認知症の診断と治療 岡山旭東病院神経内科 柏原健一
認知症 発達の過程で獲得された知能が持続的に低下した状態 記憶障害知能障害 ( 理解 判断 論理的思考 ) 人格障害があり社会生活に支障をきたす 中核症状認知機能障害 ( 記憶障害 ) 周辺症状幻覚 妄想 脱抑制 患者数 ;120 万人 (7 割が在宅 )
DSM-IV-TR の定義 A. 多彩な認知障害の発現 ( 以下の 2 項目がある ) 1. 記憶障害 ( 新しい情報の学習 以前に学習した情報を想起する能力の障害 ) 2. 次の認知機能の障害が 1 つ以上ある a. 失語 b. 失行 c. 失認 d. 遂行機能の障害 B. 上記のため社会的 職業的障害を生じ また 病前の水準から著しく低下する C. その欠損はせん妄の経過中にのみ現れるのではない
軽度認知障害 (mild cognitive impairment: MCI) 1. 正常でなく 認知症でもない 2. 認知機能低下本人 または第三者からの申告客観的認知機能検査で経時的低下あり 3. 基本的な日常生活諸動作は保たれている複雑な日常生活機能の障害は最小限
認知症の年代別頻度 % 20 10 65 歳以上で有病率 3.8-11.0% ( グレード B) アルツハイマーが増加しつつある 外国 60 歳以上で 3.9% 0 65-69 70-74 75-79 80 歳以上
認知症の分類 脳血管障害 脳梗塞 ( 多発性脳梗塞 ビンスワンガー病 ) 脳出血 プリオン病 クロイツフェルトーヤコブ病 内科疾患による認知症 甲状腺機能低下症 ビタミン B1,B12 欠乏症 感染症 (AIDS 日本脳炎 ヘルペス脳炎 ) 低酸素脳症 変性疾患アルツハイマー型認知症レビー小体型認知症前頭側頭葉変性症 ( 前頭側頭型認知症 進行性非流調整失語 意味性認知症 ) 進行性核上性麻痺皮質基底核変性症頭蓋内占拠性病変脳腫瘍慢性硬膜下血腫頭部外傷中毒性障害アルコール性認知症
各種認知症の頻度 池田学 臨床精神薬理 2008 アルツハイマー病血管性認知症レビー小体型認知症前頭側頭葉変性症皮質下認知症正常圧水頭症精神病外傷性脳損傷一酸化炭素中毒その他
剖検例における変性型認知症の頻度 皮質基底核変性症ハンチントン病ピック病筋委縮性側索硬化症神経原繊維変化優位型認知症進行性核上性麻痺嗜銀顆粒性認知症レビー小体型認知症アルツハイマー病 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Saito & Murayama, Neuropathology 2007
MCI の背景疾患 筋委縮性側索硬化症 進行性核上性麻痺 パーキンソン病 レビー小体型認知症 神経原線維変化優位型認知症 嗜銀顆粒性認知症 アルツハイマー病 0 5 10 15 20 25 30 35 Saito & Murayama, Neuropathology 2007
初発症状 同じことを何度も言ったり聞いたりする置き忘れやしまい忘れが目立つものの名前が出てこない以前はあった興味や関心が薄れた (20% 以上の患者にみられる訴え )
アルツハイマー病 アツルハイマー病 (<65 歳 : 狭義 ) アルツハイマー型認知症 世界で最初の患者になったアウグステ データー
アルツハイマー病の進行過程 臨床症状 年齢 50 60 70 80 歳 主観的認知機能傷害軽度認知機能障害アルツハイマー MCI 神経病理学的変化 老人班 神経原繊維変化 田中稔久 武田雅俊, 老年精神医学雑誌 2011
アルツハイマー型認知症 記憶障害 ; 短期記憶 > 即時記憶 > 遠隔記憶見当識障害 ; 時 人 場所の障害思考 判断の障害人格変化情動障害 ; 抑うつ 多幸大脳巣症状 ; 失語 失行 失認症状は緩徐に進行他の中枢神経疾患 全身疾患 精神疾患が否定できる CT,MRI; 全般性大脳萎縮 脳室拡大 海馬萎縮 PET,SPECT; 早期から側頭葉 頭頂葉の血流低下生物学的マーカー ; 髄液タウ蛋白上昇 アポリポ蛋白 E のタイピング
アルツハイマー病と正常加齢者の鑑別 アルツハイマー病 正常加齢 体験 すべてを忘れる 一部 食事 したことを忘れる 内容 人の顔 わすれる 名前 年月日 場所 わすれる わかる 進行 する しない 物忘れ 自覚なし 自覚 生活への支障 なし あり
アルツハイマー型認知症の診断 臨床症状 ( 家人に聞く ) 認知症症状のため日常生活に支障記憶障害 ( 記憶再生の障害 体験全体の健忘 ) 認知障害 ( 失語 失行 失認 理解 判断 論理的思考の障害 ) 人格障害緩徐進行局所神経症候 ( 少ない ) 運動麻痺 感覚障害 失調 反射異常 筋トーヌス亢進画像 CT MRI; 大脳の萎縮 特に側頭葉内側 SPECT PET; 頭頂葉の血流低下知的機能検査 (MMSE 長谷川式 HDS-R)
アルツハイマー型認知症の進行 側頭葉内側 側頭葉外側 頭頂葉 前頭葉記銘力低下 意味記憶障害 視空間性障害 自発性低下構成失行 車庫入れ困難 着衣障害 手続き記憶は保たれる無意識の行動は保たれる ( 帯状回ー補足運動野 ) 意識的行動の障害 ( 頭頂葉ー運動前野 ) 自動性 意図性行動の解離前方連合野障害 取り繕い
血管性認知症原因大梗塞多発性梗塞 Binswanger 型脳症 ( 進行性血管性白質脳症 ) 多発性皮質出血 ( アミロイドアンギオパチー ) 症状認知症には 機能の残っているところ 落ちているところがある ( まだら認知症 ) 人格はよく保たれる局所神経症状 ( 片麻痺 構音 嚥下障害 歩行障害 ) 感情失禁 CT/MRI で病変
アルツハイマー型と血管性認知症 アルツハイマー型認知症 脳血管性認知症 好発年齢 70 歳前後 50 歳代 頻度性差 30% 1:3で女性 40% 男性に多い 経過 緩徐進行 急性発症 階段性増悪症状は動揺性 症状 全汎性認知症記銘力障害が目立つ多幸 抑うつ 妄想 徘徊 まだら認知症感情失禁せん妄 人格障害 初期から著明に障害 末期まで保たれる 病識 早期に障害 末期まで保たれる 神経所見 巣症状は少ない 運動 感覚 構音障害 けいれん等の巣症状 脳の画像 萎縮 多発性梗塞 出血巣 深部白質びまん性病変
Lewy 小体型認知症 (DLB) 進行性の認知機能障害次の 2 つ以上認知機能が変動し易い ( せん妄状態の出没など ) 幻視パーキンソニズム ( 認知症症状はパーキンソン症状から 1 年以内に出現 ) 失神 妄想 抗精神病薬への過敏性 自律神経症状 * レビー小体病 (α シヌクレインが凝集蓄積 ) 皮質型レビー ;DLB 脳幹型レビー ; パーキンソン病病理学的には両者間には明確な区別なし
前頭側頭葉変性症 1) 前頭側頭型認知症 性格変化 ( 無関心 羞恥心喪失 ) 脱抑制 ( 欲求を我慢できない ) 常同的行為 2) 進行性非流暢性失語 言語表出の障害が目立つ 3) 意味性認知症 語の意味の理解が障害 ( 利き手とは何?) 呼称の障害 ( 歯ブラシ?) 海老 八百屋 など意味が分からないと読めない漢字が読めない
MCI 患者の経過年間 10-15% が認知症にコンバート 物忘れ型 MCI 物忘れのみーアルツハイマー 神経徴候 精神症状など合併 -アルツハイマー 血管性 うつ非物忘れ型 MCI- 1 症状のみー前頭側頭葉変性症複数神経徴候ーレビー小体型認知症 血管性
治る認知症の原因疾患 うつ病 幻覚 妄想 ( 老人精神病 ) 甲状腺機能低下 慢性硬膜下血腫 正常圧水頭症 脳腫瘍 ビタミン B1 欠乏 薬剤性 ( 抗うつ薬 頻尿治療薬 ( バップフォー ) シンメトレル H2 遮断薬 鎮静 催眠薬 抗精神病薬 降圧薬 NSAIDs 高アレルギー 喘息薬 メトクロプラミド )
診断 早期診断の意義 社会的活動の整理早期治療による進行抑制患者の疾病への適応家族 介護者の疾病への適応
診断法 病歴 現症 身体所見 神経心理検査 ( MMSE, 長谷川式スケール,FAB-Frontal Assessment Battery at bedside ) 血液検査 画像検査 (CT,MRI) 鑑別にはせん妄 うつ 妄想性障害 薬剤誘発性障害を除外
画像診断 : 正常脳 15 歳男性 27 歳男性 57 歳男性 61 歳男性 74 歳男性 94 歳女性
アルツハイマー型認知症 90 歳男性 82 歳頃からものわすれ もの盗られ妄想 85 歳頃からトイレ 風呂がわからない 87 歳頃から家人の名前がわからない MMSE4 点 記憶障害 小また歩行 姿勢反射障害
アルツハイマー型認知症 72 歳女性 69 歳から言葉が出難くなった 71 歳時 IQ108 であり ( 感覚 ) 失語症と言われた 病織なしめがね 時計 電球携帯電話 皆が持っている MMSE 10 点 Primary progressive aphasia (Mesulam)
アルツハイマー型認知症 83 歳女性高血圧あり 74 歳頃から時々お金を失くす 77 歳頃からは収入を超えた買い物 82 歳幻覚 失禁 83 歳物忘れ自覚 MMSE19 点
4 レビー小体型認知症 (DLB) 66 歳男性 62 歳から歩行障害出現 無動 筋強剛 抗精神病薬で悪性症候群パーキンソン病として加療開始 63 歳時幻覚 妄想 66 歳 YahrV 幻視 発動性減退 記銘力障害を認める
67 歳女性 3 年前から歩行障害その後家事に無頓着 幻聴 被害妄想 教室に帰ろう など 同じ言葉を繰り返す MMSE13 点 前頭側頭型認知症
クロイツフェルト ヤコブ病 79 歳男性 7 月初めから物忘れが出現進行 17 日には顕著となった 20 日来院 MRI で CJ が疑われた 8 月 2 日ミオクローヌス出現長谷川式 3 点
正常圧水頭症 精神活動の低下 ( 認知症 ) 歩行障害 尿失禁が三徴候 初期の段階では物忘れ 次いで自発性の低下 無関心 さらに進行すると無言無動 74 歳男性 10 年前から徐々に歩行障害が進行認知症 失禁なし
Binswanger 病 81 歳女性平成 15 年 12 月頃からうつ ものわすれ スルピリド処方 平成 16 年 11 月 17 日頃よりすくみ足 手指振戦 11 月 24 日来院筋強剛 無動 姿勢反射障害右側 下肢優位な腱反射亢進 MMSE7 点
慢性硬膜下血腫 88 歳女性 73 歳より高血圧で加療平成 13 年 8 月 15 日頃から箸やスプーンを落とし易くなった 8 月 20 日から歩行困難 見当識障害進行 8 月 22 日より歩行不能 傾眠状態 8 月 23 日受診
脳腫瘍 69 歳女性平成 13 年 4 月下旬よりもの忘れが目立つようになった 5 月 7 日からは 意味不明な言動がみられるようになった 5 月 17 日受診 神経学的には異常なし MMSE27 点
物忘れがひどく 認知症を恐れる女性 74 歳女性特記すべき既往歴なし平成 16 年 8 月 20 日 物忘れを主訴に来院平成 16 年 7 月下旬から物忘れ 同じ頃からイライラし 怒りっぽい ゆううつな気分はない 3 年前 夫死亡 以後早く目が覚めるようになっていた MMSE25 点 想起障害あり 頭部 MRI 正常 パキシル 1T 加療開始 9 月 16 日再来時 意欲が戻り イライラ消失 熟睡でき 怒らず 物忘れも自覚しなくなった MMSE29 点 ( 夫の死 ) 1 抑うつ気分 2 興味 (apathy) 喜び (anhedonia) の喪失う 3 食欲減退 4 睡眠障害 5 焦燥感 運動制止 6 易疲労 意欲減退 7 罪責感 8 集中困難 9 希死念慮
各認知症におけるうつ アパシーの頻度 50 40 30 20 10 0 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 うつ AD VaD DLB FTLD アパシー AD VaD DLB FTLD 池田学 臨床精神薬理 2008
うつと認知症 うつ病 認知症 初発症状抑うつ気分 気力低下物忘れ 自発性低下 経過持続性進行性 会話発話量少ない取り繕い 記憶作業記憶障害近時記憶 意味記憶障害 遂行機能すぐあきらめる一生懸命取り組めない 視空間認知障害されない障害されることあり 食行動食欲低下異常なし 睡眠不眠 熟眠感なし不眠でも眠れたと答える 谷向知 総合臨床 2010 1 うつは認知症の危険因子 2 うつが合併すると認知症の進行が早い
治療 中核症状薬剤 ; コリンエステラーゼ阻害薬 NMDA 受容体拮抗薬 非ステロイド系消炎鎮痛薬 エストロゲン ビタミン E デイケア 脳トレ介護 ( よい刺激を持続 寝込ませない よいつきあい ) 周辺症状 ( 不安 抑うつ 不眠 興奮 幻覚 妄想 ) 抑うつ ; スルピリド 三 四環系抗うつ薬 SSRI 興奮 幻覚 妄想 ; リスペリドン ハロペリドール クエチアピン チアプリド ミアンセリン不眠 ; 眠剤 向精神病薬進行予防スタチン β アミロイド蛋白への抗体がアルツハイマー病モデル動物で進行を抑制
認知機能改善薬 アルツハイマー病 ドネペジル ガランタミン リバスチグミン メマンチン ( グレード A) Lewy 小体型認知症 リバスチグミン ドネペジル ( グレード B)
認知機能障害の治療 ( 認知症疾患治療ガイドライン 2010) ドネペジルアリセプト ガランタミンレミニール リバスチグミンリバスタッチパッチイクセロンパッチ 分類 ChE 阻害薬 ChE 阻害薬 ChE 阻害薬 作用 ChE 阻害 ChE 阻害 nachr モジュレーターレーター AChE/BuChE 阻害 メマンチンメマリー NMDA 受容体遮断薬 NMDA 受容体遮断細胞障害の保護 用量 5-10 8-32 4.5-18 5-20 用法 1 2 1 ( パッチ ) 半減期 70-80 5-7 10 50-75 1
行動 心理症状への対応 (behavioral and psychological symptoms of dementia; BPSD) アパシー 97% 妄想 62 易刺激 60 不快感 53 不安 51 異常行動 47 興奮 45 脱抑制 31 幻覚 26 快活 多幸 14 精神病院入院 AD 患者 74 例 :Shimabukuro et al, Psychiat Clin Neurosci 2005
不安 リスペリドン ( グレード B) オランザピン ( グレード B) クエチアピン ( グレード C1)
興奮 リスペリドン クエチアピン オランザピン アリピペラゾール ( グレード B) バルプロ酸 カルバマゼピン ( グレード C1) コリンエステラーゼ阻害薬 抑肝散
幻覚 妄想 リスペリドン オランザピン アリピペラゾール ( グレード B) クエチアピン ハロペリドール コリンエステラーゼ阻害薬
幻覚 妄想 抗精神病薬 セロクエル リスパダール セレネース ジプレキサ グラマリール 抗認知症薬 コリンエステラーゼ阻害薬 NMDA 受容体拮抗薬 抑肝散
うつ SSRI SNRI ドネペジル ( グレード C1)
暴力 徘徊 暴力 : リスペリドン ( グレード C1) 徘徊 : リスペリドン 性的脱抑制 :SSRI 非定型抗精神病薬 トラゾドン
睡眠障害 ベンゾジアゼピンは推奨されない ( グレード C1) リスペリドン ( グレード C1) レビー小体型認知症における RBD にはドネペジル ( グレード C1)
< 対象領域 > 行動感情 非薬物治療 バリデーション療法 回想法 認知 リアリティーオロエンテーション 認知刺激療法 刺激 活動療法 レクリエーション療法 芸術 ( 音楽 ) 療法 * 運動療法 : 残存機能維持 認知症状改善
認知症の予防 脳血管障害を起こさない高血圧 糖尿病 喫煙 飲酒 (3 合以上 ) 高脂血症 心疾患 体重過多 食事アルツハイマー型認知症を防ぐ頭部外傷 歯が半分以上無い (80-20 運動 ) 散歩 新聞 読書パートナーを要するレジャーをしない廃用性障害を防ぐ ( 脳をバランス良く使う 感動し みんなで楽しむ ) 人間関係 ( 夫婦 親子 友人 近所付き合い ) 仕事 適量飲酒余暇活動 精神活動 社会参加 運動歯は命 (80-20 運動 ) ストレス防止 うつ病予防 定期的運動以外に明らかな予防効果のエビデンスはない
運動すると認知症になりにくい 1 週間に3 回以上運動する人はそれ以下の人より認知症になりにくい (62%) (65 歳以上 1740 人を 6.2 年検討 ) Eric et al. Ann Int Med 2006;144:73-81 1 日 3km 以上歩く人は 400m 以下の人と比べ認知症になる率は 58% (71-93 歳の男 2257 人の検討 ) Abbott et al. JAMA 2004;292:1447-1453
運動はアルツハイマー病の 寝たきりを防ぐ アルツハイマー患者を 2 群にわけ 一方は普通の薬物療法 1 群は週に 1 時間以上の運動を 3 ヶ月行う 3 ヶ月後 運動能力が良い抑うつ度が低い抑うつ度が高い患者では改善効果 (1 年後も持続 ) 2 年後 運動能力が良い施設入所率が低い Teri et al. JAMA 2003;290:2015-2022
実験動物では運動が認知症を改善 アルツハイマーマウスを 2 グループにわける 1 普通の飼育かご 2 かごの中に回しぐるま トンネル 噛み噛みを入れる 5 ヶ月後 2 ではアミロイド蛋白が減る Nelson et al. Lancet Neurol 2005;4:275
100 歳の美しい脳デヴィッド スノウドン 修道女 678 人を対象とした寿命 認知症に関する研究 178 人が 22 歳頃書いた自伝の中の前向きな感情表現頻度を 4 段階にランク 少ない順に平均寿命は 87,87,90, 94 歳 前向きな人生観は寿命を延ばす
アルツハイマー病の諸要因 ~20 歳 遺伝子環境 生活習慣 保健活動 知的生活 ~60 歳 運動 老化による神経変性脳梗塞などの脳の損傷