状 況 にある 本 海 中 転 落 事 故 では 淡 青 丸 乗 組 員 の 的 確 な 対 応 と 訓 練 の 行 き 届 いたチームワークにより 幸 いにして 転 落 者 が 救 出 された 豊 富 な 乗 船 経 験 と 高 い 技 術 水 準 を 持 った 乗 組 員 の 維 持 拡 充 は 安 12

全 対 策 の 要 であり 今 後 とも 強 く 望 まれる 一 方 今 回 の 救 出 は 上 記 淡 青 丸 の 的 確 な 対 応 に 加 え 海 況 観 測 点 間 の 距 離 転 落 者 の 体 力 等 他 の 多 くの 諸 条 件 がプラスに 働 いた 結 果 でもあり むしろ 希 な 事 態 と 考 えられる したがって 今 後 の 事 故 対 応 策 に おいては 荒 天 捜 索 開 始 点 と 転 落 地 点 の 長 大 な 距 離 捜 索 の 長 期 化 等 より 困 難 な 状 況 を 想 定 し 緊 急 連 絡 方 法 の 充 実 捜 索 協 力 体 制 の 整 備 救 命 装 備 の 改 善 漂 流 状 況 の 予 測 技 術 等 の 項 目 について 技 術 的 側 面 も 含 めた 具 体 的 検 討 を 進 めていく 必 要 がある 13

付 表 : 海 中 転 落 事 故 の 経 緯 月 日 時 刻 淡 青 丸 海 洋 研 究 開 発 機 構 東 京 大 学 海 洋 研 究 所 4 月 2 日 20:36 N1 観 測 点 離 脱 21:15 頃 ( 事 故 発 生 ) 乗 船 研 究 員 から 研 究 員 1 名 不 在 の 連 絡 船 内 捜 索 開 始 21:31 機 構 運 航 部 に 電 話 連 絡 (1 名 不 在 ) 21:32 反 転 して 海 面 捜 索 開 始 第 3 管 区 本 部 へ 通 報 (118 番 ) 21:37 船 長 から 第 3 管 区 本 部 に 連 絡 淡 青 丸 から 電 話 連 絡 ( 事 故 の 第 1 報 ) かいれい なつしま かいよう よこすか に 出 港 準 備 を 指 示 21:58 海 洋 研 企 画 室 に 電 話 連 絡 淡 青 丸 から 電 話 受 信 ( 第 1 報 ) 22:06 企 画 室 に 電 話 連 絡 運 航 部 から 電 話 連 絡 22:15 運 航 部 から 安 全 環 境 管 理 室 に 連 絡 22:21 計 画 推 進 GL 到 着 安 環 室 から 一 斉 携 帯 メール 送 信 22:26 {かいれい 現 場 海 域 に 向 け 針 路 変 更 22:50 (VHF16ch にて 事 故 通 報 ) 緊 急 対 策 室 設 置 企 画 室 に 事 故 連 絡 窓 口 設 置 室 員 に 連 絡 23:00 所 長 到 着 事 故 対 策 本 部 設 置 23:01 N1 観 測 点 着 東 南 東 へ 転 針 23:13 主 席 研 究 員 に 連 絡 23:14 頃 転 落 推 測 地 点 の 南 側 捜 索 のた め 再 び 転 針 23:20 なつしま 機 構 岸 壁 出 港 23:25 海 中 転 落 者 発 見 転 落 者 自 宅 に 事 故 発 生 を 連 絡 ( 留 守 電 ) 23:30 接 近 し 事 故 点 火 灯 付 き 救 命 浮 環 を 灯 火 保 安 庁 ヘリ 現 場 着 23:32 転 落 者 を 船 上 に 収 容 第 3 管 区 本 部 に 通 報 医 療 施 設 への 搬 送 を 依 頼 船 上 にて 保 温 措 置 23:38 機 構 海 洋 研 に 救 出 の 連 絡 淡 青 丸 から 救 出 の 連 絡 淡 青 丸 から 救 出 の 連 絡 23:47 転 落 者 家 族 から 打 診 救 出 を 通 知 23:54 転 落 者 自 宅 より 打 診 救 出 を 通 知 23:55 かいよう なつしま か いれい よこすか 緊 急 体 制 解 除 23:59 転 落 者 下 田 海 上 保 安 部 救 難 ヘリに 移 乗 ( 研 究 員 1 名 付 添 ) 14

付 表 : 海 中 転 落 事 故 の 経 緯 ( 続 き) 月 日 時 刻 淡 青 丸 海 洋 研 究 開 発 機 構 東 京 大 学 海 洋 研 究 所 4 月 3 日 00:09 救 難 ヘリ 本 船 を 離 脱 機 構 海 洋 研 に 連 絡 ( 以 下 転 落 者 の 状 況 ) 淡 青 丸 からヘリ 離 脱 の 連 絡 淡 青 丸 からヘリ 離 脱 の 連 絡 00:38 ヘリ 羽 田 空 港 着 付 添 人 から 羽 田 着 の 連 絡 機 構 より 羽 田 着 の 連 絡 東 邦 大 学 医 療 センター 大 森 病 院 に 到 着 診 察 の 結 果 命 に 別 状 なし 入 院 決 定 01:27 対 策 室 員 1 名 病 院 着 02:30 対 策 本 部 員 2 名 病 院 着 03:00 機 構 海 洋 研 担 当 者 と 面 会 対 策 室 員 転 落 者 に 面 会 緊 急 対 策 室 招 集 人 員 適 宜 帰 宅 対 策 本 部 員 転 落 者 に 面 会 10:00 ( 淡 青 丸 台 場 専 用 岸 壁 着 ) 対 策 室 員 淡 青 丸 乗 船 対 策 本 部 員 淡 青 丸 乗 船 対 策 本 部 より 海 洋 研 主 幹 者 関 係 者 にメール 報 告 10:30 第 3 管 区 保 安 本 部 に 連 絡 直 接 の 聞 き 取 り 調 査 省 略 質 問 への 回 答 のみ 下 田 保 安 部 に 顚 末 書 を 送 付 転 落 者 所 属 先 と 名 古 屋 大 学 へ 連 絡 11:00 下 田 保 安 部 から 事 故 の 補 足 情 報 の 問 い 合 わせあり 回 答 13:00 企 画 室 長 病 院 へ 向 かう 13:55 保 安 庁 の 事 後 処 理 終 了 を 淡 青 丸 海 洋 研 に 連 絡 14:15 転 落 者 企 画 室 長 主 席 研 究 員 と 面 会 事 故 の 詳 細 を 話 す 15:00 淡 青 丸 機 構 海 洋 研 電 話 連 絡 にて 協 議 航 海 再 開 当 面 の 安 全 対 策 4 日 10 時 の 航 海 再 開 を 決 定 企 画 室 長 病 院 着 転 落 者 と 面 会 事 故 の 詳 細 を 聴 取 15

資 料 16

資 料 1: 学 術 研 究 船 淡 青 丸 要 目 全 長 : 51.0m 航 海 速 力 : 約 12 ノット 型 幅 : 9.2m 航 続 距 離 : 6,200 マイル 型 深 : 4.2m 最 大 搭 載 人 員 : 38 名 ( 内 研 究 者 12 名 ) 総 トン 数 : 479.54 トン 主 機 関 : 750ps 720rpm 2 基 信 号 符 字 : JIQY プロペラ: 可 変 ピッチ 漁 船 登 録 番 号 : TK1-1110 船 首 スラスタ: 1 基 17

資 料 2: 淡 青 丸 海 中 転 落 事 故 対 策 合 同 会 議 について 1. 出 席 者 東 京 大 学 海 洋 研 究 所 観 測 研 究 企 画 室 室 長 ( 教 授 ): 西 田 周 平 ( 合 同 会 議 議 長 ) 室 長 補 佐 ( 助 教 ): 稲 垣 正 技 術 班 長 ( 技 術 職 員 ): 今 井 圭 理 経 理 課 安 全 衛 生 管 理 担 当 専 門 職 員 : 髙 野 哲 郎 総 務 課 研 究 協 力 係 長 : 平 松 学 海 洋 研 究 開 発 機 構 海 洋 工 学 センター 研 究 船 運 航 部 計 画 推 進 グループ グループリーダー: 内 田 徹 夫 海 洋 工 学 センター 研 究 船 運 航 部 運 航 グループ グループリーダー: 赤 澤 克 文 技 術 主 任 : 中 村 太 成 技 術 主 任 : 三 森 靖 彦 技 術 主 任 : 野 村 陽 安 全 環 境 管 理 室 長 : 西 村 一 経 営 企 画 室 報 道 室 職 員 : 野 口 剛 学 術 研 究 船 淡 青 丸 船 長 : 清 野 能 稔 機 関 長 : 笹 井 雄 二 一 等 航 海 士 : 大 久 保 卓 2. 会 議 の 開 催 記 録 と 議 事 の 概 略 第 1 回 : 平 成 20 年 4 月 10 日 ( 木 )10:00 13:00 於 : 淡 青 丸 ( 台 場 停 泊 中 ) 事 故 経 緯 の 記 録 確 認 海 中 転 落 者 からの 事 情 聴 取 と 現 場 検 証 報 告 書 作 成 手 順 の 検 討 第 2 回 : 平 成 20 年 4 月 23 日 ( 水 )14:00 16:00 17:00 21:00 於 : 機 構 東 京 事 務 所 事 故 原 因 の 分 析 事 故 対 応 の 分 析 再 発 防 止 策 対 応 改 善 策 の 検 討 報 告 書 案 の 作 成 検 討 ( 構 成 記 述 と 事 実 の 整 合 性 文 章 推 敲 など) 第 3 回 : 平 成 20 年 5 月 7 日 ( 水 )10:00 13:00 於 : 機 構 東 京 事 務 所 報 告 書 案 の 検 討 報 告 書 の 体 裁 と 公 表 方 法 の 検 討 18

資 料 3: 事 故 当 日 ( 平 成 20 年 4 月 2 日 21 時 )の 天 気 図 19

資 料 4: 淡 青 丸 海 中 事 故 における 事 故 対 策 室 等 の 設 置 について 1. 緊 急 対 策 室 ( 海 洋 研 究 開 発 機 構 ) 設 置 の 経 緯 : 研 究 船 運 航 部 から 安 全 環 境 管 理 室 への 連 絡 を 受 け 4 月 2 日 22 時 50 分 に 横 須 賀 本 部 内 に 設 置 目 的 : 後 方 支 援 部 署 ( 今 回 は 研 究 船 運 航 部 )が 行 う 現 場 対 応 を 支 援 するとともに 文 科 省 プレスほか 外 部 に 対 する 対 応 ほか 危 機 管 理 を 担 当 するため 事 故 トラブ ル 対 処 要 領 に 従 って 設 置 するもの 影 響 度 ランク4の 場 合 は 理 事 長 をヘッドとす る 緊 急 対 策 本 部 を 設 置 し ランク3 又 は 影 響 度 ランクが 未 確 定 の 場 合 は 総 務 担 当 理 事 をヘッドとする 緊 急 対 策 室 を 設 置 する 設 置 の 期 間 : 今 回 は 4 月 2 日 3 日 ( 海 中 転 落 者 が 入 院 して 容 態 を 確 認 後 研 究 船 運 航 部 と 合 同 会 議 を 開 き 事 故 の 総 括 情 報 を 文 科 省 に 報 告 するまで) 構 成 室 長 : 今 村 務 ( 総 務 担 当 理 事 ) 室 員 : 磯 谷 實 ( 特 任 参 事 / 安 全 審 議 役 ) 西 村 一 ( 安 全 環 境 管 理 室 長 ) 奈 良 人 司 ( 経 営 企 画 室 長 ) 大 嶋 真 司 ( 企 画 課 長 ) 村 田 範 之 ( 報 道 室 長 ) 山 田 泰 ( 総 務 部 長 ) 山 田 康 夫 ( 総 務 課 長 ) 長 田 敬 志 ( 東 京 事 務 所 長 ) 2. 事 故 対 策 本 部 ( 海 洋 研 究 所 ) 設 置 の 経 緯 : 事 故 発 生 の 連 絡 を 受 け 所 長 が 海 洋 研 に 到 着 後 4 月 2 日 23 時 00 分 に 観 測 研 究 企 画 室 内 に 設 置 目 的 : 共 同 利 用 乗 船 研 究 者 の 家 族 所 属 機 関 等 との 連 絡 救 出 のための 後 方 支 援 救 出 後 の 海 中 転 落 者 の 入 院 治 療 支 援 および 事 情 聴 取 設 置 の 期 間 :4 月 2 日 3 日 ( 海 中 転 落 者 の 救 出 入 院 事 情 聴 取 まで) 構 成 本 部 長 : 西 田 睦 ( 所 長 ) 本 部 員 : 西 田 周 平 ( 観 測 研 究 企 画 室 長 ) 稲 垣 正 ( 同 室 長 補 佐 ) 小 熊 健 治 ( 同 室 員 ) 木 暮 一 啓 ( 研 究 船 観 測 部 会 長 ) 徳 山 英 一 ( 研 究 船 運 航 部 会 長 ) 3. 淡 青 丸 海 中 転 落 事 故 対 策 委 員 会 ( 海 洋 研 究 所 ) 設 置 の 経 緯 : 海 中 転 落 者 の 救 出 入 院 を 確 認 後 所 長 により 委 員 を 招 集 観 測 研 究 企 画 室 長 を 委 員 長 として 任 命 目 的 : 事 故 の 経 緯 の 精 確 な 記 録 作 成 事 故 再 発 防 止 策 の 検 討 および 事 故 対 応 の 妥 当 性 と 今 後 の 安 全 対 策 の 検 討 上 記 検 討 に 基 づく 報 告 書 の 作 成 設 置 の 期 間 : 平 成 20 年 4 月 4 日 6 月 30 日 構 成 委 員 長 : 西 田 周 平 ( 観 測 研 究 企 画 室 長 ) 委 員 : 西 田 睦 ( 所 長 ) 稲 垣 正 ( 企 画 室 長 補 佐 ) 木 暮 一 啓 ( 研 究 船 観 測 部 会 長 ) 徳 山 英 一 ( 研 究 船 運 航 部 会 長 ) 蒲 生 俊 敬 ( 前 企 画 室 長 ) 小 島 茂 明 ( 安 全 衛 生 管 理 室 長 ) 20

資 料 5: 淡 青 丸 乗 組 員 による 捜 索 態 勢 等 21:15 頃 からの 船 内 捜 索 を 開 始 当 初 狭 い 船 内 のために 騒 々しさを 聞 きつけた 非 勤 務 者 が 自 発 的 に 集 まり 始 め 捜 索 を 始 めたため 人 数 と 時 刻 は 正 確 ではないが 概 略 下 記 のよ うな 状 態 で 捜 索 を 実 施 した 人 員 操 舵 室 内 : 双 眼 鏡 または 目 視 による 前 方 及 び 側 方 の 注 視 探 照 灯 操 作 等 21:30~23:00 頃 甲 板 部 20-24 時 当 直 者 3 名 ( 航 海 士 1 甲 板 部 員 2)の 他 に 甲 板 部 前 直 者 (16-20 時 当 直 者 )2 名 ( 航 海 士 1 甲 板 部 員 1) 船 長 機 関 長 電 子 長 及 び 一 部 研 究 者 が 状 況 確 認 等 のために 出 入 り 23:00 頃 ~ 甲 板 部 00-04 時 当 直 者 3 名 ( 航 海 士 1 甲 板 部 員 2)を 追 加 甲 板 部 前 直 者 (16-20 時 当 直 者 )2 名 は 交 代 して 休 憩 を 取 ることにしていたが 実 際 には 休 まず 捜 索 に 参 加 していた 暴 露 甲 板 ( 主 に 長 船 首 楼 甲 板 ): 目 視 による 側 方 至 近 海 面 の 注 視 等 22:00~23:20 頃 機 関 部 20-24 時 当 直 者 1 名 ( 機 関 部 員 1) 機 関 部 前 直 者 (16-20 時 当 直 者 )2 名 ( 機 関 士 1 機 関 部 員 1) 機 関 部 次 直 者 (00-04 時 当 直 者 )2 名 ( 機 関 士 1 機 関 部 員 1) 研 究 者 は 研 究 室 及 び 居 室 で 待 機 したが 一 部 の 研 究 者 は 操 舵 室 での 捜 索 作 業 に 参 加 した 灯 火 及 び 照 明 探 照 灯 ( 船 橋 右 舷 上 部 ): 正 船 首 付 近 から 右 舷 側 40~50 度 方 向 への 照 射 ( 手 動 旋 回 ) 救 命 筏 乗 筏 灯 ( 船 橋 両 舷 直 下 付 近 の 照 射 )( 固 定 式 ) その 他 : 暴 露 部 に 取 付 けられた 照 明 のうち 海 面 照 射 に 有 効 な 照 明 のみをいくつ か 点 灯 ( 固 定 式 ) 21

資 料 6: 下 田 海 上 保 安 部 広 報 洲 崎 沖 海 中 転 落 事 故 情 報 ( 平 成 20 年 4 月 2 日 23 時 50 分 発 表 ) 22

資 料 7: 海 洋 研 究 開 発 機 構 プレス 発 表 学 術 研 究 船 淡 青 丸 における 落 水 事 故 について ( 平 成 20 年 4 月 3 日 10 時 10 分 発 表 ) 4/3( 木 ) 10 時 10 分 文 部 科 学 記 者 会 科 学 記 者 会 平 成 20 年 4 月 3 日 独 立 行 政 法 人 海 洋 研 究 開 発 機 構 学 術 研 究 船 淡 青 丸 における 落 水 事 故 について 4 月 2 日 21 時 頃 千 葉 県 房 総 半 島 沖 で 海 洋 研 究 開 発 機 構 ( 理 事 長 加 藤 康 宏 )の 所 有 する 学 術 研 究 船 淡 青 丸 の 乗 船 研 究 者 1 名 の 落 水 事 故 が 発 生 しました 直 ちに 海 上 保 安 庁 へ 事 故 を 通 報 するとともに 落 水 したと 思 われる 海 域 を 探 索 した 結 果 同 日 淡 青 丸 は 転 落 者 を 発 見 引 き 揚 げし 海 上 保 安 庁 のヘリにより 病 院 に 搬 送 されましたのでお 知 らせいたします 1. 場 所 千 葉 県 房 総 半 島 沖 ( 北 緯 34 度 50 分 東 経 139 度 50 分 付 近 )( 図 1) 2. 海 中 転 落 者 保 坂 拓 志 (ほさか たくじ) 34 才 男 性 独 立 行 政 法 人 科 学 技 術 振 興 機 構 所 属 ( 名 古 屋 大 学 地 球 水 循 環 研 究 センター 勤 務 ) 3. 容 態 意 識 あり 容 態 は 良 好 4. 原 因 現 在 調 査 中 ( 参 考 ) 事 故 の 経 緯 21:00 頃 観 測 中 の 研 究 者 が 行 方 不 明 になり 淡 青 丸 船 内 の 捜 索 開 始 21:45 船 内 で 発 見 できなかったため 海 中 落 下 と 判 断 し 淡 青 丸 から 海 上 保 安 庁 へ 捜 索 依 頼 の 通 報 直 ちに 落 水 したと 思 われる 海 域 の 捜 索 開 始 23:32 淡 青 丸 によりライフジャケットを 着 用 した 落 水 者 を 発 見 引 き 揚 げ 海 上 保 安 庁 のヘリにより 都 内 の 病 院 に 搬 送 お 問 い 合 わせ 先 : 海 洋 研 究 開 発 機 構 経 営 企 画 室 報 道 室 長 村 田 範 之 TEL:046-867-9193 23

資 料 8: 海 中 転 落 報 告 書 ( 淡 青 丸 船 長 から 関 東 運 輸 局 長 へ 平 成 20 年 4 月 9 日 に 提 出 24