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106 H 指 示 があるまで 開 かないこと 平 成 24 年 月 13 日 12 時 45 分 14 時 00 分 注 意 事 項 1. 試 験 問 題 の 数 は 38 問 で 解 答 時 間 は 正 味 時 間 15 分 である 2. 解 答 方 法 は 次 のとおりである 各 問 題 にはからまでの つの 選 択 肢 があるので そのうち 質 問 に 適 した 選 択 肢 を つ 選 び 答 案 用 紙 に 記 入 すること 例 101 保 険 診 療 で 診 察 が 必 要 でないのはどれか 内 服 薬 の 処 方 定 期 的 な 同 一 内 服 薬 の 処 方 画 像 検 査 の 読 影 注 射 薬 の 処 方 放 射 線 の 照 射 正 解 は であるから 答 案 用 紙 の 答 案 用 紙 1の 場 合 101 粟 101 をマークすればよい 答 案 用 紙 2の 場 合 101 101 或 DKIX-01-HH-1

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1 吸 気 時 に 最 強 となる 喘 鳴 が 聴 取 された 場 合 に 病 変 部 位 と 考 えられるのはどれ か 気 管 区 域 気 管 支 終 末 細 気 管 支 呼 吸 細 気 管 支 肺 胞 2 腹 部 の 聴 診 で 右 下 腹 部 に ruit を 認 めた この 所 見 に 関 連 して 腹 部 診 察 で 他 に 認 める 可 能 性 があるのはどれか 臍 周 囲 の 静 脈 怒 張 右 下 腹 部 の 金 属 性 雑 音 腹 部 全 体 の 鼓 音 右 の 側 腹 部 の 反 跳 痛 右 下 腹 部 の 拍 動 性 腫 瘤 3 急 性 冠 症 候 群 で 認 められる 胸 痛 の 特 徴 はどれか 悪 心 を 伴 う 部 位 が 移 動 する 週 間 以 上 持 続 する 圧 迫 によって 増 強 する 深 吸 気 によって 増 強 する 1 DKIX-01-HH-5

4 脱 水 を 示 唆 する 所 見 はどれか 徐 脈 腋 窩 の 湿 潤 頸 静 脈 の 怒 張 両 下 腿 の 浮 腫 起 立 時 の 血 圧 低 下 5 喫 煙 が 発 症 リスクとならないのはどれか 喉 頭 癌 歯 周 病 子 宮 内 発 育 遅 延 慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患 特 発 性 Prkinson 病 6 直 腸 肛 門 診 察 を 行 う 際 の 体 位 で 最 も 適 切 なのはどれか 膝 胸 位 腹 臥 位 仰 臥 位 Sims 位 jk-knif 位 2 DKIX-01-HH-6

7 慢 性 疾 患 で 長 期 入 院 中 である 中 学 生 の 療 養 環 境 を 向 上 させるために 最 も 重 視 すべ きなのはどれか 学 業 の 支 援 家 族 の 付 添 い 個 室 の 確 保 病 棟 行 事 の 開 催 プレイルームの 整 備 8 終 末 期 の 癌 患 者 に 対 して 病 状 説 明 をする 際 の 配 慮 で 適 切 なのはどれか 医 師 以 外 の 医 療 職 は 加 わらない 患 者 の 感 情 にはできるだけ 触 れない 緩 和 医 療 の 対 象 外 であることを 説 明 する 到 達 可 能 な 短 期 目 標 を 患 者 とともに 検 討 する 患 者 本 人 の 意 向 よりも 家 族 の 意 向 を 優 先 する 9 成 人 の 歩 行 において 加 齢 に 伴 って 増 大 するのはどれか 歩 幅 左 右 の 足 の 着 地 点 の 縦 幅 歩 隔 左 右 の 足 の 着 地 点 の 横 幅 腕 を 振 る 角 度 の 大 きさ 踵 を 挙 上 する 高 さ つま 先 を 挙 上 する 高 さ 3 DKIX-01-HH-7

10 死 体 検 案 書 について 正 しいのはどれか 死 因 統 計 の 資 料 となる 歯 科 医 師 も 交 付 できる 死 亡 診 断 書 と 同 時 に 交 付 できる 検 案 をした 医 師 以 外 の 医 師 も 交 付 できる 検 案 日 と 検 案 書 交 付 日 とは 同 一 でなくてはならない 11 医 療 面 接 中 に 語 調 やしぐさに 怒 りの 感 情 を 伴 っている 患 者 への 対 応 として 最 も 適 切 なのはどれか 直 ちに 別 の 医 師 に 交 代 する 患 者 の 怒 りの 感 情 を 無 視 して 面 接 を 続 ける 反 応 として 生 じた 医 師 自 身 の 怒 りの 感 情 を 表 現 する これまで 行 った 診 療 行 為 の 医 学 的 正 当 性 を 主 張 する 何 が 患 者 を 怒 らせたかを 理 解 したいという 気 持 ちを 伝 える 12 55 歳 の 健 康 な 日 本 人 男 性 の 日 当 たり 摂 取 目 標 量 として 適 切 なのはどれか ただし 身 長 165 m 体 重 60kg 生 活 活 動 強 度 Ⅲとする 食 塩 10 g 未 満 蛋 白 質 150 g 以 上 カルシウム 250 mg エネルギー 2,800 kl 脂 肪 エネルギー 比 率 40 % エネルギー 4 DKIX-01-HH-8

13 急 性 骨 髄 性 白 血 病 の 抗 がん 化 学 療 法 を 実 施 する 場 所 として 最 も 適 切 なのはどれ か 陰 圧 室 手 術 室 回 復 室 集 中 治 療 室 バイオクリーン 室 14 リスボン 宣 言 に 含 まれないのはどれか 医 療 における 選 択 の 自 由 良 質 な 医 療 を 受 ける 権 利 自 己 の 秘 密 を 保 持 する 権 利 ヒトを 対 象 とする 医 学 研 究 の 原 則 意 識 のない 患 者 に 対 する 医 療 における 手 続 き 15 成 人 の 口 腔 内 を 舌 圧 子 とペンライトとを 用 いて 診 察 する 際 視 認 できるのはどれ か 喉 頭 蓋 甲 状 腺 舌 小 帯 咽 頭 桃 耳 管 咽 頭 口 5 DKIX-01-HH-9

16 我 が 国 で1996 年 まで 患 者 の 隔 離 政 策 が 行 われていた 感 染 症 はどれか 梅 毒 結 核 破 傷 風 腸 チフス Hnsn 病 17 唾 液 に 含 まれるのはどれか α-アミラーゼ ジペプチダーゼ トリプシン ペプシン マルターゼ 18 診 療 ガイドラインの 説 明 で 正 しいのはどれか エビデンスが 系 統 的 に 検 索 評 価 されている 患 者 とのコミュニケーションには 利 用 できない 推 奨 に 従 わなければ 保 険 診 療 の 対 象 とならない 症 例 対 照 研 究 の 結 果 は 推 奨 の 根 拠 として 採 用 されない 主 に 専 門 医 に 対 するアンケート 調 査 に 基 づいて 作 成 される 6 DKIX-01-HH-10

19 過 度 の 飲 酒 習 慣 が 発 症 リスクとなる 可 能 性 が 低 いのはどれか 脚 気 糖 尿 病 高 尿 酸 血 症 慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患 高 トリグリセリド 血 症 20 経 鼻 栄 養 チューブの 模 式 図 を 重 ねた 正 常 胸 部 エックス 線 写 真 別 冊 No. 1 1 5 を 別 に 示 す 経 管 経 腸 栄 養 を 開 始 するための 挿 入 状 態 として 適 切 なのはどれか 1 2 3 4 5 別 No. 1 冊 1 5 7 DKIX-01-HH-11

21 18 歳 の 女 子 月 経 時 の 下 腹 部 痛 を 主 訴 に 来 院 した 15 歳 ころから 月 経 時 の 下 腹 部 痛 を 自 覚 するようになった 下 腹 部 痛 は 月 経 開 始 日 から 始 まり 軽 い 頭 痛 と 悪 心 とを 伴 う 今 回 は 特 に 症 状 が 強 かったため 月 経 日 目 に 受 診 した 初 経 は13 歳 月 経 周 期 は 28 日 型 整 経 血 量 は 正 常 範 囲 内 である 体 温 36.0 脈 拍 84/ 分 整 血 圧 112/72 mmhg 内 診 所 見 上 子 宮 は 正 常 大 で 可 動 性 は 良 好 である 卵 巣 を 触 知 しない 血 液 所 見 : 赤 血 球 380 万 H 11.8 g/l Ht 36% 白 血 球 7,800 血 小 板 18 万 CRP0.7mg/l 診 断 として 最 も 考 えられるのはどれか 卵 巣 出 血 子 宮 頸 管 炎 子 宮 内 膜 炎 子 宮 留 膿 症 月 経 困 難 症 8 DKIX-01-HH-12

22 69 歳 の 男 性 腹 部 膨 満 感 と 全 身 怠 感 とを 主 訴 に 来 院 した か 月 前 から 腹 部 の 膨 満 感 と 全 身 怠 感 とを 週 前 から 下 腿 がむくんでいることを 自 覚 していた 日 前 から 全 身 怠 感 が 著 明 となったため 受 診 した 会 社 の 健 康 診 断 で 肝 障 害 を 指 摘 されていたが 自 覚 症 状 がなかったため 医 療 機 関 を 受 診 しなかった 60 歳 で 退 職 後 血 液 検 査 を 受 けていない 15 歳 時 の 交 通 事 故 で 輸 血 を 受 けたことがある 身 長 165 m 体 重 67kg 体 温 36.8 脈 拍 76/ 分 整 血 圧 140/92 mmhg 手 掌 に 発 赤 を 認 める 胸 部 聴 診 で 異 常 を 認 めない 腹 部 は 膨 隆 している 圧 痛 や 抵 抗 はない 肝 を 触 知 しない 左 肋 骨 弓 下 に 脾 を m 触 知 する 腫 瘤 を 触 れない 打 診 では 体 位 変 換 で 濁 音 境 界 が 移 動 する 下 腿 に 浮 腫 を 認 める 血 液 所 見 : 赤 血 球 304 万 H 9.8 g/l Ht 35 % 白 血 球 2,900 血 小 板 7.0 万 血 液 生 化 学 所 見 : 総 蛋 白 6.0 g/l アルブミン 2.5 g/l 尿 素 窒 素 21 mg/l クレアチニン 1.0 mg/l 総 ビリルビン 2.1 mg/l AST 55 IU/l ALT 40 IU/l この 患 者 の 重 症 度 を 判 断 するために 重 要 性 が 低 いのはどれか 腹 部 造 影 CT 血 液 凝 固 検 査 腹 部 超 音 波 検 査 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 下 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 9 DKIX-01-HH-13

23 10 か 月 の 乳 児 腹 部 膨 満 と 血 便 とを 主 訴 に 来 院 した 日 前 から 不 機 嫌 にな って 嘔 吐 しては 急 に 機 嫌 が 良 くなるという 状 況 が 繰 り 返 しみられたため 日 前 に 自 宅 近 くの 診 療 所 を 受 診 したところ 急 性 胃 腸 炎 の 診 断 で 整 腸 薬 を 処 方 された そ の 後 次 第 に 嘔 吐 が 頻 繁 になってきたため 日 前 に 再 び 同 診 療 所 を 受 診 し 点 滴 を 受 けて 帰 宅 した 本 日 になって 血 便 も 伴 うようになり ぐったりしてきたため 同 診 療 所 から 紹 介 されて 受 診 した 意 識 は 傾 眠 状 態 で 刺 激 への 反 応 が 弱 い 体 温 35.9 心 拍 数 128/ 分 整 血 圧 74/48 mmhg 呼 吸 数 24/ 分 顔 面 は 蒼 白 であ る 腹 部 は 膨 満 している 黄 色 の 液 体 を 頻 繁 に 嘔 吐 している 現 時 点 の 対 応 として 適 切 なのはどれか 浣 腸 便 培 養 急 速 輸 液 注 腸 造 影 抗 菌 薬 の 投 与 10 DKIX-01-HH-14

24 58 歳 の 男 性 職 場 の 定 期 健 康 診 断 で 初 めて 不 整 脈 を 指 摘 されたため 来 院 した 自 覚 症 状 はない 年 前 から 高 血 圧 症 のため 治 療 中 である 家 族 歴 に 特 記 すべきこ とはない 脈 拍 64/ 分 整 血 圧 134/78 mmhg 身 体 診 察 所 見 12 誘 導 心 電 図 お よび 胸 部 エックス 線 写 真 に 異 常 を 認 めない 心 エコー 検 査 で 軽 度 の 左 室 肥 大 を 認 め る 24 時 間 Holtr 心 電 図 別 冊 No. 2 を 別 に 示 す この 心 電 図 にみられる 異 常 波 形 は 日 102 回 あったが 自 覚 症 状 は 認 められなかった 対 応 として 適 切 なのはどれか 経 過 観 察 抗 不 整 脈 薬 の 投 与 ジゴキシンの 投 与 植 え 込 み 型 除 細 動 器 の 留 置 カテーテルアブレーション 別 冊 No. 2 11 DKIX-01-HH-15

25 78 歳 の 男 性 か 月 前 に 重 症 肺 炎 で 集 中 治 療 室 に 入 院 し 全 身 状 態 が 改 善 した ため 日 前 から 一 般 病 棟 に 移 っている 意 識 は 清 明 認 知 機 能 と 嚥 下 機 能 とに 異 常 を 認 めない 食 事 形 態 を 工 夫 したが 患 者 は 食 事 を 拒 否 し 終 日 ふさぎこんでいる 患 者 は 経 管 経 腸 栄 養 も 拒 否 している 現 時 点 の 対 応 として 適 切 なのはどれか 食 欲 の 回 復 を 待 つ 終 末 期 として 対 応 する 中 心 静 脈 栄 養 を 開 始 する 患 者 の 心 理 状 態 を 評 価 する 介 護 保 険 施 設 への 入 所 を 勧 める 26 53 歳 の 女 性 か 月 前 から 糖 尿 病 外 来 に 毎 月 通 院 し 食 事 療 法 と 運 動 療 法 とを 行 っている HA1 は 先 月 7.0 % 基 準 4.3 5.8 で 今 月 7.2 % であった 本 人 は 今 月 は 来 客 が 多 く 忙 しくて 散 歩 もままならず 食 事 も 付 き 合 いで 普 段 よりも たくさん 食 べる 日 が 多 かった と 話 した この 患 者 の 心 理 的 反 応 を 説 明 する 用 語 はどれか 合 理 化 昇 華 転 移 逃 避 抑 圧 12 DKIX-01-HH-16

27 91 歳 の 女 性 肺 炎 で 入 院 中 である 脳 梗 塞 の 後 遺 症 で 年 前 から 要 介 護 とな り 長 男 68 歳 とその 妻 64 歳 の 居 宅 で 介 護 サービスを 利 用 していた 肺 炎 はほ ぼ 治 癒 したが 著 しい 嚥 下 障 害 を 認 めたため 日 前 から 経 管 経 腸 栄 養 を 開 始 し た 現 在 意 識 レベルは JCSⅠ- 1 であり 栄 養 状 態 は 良 好 である 皮 膚 に 褥 瘡 や 深 部 静 脈 血 栓 症 を 疑 う 所 見 を 認 めない 退 院 に 向 けた 準 備 を 進 めることとなった 退 院 後 のケア 計 画 に 関 連 する 要 素 のうち 現 時 点 で 最 も 重 要 性 が 高 いのはどれ か 特 定 健 康 診 査 特 定 保 健 指 導 介 護 に 関 する 長 男 夫 婦 の 意 向 患 者 が 加 入 している 健 康 保 険 の 種 類 再 び 脳 梗 塞 を 発 症 した 場 合 の 診 療 計 画 在 宅 酸 素 療 法 に 対 応 できる 近 隣 の 医 療 機 関 28 49 歳 の 女 性 頸 部 のしこりを 主 訴 に 来 院 した 左 鎖 骨 上 窩 に 径 m の 固 く 可 動 性 に 乏 しいリンパ 節 を 触 知 する 検 査 として 適 切 でないのはどれか 脳 血 管 造 影 胸 腹 部 造 影 CT 喉 頭 内 視 鏡 検 査 頸 部 超 音 波 検 査 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 13 DKIX-01-HH-17

29 61 歳 の 女 性 息 苦 しさを 主 訴 に 来 院 した 年 前 に 乳 癌 に 対 し 右 乳 房 温 存 乳 腺 部 分 切 除 術 を 受 けて 以 来 抗 癌 化 学 療 法 とホルモン 療 法 とを 続 けている 週 前 か ら 息 苦 しさを 自 覚 し 徐 々に 増 悪 してきたため 受 診 した 体 温 36.8 脈 拍 108/ 分 整 血 圧 120/80 mmhg 呼 吸 数 24/ 分 SpO 2 90 % room ir 右 胸 部 で 呼 吸 音 が 減 弱 している 下 腿 に 浮 腫 を 認 めない 血 液 所 見 : 赤 血 球 410 万 H 11.8 g/l Ht 38 % 白 血 球 7,200 血 小 板 21 万 免 疫 学 所 見 :CRP0.3 mg/l CEA 9.2ng/ml 基 準 以 下 マスクで 酸 素 投 与 を 開 始 したところ SpO 2 は 95 % になった 胸 部 エックス 線 写 真 別 冊 No. 3 を 別 に 示 す 現 時 点 の 対 応 として 適 切 なのはどれか 気 管 挿 管 胸 腔 刺 強 心 薬 の 投 与 抗 菌 薬 の 投 与 心 囊 刺 別 冊 No. 3 14 DKIX-01-HH-18

30 50 歳 の 男 性 発 熱 と 咳 とを 主 訴 に 来 院 した 日 前 に 咳 が 出 現 した 昨 日 から 痰 を 伴 うようになり 悪 寒 も 自 覚 したため 救 急 外 来 を 受 診 した 生 来 健 康 で 気 管 支 喘 息 の 既 往 はない 体 温 38.5 心 拍 数 104/ 分 整 血 圧 110/70 mmhg 呼 吸 数 20/ 分 聴 診 上 右 前 胸 部 で 呼 吸 音 の 減 弱 を 認 めた ors rklsと whzs とを 認 めない 肺 炎 の 診 断 に 関 する 文 献 を 調 べたところ 気 管 支 喘 息 が ない 体 温 > 37.8 心 拍 数 > 100/ 分 呼 吸 音 が 減 弱 している ors rkls を 聴 取 する の 項 目 に 該 当 する 項 目 数 によって 尤 度 比 を 予 測 できるこ とが 報 告 されていた その 対 応 関 係 を 示 す 該 当 する 項 目 数 尤 度 比 0.3 1.0 8.2 病 歴 と 身 体 診 察 所 見 に 基 づき 計 算 した 場 合 に 検 査 前 確 率 事 前 確 率 に 比 べた 検 査 後 確 率 事 後 確 率 の 変 化 として 適 切 なのはどれか 低 くなった 高 くなった 変 化 しなかった 診 察 前 の 確 率 による 評 価 できない 15 DKIX-01-HH-19

次 の 文 を 読 み 31 32 の 問 いに 答 えよ 63 歳 の 男 性 全 身 怠 感 と 立 ちくらみとを 主 訴 に 来 院 した 現 病 歴 : か 月 前 から 食 欲 不 振 を 自 覚 しており 体 重 が kg 減 少 した 今 朝 か ら 全 身 怠 感 が 強 くなり 軽 い 悪 心 も 自 覚 するようになった 時 間 前 トイレに 立 とうとしたところ 目 の 前 が 暗 くなり ふらついた しばらく 横 になっていると 症 状 は 改 善 したが 心 配 になったため 家 族 の 運 転 する 車 で 受 診 した 既 往 歴 : 51 歳 時 から 高 血 圧 症 で 内 服 治 療 中 54 歳 時 に 腰 椎 椎 間 板 ヘルニアの 手 術 を 受 けている 生 活 歴 : 喫 煙 は 20 本 / 日 を 43 年 間 飲 酒 は 日 本 酒 合 / 日 を 40 年 間 家 族 歴 : 父 親 が 大 腸 癌 のため 81 歳 で 死 亡 現 症 : 意 識 は 清 明 身 長 175 m 体 重 65kg 体 温 35.8 脈 拍 128/ 分 整 血 圧 94/68 mmhg 呼 吸 数 24/ 分 SpO 2 98 % room ir 皮 膚 は 冷 たく 湿 っ ている 眼 瞼 結 膜 は 貧 血 様 である 頸 静 脈 の 怒 張 を 認 めない 心 音 と 呼 吸 音 とに 異 常 を 認 めない 腹 部 は 平 坦 軟 で 肝 脾 を 触 知 しない 16 DKIX-01-HH-20

31 次 に 行 うべき 身 体 診 察 として 適 切 なのはどれか 眼 底 検 査 温 度 眼 振 検 査 握 力 検 査 四 肢 の 振 動 覚 検 査 直 腸 指 診 32 心 電 図 で 洞 性 頻 脈 を 認 める 胸 部 エックス 線 写 真 で 心 胸 郭 比 44 % 異 常 陰 影 を 認 めない まず 行 うべき 治 療 はどれか アドレナリンの 静 注 ジゴキシンの 静 注 生 理 食 塩 液 の 点 滴 静 注 フェニトインの 筋 注 ヘパリンの 点 滴 静 注 17 DKIX-01-HH-21

次 の 文 を 読 み 33 34 の 問 いに 答 えよ 74 歳 の 男 性 呼 吸 困 難 のため 搬 入 された 現 病 歴 : 昨 夕 37.4 の 発 熱 があり 咳 と 痰 とを 伴 っていた 市 販 の 総 合 感 冒 薬 を 内 服 したが 改 善 しなかった 本 日 になって 体 温 が38.4 に 上 昇 し 呼 吸 困 難 が 出 現 してトイレまで 歩 くのもつらくなったため 救 急 車 を 要 請 した 既 往 歴 : 生 来 健 康 で 昨 年 の 特 定 健 康 診 査 では 異 常 を 指 摘 されていない 生 活 歴 : 喫 煙 歴 はない 飲 酒 は 日 本 酒 合 / 日 を 50 年 間 家 族 歴 : 妹 が 胃 癌 で 治 療 中 現 症 : 意 識 は 清 明 体 温 38.1 脈 拍 112/ 分 整 血 圧 146/92 mmhg 呼 吸 数 28/ 分 SpO 2 96 % l/ 分 酸 素 投 与 下 心 音 に 異 常 を 認 めない 座 位 で 右 前 胸 部 の 下 方 と 右 背 部 の 下 方 に ors rkls を 聴 取 する 腹 部 は 平 坦 軟 で 肝 脾 を 触 知 しない 四 肢 に 浮 腫 を 認 めない 検 査 所 見 : 血 液 所 見 : 赤 血 球 380 万 H 11.9g/l Ht 38 % 白 血 球 11,000 桿 状 核 好 中 球 25 % 分 葉 核 好 中 球 51 % 好 酸 球 % 好 塩 基 球 % 単 球 % リ ンパ 球 18 % 血 小 板 21 万 血 液 生 化 学 所 見 : 総 蛋 白 7.3 g/l アルブミン 3.8 g/l 尿 素 窒 素 21 mg/l クレアチニン 0.9mg/l AST 28 IU/l ALT 16 IU/l LD370IU/l 基 準 176 353 CRP19mg/l 喀 痰 Grm 染 色 で Grm 陽 性 双 球 菌 の 白 血 球 による 貪 食 像 を 多 数 認 める 胸 部 エックス 線 写 真 で 右 下 肺 野 に 広 範 な 区 域 性 の 浸 潤 影 を 認 める 18 DKIX-01-HH-22

33 この 患 者 の 血 液 検 査 結 果 の 解 釈 で 正 しいのはどれか 小 球 性 貧 血 汎 血 球 減 少 顆 粒 球 減 少 リンパ 球 減 少 好 中 球 の 核 左 方 移 動 34 検 査 終 了 後 この 患 者 のプロブレムリストを 作 成 するにあたり プロブレムとし て 最 も 適 切 なのはどれか 発 熱 湿 性 咳 嗽 歩 行 障 害 細 菌 性 肺 炎 胸 部 異 常 陰 影 19 DKIX-01-HH-23

次 の 文 を 読 み 35 36 の 問 いに 答 えよ 78 歳 の 男 性 悪 心 と 嘔 吐 とを 主 訴 に 来 院 した 現 病 歴 : 年 前 に 肺 癌 と 診 断 され 右 上 葉 切 除 術 と 抗 癌 化 学 療 法 とを 受 けた そ の 後 定 期 的 に 通 院 をしていたが か 月 前 に 背 部 から 右 の 側 胸 部 にかけて 痛 が 出 現 した 外 来 受 診 の 際 骨 シンチグラフィで 胸 椎 と 右 肋 骨 とに 骨 転 移 巣 が 判 明 し た 痛 に 対 して 消 炎 鎮 痛 薬 を 処 方 された その 後 も 痛 が 増 悪 し 呼 吸 困 難 が 出 現 したため 昨 日 の 外 来 受 診 時 にオピオイドの 処 方 が 追 加 された 昨 夕 からオピオ イドの 内 服 を 開 始 したが 吐 き 気 が 出 現 し 食 物 を 嘔 吐 したため 家 族 に 伴 われて 来 院 した 頭 痛 や 腹 痛 はないという 既 往 歴 : 65 歳 時 から 高 血 圧 症 と 脂 質 異 常 症 とで 治 療 中 生 活 歴 : 喫 煙 は 20 本 / 日 を 57 年 間 年 前 の 手 術 時 から 禁 煙 している 家 族 歴 : 兄 が 肺 癌 のため 75 歳 で 死 亡 現 症 : 意 識 は 清 明 身 長 168 m 体 重 57 kg 体 温 36.8 脈 拍 72/ 分 整 血 圧 128/72 mmhg 呼 吸 数 20/ 分 SpO 2 93 % room ir 眼 瞼 結 膜 に 貧 血 を 認 め ない 眼 球 結 膜 に 黄 染 を 認 めない 咽 頭 に 異 常 を 認 めない 頸 部 リンパ 節 を 触 知 し ない 心 音 と 呼 吸 音 とに 異 常 を 認 めない 腹 部 は 平 坦 軟 で 肝 脾 を 触 知 しな い 圧 痛 を 認 めない 腸 雑 音 は 低 下 している 背 部 と 右 肋 骨 部 とに 圧 痛 を 認 める 検 査 所 見 : 尿 所 見 : 蛋 白 安 糖 安 潜 血 安 血 液 所 見 : 赤 血 球 402 万 H 11.9g/l Ht 36% 白 血 球 9,300 血 小 板 39 万 血 液 生 化 学 所 見 :アルブミン 3.2 g/l クレアチニン 0.8 mg/l AST 28 IU/l ALT 26 IU/l LD 421 IU/l 基 準 176 353 ALP 403 IU/l 基 準 115 359 アミラーゼ 150 IU/l 基 準 37 160 CK42IU/l 基 準 30 140 N 131 meq/l K4.4 meq/l Cl97mEq/l C 9.7 mg/l P 2.5 mg/l CRP3.4 mg/l 胸 部 エックス 線 写 真 で 浸 潤 影 を 認 めない 腹 部 立 位 エックス 線 写 真 ではガス 像 がやや 多 いが 鏡 面 形 成 を 認 めない 20 DKIX-01-HH-24

35 悪 心 と 嘔 吐 の 原 因 として 最 も 考 えられるのはどれか 髄 膜 播 種 急 性 膵 炎 癒 着 性 イレウス 肺 癌 の 小 腸 転 移 オピオイドの 副 作 用 36 この 患 者 の 骨 転 移 による 痛 のコントロールに 有 効 なのはどれか 温 熱 療 法 放 射 線 治 療 椎 弓 根 切 除 術 消 炎 鎮 痛 薬 の 増 量 腰 部 交 感 神 経 ブロック 21 DKIX-01-HH-25

次 の 文 を 読 み 37 38 の 問 いに 答 えよ 57 歳 の 男 性 会 社 員 労 作 時 の 息 苦 しさを 主 訴 に 来 院 した 現 病 歴 : 10 日 前 から 夜 に 咳 込 むようになった 日 前 から 自 宅 の 階 段 を 昇 ると きに 息 苦 しさを 自 覚 するようになり 次 第 に 症 状 が 増 悪 したため 受 診 した 既 往 歴 : 43 歳 時 に 尿 管 結 石 会 社 の 健 康 診 断 で 45 歳 時 に 高 血 圧 を 55 歳 時 に 心 房 細 動 を 指 摘 されたが 受 診 しなかった 生 活 歴 : か 月 前 からオウムを 飼 っている 家 族 歴 : 父 親 が 高 血 圧 症 で 加 療 中 現 症 : 意 識 は 清 明 身 長 167 m 体 重 64kg 体 温 36.1 脈 拍 124/ 分 不 整 血 圧 146/84 mmhg 呼 吸 数 30/ 分 甲 状 腺 の 腫 大 を 認 めない 聴 診 上 Ⅲ 音 を 聴 取 する 両 側 の 胸 部 で ors rkls を 聴 取 する 両 側 の 下 腿 に 浮 腫 を 認 め る 検 査 所 見 : 心 電 図 で 心 房 細 動 を 認 める 胸 部 エックス 線 写 真 別 冊 No. 4 を 別 に 示 す 別 冊 No. 4 22 DKIX-01-HH-26

37 この 患 者 の 胸 部 エックス 線 写 真 の 所 見 として 認 められるのはどれか 両 側 肺 の 過 膨 張 気 管 透 亮 像 の 偏 位 下 行 大 動 脈 の 蛇 行 肋 骨 横 隔 膜 角 の 鈍 化 両 側 肺 門 リンパ 節 の 腫 脹 38 次 に 行 うべき 検 査 として 適 切 なのはどれか 心 エコー 検 査 喀 痰 Grm 染 色 スパイロメトリ 胸 部 高 分 解 能 CT 心 筋 シンチグラフィ 23 DKIX-01-HH-27

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