はじめに 目次 1 本件事故発生場所および関係者 (1) 宝塚市立病院 CCUの組織 (2) 関係者一覧 2 当該患者に係る診療経過 (1) 患者の概要および事故発生に至るまでの経過 (2) 事故発生および発生後の経過 3 本件事故に関する検証 (1) 事実検証アカフチューブ切断の状況イカフチューブ

医療事故調査報告書 平成 24 年 12 月 10 日 宝塚市立病院 医療事故調査委員会

はじめに 目次 1 本件事故発生場所および関係者 (1) 宝塚市立病院 CCUの組織 (2) 関係者一覧 2 当該患者に係る診療経過 (1) 患者の概要および事故発生に至るまでの経過 (2) 事故発生および発生後の経過 3 本件事故に関する検証 (1) 事実検証アカフチューブ切断の状況イカフチューブ切断後の状況 (2) 事故の背景にあると考えられることア CCUの体制と事故当日の状況イ気管チューブの固定法などの指導 教育体制の問題ウ人工呼吸器管理におけるトラブル対応の問題エ応援体制の問題オデータ保全の問題 4 本件事故を受けて策定 実施した対策 (1) 看護手順 気管挿管の介助 気管挿管中の口腔ケア 人工呼吸器管理 の改訂 (2) 教育の機会と内容の見直しア看護師の現任教育イ看護師のリスク感性を磨く教育ウ BLS+AED 講習会エ CCU 看護師の教育体制オ医師への気道管理に関する再教育 5 再発防止への提言 (1) 人工呼吸器管理におけるトラブル対応 (2) 気道管理に関する応援体制の構築 (3) 気道管理困難対応用の物品の整備 (4) 緊急事態発生時の応援体制の再構築 おわりに 用語 略語解説 宝塚市立病院医療事故調査委員会委員名簿 審議経過 医療事故調査委員会規程 1

はじめに平成 24 年 8 月 1 日 ( 水 ) 宝塚市立病院において看護師が気管チューブを固定していたテープの取り替えのため テープをハサミで切ったところ 誤って気管チューブ本体の横から出ている空気漏れ防止カフを膨らませる内腔 1mm程度のチューブ ( 以下 カフチューブ という ) を切断するという事故 ( 以下 本件事故 という ) が発生した カフチューブの切断により 気管チューブ自体の交換が必要と判断し 直後に気管チューブの交換を実施した しかし 交換までに時間を要し その間に血圧 脈拍などの循環動態が悪化したため 緊急的に経皮的心肺補助装置 ( 以下 PCPS という ) を装着した 事故発生の事実については 事故当日に患者の家族ならびに医療安全対策室に報告がなされた 事故後 緊急会議を開催し その後事故の原因究明について調査を行うため 医療事故調査委員会を設置した 本委員会は 病院長が任命した委員により構成されており 客観的で公正な検証がされ得るよう 救急医療の専門家と気道管理の専門家という立場から外部委員も参加している 委員会の目的は 事故の発生状況とその原因を検証することによって 事故の再発防止策 改善策を示すことである 本件事故の調査は 診療録等の調査結果 事故翌日から本件事故の関係者に対して医療安全対策室が行った聞き取り調査結果 および事故再現シミュレーションの状況などに基づいて行われた 1 本件事故発生場所および関係者 (1) 宝塚市立病院 CCUの組織本件事故は6 階西病棟が担当しているCCUで発生した 6 階西病棟は循環器内科 13 床 形成外科 18 床 CCU4 床 それに加え夜間緊急入院に対応する救急病床を担当しており 看護師 30 名が配置されている (2) 関係者一覧看護師 A 6 階西病棟看護師職種経験 :2 年 4ヶ月看護師 B 6 階西病棟看護師職種経験 :4 年 4ヶ月主治医 C 循環器内科医師臨床経験 :14 年 4ヶ月循環器内科医師 D 臨床経験 :8 年 4ヶ月循環器内科医師 E 臨床経験 :17 年 4ヶ月研修医 F 臨床経験 :4ヶ月循環器内科医師 G 臨床経験 :11 年 4ヶ月循環器内科医師 H 臨床経験 :11 年 4ヶ月 2

呼吸器外科医師 I 臨床経験 :9 年 4ヶ月呼吸器外科医師 J 臨床経験 :4 年 4ヶ月耳鼻科医師 K 臨床経験 :9 年 4ヶ月 2 当該患者に係る診療経過 (1) 患者の概要および事故発生に至るまでの経過患者は50 歳代女性 2~3 年前から労作時の呼吸困難感があり 2ヶ月前から下肢浮腫が出現 最近 2 週間で体重が5~6kg 増加していた 7 月 28 日 ( 土 ): 他院 ( 診療所 ) を受診 心不全 バセドウ氏病を指摘され入院を勧められるも通院治療を希望 同日 自宅にて容態が急変し15:23 救急要請 15:30 頃救急隊到着時心肺停止状態 当院へ救急搬送 15:58 当院到着 救急外来にて心肺蘇生実施 16:13 心拍再開 蘇生後 ICUに収容 7 月 29 日 ( 日 ): 甲状腺機能亢進症を基礎疾患に発症した二次性心筋症による心不全と判断し 循環器内科に転科 大動脈内バルンパンピング ( 以下 IABP という ) 装着 スワンガンツカテーテル挿入 多臓器障害 播種性血管内凝固 ( 以下 DIC という ) の状態 同日 17:00 CCUへ転室 7 月 30 日 ( 月 ): 頭部 CTの結果 後頭部及び小脳領域にびまん性の低吸収域を認め 心肺停止状態が原因と考えられる低酸素脳症と診断 (2) 事故発生および発生後の経過 8 月 1 日 ( 水 ):CCU 入床患者は1 名 看護師 Aは当該患者 1 名を担当していた 12:02 無尿状態が継続 持続的血液濾過透析 ( 以下 CHDF という ) 開始 14:25 担当看護師 Aが 看護師 Bとともに 患者の顔を清拭し 気管チューブの固定位置の変更を行うこととなった 患者の右側に看護師 A 左側に看護師 Bが立ち 看護師 Aがタオルの準備をしている間に看護師 Bが気管チューブの固定テープを外し始め 途中から看護師 Aも一緒に外し始めた 看護師 Bが気管チューブの把持をし 看護師 Aが患者の顔を清拭した その後 右口角に固定していた気管チューブを左口角に移動しバイトブロックを当て 二人で挿入長を確認後 テープ固定を始めた このとき 看護師 Aは右の頬骨から固定をはじめようとしたが 看護師 Bから さきにチューブを固定しないといけないからこっち ( 左頬骨 ) から巻き始めたほうがいいんじゃない と言われ 左頬骨から固定を開始 左頬骨から巻き始め右頬骨で固定を終了 固定用テープ ( デュラポア R ) を 3

ハサミで切断した 14:30 つぎに右の下顎からテープを巻き始め 左下顎部で終了しようとした 看護師 Bは初め右手で気管チューブ 左手でカフチューブを持っていたが このとき患者の顔が左側を向いていたので看護師 Aが操作しにくいと考え 左手に気管チューブを持ち替え 患者の顔が真上に向くよう右手で患者の顔を押さえた 看護師 Aが テープを切断する際にカフチューブは視界に入っておらず ハサミを使用した時にカフチューブを切断した感触があり すぐに確認した 看護師 Bはパイロットバルンが落下したことに気づき 持っていた鉗子でカフチューブ切断端を塞ぎ ガーガー と空気の漏れる音が聞こえたが SpO 2 の低下がないことを確認して (SpO 2 96% ) 看護師 A にすぐに医師に連絡をするように言った 14:32 SpO 2 96% 看護師 Aが主治医 Cに連絡した後 看護師 Bは病棟師長に連絡 病棟師長と一緒に再挿管の準備を行った 14:40 主治医 C 循環器内科医師 D 循環器内科医師 Eと研修医 FがCCUに到着 別途 ナースステーションにいた循環器内科医師 GもCCUへ入ってきた 14:45 SpO 2 90% 台前半 主治医 Cが栄養チューブをガイドワイヤの代替として挿入後 カフチューブが切断された気管チューブを抜去し 新しい気管チューブに交換するべく再挿管開始 14:50 SpO 2 徐々に 88~78% に低下 ( 再挿管中 ) 14:55 主治医 Cが挿入した気管チューブから胃液様のものが逆流してきたため 気管チューブを抜管 BVMで換気を実施 SpO 2 67% へ低下 14:58 SpO 2 50% 台後半 主治医 Cの指示で研修医 Fが胸骨圧迫開始 以後他の医師も交代で胸骨圧迫を実施 また 循環動態に応じ 適時薬剤投与 15:03 循環器内科医師 Dにより 再挿管開始 鼻腔吸引施行し血性のものを回収 胸骨圧迫継続中 15:07 循環動態の改善は見られず 15:10 CHDF 中止 15:13 循環器内科医師 Dによる再挿管後 気管チューブに人工呼吸用バッグを接続し換気をするも 聴診で空気流入音は確認できず バッグを押しても換気抵抗が強く 吸引のため吸引チューブを挿入しようとするが途中で進まない状態 SpO 2 の上昇は認めず 15:15 気管チューブ抜管 医師によりBVMを用いた強制換気を再開 主治医 C の指示で 研修医 Fが麻酔科医 呼吸器外科医に応援要請をする 連絡を受けた麻酔科医は麻酔管理中で対応不可との返事であった 15:31 心拍数 SpO 2 とも改善見られず 呼吸器外科医師 IがCCUに到着 気管支鏡を使用した気管挿管が必要と判断し 気管支鏡の準備を行った 4

15:33 呼吸器外科医師 I( 実施 ) と途中で合流した呼吸器外科医師 J( 介助 ) により気管支鏡下で吸引 挿管開始するが口腔内浮腫と甲状腺腫脹のため挿管できず 口腔 鼻腔吸引により血性の分泌物を回収する 15:35 気管支鏡を使用しての再挿管に難渋していることから 循環器医師で話し合い PCPSの挿入を決定 主治医 Cが左鼠径からPCPSルート挿入を行う この間も呼吸器外科医師 I 呼吸器外科医師 Jで肩まくらやタオルを使用し 条件を変更して再挿管を行うが困難であり BVMでの換気と再挿管を試みることを繰り返している 15:42 PCPSルート確保 15:47 PCPS 作動開始 SpO 2 徐々に上昇し 88% 15:50 循環動態は安定し 胸骨圧迫中止 昇圧剤減量 SpO 2 90% 16:39 呼吸器外科医師 Iが耳鼻科医師 Kをコールし 気管切開について相談 耳鼻科医師 KはCCUへ来て状況を聞き 患者を診察し 首が短く甲状腺の腫れがあること DICの状態であることから気管切開の実施はリスクが高いとの返答をした この後も BVM 換気を行いながら再挿管を数回繰り返す 17:00 頃呼吸器外科医師 Iの実施で 再挿管 (7.5mm) 終了 17:45 CHDF 再開 8 月 2 日 ( 木 ):PCPS 装着後循環動態は落ち着き CHDFを中止 8 月 7 日 ( 火 ):PCPS 抜去 8 月 9 日 ( 木 ):IABP 抜去 脳波検査 聴性脳幹反応検査実施 脳波検査上 心電図波形を認めるのみで 平坦脳波と考えられた 聴性脳幹反応検査にて脳幹機能を認める所見なし 循環動態は安定 8 月 13 日 ( 月 ): 徐々に血圧 心拍数が低下 死亡 3 本件事故に関する検証 (1) 事実検証本件事故の経緯は 次の2つの場面毎にまとめることができる 場面 1: 気管チューブのカフチューブ切断場面 2: カフチューブ切断後の対応アカフチューブ切断の状況 ( ア ) 看護師 Aの立ち位置と患者の顔の位置関係からカフチューブの位置は死角になっており 看護師 Aはカフチューブを目視せずに気管チューブを固定するテープを切断した ( イ ) 気管チューブを固定する際にテープをハサミで切断した ( ウ ) カフチューブは看護師 B( 介助者 ) によって把持されていなかった 5

( エ ) 看護師 A B とも気管チューブ固定の際にカフチューブの位置を確認してい なかった イカフチューブ切断後の状況 ( ア ) カフチューブ切断直後 (SpO 2 96%) から再挿管開始前 (SpO 2 90% 台前半 ) までの間 人工呼吸器の酸素濃度の設定が 70% のままであった その間の SpO 2 観察記録はない ( イ ) 生体情報モニタのデータは保存されていないため 患者の病状は看護師の観察記録以外に詳細な記録がない ( ウ ) 再挿管が必要と判断した際に 主治医 C は麻酔科などの気道管理の専門家へのコンサルテーションが必要であると思っていなかった ( エ ) 既存の気管チューブ抜管後から応援要請するまで 時間を要している ( オ ) 2 回目の再挿管不成功の時点で麻酔科と呼吸器外科へのみ応援要請しており 緊急事態が発生した場合の院内一斉放送システムの発動を行わなかった ( カ ) 個別に応援要請を受けたのは麻酔科と呼吸器外科の臨床経験 10 年未満の医師であり いずれも上級医師に連絡はなかった (2) 事故の背景にあると考えられることア CCUの体制と事故当日の状況近年のCCU 利用率は低く また体外循環 補助循環 透析などを行うような重篤な患者の入室は稀であり 看護師 A BともにCHDFを行っている患者の看護は未経験であった 看護師 AはIABP 装着中の患者の看護は3 回目で十分な経験があるはといえず 緊張感が高い状態で仕事をしていた また 看護師 Bは病棟の患者を5 名受け持っており 入院 転棟などの対応に追われていたことでの焦りと CHDFを行っている患者の看護は未経験だったことから不安を感じていた とヒアリングで話しており フォロー体制は十分とはいえなかった イ気管チューブの固定法などの指導 教育体制の問題ヒアリングでは看護師 A Bともに挿管中の患者の口腔ケアの留意点として 唾液等の垂れ込み防止 チューブの抜去防止 の2 点を上げていたが カフチューブ切断の危険性の予見はなかった 6 階西病棟は形成外科も担当しており 形成外科では処置などに使用するテープ類はハサミで切断することになっている 看護師 Aは テープをハサミで切断することが習慣化しており 気管チューブの固定用テープをハサミで切断することに抵抗はなかった 6

看護師 Bは 患者のケアをするときはハサミなど鋭利なものは危険であるという理由から患者直近での使用を避けるよう先輩看護師から教わってきた そのため 看護師 Aがハサミを使用してテープを切断する様子を目にしたときは違和感をもった しかし 患者の状態が気になっていたので 手元から生体情報モニタに目線を移して数値を確認しながら介助しており ケア終了後に看護師 Aに危険回避の必要性を注意しようと思った 従って 看護師 A Bともにハサミを使用することによるカフチューブ誤切断の危険性は予見できていなかったと考えられる 一方 看護手順には必要物品にハサミの記載はなく 指導時に手でテープを切断しているが テープの切断にハサミを使用しないことは手順に記載していない また 新人看護師は気管チューブの固定方法も含めた蘇生講習を受講することになっているが 指導時に強調してテープの切断にハサミを使用しないことは言っていない また 各論的な気管チューブの固定方法の指導は配属部署が行っており 看護師 B は気管チューブの固定方法について 患者の身の回りでハサミを使用することは危険なため 使用してはいけない と指導を受けてきたが 看護師 A はそのような指導は受けていなかった このことから 部署での指導に個人差があることが伺える このように 指導 教育が明確に行われていなかったことが 口腔ケアやハサミ使用による危険予知が十分できなかったことの一因として考えられる ウ人工呼吸器管理におけるトラブル対応の問題通常 人工呼吸器の設定や変更は医師が行っているが 看護師が吸引処置などに伴い一時的に高濃度の酸素投与を行うことはある 今回事故現場に居合わせた看護師は カフチューブ切断後に SpO 2 96% と低下がないことを確認しているが 緊急対応として酸素濃度の変更は行っていない この一因として CCUは人工呼吸器管理の件数が少なく ( 月に1~2 件 ) トラブル対応の経験が少なかったことや 人工呼吸器管理の看護手順に気管チューブのカフトラブル発生時の対応として 血中酸素濃度を保つ目的で人工呼吸器の酸素濃度を 100% に変更することの記載がないことが考えられる これまで院内で医師到着までの緊急対応として看護師が積極的に酸素濃度の設定を 100% に変更することは根づいておらず 経験が少ないうえに指導 教育による周知も十分であったとは言い難い また 本件事故では人工呼吸器管理の経験が少ない診療科が単独でトラブル対応を行っていたこともあり 医師も同様に人工呼吸器の酸素濃度設定を 100% に変更していない その一因として 初期研修医以外の医師に対する蘇生講習や気道管理に関する教育は病院全体としては必修化しておらず 各診療科内での教育方針に委ねていることが考えられる 一方 院内で緊急事態が発生した場合 非常事態を院内一斉放送でコールし 医療者の人員を確保し救命救急活動を行い 患者の生命と安全を守るシステム 7

が既に構築されている しかし 本件事故の場合カフチューブを切断した直後は患者の状態に著しい変化がなく 循環器内科医師による人員の確保はできていたため 単独の診療科でトラブル対応を行った このことから当該医師や看護師はこのコールシステムを発動させる考えはなく 事故を過小評価していた可能性が伺える エ応援体制の問題本件事故は 事故発生時に再挿管にまつわるトラブルを予見できておらず 2 回目の再挿管不成功となった時点で麻酔科と呼吸器外科に応援要請している 医療行為として再挿管は難易度が高く困難な事が多いため 気道管理の専門家に相談するという選択があったと考えられる また 抜管後から応援要請の判断をするまでに時間を要しているうえに 応援を要請された診療科のそれぞれの上級医師には状況が伝わっておらず 現場の危機感が伝わらなかったことが考えられる さらに 応援要請システムとして既存の院内一斉放送を依頼することもなく 当事者たちのみで対処しようとしている これらの背景には 応援要請を個々の医療者の判断に委ねている現状があり 院内で挿管困難例などの高度な気道管理に関するコールシステムがないことや 蘇生チームとして対応に苦慮した場合 どの時点でどのように応援を要請するかなどの二次的な対応の判断基準が院内で統一されていないことが一因として考えられる オデータ保全の問題本件事故の検証にあたり 事故発生時の生体情報モニタのデータが看護師の観察記録以外に詳細な記録がないことから 現場でのデータ保全が不十分であったと言える また事故の報告を受けた当該科責任者や医療安全対策室からもデータ保全の指示がなかったことから チームとしてだけでなく病院として事故発生時のデータ保全に対する認識が低かったことが伺える 4 本件事故を受けて策定 実施した対策 (1) 看護手順 気管挿管の介助 気管挿管中の口腔ケア 人工呼吸器管理 の改訂アチューブ固定場面の掲載写真を テープを手で切断している写真に差し替えた イ根拠 ( 知識 理由 ) の項目に テープは手で切断できるためハサミを使用しないこと ハサミ不使用によるチューブ切断の危険回避 デュラポア R の製品特性 を明記した ウ気管チューブを固定する際の確認項目 視野確保のため処置実施時の立ち位置の変更 介助者のチューブ把持 ( 気管チューブとカフチューブ ) について文 8

言を追記した (2) 教育の機会と内容の見直しア看護師の現任教育現在 気管チューブに関連した院内研修としては BLS+AED 普及部会主催 BLS+AED 講習会 RST 主催 カフ圧管理とチューブ固定 がある また 臨床現場では看護手順に基づき 先輩看護師が新人や経験の浅い看護師に指導している 平成 24 年度は 酸素療法ワーキンググループ主催 酸素療法研修会 (10 月開催 ) RST 主催 呼吸療法セミナー (12 月開催 ) を活用し 本件事故を取り上げ注意喚起と周知を図る イ看護師のリスク感性を磨く教育 ( ア ) 本事例や類似事例を題材にしたKYT( 危険予知トレーニング ) を各職場単位で毎年実施する ( イ ) 先輩看護師から後輩看護師への現場指導においては 失敗事例を伝え リスクの予見と回避行動がとれるようリスク感性を育てる指導を伝承する ウ BLS+AED 講習会講習会テキストの内容については従来通りとした 講習会のプログラムには挿管介助が組み込まれており 受講者は必ず気管チューブの固定を体験する テープはデュラポア R を使用し 従来から手で切断することを指導している さらに ハサミを使用することの危険性を強調し 一部指導内容を改正した エ CCU 看護師の教育体制 CCU 勤務ができる看護実践能力を明文化し その質を保証する 当該部署 で必要な経験が積めない場合は ICU でのトレーニングを検討する オ医師への気道管理に関する再教育現在 医師の気道管理に関する教育は病院全体としては行っておらず 各診療科に委ねている 現状では気道管理に関する最新の知見が担保されないため 麻酔科による気道管理に関する研修会を実施する 研修内容には本件事故を踏まえ トラブル対応も含める 9

5 再発防止への提言 今回のような事故を今後起こさないために 既に策定 実施した対策に加え 以下の 点について改善 周知徹底を本委員会から提言する (1) 人工呼吸器管理におけるトラブル対応気管チューブのトラブル発生時には SpO 2 の低下がない場合であっても看護師が医師到着までの一時的な緊急対応として酸素濃度を 100% へ変更し 医師到着後に酸素濃度の設定など人工呼吸器の設定について指示を受けることが望ましい トラブル発生時の対応について 看護手順などにその必要性を記載し 具体的な手技についてはRST 等の実地研修を通じて周知徹底する (2) 気道管理に関する応援体制の構築気道管理におけるトラブル発生時や 再挿管を含めた挿管困難症例の対応には気道管理に関する専門的な知識や技術が要求される 院内でそのような事例が発生した場合 気道管理の専門家が応援にかけつける体制を構築し 周知徹底する また その際 応援要請者の伝達能力に関係なく応援要請ができるよう 応援要請時の定型的なやりとりも取り決めておく 応援を依頼された側は 詳細を問わず かけつけることになる 過大評価して応援要請することが肝要であり 決して過小評価とならないように注意が必要である (3) 気道管理困難対応用の物品の整備気道確保は限られた時間内に適切な手段を用いて対処する必要がある 通常の救急カートには 切迫した気道緊急に対応するための用意がなく 経験豊富な医師がいても必要な器具がなければ 物品を集めるだけでタイムロスが生じる 気道管理困難に対応するビデオ喉頭鏡 チューブエクスチェンジャーなどの物品をバッグなどにセット化し 応援時に持参出来るよう整備する なお チューブエクスチェンジャーは熟練した手技を要するため 使用は気道管理のトレーニングを受けた医師 ( 麻酔科医など ) に限定することが望ましい (4) 緊急事態発生時の応援体制の再構築大学病院や高度救命救急センターなどでは 患者が急変した場合の対応として 院内で訓練された蘇生チームをコールするシステムの構築に取組み始めているが 人的資源に限りのある一般病院では固定チームでの対応は難しい 救急症例個々の原因は多岐にわたり 各病態に応じた専門医師を素早く配置し対処に当たらせるには 急変時に一次招集で集まったメンバーが状況の正確な判断とデータ保全を含めた対処ができ 二次応援体制にスムーズに移行できるような院内蘇生教育が必要である そのための二次的な応援体制を新たに構築し 周知徹底する また それに 10

ついて模式化し 理解しやすい形式で職員に提供する おわりに本件事故は カフチューブの切断に起因した人工呼吸器管理中のトラブルである 人工呼吸器管理において カフチューブの切断以外にも気管チューブの事故抜管などのチューブトラブル 患者自身の呼吸病態の急変などに瞬時に対応できる院内体制は必要であり またその教育の必要性も再確認できた 一方 事故の背景には これらの日常的に行われる医療 看護行為は安全であり 確実であると過信している事が考えられた 本件事故を教訓として 日常的に行われる行為は 患者にとってどれだけ安全を担保できるかを常に見返す必要があることを忘れてはならない 本報告書は 市民から信頼される病院を目指して 今後の宝塚市立病院における医療安全管理体制に役立つことを心から願うものである また 前記の再発防止策をはじめ本委員会で検証された事について 他の医療機関においても参考にして頂ければと考える 11

用語 略語解説 気管チューブ 全身麻酔や人工呼吸時の呼吸器と 患者の肺をつなぐチューブ カフチューブ 正式名称はインフレーティングチューブ文中では カフチューブ と呼称する ( 参考コビディエンジャパン気管内チューブ添付文書から引用 ) カフ 気管チューブの先端についている風船状のもので 空気を注入して膨らませる チューブと気管のすき間を埋め 人工呼吸器中の換気漏れの防止と唾液等の誤嚥防止 PCPS 経皮的心肺補助装置 (Percutaneous Cardio Pulmonary Support の略 ) 心臓で十分な血液を送り出すポンプ機能が破たんした時に 主に大腿動静脈へカニューレを挿入し 人工肺で酸素化された血液を体内に送り込み 心臓と肺の機能補助をする装置 CCU 冠疾患集中治療室 (Coronary Care Unit の略 ) ICU 集中治療室 (Intensive Care Unit の略 ) SpO 2 経皮的動脈血酸素飽和度 BVM 人工呼吸用バッグおよびマスク (Bag Valve Mask の略 ) BLS+AED 一次救命処置と自動体外式除細動器 RST 呼吸サポートチーム (Respiration Support Team の略 ) 12

外部委員 宝塚市立病院医療事故調査委員会委員名簿 氏名 現職 委員長杉野達也兵庫県立西宮病院副院長救命救急センター部長 委員山崎和夫神戸市立医療センター中央市民病院麻酔科部長 内部委員 氏名 現職 委員松田良信副院長兼診療部長 委員明石章則副院長兼診療部長 委員垣内英樹医療安全対策室長 委員小笠原理恵医療安全管理者 委員谷山暁子看護部長 委員山脇修経営統括部長 専門委員九鬼覚 ICU 室長兼救急科部長兼心臓血管外科部長 臨時委員野田洋子看護副部長 敬称略 13

審議経過 第 1 回医療事故調査委員会日時 : 平成 24 年 10 月 4 日 ( 木 ) 16:00~18:15 場所 : 宝塚市立看護専門学校会議室審議内容 :1 事故後 医療事故調査委員会開催までの経緯 2 カフチューブ切断事故の概要説明 3 事実経過についての質疑応答及び討議 (1) 事故発生に至るまでの経過 (2) 事故経過カフチューブ切断まで (3) 事故経過カフチューブ切断後 第 2 回医療事故調査委員会日時 : 平成 24 年 10 月 22 日 ( 月 ) 16:30~18:30 場所 : 宝塚市立看護専門学校会議室審議内容 :1 事故の問題点抽出と原因分析 2 改善策 再発防止策立案 (1) カフチューブ切断 (2) カフチューブ切断後の対応 第 3 回医療事故調査委員会日時 : 平成 24 年 11 月 26 日 ( 月 ) 16:00~19:40 場所 : 宝塚市立看護専門学校会議室審議内容 :1 医療事故調査報告書 ( 案 ) の内容について検討 第 4 回医療事故調査委員会日時 : 平成 24 年 12 月 10 日 ( 月 ) 16:00~17:40 場所 : 宝塚市立看護専門学校会議室審議内容 :1 医療事故調査報告書 ( 案 ) の内容について検討 14

カフチューブ切断事故についての医療事故調査委員会規程 ( 目的と設置 ) 第 1 条宝塚市立病院において発生した カフチューブ切断についての医療事故の原因究明について調査を行うため 医療事故調査委員会 ( 以下 委員会 という ) を設置する ( 所掌事務 ) 第 2 条委員会の所掌事務は次のとおりとする (1) 医療事故発生の原因調査に関すること (2) 医療事故発生の背景 原因究明に関すること (3) 医療事故調査報告書の作成および公開に関すること (4) 患者家族に対し 医療事故調査委員会での調査を知る機会を提供すること (5) その他医療事故発生の原因の改善 指導に関すること (6) 医療事故再発防止のための院内対応に関すること ( 構成員 ) 第 3 条この委員会の構成員は 常任委員及び臨時委員 専門委員 外部委員で構成する (1) 常任委員病院長が指名する副院長 診療部長 医療安全対策室長 医療安全管理者 看護部長 経営統括部長 (2) 臨時委員医療事故に直接関係する部科等の長及び当事者 (3) 専門委員病院長が指名する者 (4) 外部委員病院長が指名する者 2 委員の任期は 委員会設置の日から任務の完了する日までとする ( 委員長 ) 第 4 条委員会に委員長を置き 委員長は病院長が指名する者をもって充てる 2 委員長は委員会を代表し 会務を総理する 3 委員長に事故があるときは 委員長があらかじめ指名した委員がその職務を代理する ( 会議等 ) 第 5 条委員会は 委員長が招集しその議長となる 2 委員会は 院長が必要と認めたときに開催することとする ( 庶務 ) 第 6 条委員会の庶務は 医療安全対策室が担当する ( その他 ) 第 7 条この規程に定めるもののほか 委員会に関し必要な事項は委員会が定める 付則この規程は 平成 24 年 8 月 29 日から施行する 15