脳卒中の診療と再発予防 ( その1) 脳卒中一般 脳外科 佐野哲郎 糖尿病について 看護師 松橋裕未 ドライアイ 視能訓練士 星野由美子 メニュー 栄養科 松田依子 新人ドクター紹介 お知らせ 休日 診療日
脳卒中の診療と再発予防 ( その 1) 脳卒中一般 脳神経外科部長佐野哲郎 はじめに日本人の死亡原因として 悪性新生物 ( 癌 ) 心疾患 脳血管障害( 脳卒中 ) が三大死因であり 平成 20 年の人口動態統計によると 第 1 位の悪性新生物 ( 癌 ) では年間 34 万 3000 人 第 2 位の心疾患では18 万 4000 人 第 3 位の脳血管障害 ( 脳卒中 ) では12 万 6000 人の方が亡られています 実に悪性新生物 ( 癌 ) は3 人に1 人 心疾患は4 人に1 人 脳血管障害 ( 脳卒中 ) は5 人に1 人という割合になります 臓器別でみると 脳血管障害 ( 脳卒中 ) は第 1 位となります < 表 1> 死亡統計の表 400,000 350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000 悪性新生物脳血管疾患心疾患 217,413 161,764 165,478 162,317 123,505 121,944 295,484 146,741 132,529 342,963 181,928 127,023 344,000 179,000 121,000 50,000 0 昭和 55 年平成 2 年平成 12 年平成 20 年平成 21 年 注 : 平成 20 年までは確定値 平成 21 年は推計値である 厚生労働省 介護が必要となった方の約 25% は脳卒中による後遺症が原因であり 寝たきりの約 50% は脳卒中が原因とされています 平成 17 年の推計では 全国で7 万 3000 人の方が毎年脳卒中になり 約 160 万人の方が要介護となっています 脳卒中の有病者数 ( 患者数 ) は271 万 6000 人です 今後平成 37 年から42 年までの間 年々脳卒中患者は増加傾向と推測されています 平成 20 年度の国民医療費の総額は34 兆 1000 億円で 悪性新生物 ( 癌 ) では約 2 兆円 心疾患では約 7000 億円 脳卒中では約 1 兆 8000 億円の医療費が使われております 本稿では 脳卒中治療ガイドライン2009 の推奨グレードAおよびBを中心に 脳卒中の診療と再発予防について解説してゆきます 表 2 脳卒中治療ガイドライン 2009 の推奨グレード委員会の分類 推奨のグレード A B C1 C2 D 内容行うよう強く勧められる行うよう勧められる行うことを考慮して良いが 十分な科学的根拠がない科学的根拠がないので 勧められない行わないよう勧められる
脳卒中の分類脳卒中は 脳梗塞 ( 虚血性脳血管障害 ) 脳出血 クモ膜下出血に大きく分類されます 日本脳卒中データバンクによると 脳梗塞 ( 虚血性脳血管障害 ) が76.9% を占め 脳出血が16.7% クモ膜下出血が6.4% となっております さらに脳梗塞 ( 虚血性脳血管障害 ) を病型別にみると 一過性脳虚血発作 (TIA)5.8% アテローム血栓性梗塞 24.1% ラクナ梗塞 22.7% 心原性脳塞栓症 19.2% その他の脳梗塞 5.1% となります 脳出血では 高血圧性脳出血が13.7% です わが国では ラクナ梗塞と高血圧性脳出血が欧米と比べるとまだ多いのが特徴です 表 2 脳梗塞の分類 ( 脳卒中データバンク ) 分類頻度脳梗塞 76.9% 一過性脳虚血発作 (TIA) 5.8% アテローム血栓性梗塞 24.1% ラクナ梗塞 22.7% 心原性梗塞 19.2% その他の脳梗塞 5.1% 脳出血 16.7% 高血圧性脳出血 13.7% その他の脳出血 3.0% クモ膜下出血 6.4% 脳卒中の危険因子脳卒中の危険因子としては 年齢 ( 高齢 ) 男性 高血圧症 糖尿病 脂質異常症( 高脂血症 ) 喫煙 心房細動 大量飲酒などがあるが 発症予防 再発予防ともに高血圧症のコントロールが最も重要と考えられています 日本人の食塩摂取量は 1 日 12g 程度であり 米国などと比べて明らかに多いです 食塩の過剰摂取 は高血圧症と関係があります 様々な大規模研究によって 収縮期血圧 160mmHg 拡張期血圧 95mmHg 程度から介入して高血圧症を治療することにより 脳卒中の発症を低下させることが示されています < 推奨 > 高血圧患者では降圧療法が推奨される ( グレード A) 降圧目標として 高齢者は 140/90mmHg 未満 若年 中年者は 130/85mmHg 未満 糖尿病や 腎障害合併例には 130/80mmHg 未満が推奨される ( グレード A) 降圧薬の選択としては Ca 拮抗薬 利尿薬 アンジオテンシン変換酵素 (ACE) 阻害薬 アンジオテンシンⅡ 受容体拮抗薬 (ARB) などが推奨される ( グレードA) 特に 糖尿病 慢性腎臓病 および発作性心房細動や心不全合併症例 左室肥大や左房拡大が明らかな症例などでは ACE 阻害薬 ARBが推奨される ( グレードB)
< 推奨 > 2 型糖尿病患者では血圧の厳格なコントロールが推奨される ( グレード A) 2 型糖尿病患者では HMG-CoA 還元酵素阻害薬 ( スタチン ) の投与による脂質管理が推奨される ( グレード A) 最近は食生活の欧米化で 脂質の摂取量が増えたことなどにより 特に男性で肥満の割合が増加しており 日本の脳卒中のタイプも以前とは変化し ラクナ梗塞が減少し アテローム血栓性梗塞が増加してきています < 推奨 > 脂質異常症患者には LDL- コレステロールをターゲットとした HMG-CoA 還元酵素阻害薬 ( スタチン ) の投与が推奨される ( グレード A) さらに 最も増加したのは心原性脳塞栓症であることに留意する必要があります これは心房細動が加齢とともに直線的に増加していることから 急速な高齢化が関与しているものと推測されます < 推奨 > 脳卒中または一過性脳虚血発作 (TIA) の既往があるか うっ血性心不全 高血圧症 75 歳以上 糖尿病のいずれかの危険因子を 2 つ以上合併した非弁膜症性心房細動 (NVAF) 患者にはワルファリンが強く推奨される ( グレード A) 上記の危険因子を 1 つ合併した NVAF 患者にもワルファリンが推奨される ( グレード B) ワルファリンが禁忌の NVAF 患者には 抗血小板薬を投与しても良い ( グレード B) ワルファリン療法の強度は 一般的には PT-INR (prothrombin time-international normalized ratio 以下 INR)2.0~3.0 が推奨される ( グレード A) が 高齢 (70 歳以上 ) の NVAF 患者では 1.6~2.6 にとどめることが推奨される ( グレード B)
< 推奨 > 喫煙は脳梗塞 クモ膜下出血の危険因子であり 喫煙者には禁煙が推奨される ( グレード A) 喫煙者には禁煙教育 ニコチン置換療法 経口禁煙薬が推奨される ( グレード B) < 推奨 > 脳卒中予防のためには 大量の飲酒を避けるべきである ( グレード A) 心筋梗塞だけでなく脳梗塞の危険因子としても メタボリックシンドロームが注目されています 診断基準については 特に腹囲基準など内臓脂肪蓄積の判定基準で欧米と異なっており 議論があるところです < 推奨 > メタボリックシンドロームは 脳梗塞の危険因子であり 適切な体重までの減量と 運動 食事による生活習慣の改善を基本とし 高血圧症 糖尿病 脂質異常症に対して必要に応じて薬物療法を行うことが推奨される ( グレード B) 表 3 メタボリックシンドロームの診断基準 (2005) 内蔵脂肪 ( 腹腔内脂肪 ) 蓄積 ウエスト周囲径 上記に加え 以下の 2 項目以上高血圧 耐糖能異常 ( 糖尿病 ) 脂質異常 ( 高脂血症 ) 男性 85cm 女性 90cm ( 内臓脂肪面積男女とも 100cm2 に相当 ) 収縮期血圧 130mmHg かつ / または拡張期血圧 85mmHg 空腹時高血糖 110mg/dL 高トリグリセライド血症 150mg/dL かつ / または低 HDL コレステロール血症 <40mg/dL
< 推奨 > 慢性腎臓病 (CKD) は脳卒中の予知因子の一つであり 生活習慣 ( 禁煙 減塩 肥満の改 善 節酒 ) の改善と血圧の管理が推奨される ( グレード A) 2 型糖尿病を有する場合は CKD の進行抑制に厳格な血糖コントロールが重要である ( グ レード A) 降圧薬としてはアンジオテンシン変換酵素 (ACE) 阻害薬やアンジオテンシン受容体阻害 薬 (ARB) が推奨される ( グレード B) 脳卒中急性期の管理平成 19 年に医療法が改正され 4 疾病 ( 癌 虚血性心疾患 脳卒中 糖尿病 ) 5 事業 ( 救急医療 災害医療 周産期医療 小児医療 僻地医療 ) に特化して 地域で体系的な医療供給体制の整備と医療資源の効率的活用 医療関係施設間の機能連携などの確保が図られなければなりません 脳卒中は 4 疾病 5 事業のいずれの項目にも関わる疾患であり 重要な位置を占めています 超高齢化社会を迎える日本にとって 脳卒中の診療体制の整備は 避けては通れない問題となっております Stroke Unit については 脳卒中治療においてメタアナリシスでも有用性が示されており 欧米では 広く普及しています 日本では ICU 的な SCU が医療保険で加算が認められていますが 脳卒中診療施設 の 3% 以下と ほとんど普及していないのが現状です ハードの整備や人材育成が急がれるところです 脳卒中急性期の全身管理に関して 呼吸 血圧等の全身管理 合併症の管理などについては 比較 対照試験を行うことが難しいことから 国際的にもエビデンスが少ないです
< 推奨 > 脳卒中急性期の症例は 専門医療スタッフがモニター監視下で 濃厚な治療と早期からのリハビリテーションを計画的かつ組織的に行う脳卒中専門病棟である Stroke unit (SU) で治療をすることにより 死亡率の低下 在院期間の短縮 自宅退院率の増加 長期的な ADL と Quality of Life(QOL) の改善を図ることができる ( グレード A) 血栓溶解療法を予定する患者では 収縮期血圧 >185mmHg または拡張期血圧 >110mmHg 以上の場合に 静脈投与による降圧療法が推奨される ( グレード B) 高張グリセロール静脈内投与は 頭蓋内圧亢進を伴う重篤な脳卒中の急性期に推奨される ( グレード B) 高血糖または低血糖はただちに是正すべきである ( グレード B) 低栄養例では十分なカロリーや蛋白質などの補給が推奨される ( グレード B) 脳卒中は一般に呼吸器感染 尿路感染 転倒 皮膚損傷など急性期合併症の頻度が高く 発症前から機能障害がある例 重症脳卒中既往例や 高齢者例に特に合併症が多い 合併症があると死亡率のみならず機能的転帰も悪くなるので積極的に合併症予防と治療に取り組むことが推奨される ( グレード B) 急性期から理学療法や呼吸リハビリテーションなどを積極的に行うことは 肺炎の発症を少なくするために推奨される ( グレード B)
糖尿病とは? 看護師東 3 階松橋裕未 糖尿病とは人間が生きていくためにはエネルギーが必要です 通常食べたものは腸で吸収され 栄養素 ( ブドウ糖 ) として全身の細胞に運ばれます その後 ブドウ糖は細胞内でエネルギーに変換されるのです しかし 何らかの原因によって インスリンの働きが悪くなると ブドウ糖が細胞の中に入りにくくなり エネルギーとして利用しにくくなります そうなると 血中のブドウ糖の濃度は高くなり 尿にもれやすくなったり 合併症が起こりやすくなります それが 糖尿病です 糖尿病の症状糖尿病は 早期に症状の出にくい病気の一つです すぐに喉がかわく トイレが近い 食べても食べてもお腹がすく 身体がだるい 疲れやすい このような症状があるときは すでに糖尿病は進んでいるのです 全く症状がないことも少なくありません 糖尿病の2つのタイプ 1 型糖尿病 ブドウ糖を細胞にいれるためのインスリンを作ることができないタイプです 子供の糖尿病の多くはこの型です 2 型糖尿秒 すい臓でインスリンは作られているのですが 出方が悪かったり あるいは細胞側の様々な原因によってインスリンが上手く働かなくなるタイプです 大人の糖尿病の大部分がこの型で 糖尿病患者の 95% 以上を占めます 糖尿病の三大合併症 糖尿病性神経障害知覚神経 運動神経 自律神経などが障害をうけます 症状には 手足のしびれや痛み インポテンツ 立ちくらみなどがあります 糖尿病性網膜症初期には自覚症状はほとんどありませんが 眼底出血が起こったりして 視力が障害され 最悪の場合失明してしまう大変怖い病気です 白内障によって視力が障害されることもあります 糖尿病性腎症高血糖状態が持続すると 腎臓が障害を受けます 尿にタンパクが出るようになるのが初期症状です 病状が進むと 体内に水がたまりやすくなります
糖尿病の治療法糖尿病の治療は 食物療法 運動療法 薬物療法が 3 本の柱となります すべての糖尿病で食事療法が基本 運動療法が多くのケースで重要となります 薬物療法は 食事と運動だけでは血糖コントロールが難しい場合に採用されます 食事療法 糖尿病患者さんの場合 とった食事を効率よく利用することができません そのため 1 日に必要なエネルギー以上に食事をとると それは過剰となり 血糖をますます上昇させることとなってしまいます そこに もともとインスリンの働きが不足しているのに よけいな食事をとるとインスリンの需給関係がさらに不良となります したがって 食事量を必要最小限に抑え インスリンの必要量を減らすことが治療につながります 単に食事の量を減らせばいいというわけではありません 基本的には医師の指示のもと 1 日の摂取エネルギーを決め その範囲内でバランスのよい食事をすることになります 実際には 栄養士に指導を受けたり 病院で行ってる生活指導の講習会に参加してみてください 運動療法 もともと運動不足の方は糖尿病になる率が高いです 運動が糖尿病の身体に及ぼす影響は インスリンを効きやすくすることによると考えられています 運動療法を行う前に 血糖が上手くコントロールされていること 糖尿病合併症がないこと そして 事前にかならず医師のチェックを受けることが必要です 安全で効果のある運動療法を続けるために 個々に適した運動の種類 強さ 時間などについて調整しましょう 主治医と相談していくことが大切です 薬物療法 食事 運動療法で十分血糖が下がれば薬は必要ありません しかし 病状によっては それだけで血糖をうまくコントロールできないということが多いのです そこで その補助的な役割を果たすのが経口血糖降下薬とインスリン注射です 経口血糖降下薬は2 型糖尿病の人に有効 インスリン注射は1 型糖尿病に絶対に必要です 2 型糖尿病でも 経口血糖降下薬があまり あるいは全く効果を示さない場合に インスリン注射が使用されます 糖尿病を悪くさせないための7カ条 1. 定期的に受診し 検査を受ける 2. 軽いうちから血糖コントロールをきちんとする 3. 食べすぎ 運動不足を改める 4. 太らないように気をつける 5. 血圧や血清脂質も上がらないようにする 6. ストレスを減らし 規則正しい生活をおくる 7. 民間療法に惑わされないように気をつける
ドライアイ 眼科視能訓練士 副主任星野由美子 ドライアイ = 乾き目 = 涙が少ないと考えている人が多いように思います しかし 症状は多様です まずドライアイチェックをしましょう! Test1 当てはまるものを1つ1 点としてください疲れやすいごろごろ しょぼしょぼする重たいと感じるかゆいかすむまぶしい痛む涙が出る目やにが出る不快感がある合計点 Test2 1 分間に何回まばたきしているか 他人に数えてもらってください 30 秒間に回 2=1 分間に回 1 分間に30 回以下は0 点 31~40 回は3 点 41 回以上は6 点 あなたは点 Test3 何秒まばたきしないで目を開けていられますか 30 秒以上は0 点 29~20 秒は1 点 19~11は2 点 10~6 秒は3 点 5 秒以下は6 点 あなたは点結果 3つのテストの合計が0 点の人は まずドライアイではないでしょう 13 点以上の人は ドライアイと見てほぼ間違いないくらい可能性大です 1 点から12 点までは その数字が ドライアイの可能性の高さのレ ベルと考えてみていいでしょう ( 制作 by tubota.ne.jp) ドライアイは それ自体 危険はありません テストの結果が高くても 本人が不快や辛さを感じなければ 問題あ りません しかし 軽度でも 本人が不快や辛さを感じれば ドライアイと考え ケアしてあげることで改善できま す ドライアイのケアには 画面を見るときは意識的にまばたきを増やすこと 防腐剤抜きの人工涙液で潤いを補給すること エアコンの風が当たらないようにすることなどが必要です 症状が目薬などでも改善されない場合に 涙の排出口に栓をする涙点プラグという治療もあります 不快な症状が続いているようなときは 眼科にご相談ください
今月の行事食と旬の食材 栄養科管理栄養士係長松田依子 桜の花もほころぶ季節となりました 何故か 心も軽く楽しくなるのは私だけでしょうか? さて当院では ご入院中でお花見に行けない患者様に少しでも気分を味わっていただこうとお花見のお弁当風にして提供させていただきます いつもと雰囲気を変えて 楽しんでいただければ幸いです < お献立 > 御飯 魚の照焼 盛り合わせ ( 厚焼き卵 お浸し しいたけ 桜の生麩 ) 練り物のあんかけ 水菓子 清汁 旬の食材! 筍 / たけのこ あのシャキシャキとした歯ごたえ あの香り 筍ごはん 天ぷら 煮物 菜花と一緒にスパゲティーに入れたり 鮮なものは刺身やシンプルに焼いて食べて もおいしいですね ちなみに 私たちが良く食する筍は孟宗竹 ( もうそうちく ) という種類だそうで 太く柔らかく香りが良いもの ずっしりと重たいもので 頭が黄色く開いていないものが新鮮 時間がたつとえぐみが強くなるそうで すぐにア ク抜きをしたほうがよさそうです ゆでた時に出てくる白い成分は? アミノ酸とは 髪の毛や筋肉を作るたんぱく質のもとになるものです チロシンは脳の伝達物質のドーパミンの原 料だそうで 脳の働きの活性化するアミノ酸なのです 頭を使う方は是非お試し下さい
西東京市休日診療日について 今後の当院の休日診療日は右記の通りです 9:00~17:00 内科 小児科 外科の診療をお受け致します 急患については 随時受付致します 22 年 4 月 25 日 ( 日 ) 22 年 5 月 04 日 ( 火 ) 22 年 5 月 23 日 ( 日 ) バックナンバー 2009 年 2 月 vol.26 循環器疾患に対する取組みと特徴 (1) 虚血性心疾患に対する検査法 ) など 2009 年 3 月 vol.27 環器疾患に対する取組みと特徴 (2)( 虚血性心疾患に対する治療法 ) など 2009 年 4 月 vol.28 循環器疾患に対する取組みと特徴 (3) ( 虚血性心疾患治療後の再発防止 ) など 2009 年 5 月 vol.29 循環器疾患に対する取組みと特徴 (4) ( 不整脈 ) など 2009 年 6 月 vol.30 循環器疾患に対する取組みと特徴 (5) ( 下肢静脈瘤 ) など 2009 年 7 月 vol.31 循環器疾患に対する取組みと特徴 (6) ( 足の動脈硬化 閉塞性動脈硬化 ASO) など 2009 年 8 月 vol.32 変形性膝関節症と治療 脳と嚥下体操についてなど 2009 年 9,10 月 vol.33 2009 年 11 月 Vol.34 腰部脊椎狭窄症についてなど 頚椎症についてなど 2009 年 12 月 vol.35 2010 年 1 月 Vol.36 大動脈解離についてなど 研修医制度についてなど ご覧になりたい方は事務職員までご連絡ください 発行所医療法人社団東光会西東京中央総合病院発行人院長種子田斎 188-0014 東京都西東京市芝久保町 2-4-19 編集長副院長木屋啓一 TEL 042-464-1511[ 代表 ] FAX 042-467-8922 URL http://www.nishitokyo-chuobyoin.jp/ MAIL daiichih@nishitokyo-chuobyoin.jp 発行日 2010 年 4 月