お 名 前 ご 住 所 (ふりがな) (ふりがな) - 都 道 府 県 郡 市 生 年 月 日 大 昭 平 年 月 日 未 婚 既 婚 歳 お 仕 事 名 称 無 職 主 婦 学 生 自 営 勤 務 住 所 - 連 絡 先 ご 自 宅 Tel Fax 携 帯 会 社 Tel Fax ご 紹 介 者 名 ご 紹 介 者 との 関 係 通 院 方 法 車 電 車 自 転 車 徒 歩 所 要 時 間 時 間 分 当 院 を 紹 介 している 本 HPなどご 覧 になりましたか 本 内 臓 調 整 による 医 療 革 命 ( 購 入 店 名 ) 河 内 新 聞 ;ホームページ その 他 保 険 証
1 総 合 問 診 票 当 てはまるものを で 囲 んで 下 さい 名 前 頭 目 痛 い ( 右 左 前 後 ) 重 い ( 右 左 ) のぼせる 頭 汗 をよくかく めまい ( 立 ち 上 がるとき 寝 ているとき いつも 時 々) 何 かかぶさったような 感 じがする 吹 き 出 物 がよくできる よく 充 血 する ( 右 左 ) 涙 がよく 出 る ( 右 左 ) 目 が 重 い ( 右 左 ) 瞼 が 腫 れぼったい 感 じがする ( 右 左 ) 眼 が 黄 色 っぽい ( 右 左 ) 目 の 疲 れをよく 感 じる ( 右 左 ) 耳 鳴 りがある ( 常 に 時 々) ( 右 左 ) (セミの 音 金 属 音 ) 耳 耳 痛 がある ( 右 左 ) 難 聴 がある ( 右 左 ) 耳 だれがある ( 右 左 ) 耳 閉 感 がある ( 右 左 ) 鼻 鼻 づまりがある ( 右 左 ) 鼻 汁 が 多 い ( 右 左 ) 鼻 血 が 多 い ( 右 左 ) 口 喉 頚 背 胸 胃 腹 婦 人 科 発 熱 時 汗 咳 痰 苦 い 口 内 炎 ができる 唇 が 良 く 荒 れる 唇 の 色 ( 赤 赤 黒 白 い) 口 臭 がある 舌 の 上 の 苔 の 色 ( 白 赤 赤 黒 黄 ) 大 きく 開 けれない 開 けると 音 がする 歯 茎 の 色 ( 白 赤 赤 黒 ) よく 乾 く 痛 い イガイガする 異 物 感 がある よく 詰 まる 声 がかすれる 声 が 出 にくい 声 が 低 くなった 痛 い 頚 すじがこる 回 りにくい 重 い 頚 が ( 太 い 普 通 細 い) と 感 じる 吹 き 出 物 がよくできる 痛 い 背 中 がこる だるい 背 中 を 伸 ばしにくい ぞくぞくする 重 い 背 中 がはる 痛 い 胸 が 絞 まる 感 じがする 動 悸 がする 胸 と 脇 の 圧 迫 感 がある 胸 苦 しい 痛 い もたれる つかえる 重 苦 しい お 腹 がすくと 痛 い 背 中 まで 痛 い 胸 やけがある げっぷがよく 出 る むかむかする 吐 くことがよくある 食 欲 不 振 よく 食 べる 満 腹 感 がある 痛 いヘソの( 上 下 右 左 ) 張 って 苦 しい 腹 鳴 する 冷 える 動 悸 がある シクシク 痛 む チクチク 痛 む ヘソの( 上 下 右 左 ) 刺 し 込 み 痛 むシコリがあるヘソの( 上 下 右 左 ) 生 理 ( 遅 れる 少 ない 長 引 く 不 定 期 ない ) 生 理 痛 がある 生 理 前 後 の 体 の 変 化 ( ) おりものが 多 い ( 城 黄 赤 臭 ) 中 絶 経 験 がある ( 年 前 ) 出 産 経 験 がある ( 回 ) 帝 王 切 開 ( 回 ) 自 然 分 娩 ( 回 ) 熱 があって ( 赤 い 蒼 い) 熱 がある 寒 気 がする 寒 気 と 熱 くなるのが 交 互 頭 痛 がある 吐 き 気 がある その 他 ( ) 無 汗 汗 が 少 ない 汗 がよく 出 る ( 頭 顔 腹 腰 全 身 ) 咳 が 多 い ( カラ 咳 ゼイゼイ 咳 込 む 胸 が 痛 い 吐 く 顔 が 赤 くなる ) 多 い ( 白 黄 血 痰 ) 痰 が 切 れなくて 苦 しい
呼 吸 息 苦 しく 感 じることがよくある ( 静 止 時 動 作 時 ) 夜 中 息 苦 しく 感 じることが 多 い 息 切 れをよくする 小 便 大 便 睡 眠 冷 え 症 のぼせ 神 経 腰 足 1 日 ( 回 位 ) すぐに 出 ない 排 尿 痛 がある 残 尿 感 がある 夜 中 に 小 便 に( 回 ) 起 きる 尿 色 ( 濃 い 薄 い ) 尿 臭 ( ある ない ) 1 週 間 ( 回 位 ) すぐに 出 ない 排 便 痛 がある 残 便 感 がある 便 秘 気 味 である 下 痢 気 味 である 便 が 硬 い 便 が 軟 らかい 睡 眠 時 間 ( 時 間 位 ) 起 床 時 間 ( 時 頃 ) 就 寝 時 間 ( 時 頃 ) 寝 つきが 悪 い よく 眼 が 覚 める 睡 眠 が 浅 い 目 覚 めが 悪 い ( 手 足 腰 ) が 冷 たく 感 痛 じる い 頚 寒 すじがこる さに 弱 い 普 回 段 りにくい 冷 えをよく 感 じる 重 い 手 足 が 冷 えて 眠 れないことが 多 い 眼 が 黄 色 っぽい ( 右 左 ) よく 鼻 血 を 出 す ふけが 多 いと 思 う 頭 顔 に 吹 き 出 物 が 多 い 後 頭 部 の 痒 みがある 後 頭 部 のコリがある 顔 からよく 汗 をかく 顔 のテカリが 気 になる 頭 の 痒 みを 感 じることが 多 い 毛 髪 がべたつく のぼせて 顔 が 赤 くなる 神 経 質 だと 思 う 不 眠 である 夢 をよく 見 る 驚 きやすい よくイライラする カンシャクもちだ 不 安 をよく 感 じる クヨクヨすることが 多 い 無 気 力 だ 集 中 力 がない 外 出 がオックウだ 笑 うことが 少 ない 人 と 会 うのがオックウだ 痛 い ( 右 左 ) ( 上 下 全 体 的 に ) ( 朝 起 きる 時 イスから 立 ち 上 がる 時 寝 がえりをする 時 ) その 他 ( ) ( しもやけ まめ ひび 割 れ )がある 足 の 甲 が ( 痛 い ツル ) 足 指 が 伸 ばせない 踵 が ( しびれる ツル ) 足 裏 が 痛 い 冷 える ほてる 足 裏 に 異 物 感 がある 捻 挫 をよくする ふくらはぎ 痛 い ( 右 左 ) ツル ( 右 左 ) よくむくむ 膝 股 関 節 肘 手 首 皮 膚 動 作 痛 い ( 右 左 ) ( 内 側 外 側 ) ( 歩 行 時 正 座 時 階 段 を 昇 る 時 階 段 を 下 りる 時 ) うずきがある ( 右 左 ) 痛 い( 右 左 ) 長 時 間 歩 行 できない 長 時 間 立 っていられない 痛 い( 右 左 ) ( 伸 ばす 時 曲 げる 時 内 側 に 捻 る 時 外 側 に 捻 る 時 常 に ) 痛 い( 右 左 ) ( 内 側 に 曲 げる 時 外 側 に 曲 げる 時 ) ( 内 側 に 捻 る 時 外 側 に 捻 る 時 常 に ) キャップの 開 閉 痛 がある 物 をつかむことが 出 来 ない 手 のシビレがある アレルギーがある ジンマシンが 出 る 水 泡 ができやすい 乾 燥 肌 だ よく 化 膿 する 炎 症 部 位 がある 吹 き 出 物 が 出 やすい 寝 ても 疲 れが 取 れない 上 を 向 いて 寝 られない いつまでも 寝 ていたい アルコールが 抜 けない 肘 をついて 座 ることが 多 い あごを 上 げて 座 る よく 腕 を 組 む すぐ 足 を 組 む ( 右 左 ) 肩 肘 をはる
2 消 化 管 問 診 票 好 む(よくする) 普 通 好 まない(あまりしない) 1 日 の 摂 取 量 種 類 量 種 類 量 ( 例 ) アルコール ビール 瓶 ビール3 本 日 本 酒 1 合 ( 例 ) タバコ タバコ 1 日 5 本 アルコール タバコ 甘 いもの 塩 辛 いもの 茶 水 コーヒー ジュース 冷 たいもの 熱 いもの 濃 い 味 付 けのもの 油 っこいもの 肉 野 菜 クスリ 間 食 する 早 食 いする 朝 食 ( ) 分 昼 食 ( ) 分 夕 食 ( ) 分 水 分 で 流 し 込 む すすって 食 べる 音 をたてて 食 べる 食 事 中 の 水 分 摂 取 量 とその 内 容 朝 食 昼 食 夕 食 食 事 内 容 (よく 食 べるもの) 朝 食 昼 食 夕 食 その 他 食 事 の 際 に 心 がけていること 又 は 質 問 等 あればご 記 入 ください
3 既 往 歴 ( 生 まれてから 現 在 までの 病 気 交 通 事 故 等 の 病 歴 を 記 入 してください) *できるだけ 詳 しく 記 入 してください 年 齢 病 名 治 療 法 検 査 内 容 病 院 名 当 時 の 症 状 現 在 の 状 態
4 現 在 の 病 気 治 して 欲 しい 病 状 いつから 発 病 通 院 した 病 院 名 通 院 期 間 現 在 の 状 態 例 ひざの 内 側 の 痛 み 8 月 の 後 半 ごろ 病 院 9 月 1 日 から20 日 まで 痛 みが 引 かず 歩 くのがつらい
5 家 族 歴 ( 病 気 の 原 因 解 明 に 必 要 になります ) 未 婚 既 婚 ( 第 子 ) 続 柄 年 齢 生 存 死 亡 病 名 身 体 の 事 で 困 っていること 等 本 人 結 婚 後 の 家 族 配 偶 者 子 供 男 子 供 男 子 供 女 子 供 女 父 未 婚 時 の 家 族 母 兄 弟 兄 弟 姉 妹 姉 妹 祖 父 父 の 家 族 祖 母 伯 父 叔 父 伯 父 叔 父 伯 母 叔 母 伯 母 叔 母 祖 父 母 の 家 族 祖 母 伯 父 叔 父 伯 父 叔 父 伯 母 叔 母 伯 母 叔 母 * 伯 父 伯 母 父 母 の 兄 姉 * 叔 父 叔 母 父 母 の 弟 妹
6 現 在 の 病 気 について (1~3までを 辛 いところから 順 に 記 入 ください ) * 出 来 るだけ 詳 しく 記 入 してください H 1 治 して 欲 しい 症 状 2 いつからですか 3 どういう 時 に 困 りますか H 4 どう 変 化 しましたか? 日 付
7 適 応 表 現 在 他 の 整 骨 院 鍼 灸 院 に 通 院 していますか? はい いいえ はい と 答 えた 方 へ 通 院 している 医 院 ( 注 ) 併 用 治 療 は 人 体 や 治 療 効 果 に 支 障 をきたすため 他 の 整 骨 院 鍼 灸 院 との 併 用 治 療 はできません たまご 理 論 に 基 づく 内 臓 調 整 により 改 善 することの 可 能 な 適 応 です あてはまる 病 名 症 状 に 印 を 付 けてください (その 他 の 病 気 もご 相 談 ください) 特 定 免 疫 泌 尿 器 シェーグレン 症 候 群 脳 出 血 ヒステリー ベーチェット 病 脳 軟 化 症 ノイローゼ 重 症 筋 無 力 症 半 身 不 随 チック 症 クローン 病 言 語 障 害 脊 髄 炎 潰 瘍 性 大 腸 炎 神 頭 痛 神 顔 面 神 経 麻 痺 経 経 アトピー 性 皮 膚 炎 系 片 頭 痛 系 三 叉 神 経 痛 膠 原 病 脳 充 血 片 頭 痛 強 皮 症 1 脳 貧 血 2 坐 骨 神 経 痛 喘 息 めまい 肋 間 神 経 痛 ガン 船 酔 い 失 語 症 慢 性 関 節 リウマチ 不 眠 症 腕 神 経 痛 その 他 神 経 衰 弱 むちうち 症 ネフローゼ 症 候 群 月 経 狭 心 症 急 性 腎 炎 子 宮 内 膜 炎 心 不 全 慢 性 腎 炎 子 宮 筋 腫 循 不 整 脈 腎 盂 炎 卵 巣 膿 腫 環 動 脈 硬 化 症 器 腎 臓 結 石 婦 冷 え 性 高 血 圧 症 膀 胱 炎 人 不 感 症 低 血 圧 症 科 尿 道 炎 更 年 期 障 害 静 脈 瘤 尿 漏 れ つわり 動 脈 瘤 尿 路 結 石 妊 婦 腎 高 脂 血 症 勃 起 機 能 不 全 乳 腺 炎 内 糖 尿 病 分 前 立 腺 肥 大 症 不 妊 症 泌 バセドウ 病 前 立 腺 炎 骨 盤 部 疼 痛 副 腎
消 化 器 整 形 外 科 的 呼 吸 器 急 性 胃 炎 耳 鳴 り 難 聴 緑 内 障 慢 性 胃 炎 中 耳 炎 ドライアイ 耳 胃 下 垂 症 鼻 鼻 炎 鼻 出 血 中 心 性 網 膜 はく 離 耳 胃 痙 攣 咽 蓄 膿 症 鼻 眼 底 出 血 喉 胃 酸 過 多 症 咽 頭 炎 咽 眼 精 疲 労 喉 胃 潰 瘍 扁 桃 炎 仮 性 近 視 1 胃 ポリープ 結 膜 炎 色 盲 2 大 腸 ポリープ 大 腸 炎 白 内 障 涙 管 炎 肝 機 能 障 害 夜 泣 き 飛 蚊 症 胆 石 症 かんむし かれ 声 下 痢 便 秘 小 消 化 不 良 うおのめ 児 脱 腸 小 児 喘 息 多 汗 症 皮 痔 核 慢 性 中 耳 炎 膚 脱 毛 症 脱 肛 夜 尿 症 蕁 麻 疹 過 敏 性 大 腸 症 候 群 幼 児 麻 痺 しみ 胃 食 道 逆 流 症 歯 痛 乾 癬 口 嚥 下 障 害 腔 不 正 咬 合 そ 口 臭 顎 関 節 炎 の 他 呼 吸 困 難 歯 周 病 変 形 性 股 関 節 炎 変 形 性 股 関 節 炎 椎 間 板 ヘルニア( 頸 腰 ) 外 反 母 趾 打 撲 捻 挫 肩 こり 腰 痛 痛 風 腱 鞘 炎 骨 粗 しょう 症 感 冒 咳 気 管 支 炎 気 管 支 喘 息 肺 炎 胸 痛 睡 眠 時 無 呼 吸 症 候 群 * その 他 の 病 気 症 状 があれば 記 入 ください 抜 けている 歯 治 療 をした 歯 を 付 けてください
* 下 記 の 事 項 をお 読 みの 上 チェックを 入 れて 下 さい 治 療 を 受 けられる 際 の 注 意 事 項 来 院 時 は 必 ず 診 察 券 をご 提 示 ください お 忘 れの 際 は 受 付 けにてお 申 し 出 ください 月 初 めには 必 ず 保 険 証 をご 提 示 ください ( 保 険 証 の 提 示 がない 場 合 は 自 費 となります ) 治 療 前 はイヤリング 腕 時 計 等 の 貴 金 属 品 メガネはお 外 し 下 さい 貴 重 品 はロッカーに 入 れて 下 さい 携 帯 電 話 の 電 源 はお 切 りください 着 替 えは 必 ず 更 衣 室 でして 下 さい 飲 食 物 の 持 ち 込 みはご 遠 慮 ください 診 察 室 での 私 語 は 慎 んで 下 さい 顔 色 等 も 診 ていただきますので 化 粧 は 出 来 るだけお 控 えください ( 口 紅 は 必 ずお 取 り 下 さい) 髪 の 毛 の 長 い 方 は 必 ず 一 つに 束 ねて 下 さい 治 療 前 後 1 時 間 はアルコールまたは 入 浴 はお 控 えください メンゲン 現 象 等 体 調 の 変 化 があった 場 合 は 必 ずご 報 告 下 さい 他 の 整 骨 院 鍼 灸 院 等 にはかからないでください 病 院 にかかられる 際 は 必 ず 予 めご 報 告 下 さい クスリは 絶 対 に 勝 手 にはやめないでください また 新 しく 処 方 された 場 合 はご 報 告 下 さい 予 定 の 通 院 日 を 休 まれる 際 は 必 ず 予 めご 連 絡 下 さい 治 療 をお 断 りする 場 合 上 記 注 意 事 項 を 守 れない 場 合 通 院 回 数 家 庭 内 療 法 等 を 守 れない 場 合 他 の 者 さんに 迷 惑 がかかると 判 断 した 時 公 序 良 俗 に 反 する 行 為 があった 場 合 その 他 当 院 の 者 さんとして 相 応 しくないと 判 断 した 時 上 記 内 容 を 確 認 しました 年 月 日 氏 名