134 第 16 章 急 性 症 候 性 発 作 CQ 16-1 急 性 症 候 性 発 作 の 定 義 はなにか 急 性 症 候 性 発 作 とは, 急 性 全 身 性 疾 患, 急 性 代 謝 性 疾 患, 急 性 中 毒 性 疾 患, 急 性 中 枢 神 経 疾 患 ( 感 染 症, 脳 卒 中, 頭 部 外 傷, 急 性 アルコール 中 毒, 急 性 アルコール 離 脱 など)と 時 間 的 に 密 接 に 関 連 し て 起 こる 発 作 である(グレード B). 国 際 抗 てんかん 連 盟 (International League Against Epilepsy; ILAE)の 疫 学 予 後 委 員 会 は, 急 性 症 候 性 発 作 とは, 急 性 全 身 性 疾 患, 急 性 代 謝 性 疾 患, 急 性 中 毒 性 疾 患, 急 性 中 枢 神 経 疾 患 ( 感 染 症, 脳 卒 中, 頭 部 外 傷, 急 性 アルコール 中 毒, 急 性 アルコール 離 脱 など) と 時 間 的 に 密 接 に 関 連 して 起 こる 発 作 である と 定 義 している(エビデンスレベルⅡ) 1). 急 性 疾 患 と 同 時 にけいれん 発 作 が 1 回 起 こることが 多 いが, 急 性 疾 患 が 再 発 した 場 合 は, けいれん 発 作 が 再 発 したり,けいれん 重 積 状 態 になることもある. 文 献 1) Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy. Commission on Epidemiology and Prognosis, International League Against Epilepsy. Epilepsia. 1993; 34(4): 592-596.(エビデンスレベルⅡ)
第 16 章 急 性 症 候 性 発 作 135 CQ 16-2 急 性 症 候 性 発 作 の 原 因 はなにか 急 性 症 候 性 発 作 の 原 因 には, 脳 血 管 障 害, 中 枢 神 経 系 感 染 症, 頭 部 外 傷, 代 謝 性, 中 毒, 離 脱, 頭 蓋 内 手 術 後, 脱 髄 性, 多 因 性 がある(グレード B). 主 な 急 性 症 候 性 発 作 を 表 1に 示 す(エビデンスレベルⅢ) 1 3). 急 性 症 候 性 発 作 では 急 性 疾 患 があるため 死 亡 率 が 高 いことと, 抗 てんかん 薬 の 投 与 が 長 期 になることはまれであることが,てんかんと 異 なる(エビデンスレベルⅣ) 4,5). 新 生 児 期 と 高 齢 者 で 頻 度 が 高 いのは,てんかんと 同 じである. 急 性 症 候 性 発 作 がてんかんに 移 行 す る 率 は 0 30%で, 原 因 疾 患 により 異 なる. 参 考 文 献 1) Annegers JF, Hauser WA, Lee JR, et al. Incidence of acute symptomatic seizures in Rochester, Minnesota, 1935-1984. Epilepsia. 1995; 36(4): 327-333.(エビデンスレベルⅢ) 2) Huang CC, Chang YC, Wang ST. Acute symptomatic seizure disorders in young children-a population study in southern Taiwan. Epilepsia. 1998; 39(9): 960-964.(エビデンスレベルⅢ) 3) Murthy JMK, Yangala R. Acute symptomatic seizures-incidence and etiological spectrum: a hospitalbased study from South India. Seizure. 1999; 8(3): 162-165.(エビデンスレベルⅢ) 4) Thussu A, Arora A, Prabhakar S, et al. Acute symptomatic seizures due to single CT lesions: how long to treat with antiepileptic drugs? Neurol India. 2002; 50(2): 141-144.(エビデンスレベルⅣ) 5) Narayanan JT, Murthy JMK. New-onset acute symptomatic seizure in a neurological intensive care unit. Neurol India. 2007; 55(2): 136-140.(エビデンスレベルⅣ) 表 1 主 な 急 性 症 候 性 発 作 脳 血 管 障 害 中 枢 神 経 系 感 染 症 頭 部 外 傷 代 謝 性 中 毒 離 脱 頭 蓋 内 手 術 後 脱 髄 性 多 因 性 脳 血 管 障 害 から 7 日 以 内 に 起 こる 発 作 中 枢 神 経 系 感 染 症 の 活 動 期 に 起 こる 発 作 頭 部 外 傷 から 7 日 以 内 に 起 こる 発 作 電 解 質 異 常, 低 血 糖, 非 ケトン 性 高 血 糖, 尿 毒 症, 低 酸 素 性 脳 症, 子 癇 など, 全 身 性 疾 患 に 関 連 して 起 こる 発 作 麻 薬 (コカインなど), 処 方 薬 (アミノフィリン,イミプラミンなど), 薬 剤 過 剰 摂 取, 環 境 からの 曝 露 ( 一 酸 化 炭 素, 鉛, 樟 脳, 有 機 リンなど),アルコール( 急 性 ア ルコール 中 毒 など)に 曝 露 している 間 に 起 こる 発 作 アルコールや 薬 剤 (バルビツレート,ベンゾジアゼピンなど)の 離 脱 に 関 連 して 起 こる 発 作 頭 蓋 内 脳 外 科 手 術 の 直 後 に 起 こる 発 作 急 性 散 在 性 脳 脊 髄 炎 の 急 性 期 に 起 こる 発 作 同 時 に 起 きたいくつかの 状 況 と 関 連 した 発 作
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第 16 章 急 性 症 候 性 発 作 137 CQ 16-3 急 性 症 候 性 発 作 の 診 察 はどうするか 急 性 症 候 性 発 作 が 疑 われる 患 者 の 診 療 を 図 1,2 に 示 す(グレード B). けいれん 発 作 がある 患 者 では, 外 傷 予 防, 吐 物 誤 嚥 の 予 防 などを 行 う. 全 身 状 態 が 悪 い 患 者 ではバイタルサインをチェックし, 高 血 圧 性 脳 症 と 考 えられた 場 合 は 降 圧 薬 を 投 与 す る.てんかん 重 積 状 態 では, 採 血 後 にジアゼパム 静 注 などを 行 う. 病 歴 でインスリン 注 射 があれば 低 血 糖 症, 薬 物 の 大 量 摂 取 があれば 薬 物 中 毒,アルコー ル 依 存 症 があれば 急 性 アルコール 離 脱 を 考 慮 する. 一 般 身 体 診 察 で Trousseau 徴 候,Chvostek 徴 候 があれば 低 Ca 血 症, 不 整 脈, 心 雑 音, チアノーゼがあれば 失 神, 脳 塞 栓, 心 不 全 などを 考 慮 する(エビデンスレベルⅠ) 2). 神 経 学 的 診 察 で 髄 膜 刺 激 症 候 があれば 髄 膜 炎 脳 炎, 脳 局 在 症 候 があれば 脳 腫 瘍 脳 塞 栓 などを 考 慮 する. 文 献 1) 池 田 昭 夫, 柴 崎 浩.けいれん, 内 科 鑑 別 診 断 学 第 2 版 ( 杉 本 恒 明, 小 俣 政 男 総 編 集 ),p.87-96, 朝 倉 書 店, 東 京,2003. 2) National Collaborating Centre for Primary Care. The diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. London: Royal College of General Practitioners; 2004.(エビデンスレベルⅠ)
138 図 1 急 性 症 候 性 発 作 が 疑 われる 患 者 の 診 療
第 16 章 急 性 症 候 性 発 作 139 図 2 急 性 症 候 性 発 作 の 診 断 フローチャート *1 機 会 発 作 : 発 作 の 誘 因 の 状 況 においてのみ 誘 発 される 発 作. *2 孤 発 発 作 : 生 涯 1 回 のみの 発 作 で, 機 会 発 作 の 中 に 含 められる. 図 中 の 破 線 は,その 中 の 一 部 から 移 行 する 可 能 性 を 示 唆 する. 池 田 昭 夫, 柴 崎 浩. 痙 攣, 内 科 鑑 別 診 断 学 第 2 版 ( 杉 本 恒 明, 小 俣 政 男 総 編 集 ),p.87-96, 朝 倉 書 店, 東 京,2003 より 改 変 引 用
140 CQ 16-4 急 性 症 候 性 発 作 の 検 査 はなにか 検 査 は 血 液 検 査, 頭 部 CT または MRI, 脳 波, 心 電 図, 胸 部 X 線 撮 影 を 行 い, 必 要 に 応 じて 脳 脊 髄 液 検 査 を 行 う(グレード B). 血 液 検 査 で 低 血 糖 があれば 低 血 糖 症, 低 Ca 血 があれば 低 Ca 血 症, 低 Na 血 があれば 低 Na 血 症,クレアチニン 高 値 があれば 尿 毒 症 性 脳 症, 抗 核 抗 体 陽 性 があれば 血 管 炎 を 考 慮 する(エビデンスレベルⅠ) 1). 頭 部 CT または MRI は 脳 腫 瘍, 脳 膿 瘍, 脳 肉 芽 腫, 脳 血 管 障 害 などの 診 断 に 重 要 である(エビデンスレベルⅠ) 2,3). 髄 膜 炎 や 脳 炎 が 疑 われる 場 合 は, 脳 脊 髄 液 検 査 を 施 行 する. 文 献 1) National Collaborating Centre for Primary Care. The diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. London: Royal College of General Practitioners; 2004.(エビデンスレベルⅠ) 2) Harden CL, Huff JS, Schwartz TH, et al. Reassessment: neuroimaging in the emergency patient presenting with seizure(an evidence-based review); report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2007; 69(18): 1772-1780.(エビデンスレベルⅠ) 3) Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, et al. Practice parameter: evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults(an evidence-based review); report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2007; 69(21): 1966-2007.(エビデンスレベルⅠ)
第 16 章 急 性 症 候 性 発 作 141 CQ 16-5 急 性 症 候 性 発 作 の 治 療 はどうするか 治 療 としては 基 礎 疾 患 の 治 療 を 行 い, 必 要 に 応 じて 抗 てんかん 薬 を 投 与 する(グレード A). 抗 てんかん 薬 の 内 服 が 困 難 な 患 者 で 発 作 が 再 発 する 可 能 性 が 高 い 場 合 は,フェニトイン, phosphenytoin(わが 国 では 未 承 認 ),または 静 注 用 フェノバルビタールの 静 注 が され る(エビデンスレベルⅠ) 1). 抗 てんかん 薬 の 内 服 が 可 能 な 患 者 で 発 作 が 再 発 する 可 能 性 が 高 い 場 合 は,カルバマゼピンまたは oxcarbazepine(わが 国 では 未 承 認 )が される(エ ビデンスレベルⅠ) 2 6). 文 献 1) Minicucci F, Muscas G, Perucca E, et al. Treatment of status epilepticus in adults: guidelines of the Italian League against Epilepsy. Epilepsia. 2006; 47(Suppl 5): 9-15.(エビデンスレベルⅠ) 2) Mattson RH, Cramer JA, Collins JF, et al. Comparison of carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, and primidone in partial and secondary generalized tonic-clonic seizures. N Engl J Med. 1985; 313(3): 145-151.(エビデンスレベルⅡ) 3) Mattson RH, Cramer JA, Collins JF. A comparison of valproate with carbamazepine for the treatment of complex partial seizures and secondarily generalized tonic-clonic seizures in adults. The Department of Veterans Affairs Epilepsy Cooperative Study No. 264 Group. N Engl J Med. 1992; 327 (11): 765-771.(エビデンスレベルⅡ) 4) Temkin NR. Antiepileptogenesis and seizure prevention trials with antiepileptic drugs: Meta-analysis of controlled trials. Epilepsia. 2001; 42(4): 515-524.(エビデンスレベルⅠ) 5) Marson AG, Williamson PR, Clough H, et al. Carbamazepine versus valproate monotherapy for epilepsy: a meta-analysis. Epilepsia. 2002; 43(5): 505-513.(エビデンスレベルⅠ) 6) Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, et al. ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia. 2006; 47(7): 1094-1120.(エビデンスレベルⅠ)