婦 人 科 がんの 放 射 線 治 療 後 遺 症 とその 対 策 東 北 大 学 医 学 部 放 射 線 腫 瘍 学 講 座 松 下 晴 雄
はじめに 放 射 線 治 療 の 晩 期 有 害 事 象 : 教 科 書 的 には いわゆる 後 遺 症 ( 放 射 線 障 害 ) 治 療 後 数 カ 月 ~ 数 十 年 で 発 生 難 治 性 不 可 逆 性 のことが 多 い しかし 何 とか 対 処 法 を 考 えていかなくては!
本 日 の 内 容 1) 婦 人 科 がんに 対 する 放 射 線 治 療 で 見 られることの 多 い 後 遺 症 は? 2) どうして 副 作 用 が 起 きてしまうのか? 3) 各 副 作 用 への 対 策
本 日 の 内 容 1) 婦 人 科 がんに 対 する 放 射 線 治 療 で 見 られることの 多 い 後 遺 症 は? 2) どうして 副 作 用 が 起 きててしまうのか? 3) 各 副 作 用 への 対 策
婦 人 科 がんとは? 一 般 的 には 子 宮 頸 がん 子 宮 体 がん (がんという 平 仮 名 表 示 は 肉 腫 な どがん 類 似 病 変 を 含 めた 広 い 意 味 を 示 すという 約 束 事 があ る) 卵 巣 がんが 代 表 的 である まれなものとして 膣 癌 外 陰 癌 卵 管 癌 などがあり 広 い 意 味 では 乳 癌 を 含 めることもある 国 内 で 子 宮 がんにかかる 人 は 全 体 として 年 間 約 21,500 人 で このうち 子 宮 頸 がんが 約 9,800 人 子 宮 体 がんが 約 10,800 人 どの 部 位 か 情 報 がない 子 宮 がんが 約 900 人 とされる 卵 巣 癌 は 年 間 約 8000 人 地 域 がん 登 録 全 国 推 計 値 2008 年 [がん 情 報 サービスより]
婦 人 科 がんに 対 する 放 射 線 治 療 で 足 のむくみ( 浮 腫 ) 見 られることの 多 い 後 遺 症 は? 排 便 時 出 血 ( 下 血 ) おなかの 具 合 が 悪 い( 腸 管 機 能 障 害 ) 腸 閉 塞 尿 漏 れ 頻 尿 血 尿 などが 思 い 浮 かぶでしょうか?
子 宮 癌 根 治 的 放 射 線 治 療 後 の 晩 期 有 害 事 象 放 射 線 治 療 計 画 ガイドライン2012より 晩 期 有 害 事 象 (GRADE 3 以 上 の 頻 度 ): 直 腸 炎 直 腸 出 血 (4 10%) 膀 胱 炎 膀 胱 出 血 ( 出 血 )(5% 以 下 ) 小 腸 障 害 ( 腸 閉 塞 )(5% 以 下 ) 皮 下 組 織 線 維 化 浮 腫 ( 下 腹 部 ) 腟 粘 膜 の 癒 着 潰 瘍 卵 巣 機 能 低 下 に 伴 う 更 年 期 障 害 ( 閉 経 前 ) 膀 胱 腟 瘻, 直 腸 腟 瘻 骨 折 下 肢 浮 腫 二 次 がん( 一 般 人 を 上 回 るリスクは20 年 後 でも 約 3%)
子 宮 頸 癌 治 療 後 のQOLに 関 する 全 国 調 査 放 射 線 療 法 群 と 手 術 療 法 群 の 比 較 20~70 歳 Ib1~IIb 期 子 宮 頸 癌 に 対 し 根 治 的 放 射 線 治 療 例 50 人 根 治 手 術 例 50 人 に 治 療 終 了 後 6か 月 以 上 経 過 した 時 点 でアン ケート 調 査 を 施 行 ( 手 術 施 行 群 のほうが 若 年 I 期 の 病 期 が 多 い) ( 抗 癌 剤 併 用 は 放 射 線 治 療 群 で 多 い) ( 手 術 群 の56%が 術 後 再 発 予 防 で 放 射 線 治 療 を 併 用 ) 下 肢 浮 腫 下 腹 部 の 腫 れ 排 尿 障 害 便 秘 ほてり/ 発 汗 が 手 術 群 で 有 意 に 多 く 見 られた 主 治 医 への 調 査 では 排 尿 障 害 下 肢 リンパ 浮 腫 ほてり/ 発 汗 便 秘 骨 盤 リンパ 嚢 胞 が 手 術 群 で 有 意 に 多 く 見 られた 直 腸 出 血 が 放 射 線 治 療 群 で 有 意 に 多 く 見 られた 平 成 22 23 年 度 JASTRO 課 題 研 究 班 との 共 同 研 究
本 日 の 内 容 1) 婦 人 科 がんに 対 する 放 射 線 治 療 で 見 られることの 多 い 後 遺 症 は? 2) どうして 副 作 用 が 起 きててしまうのか? 3) 各 副 作 用 への 対 策
どうして 副 作 用 が 起 きててしまうのか? を 考 えるには どのような 治 療 が 行 われたかを 考 えなくてはならない
どの 様 に 放 射 線 治 療 を 行 っているのか? 婦 人 科 がんの 代 表 的 な 照 射 野 線 量 分 布 図 CT 画 像 線 量 分 布 図 全 骨 盤 腔 照 射 10MV X 線 前 後 左 右 4 門 Box 照 射 1 方 向 あたり 数 十 秒 子 宮 病 変 部 と 骨 盤 内 の リンパ 節 領 域 に 照 射 子 宮 頚 部
どの 様 に 放 射 線 治 療 を 行 っているのか? 婦 人 科 がんに 対 する 放 射 線 照 射 線 量 ( 目 的 別 ) 根 治 的 放 射 線 治 療 ( 体 外 照 射 のみでは 総 線 量 60Gy 程 度 まで) 1 回 2Gy 週 5 回 照 射 6 週 間 前 後 の 治 療 腔 内 照 射 (RALS) 併 用 では 体 外 照 射 50Gy + RALS(1 回 6Gy) 4 回 など 術 後 照 射 1 回 2Gy 週 5 回 照 射 ( 予 防 域 に 40~50Gy 残 存 病 変 などに 追 加 照 射 して 総 線 量 60~70Gy) 緩 和 照 射 ( 再 発 例 根 治 困 難 例 など) 線 量 分 割 はさまざま (3Gy 10 回 や8Gy 1 回 など) 根 治 線 量 と 同 様 の 線 量 を 照 射 することもある
腔 内 照 射 (RALS) イリジウム 小 線 源 を ワイヤーで 子 宮 腔 内 に 送 り 込 み 病 変 に 接 近 して 照 射 する 照 射 方 法 最 近 では 画 像 下 で より 正 確 に 照 射 できるようになった
婦 人 科 がんの 放 射 線 治 療 で どんな 臓 器 に 照 射 されるか? 子 宮 卵 巣 ( 子 宮 付 属 器 ) 膣 直 腸 S 状 結 腸 その 他 大 腸 の 一 部 膀 胱 ( 尿 路 ) 小 腸 の 一 部 骨 盤 骨 腰 椎 の 一 部 照 射 野 内 の 筋 肉 皮 膚 皮 下 組 織 内 臓 脂 肪 など 照 射 された 臓 器 には どの 様 な 反 応 変 化 が 生 じるのか?
放 射 線 治 療 後 の 組 織 で 起 こる 変 化 < 全 体 像 > 炎 症 中 等 度 照 射 線 量 高 線 量 定 位 照 射 RALSなど 線 維 化 組 織 の 硬 化 血 管 内 皮 障 害 組 織 の 幹 細 胞 死 管 腔 臓 器 の 狭 窄 通 過 障 害 毛 細 血 管 拡 張 症 ( 皮 膚 粘 膜 ) リンパ 管 減 少 細 動 脈 減 少 組 織 壊 死 拡 張 障 害 出 血 ( 血 尿 血 便 ) リンパ 浮 腫 潰 瘍 形 成 瘻 孔 形 成
晩 期 有 害 事 象 のメカニズムAタイプ 急 性 期 有 害 事 象 の 程 度 とは 無 関 係 ある 程 度 の 線 量 が 照 射 されると 血 管 内 皮 障 害 血 管 内 腔 狭 窄 血 栓 形 成 血 流 障 害 組 織 壊 死 潰 瘍 形 成 毛 細 血 管 拡 張 血 管 瘤 形 成 出 血
晩 期 有 害 事 象 のメカニズムBタイプ 急 性 期 有 害 事 象 からの 連 続 的 変 化 急 性 放 射 線 有 害 事 象 の 炎 症 後 の 変 化 ( 血 管 透 過 性 亢 進 浮 腫 炎 症 細 胞 増 加 ) 組 織 の 線 維 化 瘢 痕 形 成 血 流 障 害 リンパ 浮 腫 組 織 壊 死
急 性 期 有 害 事 象 はどのようなものだった? 照 射 数 週 間 後 の 有 害 事 象 < 照 射 部 の 粘 膜 炎 > 腸 管 粘 膜 炎 ; 下 痢 腹 部 不 快 感 膀 胱 粘 膜 炎 ; 頻 尿 血 尿 尿 道 粘 膜 炎 ; 排 尿 時 痛 肛 門 粘 膜 炎 ; お 尻 がひりひりする 残 便 感 これらに 対 し 整 腸 剤 止 痢 剤 痔 疾 用 軟 膏 胃 粘 膜 防 御 剤 過 活 動 膀 胱 治 療 薬 消 炎 鎮 痛 剤 などで 対 処
どうして 副 作 用 が 起 きてしまうのか? 各 症 状 別 に 考 察
どうして 副 作 用 が 起 きてしまうのか?< 各 症 状 > 1 排 便 時 出 血 同 じような 排 便 時 出 血 でも 直 腸 粘 膜 の 毛 細 血 管 拡 張 と 直 腸 潰 瘍 という 異 なった 病 態 の 可 能 性 がある A. 直 腸 など 腸 管 粘 膜 表 面 に 毛 細 血 管 拡 張 症 が 生 じ 排 便 時 に 毛 細 血 管 が 切 れて 出 血 B. RALS で 照 射 された 部 位 など 比 較 的 高 線 量 領 域 に 出 現 する 潰 瘍 で 同 部 から 出 血 が 生 じる 放 射 線 直 腸 炎 という 診 断 名 が 良 く 使 われるが 実 際 の 病 態 とは 合 っていないことが 多 い
A. 直 腸 など 腸 管 粘 膜 表 面 に 毛 細 血 管 拡 張 症 が 生 じ 排 便 時 に 毛 細 血 管 が 切 れて 出 血 放 射 線 治 療 後 直 腸 粘 膜 毛 細 血 管 拡 張 症 内 視 鏡 画 像 参 考 : 皮 膚 にも 同 様 な 病 変 が 出 現 正 常 な 直 腸 粘 膜 70Gy/35 回 照 射 部
B. RALS で 照 射 された 部 位 など 比 較 的 高 線 量 領 域 に 出 現 する 潰 瘍 で 同 部 から 出 血 が 生 じる 疼 痛 を 伴 うことが 多 い 周 囲 に 毛 細 血 管 拡 張 症 も 存 在 放 射 線 性 直 腸 潰 瘍 内 視 鏡 画 像 造 影 MRI 画 像 横 断 面 図 膀 胱 子 宮 直 腸
放 射 線 性 直 腸 潰 瘍 出 血 感 染 穿 孔 などを 伴 うことがあり 悪 循 環 に 陥 って 増 悪 を 続 けることが 多 い 人 工 肛 門 造 設 を 必 要 とすることもある そのような 状 況 に 陥 る 前 に 有 効 な 対 処 を! 対 処 については 後 に 述 べます
どうして 副 作 用 が 起 きてしまうのか?< 各 症 状 > 2 むくみ 浮 腫 リンパ 浮 腫 下 腹 部 の 腫 れ リンパの 流 れが 悪 くなることが 大 きな 要 因 放 射 線 治 療 を 行 うと 照 射 された 部 分 の 組 織 ではリンパ 管 が 減 少 するという 現 象 が 起 こる その 他 に 組 織 の 線 維 化 硬 化 による 血 管 抵 抗 増 大 や 血 管 透 過 性 亢 進 ( 血 管 から 体 液 が 浸 み 出 しやすい)と いった 要 因 がある Radiation therapy causes loss of dermal lymphatic vessels and interferes with lymphatic function by TGF-beta1-mediated tissue fibrosis. Avraham T et al Am J Physiol Cell Physiol. 2010 Sep また 浮 腫 の 長 期 化 悪 化 による 末 梢 神 経 障 害 も 時 に 見 られる
急 性 放 射 線 有 害 事 象 の 炎 症 後 の 変 化 ( 血 管 透 過 性 亢 進 浮 腫 炎 症 細 胞 増 加 ) 組 織 の 線 維 化 瘢 痕 形 成 血 流 障 害 リンパ 浮 腫 リンパ 浮 腫 が 高 度 になると 血 行 障 害 や 神 経 障 害 も 悪 化 さらにリンパ 浮 腫 になりやすいなど 悪 循 環 となる この 悪 循 環 を 断 ち 切 ることが 必 要
どうして 副 作 用 が 起 きてしまうのか?< 各 症 状 > 3 おなかの 具 合 が 悪 い 便 秘 あるいは 下 痢 腸 管 のリンパ 流 の 停 滞 腸 管 粘 膜 の 萎 縮 線 維 化 による 蠕 動 運 動 低 下 腸 管 血 流 量 低 下 による 機 能 障 害 腸 管 - 腹 壁 腸 管 - 腸 管 の 癒 着 の 影 響 ( 腸 閉 塞 の 原 因 ) 照 射 線 量 が 多 い 部 位 では 腸 管 の 線 維 化 狭 窄 ( 腸 閉 塞 の 原 因 ) などが 推 測 されるが 直 接 証 明 されることは 多 くない
どうして 副 作 用 が 起 きてしまうのか?< 各 症 状 > 4 血 尿 ( 多 くは 出 血 性 膀 胱 炎 と 診 断 される) 血 便 の 際 に 見 られる 直 腸 の 病 変 と 同 様 に 膀 胱 粘 膜 表 面 の 毛 細 血 管 拡 張 症 が 認 められることが 多 い ( 潰 瘍 もあり 得 るが 直 腸 潰 瘍 より 頻 度 が 少 ない ) 膀 胱 鏡 画 像
どうして 副 作 用 が 起 きてしまうのか?< 各 症 状 > 5 ほてり 発 汗 卵 巣 機 能 障 害 による 女 性 ホルモン 分 泌 異 常 いわゆる 更 年 期 障 害 30 歳 で14.3Gy 以 上 の 照 射 にて 97.5%の 方 で 卵 巣 機 能 不 全 が 起 こるといわれる 通 常 の 照 射 ( 予 防 的 骨 盤 照 射 でも 50Gy) を 行 うと 卵 巣 にも 癌 に 対 する 治 療 線 量 が 照 射 されることになり 卵 巣 機 能 の 永 久 的 な 低 下 が 起 こる
本 日 の 内 容 1) 婦 人 科 がんに 対 する 放 射 線 治 療 で 見 られることの 多 い 後 遺 症 は? 2) どうして 副 作 用 が 起 きててしまうのか? 3) 各 副 作 用 への 対 策
副 作 用 対 策 1 排 便 時 出 血 A. 放 射 線 治 療 後 直 腸 粘 膜 毛 細 血 管 拡 張 症 毛 細 血 管 拡 張 症 は 普 段 は 出 血 していない 毛 細 血 管 からの 出 血 であるので 通 常 は 少 量 の 出 血 抗 凝 固 剤 内 服 時 は 止 血 しづらく 出 血 量 が 多 い 経 過 観 察 のみで 症 状 が 軽 快 することがある 典 型 的 には 照 射 後 1~2 年 後 に 出 血 が 出 現 その 後 3 年 程 で 出 血 量 が 減 少 し 特 に 問 題 ない 程 度 で 落 ち 着 く 毛 細 血 管 拡 張 症 が 自 然 消 失 した 症 例 報 告 もあり Spontaneous improvement in late rectal mucosal changes after radiotherapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:75 80. 経 過 観 察 のみや 止 血 剤 内 服 程 度 の 保 存 的 治 療 で 大 丈 夫 なことが 多 い が
改 善 例 2014 年 1 月 10 日 2014 年 7 月 4 日
副 作 用 対 策 1 排 便 時 出 血 B. 放 射 線 治 療 後 直 腸 粘 膜 毛 細 血 管 拡 張 症 APC アルゴンレーザー 焼 灼 術 非 出 血 時 止 血 剤 内 服 程 度 で 寛 解 しない 場 合 はレーザー 照 灼 術 が 有 効 多 くの 場 合 では 一 度 に 広 い 領 域 は 焼 灼 できない 瘢 痕 狭 窄 が 生 じる 可 能 性 がある 出 血 時 レーザー 照 灼
副 作 用 対 策 1 排 便 時 出 血 B. 放 射 線 治 療 後 直 腸 粘 膜 毛 細 血 管 拡 張 症 アルゴンレーザー 焼 灼 術 のほかでは 止 血 剤 (トランサミンなど) 血 管 強 化 剤 (アドナなど)の 内 服 粘 膜 防 御 剤 (アルロイドやガストローム マーロックスなど)の 注 腸 や 内 服 高 気 圧 酸 素 療 法 (HBOT) などがあげられるが 効 果 は 限 定 的 に 思 われる 安 静 により 出 血 は 減 少 する
副 作 用 対 策 1 排 便 時 出 血 A. 放 射 線 性 直 腸 潰 瘍 潰 瘍 は 毛 細 血 管 拡 張 症 と 異 なり 自 然 軽 快 は 期 待 しにくく 感 染 などを 合 併 して 人 工 肛 門 造 設 を せざるを 得 ない 状 況 に 陥 る 可 能 性 もあるため 積 極 的 治 療 が 必 要 APC(アルゴンレーザー 焼 灼 術 )は 適 応 とならない 粘 膜 保 護 剤 などでの 保 存 的 治 療 は 有 効 性 が 低 い 壊 死 に 陥 りかけている 臓 器 ( 阻 血 状 態 に 陥 ってい る 組 織 )を 救 済 する 方 法 として 高 気 圧 酸 素 療 法 (HBOT: HyperBaricOxygen Therapy) が 有 効 と 考 える
高 気 圧 酸 素 療 法 (HBOT) 東 北 大 学 では30 年 以 上 前 より さまざまな 放 射 線 治 療 後 晩 期 有 害 事 象 に 対 し 高 気 圧 酸 素 療 法 を 施 行 してきた < 高 気 圧 酸 素 療 法 とは> 耐 圧 装 置 に 患 者 を 収 容 し2~3 絶 対 気 圧 下 で 1~2 時 間 高 濃 度 酸 素 を 吸 入 させる 治 療 法
高 気 圧 酸 素 療 法 (HBOT) 第 2 種 装 置 東 北 大 にある 設 備 多 人 数 の 治 療 可 鋼 製 2001/6/30 時 点 で 全 国 に54 台 2.8 気 圧 を90 分 間 ( 加 圧 約 30 分 減 圧 約 18 分 ) マスクにて15リットル/ 分 の 酸 素 吸 入
参 考 < 第 1 種 装 置 > 1 人 用 装 置 数 では 全 体 の95%を 占 める 2001/6/30 時 点 で 全 国 に903 台 鋼 製 あるいはアクリルシリンダー 製 酸 素 もしくは 空 気 で 加 圧 川 崎 エンジニアリングホームページより もみのき 病 院 ホームページより
高 気 圧 酸 素 療 法 保 険 適 応 2. 非 救 急 的 なもの 200 点 注. 酸 素 を 使 用 した 場 合 は その 価 格 を10 円 で 除 して 得 た 点 数 を 加 算 する ( 酸 素 0.2~0.4 円 /リットル) ア. 放 射 線 又 は 抗 癌 剤 治 療 と 併 用 される 悪 性 腫 瘍 イ. 難 治 性 潰 瘍 を 伴 う 末 梢 循 環 障 害 ウ. 皮 膚 移 植 エ.スモン オ. 脳 血 管 障 害 重 症 頭 部 外 傷 又 は 開 頭 術 後 の 運 動 麻 痺 カ. 一 酸 化 炭 素 中 毒 後 遺 症 キ. 脊 髄 神 経 疾 患 ク. 骨 髄 炎 又 は 放 射 線 壊 死
高 気 圧 酸 素 療 法 で 起 こる 体 内 変 化 -1 1 血 漿 中 の 溶 解 酸 素 が 通 常 時 の 10~20 倍 になる これにより 血 漿 中 には 通 常 時 溶 解 酸 素 量 に 組 織 で 消 費 する 分 を 加 えたものよりも 多 い 酸 素 量 が 供 給 される 2 酸 素 の 組 織 への 拡 散 速 度 拡 散 距 離 が 増 加 する これにより 血 流 で 酸 素 が 運 ばれなくても 組 織 に 酸 素 がいきわたり 酸 素 欠 乏 による 組 織 壊 死 を 免 れることができる
排 便 時 出 血 B. 放 射 線 性 直 腸 潰 瘍 に 対 する 高 気 圧 酸 素 療 法 例 1 HBOT 50 回 経 過 観 察 2014 年 10 月 2014 年 12 月 瘢 痕 化 治 癒 2015 年 4 月
排 便 時 出 血 B. 放 射 線 性 直 腸 潰 瘍 に 対 する 高 気 圧 酸 素 療 法 例 2 2011 年 10 月 2012 年 3 月 HBOT 30 回 + 粘 膜 防 御 剤 注 腸 瘢 痕 化 治 癒
副 作 用 対 策 2 むくみ 浮 腫 リンパ 浮 腫 下 腹 部 の 腫 れ 減 少 したリンパ 管 を 増 やす( 元 に 戻 す) 治 療 法 は 現 時 点 では 無 い リンパ 管 に 対 する 手 術 的 治 療 法 は 特 殊 技 術 であり 限 定 的 と 考 えられる 根 本 的 ( 根 治 的 ) 治 療 は 無 いといってよい 状 態 な ので 症 状 ( 状 態 ) 悪 化 を 防 ぐための あるいは 改 善 させるための 対 処 方 法 を 考 慮 することになる
副 作 用 対 策 2 むくみ 浮 腫 リンパ 浮 腫 下 腹 部 の 腫 れ リンパ 液 は 最 終 的 には 左 鎖 骨 下 静 脈 の 胸 管 などから 静 脈 に 還 流 する リンパマッサージでリンパ 液 の 還 流 を 用 手 的 に 促 進 浮 腫 のある 部 分 を 心 臓 より 高 い 位 置 に 置 き 静 脈 への リンパ 液 の 流 入 を 促 す 浮 腫 は 血 管 からの 体 液 の 浸 出 が 多 いと 悪 化 する 弾 性 包 帯 弾 性 ストッキングなどで 加 圧 し 組 織 圧 を 高 くしてリンパ 液 浸 出 を 減 らす 炎 症 や 低 栄 養 状 態 では 浸 出 液 が 増 加 するので これらの 原 因 を 取 り 除 く 高 気 圧 酸 素 療 法 は?
高 気 圧 酸 素 療 法 で 起 こる 体 内 変 化 -2 酸 素 毒 性 による 細 胞 死 を 防 ぐ 生 体 反 応 として 血 管 の 攣 縮 が 起 き 酸 素 供 給 量 が 制 御 低 酸 素 状 態 の 虚 血 組 織 では 血 管 攣 縮 は 起 こらず 酸 素 の 取 り 込 みが 十 分 になるまで 酸 素 供 給 が 維 持 される 心 拍 出 量 が24~35% 減 少 全 末 梢 血 管 抵 抗 が30~60% 増 大 四 肢 の 血 流 量 は20% 減 少 <わかりやすく 考 えれば 血 流 がなくても 組 織 に 酸 素 が 供 給 されるので 必 要 となる 血 流 が 減 少 する ということ> 血 管 攣 縮 は 局 所 の 浮 腫 を 軽 減 し リンパのドレナージを 促 進 し 静 脈 側 のうっ 滞 を 軽 減 する
HBOによる 浮 腫 改 善 メカニズムの 推 測 A. 高 気 圧 による 物 理 的 効 果 で 浮 腫 が 軽 減 B. 拡 散 による 酸 素 供 給 が 劇 的 に 増 加 し 血 流 による 酸 素 供 給 の 必 要 量 が 減 少 動 脈 血 流 減 少 リンパ 液 減 少 浮 腫 軽 減
当 院 の 設 備 で 試 験 的 に 観 察 を 行 った +1.8 気 圧 =2.8 気 圧 90 分 間
HBO 前 後 残 念 ながら 目 に 見 える 改 善 は 認 めなかった
HBO 中 の 上 肢 周 囲 長 SPO2 等 測 定 値 開 始 からの 時 間 開 始 時 15 分 後 ( 加 圧 中 ) 30 分 後 60 分 後 90 分 後 120 分 ( 終 了 時 ) 前 腕 遠 位 部 (cm) 前 腕 最 太 部 (cm) 上 腕 遠 位 部 (cm) 19.5 19.0 19.0 19.0 19.5 20 31.5 32.5 32.5 32.5 32.5 32.5 38.5 39.0 39.0 39.0 39.0 39.5 spo2 (%) 99 100 100 100 100 100 脈 拍 / 分 76 76 70 56 67 76 (36 分 に 加 圧 完 了 し 2.8 気 圧 )
対 照 : 浮 腫 のない 腕 開 始 時 15 分 後 60 分 後 100 分 後 120 分 後 左 上 腕 (cm) spo2 (%) 27.0 26.5 27.0 27.5 27.0 99 99 99 99 99 脈 拍 / 分 74 68 60 61 65
観 察 結 果 高 気 圧 酸 素 療 法 中 浮 腫 を 伴 った 上 肢 の 周 囲 長 に 明 らかな 変 化 は 見 られなかった 脈 拍 の 減 少 が 認 められた 安 静 による 影 響 の 可 能 性 もあるが 減 圧 後 に 増 加 がみられたことからHBOTの 直 接 効 果 と 推 察 される
文 献 : 有 効 なこともあるか? 放 射 線 治 療 後 腕 神 経 障 害 に 対 してHBOが 施 行 され た 研 究 では 神 経 障 害 には 効 果 が 認 められなかっ たが 6 例 中 2 例 で12カ 月 以 上 経 過 してから 併 存 し た 慢 性 上 肢 浮 腫 に 大 きな 改 善 が 認 められた Double-blind randomised phase II study of hyperbaric oxygen in patients with radiation-induced brachial plexopathy Pritchard et al radiother Oncol 2001 上 肢 浮 腫 に 対 して 行 われた 研 究 では3/19 例 で 12ヶ 月 後 に20%の 上 肢 体 積 減 少 を 認 めた Non randomized phase II trial of hyperbaric oxygen therapy in patients with chronic arm lymphoedema and tissue fibrosis after radiotherapy for early breast cancer Gotherd et al radiother Oncol 2004 無 作 為 比 較 試 験 では 有 効 性 を 示 せなかったという 文 献 もあり
副 作 用 対 策 2 むくみ 浮 腫 リンパ 浮 腫 下 腹 部 の 腫 れ 圧 迫 マッサージ 高 気 圧 酸 素 療 法 のほかには 利 尿 剤 投 与 電 解 質 異 常 や 高 尿 酸 血 症 などの 副 作 用 がある 薬 剤 もある ため 慎 重 に 検 討 する 必 要 あり 漢 方 薬 では 柴 苓 湯 (サイレイトウ:ツムラ114)が 有 用 か 体 力 中 等 度 の 人 で 尿 量 減 少 浮 腫 口 渇 などを 伴 う 下 痢 胃 腸 炎 むくみなどに 使 用 される 抗 不 安 効 果 もあるという 報 告 もある 牛 車 腎 気 丸 (ゴシャジンキガン:ツムラ107)はむくみの 他 に しびれ 頻 尿 などに 有 効 とされ 体 力 が 低 下 した 人 や 高 齢 者 に 適 している
副 作 用 対 策 3 おなかの 具 合 が 悪 い 便 秘 あるいは 下 痢 術 後 や 放 射 線 治 療 後 の 便 通 不 調 や 腹 部 膨 満 感 などの 症 状 改 善 目 的 で 大 建 中 湯 (ダイケンチュウトウ:ツムラ100)が 良 く 使 われる 腸 管 運 動 促 進 作 用 や 腸 管 ( 小 腸 大 腸 ) 血 流 増 加 作 用 が 報 告 されている その 他 過 敏 性 腸 症 候 群 の 際 に 使 用 される(セレキノン ト ランコロンなど)や 腸 管 運 動 改 善 薬 (ガスモチン)などを 使 うこともある 整 腸 剤 も 併 用 されることが 多 い 消 化 管 運 動 は 自 律 神 経 の 状 態 や 精 神 状 態 に 大 きく 左 右 されることも 考 慮 に 入 れる 必 要 がある
メモ : 整 腸 剤 について いわゆる 整 腸 剤 は 多 くの 種 類 があるが 腸 内 細 菌 叢 を 整 え いい 状 態 に 持 っていく 目 的 の 薬 が 多 い 使 い 方 に 明 確 な 基 準 はないが ラックビー エンテロノンRなどの 整 腸 剤 は 乳 成 分 を 多 く 含 むため 乳 糖 不 耐 性 の 方 には 不 向 き ミヤBM ビオフェルミン ビオフェルミンR ( 耐 性 乳 酸 菌 ) レベニン などは 影 響 が 少 ないらしい
副 作 用 対 策 3 おなかの 具 合 が 悪 い 便 秘 あるいは 下 痢 腹 痛 発 熱 嘔 気 嘔 吐 などがある 際 は 腸 管 内 容 物 の 通 過 障 害 である 腸 閉 塞 (イレウス)の 可 能 性 があるので 病 院 を 受 診 してください 放 置 した 場 合 には 命 が 脅 かされることもあります 腸 閉 塞 の 治 療 としては まず 絶 食 輸 液 ( 点 滴 )を 行 い 腸 管 内 容 物 の 排 出 を 促 す 胃 に 近 い 部 分 まで 内 容 物 の 停 滞 があれば 鼻 から 胃 に チューブを 入 れたりすることもある 状 態 や 経 過 によってはイレウスチューブを 数 日 間 留 置 し たりし 改 善 がない 場 合 は 手 術 による 治 療 も 検 討 する
副 作 用 対 策 4 血 尿 多 くは 出 血 性 膀 胱 炎 少 量 の 血 尿 の 場 合 には 保 存 的 に 止 血 剤 などで 厳 重 経 過 観 察 とすることもある 検 尿 検 査 では 多 くの 場 合 潜 血 陽 性 となっている ある 程 度 以 上 の 血 尿 の 場 合 は まず 泌 尿 器 科 に 受 診 ( 紹 介 ) して 膀 胱 鏡 検 査 を 行 っていただく 出 血 原 因 が 明 らかになった 場 合 処 置 ( 治 療 )を 検 討 多 くの 場 合 は 膀 胱 粘 膜 からの 出 血 が 見 られ 診 断 名 として 出 血 性 膀 胱 炎 とされることが 多 いが 実 際 はおそらく 放 射 線 治 療 後 膀 胱 粘 膜 毛 細 血 管 拡 張 症 もしくは 膀 胱 びらん( 潰 瘍 ) と 考 えられる
副 作 用 対 策 4 血 尿 多 くは 出 血 性 膀 胱 炎 泌 尿 器 科 退 院 時 総 回 診 にて 子 宮 頸 癌 放 射 線 治 療 後 11 年 で 肉 眼 的 血 尿 の 増 悪 HBOT 2.5 気 圧 45 回 十 分 改 善 を 得 られず レーザー 照 灼 を 追 加 Pf. 何 が 効 いたんだ? Dr. 高 圧 酸 素 療 法 と レーザー 照 灼 の 併 用 が 効 いたと 思 います 毎 週 輸 血 が 必 要 な 状 態 肉 眼 的 血 尿 は 無 くなった
副 作 用 対 策 4 血 尿 多 くは 出 血 性 膀 胱 炎 直 腸 出 血 よりは 症 例 数 が 少 ないため やや 不 明 確 な 点 もあるが 基 本 的 には 直 腸 病 変 同 様 に 毛 細 血 管 拡 張 からの 出 血 は 焼 灼 術 潰 瘍 からの 出 血 は 高 気 圧 酸 素 療 法 という 治 療 法 を 主 な 柱 に 据 えた 対 処 が 適 当 ではないか と 考 える 海 外 を 主 とした 報 告 例 でも 放 射 線 治 療 後 の 膀 胱 出 血 には 高 気 圧 酸 素 療 法 が 有 効 としている 報 告 が 多 い
副 作 用 対 策 5 ほてり 発 汗 女 性 ホルモン 分 泌 の 乱 れからくる 体 調 不 良 の 可 能 性 が 考 えられる ホルモン 補 充 療 法 などの 治 療 があるが 他 の 婦 人 科 疾 患 乳 癌 などの 発 生 リスクを 上 げる 可 能 性 も 考 えられるため 婦 人 科 の 先 生 とよく 相 談 してく ださい 漢 方 薬 もよく 使 われますが 体 質 体 調 症 状 に 応 じた 処 方 が 必 要 当 院 には 漢 方 内 科 もあります
おまけ 放 射 線 治 療 による 晩 期 有 害 事 象 は やはり 出 現 すると 治 療 するのが 大 変 出 現 しないように 治 療 の 質 を 高 めることが 大 切! IGRT ( 画 像 誘 導 放 射 線 治 療 ) IMRT ( 強 度 変 調 放 射 線 治 療 ) など 放 射 線 治 療 の 技 術 進 歩 は 続 いています
骨 盤 照 射 法 の 進 歩 前 後 2 門 照 射 4 門 照 射 IMRT IMRT; 強 度 変 調 放 射 線 治 療 複 雑 な 線 量 分 布 を 作 成 し 照 射 したくない 臓 器 を 避 けて 治 療 放 射 線 治 療 の 技 術 進 歩 は 続 いています
おまけの2 有 用 なWEB 情 報 がんと 生 きる 全 ての 人 を 応 援 します がんサポート http://gansupport.jp/ ( 医 療 者 向 けで 少 し 難 しいですが ) 海 外 癌 医 療 情 報 リファレンス Cancer Info Translation Reference 放 射 線 治 療 とあなた http://www.cancerit.jp/ などなど
ご 静 聴 ありがとうございました 以 上 で 終 了 です ありがとうございました
新 技 術 による 線 量 集 中 性 の 向 上 陽 子 線 治 療 重 粒 子 線 治 療 X 線 に 抵 抗 性 の 悪 性 黒 色 種 や 腺 腫 様 嚢 胞 癌 (adenoid cystic ca.)に 特 に 有 用 定 位 照 射 (サイバーナイフなど) 小 さな 標 的 に 対 し 高 線 量 を 集 中 させて 照 射 する 方 法 おもに 再 発 巣 再 照 射 例 に 使 用
新 技 術 による 線 量 集 中 性 の 向 上 これらの 実 施 にはすべて 従 来 より 正 確 な 位 置 への 照 射 が 必 要 そのための 新 技 術 IGRT(image guided radiation therapy) 画 像 誘 導 放 射 線 治 療 従 来 のような 皮 膚 の 印 でなく 骨 格 などより 良 い 方 法 で 位 置 合 わせを 行 う 照 合 方 法 呼 吸 同 期 照 射 呼 吸 停 止 照 射
画 像 誘 導 放 射 線 治 療 : IGRT(IMAGE GUIDED RADIOTHERAPY) OBI (On Board Imager) System 従 来 のリニアック O OBI 搭 載 リニアック
IMRT ( 強 度 変 調 放 射 線 治 療 ) 前 立 腺 癌 に 対 するIMRT 中 心 付 近 ( 尿 道 周 囲 )と 直 腸 の 線 量 を 低 減 できる <くぼみを 持 った 線 量 分 布 > 右 は7 門 照 射 1 門 の 照 射 中 に MLC(マルチリーフコリメータ) を 動 かすと 一 つの 照 射 野 内 で 線 量 の 濃 淡 がつけられる これを 組 み 合 わせると このような 不 整 形 線 量 分 布 も 作 成 できる ( 治 療 用 コンピュータで 逆 算 ) 副 作 用 低 減 総 投 与 線 量 up
強 力 な 粒 子 線 治 療 陽 子 線 治 療 国 立 がんセンター 東 病 院 筑 波 大 兵 庫 県 立 粒 子 線 医 療 センター 静 岡 がんセンターなどで 稼 働 中 東 北 では 郡 山 の 南 東 北 病 院 で 稼 動 サイクロトロンという 大 きな 装 置 から 照 射 される 陽 子 線 を 用 いて 治 療 標 的 への 線 量 の 集 中 周 辺 臓 器 への 照 射 線 量 の 低 減 な どが 得 られる 効 果 もX 線 よりやや 強 力 装 置 の 費 用 は 十 数 億 ~ 数 十 億 円 近 年 小 型 化 低 価 格 化 が 進 みそう 先 進 医 療 で 治 療 費 の 自 己 負 担 は300 万 円 弱
強 力 な 粒 子 線 治 療 ; 重 粒 子 ( 炭 素 ) 線 治 療 現 在 は 放 射 線 医 学 研 究 所 兵 庫 県 立 粒 子 線 医 療 セン ター 群 馬 大 学 の3 箇 所 のみ ( 神 奈 川 がんセンター 鳥 栖 が 稼 働 間 近 ) 今 後 全 国 に 配 備 されていくか?? 1 箇 所 の 建 設 に100 億 円 以 上 要 する 標 的 への 線 量 の 集 中 周 辺 臓 器 への 照 射 線 量 の 低 減 などが 得 られるほか 放 射 線 の 効 果 としては ほとんどが 粒 子 線 による 直 接 の DNA 切 断 であり 効 果 は 強 力
組 織 内 照 射 : 舌 癌 の 密 封 小 線 源 治 療 下 顎 骨 壊 死 など 晩 期 有 害 事 象 を 起 こさずに 大 量 の 線 量 を 投 与 できる
プロトンビーム( 陽 子 線 ) の 線 量 分 布 ( 骨 盤 部 ) 仙 骨 部 脊 索 腫 に 対 する 陽 子 線 線 量 分 布 図
サイバーナイフ