NTT 東日本札幌病院 呼吸器内科西山薫
1. 気管支喘息とは? 基礎知識 病態 疫学 など 2. 診断 ( 軽く ) 3. 治療 ( 主に薬について ) 長期管理 発作時治療 4. 気管支喘息とのつき合い方継続治療 ( 吸入ステロイド ) が何より大切自己管理 ( ピークフローメーターの使用 ) 日常生活における注意 ( 危険因子を避ける ) 5. その他 アスピリン喘息 など
定義 : 気道の慢性炎症を本態とし 臨床症状として変動性を持った気道狭窄 ( 喘鳴 呼吸困難 ) や咳で特徴付けられる疾患 ( 喘息予防 管理ガイドライン (JGL2015))
喘息が起きるのは気管 ~ 気管支
* 喘息では気道が狭窄 ( せまくなる ) し易くなっており 顕著になった状態が発作です また気管支は普段からいろいろな刺激に敏感 (= 気道過敏性 ) になっています * 落ち着いている時と症状がある時で気道狭窄に一定以上の差が見られます (= 気道可逆性あり ) これだけで確定診断 * 喘息を長い間治療せずに気道狭窄が固定化して ゼーゼー ヒューヒューがとれなくなった気管支の状態をリモデリングといい 薬でも治りません
炎症を起こす細胞 : 好酸球が主役 他に肥満細胞など 気道狭窄 粘膜障害物質 ロイコトリエン ( 平滑筋収縮 ) ヒスタミン ( 粘膜浮腫 ) など 粘膜下の神経剥き出し 気道過敏性
成人以降の発症では基本的にこの病態がずっと持続する
定義 : 気道の慢性炎症を本態とし 臨床症状として変動性を持った気道狭窄 ( 喘鳴 呼吸困難 ) や咳で特徴付けられる疾患 ( 喘息予防 管理ガイドライン (JGL2015) ) 症状 : 発作性の呼吸困難 喘鳴 胸苦しさ 咳 ( 夜間 早朝に出現しやすい ) の反復
疫学 ( わが国 ): 1 有症率 ( 有病率 ) 成人 (15 歳以上 ) の 6~10% 長期的に増加傾向 ( 社会的環境に関連 ) 2 喘息死 ( 喘息は死ぬ病気です ) 年間 1547 人 (2014 年 ) 治療法の改善に伴い減少 ( 小児においては 0 に近い ) 高齢者の比率が増加 ( 喘息死の約 90%)
高齢者の割合が増えている ( 近年では喘息死の約 90%)
1. 喘息は死ぬことがある病気です ( きちんと管理を継続できれば必ずしも怖くはありません ) 2. 亡くなる時は窒息死 ( 苦しい!! 決して安楽には逝けません ) 3. 死に損なう ことになっても大変です ( 低酸素脳症の後遺症 ) 4. 高齢者は特に注意が必要です
喘息診断の目安 ( 喘息予防 管理ガイドライン 2015) 1. 発作性の呼吸困難 喘鳴 胸苦しさ 咳 ( 夜間 早朝に出現しやすい ) の反復 自覚症状 2. 可逆性の気流制限 肺機能検査 ( 気道可逆性試験 ) PEF( ピークフロー ) の変動 3. 気道過敏性の亢進 気道過敏性試験 4. アトピー素因の存在 血液検査 即時型皮膚反応 5. 気道炎症の存在 気道の好酸球増多 : 喀痰検査 呼気中一酸化窒素 (NO) 濃度 6. 他疾患の除外 他の一般検査で鑑別 ----------------------------------------------------------------------------------- * 上記 1 2 3 6が重要である *4 5の存在は症状とともに喘息の存在を支持する *5は通常 好酸球性である
喘息治療の目標 ( 喘息予防 管理ガイドライン 2015) 1. 健常人と変わらない日常生活を送ることができる 2. 非可逆的な気道リモデリングへの進展を防ぎ 正常に近い呼吸機能を保つ PEF が予測値の 80% 以上かつ PEF の変動が予測値の 20% 未満 3. 夜間 早朝を含めた喘息発作の予防 4. 喘息死の回避 5. 治療薬による副作用発現回避
自己管理 日常生活における注意 ( 危険因子 ) 喘息治療薬
喘息治療薬の分類 1) 目的別長期管理薬 : 継続的に使用しコントロールをめざす発作治療薬 : 喘息発作治療時に短期的に使用 2) 作用別抗炎症薬 : 喘息の本態 (= 慢性気道炎症 ) に作用気管支拡張薬 : 対症療法 ( 抗炎症薬 + 気管支拡張薬 ) = 強力な抗炎症作用をもつ長期管理薬が最も大切
< 長期管理薬 > 抗炎症薬気管支拡張薬 1. ステロイド薬 1) 吸入ステロイド薬 (ICS) 2) 経口ステロイド薬 2. 長時間作用性 β2 刺激薬 (LABA) 1) 吸入 2) 貼付 3) 経口 3. 長時間作用性吸入抗コリン薬 (LAMA) 4. ロイコトリエン受容体拮抗薬 (LTRA) 5. テオフィリン徐放剤 (SRT) 6.LTRA 以外の抗アレルギー剤 7. 抗 IgE 抗体 < 発作治療薬 > 1. 短時間作用性吸入 β2 刺激薬 ( 吸入 SABA) 2. ステロイド薬 1) 経口ステロイド薬 2) 静注ステロイド薬 3. その他 ( 注射の気管支拡張薬 )
ステロイド薬 ( 経口 注射 ) の副作用 ( 添付文書より ) ここに示したのは吸入ステロイド薬の副作用ではありません!!
吸入ステロイド薬の長期継続が喘息治療の土台です!! 1 優れた治療効果 : * 気道の炎症を抑える作用の強力なステロイド薬を吸入の形で直接気道に作用させるため高い効果があります 2 全身的副作用がほとんどない ( 安全 長期間使用できる ): * 薬を直接気道に投与するため 薬の量が微量ですみます ( 全身投与 mg 単位 1/1000 吸入 μg 単位 ) * 肺や消化管から吸収された薬の大部分はすぐに肝臓で分解
ドライパウダー製剤 エアゾール製剤
経口長時間作用性 β2 刺激薬 ( 経口 LABA) 吸入長時間作用性 β2 刺激薬 ( 吸入 LABA) テオフィリン徐放剤
吸入短時間作用性 β2 刺激薬 ( 吸入 SABA) 速効性に気管支を拡げる 効果持続は短時間 ぜんそく発作時の対症療法薬
吸入ステロイド薬 (ICS) と長時間作用性吸入 β2 刺激薬 (LABA) を同時に吸入すると 互いに相乗効果がある ICS のみでのコントロールが難しい症例に使用
1. 個々の患者さんにあった吸入デバイスの選択 1) エアゾール製剤の特徴利点 : 操作がシンプル ( 押して吸うだけ ) 粒子が細かい 気道末梢まで病変がある症例に良い上気道の副作用 ( 嗄声 違和感 口内炎 ) が軽い吸う力 ( 吸入流速 ) が弱くても使用できる不利 : 吸入時に同調が必要握力がないと押せない 2) ドライパウダー製剤の特徴利点 : 吸入時の同調が不要薬残の確認が容易 ( 残数カウンターを持つものが多い ) 不利 : 操作が ( 相対的に ) 煩雑粒子が ( 相対的に ) 大きい 上気道の副作用が ( 相対的に ) 出やすいある程度以上の吸入流速が必要 2. 治療導入後も吸入手技の定期的な確認が必要 ( 特に高齢者 )
喘息予防 管理カ イト ライン 2015 より
受診時の喘息コントロール状態の評価 喘息予防 管理カ イト ライン 2015 より
受診時の治療強度の確認 喘息予防 管理カ イト ライン 2015 より
最小限の薬剤で最大の効果をめざす その時の治療内容におけるコントロール状態に応じてそのつど治療内容を修正 ( 段階的薬剤投与プラン )
< 長期管理薬 > 1. ステロイド薬 1) 吸入ステロイド薬 (ICS) 2) 経口ステロイド薬 2. 長時間作用性 β2 刺激薬 (LABA) 1) 吸入 2) 貼付 3) 経口 3. 長時間作用性吸入抗コリン薬 (LAMA) 4. ロイコトリエン受容体拮抗薬 (LTRA) 5. テオフィリン徐放剤 (SRT) 6.LTRA 以外の抗アレルギー剤 7. 抗 IgE 抗体 抗炎症薬気管支拡張薬 < 発作治療薬 > 1. 短時間作用性吸入 β2 刺激薬 ( 吸入 SABA) 2. ステロイド薬 1) 経口ステロイド薬 2) 静注ステロイド薬 3. その他 ( 注射の気管支拡張薬 ) + 呼吸管理 ( 酸素吸入人工呼吸管理 )
吸入短時間作用性 β2 刺激薬 ( 吸入 SABA) を最初に
SABA は 1 日 4 回までが限度 吸入 SABA を使用するタイミング SABA 乱用は危険 * 副作用 * 依存 喘息悪化 * 受診が遅れる 1 最初の1 時間まで : 1~2 吸入 / 回 効果不十分のときは20 分おきに反復 2それ以後 : 1~2 吸入 / 回 反復は1 時間に1 回
救急外来受診の目安 1 中等度以上苦しくて横になれない 動くのがかなり困難 かろうじて歩ける PEF 60~80% SpO2 91~95% 2 吸入 SABA を 1~2 時間おきに必要とするとき 3 気管支拡張薬で 3 時間以内に症状が改善しないとき 4 症状が悪化していくとき ( 喘息予防 管理カ イト ライン 2015)
ぜんそくのコントロールには吸入ステロイド薬 (ICS) の継続が何より大切 しかし ぜんそくを治すことまではできません ぜんそくとは一生のおつき合い ぜんそくと上手につき合っていくのが治療の目標です
ぜんそくの長期管理の土台は吸入ステロイド薬 (ICS) の継続です * 気管支拡張薬 (SABA LABA) だけを単独で使用し続けると気道過敏性を亢進させかえって喘息が悪化します 喘息死
継続治療 ( 吸入ステロイド ) が何より大切 自己管理 日常生活における注意 ( 危険因子を避ける )
自覚症状だけでは喘息の状態を正確に知ることはできない ピークフロー (PEF) 測定で喘息の状態を正確 客観的に評価 医師にとってもピークフロー測定結果は重要な情報源 * ピークフローメーター : 自宅でできる簡易的な肺機能検査息をはき出す力を測定気道狭窄の程度 (= 喘息のコントロール状態 ) を反映
喘息日記
ピークフロー測定の意義 1 自分の喘息の状態を正確 客観的に知ることができる 2 発作予知に役立つ 3 自己管理に役立つ 4 医師にとっても重要な情報源となる 特に望まれるのは以下のような患者さん : * よく発作をおこす * 病状が不安定 病状が重い * いつも息苦しさがある * 過去に大発作をおこした 治療目標 ( コントロール良好の目安 ) PEF が予測値の 80% 以上かつ PEF の変動が予測値の 20% 未満
継続治療 ( 吸入ステロイド ) が何より大切 自己管理 日常生活における注意 ( 危険因子を避ける )
喘息を起こす誘因をさけましょう
かぜ ( 気道感染 ): 予防が大切 ( ワクチン予防接種を含む ) 各種ウィルス ( インフルエンザ含 ) マイコプラズマ クラミジア 百日咳 アレルゲン : ダニ カビ 花粉 動物 食物 ( 成人では小麦 そばアレルギーは重症の発作 ) 過労 ストレス 気象 ( 季節の変わり目 ( 春 秋 )) 喫煙 ( 受動喫煙も含む )
運動 : ランニングは 最も起きにくいのは水泳運動前のウォーミングアップ SABA 吸入 (* 喘息でも有名なアスリートはいっぱいいる ) 飲酒 : アルコールの代謝物質が喘息を誘発 入浴 : 発作時の入浴は厳禁 薬物 : 解熱鎮痛剤 (NSAIDs) アスピリン喘息 β 遮断薬 ( 心疾患治療薬 ) 気管支を収縮させる 添加物アスピリン喘息では 着色料 ( 黄色 4 号 ( タートラジン )) 防腐剤 ( 安息香酸ナトリウム パラベン )
肥満 鼻炎 副鼻腔炎 : アレルギー性鼻炎や副鼻腔炎の治療は喘息の病態を改善させる 職業 大気汚染
アスピリン喘息とは : アスピリン ( アセチルサリチル酸 ) に代表される解熱鎮痛剤 (NSAIDs) の使用により誘発される喘息
NSAIDs の作用点とアスピリン喘息の発症機序 COX-1
誘発作用が弱い ~ 少ないと考えられる薬 ( 解熱鎮痛剤のごく一部 ) アセトアミノフェン 塩基性 NSAIDs( 解熱鎮痛作用は弱い ) 塩酸チアラミド ( ソランタール ) エピリゾール ( メブロン ) エモルファゾン ( ペントイル ) COX-2 選択性がある NSAIDs セレコキシブ ( セレコックス ): 選択的 COX-2 阻害薬メロキシカム ( モービック ) エトドラグ ( ハイペン ) ( 以外は添付文章上はアスピリン喘息への使用禁忌と記載 )
それ以外の解熱鎮痛剤の全て (NSAIDs の 大部分 ) で喘息発作を誘発しうる 内服 注射 坐剤はもちろん 湿布でも発作 を誘発しうる
解熱鎮痛剤以外の誘発物質
アスピリン喘息の患者さんは 医療機関を受診する際にはアスピリン喘息であることを必ず医師に伝えて下さい 解熱鎮痛剤を多用する診療科 ( 外科系 整形外科 歯科等 ) はもちろん 喘息を治療する内科でも ( 喘息発作時に一般的に使用するステロイド注射剤でも発作を誘発する可能性があります )
特に高齢の患者さんは注意して下さい 宮川医院ホームページより