第 76 回島根画像診断研究会 2015 年 11 月 12 日 ( 木 ) ホテル宍道湖
症例 1 松江赤十字病院放射線科 提示 第 76 回島根画像診断研究会 _2015 年 11 月 12 日 ( 木 )_ ホテル宍道湖
10 歳代男性 主訴 : 左膝痛 現病歴 : 運動中に 左膝の疼痛が 出現 近医受診となる
左膝単純 X 線正面像
単純 CT
MRI T1WI T2WI Proton FS
考えられる疾患は?
解説
画像診断のまとめ 単純 X 線脛骨近位骨端に硬化縁を伴う類円形の透亮像あり CT 病変の内部に淡い石灰化を認める MRI 病変は T1WI で低信号 T2WI で低信号と高信が混在 辺縁に硬化縁と考える T1WI T2WI 低信号を認める 周囲骨髄に 僅かな浮腫性変化あり
線維軟骨様成分を含む chondroid 成分と細胞密度の高い成分 ( 切れ込みやくびれが目立つ核に好酸性胞体を有する単核細胞からなり 一部多核巨細胞やヘモジデリン沈着細胞が見られる ) が確認される 一部 単核細胞を取り囲む chicken-wire 様の石灰化が見られる
病理診断 軟骨芽細胞腫 chondroblastoma
軟骨芽細胞腫 小児の長管骨骨端部に好発する軟骨形成性の良性骨腫瘍である 組織学的には破骨細胞型多核巨細胞と円形または多角形の軟骨芽細胞様細胞で構成される細胞密度の高い比較的未分化な組織を特徴とし 石灰化巣を伴った軟骨性の間質を伴う腫瘍と定義される
軟骨芽細胞腫 全骨腫瘍の約 0.2% 好発年齢は 10~20 歳代男女比は2:1 多発性は10% 約 7 割が長管骨骨端部に発生大腿骨遠位または近位 脛骨近位 上腕骨近位距骨 踵骨 膝蓋骨に起こることもある 無症状のこともあるが 局所の疼痛腫脹圧痛をきたす
軟骨芽細胞腫 画像診断 単純 X 線 CT 硬化縁を伴う類円形の骨破壊像 石灰化 (25% 程度 ) 小点状の石灰化像 骨膜反応をきたすことがある 悪性腫瘍で見られる不規則性なし
軟骨芽細胞腫 画像診断 MRI T1WI: 低信号 T2WI: 低信号と高信号が混在する不均一な信号内部に嚢胞変化を認めることも多い 嚢胞変性に出血を伴い 液面形成を呈することもある 周囲の骨髄や軟部組織の反応性浮腫を伴う 関節液貯留や滑膜肥厚を伴うことがある
症例 2 松江市立病院放射線科 提示 第 76 回島根画像診断研究会 _2015 年 11 月 12 日 ( 木 )_ ホテル宍道湖
主訴 : 腹痛 10 歳代女性 手術予定であったが 急な腹痛があり受診 WGC11800 CRP 陰性 他の血液検査の異常なし MRI は CT の 9 日前実施
腹痛前
腹痛時
考えられる疾患は?
解説
比較 : 左 信号強度と脂肪の濃度 Palm tree appearance 大きい嚢胞と小嚢胞の位置が上下逆転
比較 : 右 位置の移動 球形から楕円形 水の信号から液面形成 大きい嚢胞と小嚢胞の位置は同じ
画像所見のまとめ 左は, 典型的な成熟奇形腫の所見. 腹痛の前後で奇形腫と卵巣本来の組織の上下関係が逆転している. 右は, 嚢胞内容が変化し, 形も変形. 緊張感が低下している.
手術所見 術前診断 : 左卵巣腫瘍 ( 皮様のう腫の疑い ) 左卵巣嚢腫茎捻転の疑い術後診断 : 左卵巣腫瘍 ( 皮様のう腫 ) 左卵巣嚢腫茎捻転 右卵巣出血術式 : 開腹左卵巣嚢腫摘出術手術時間 :1 時間 出血量 :60g 術中所見 : 下腹部に3cmのPfannnenstiel 横切開をおき開腹した 左卵巣は5cm 大に腫大し 時計回りに180 度捻転していた 一部浮腫状で鬱血を認めたが 明らかな壊死所見はないため 嚢腫摘出とした 右卵巣には黄体を認め 表面に1cm 程度の裂傷があり同部位から出血していたため これを縫合結紮し止血した
診断 左卵巣 : 成熟嚢胞性奇形腫の茎捻転 右卵巣出血 *mature teratoma,dermoid cyst, 皮様のう腫も正解です. * ただし, 茎捻転, 卵巣出血 ( 卵巣破裂 ) も必須です.
症例 3 島根大学放射線科 提示 第 76 回島根画像診断研究会 _2015 年 11 月 12 日 ( 木 )_ ホテル宍道湖
島根大学症例 主訴 : 腹痛現病歴 : 昼食後より腹痛が出現し嘔吐 徐々に増悪したため受診 既往歴 : 特記事項なし 採血結果 : 白血球数 14490/ μl, CRP 0.06, 血 液ガス分析乳酸 42.0 ( 正常範囲 4.5~ 13.5 mg/dl)
考えられる疾患は?
解説
内ヘルニア 内ヘルニアとは 腹腔内の大きな陥没部 嚢状部 裂孔に腸管など腹腔内臓器が陥入した状態である 腸間膜や大網にできた異常裂孔へ陥入する異常裂孔ヘルニアと腹膜窩を通じて後腹膜へ入り込んだり 窩や嚢状部へ陥入する腹膜窩ヘルニアに大きく分類される 今日の臨床サポ - トより
内ヘルニアの分類 1. 傍十二指腸窩 (53%) 2. 盲腸窩 (13%) 3. Winslow 孔 (8%) 4. 腸間膜裂孔 (8%) 5. S 状結腸間膜窩 (6%) 6. 後吻合部 (5%) など 頻度はまれで closed loop obstruction が特徴である
http://www.jikeirad.jp/syourei/kensyui /201211up/201210_2_TK.pdf
右傍十二指腸ヘルニアによる絞扼性イレウス http://www.jikeirad.jp/syourei/kensyui /201211up/201210_2_TK.pdf
http://www.jikeirad.jp/syourei/kensyui /201211up/201210_2_TK.pdf
123-126 Winslow 孔ヘルニア
本症例
手術所見 回盲部から 105cm の回腸が 胃結腸間膜の裂孔を通り 胃の後面から小網裂孔 ( 裂孔サイズ 15mm) を通って 45cm 長 脱出していた 脱出腸管は暗赤色 壊死しており切除 裂孔は閉鎖
日臨外会誌 65(5),1392-1396,2004
診断 小網裂孔ヘルニア (II 型 )
症例 4 島根県立中央病院放射線科 提示 第 76 回島根画像診断研究会 _2015 年 11 月 12 日 ( 木 )_ ホテル宍道湖
1 か月前より便秘傾向となり 近医で腹部腫瘤を指摘されたため当院紹介受診した
単純 CT 造影 CT 早期相 造影 CT 後期相 In phase opossed phase T1WI 造影 T1WI 脂肪抑制 T1WI 造影 T2WI 拡散強調像 ADC 今回の腹部 CT 今回の MRI (3.0T) 9 年前の造影 CT
考えられる疾患は?
解説
症例 60 歳代男性 主訴腹部腫瘤 現病歴 1 か月前より便秘傾向となり 近医で腹部腫瘤を指摘されたため当院紹介受診した 血液検査高血糖の他に特記すべき異常なし 腫瘍マーカー陰性 既往歴 20 年前 : 重症急性膵炎でト レナーシ 術 (9 年前まで膵仮性嚢胞をフォローされていた ) 家族歴特になし
11 年前の CT MRCP
9 年前の CT
今回の CT
今回の MRI In phase opossed phase T1WI 造影 T1WI 脂肪抑制 T1WI 造影 T2WI
病理
病理との対比 T1WI 造影 壊死組織 血管腔と新しい血腫 繊維性被膜
病理診断 Suggestive of hemorrhagic pseudocyst of the panceras with cavernous hemangioma-like change
診断 Chronic expanding hematoma ( 慢性拡張性血腫 )
Chronic expanding hematoma 慢性拡張性血腫 1980 年 Reid らにより定義された 慢性硬膜下血腫と同じ機序 皮下 胸腔 後腹膜 心嚢など 中心部の古い血液 外層に小血管に富む肉芽 最外層に被膜 特異的な病理所見はない 後腹膜 10 例程度術後 外傷後 不明
Chronic expanding hematoma 慢性拡張性血腫 CTで漸増する辺縁造影効果 石灰化 + MRI T2 強調像で不均一なモザイクパターン Intrapelvic Chronic Expanding Hematoma:Magnetic Resonance Imaging Findings with Pathological Correlation Sakurai et al. Magn Reson Med Sci,Vol.9,No2,p81-84,2010
後腹膜血管腫 後腹膜腫瘍の1-3% 性差はなく 年齢は様々 発見時の平均 10cm 以上と大きい 内部 ~ 全体が乏血性のものが多い 外科手術
鑑別診断 慢性拡張性血腫 血管腫 陳旧性血腫 悪性線維性組織球症 横紋筋肉腫 傍神経節腫 Castleman 病 血管周皮腫 多血性腫瘍の転移
正解 慢性拡張性血腫 血管腫
症例 5 出雲市立総合医療センター放射線科 提示 第 76 回島根画像診断研究会 _2015 年 11 月 12 日 ( 木 )_ ホテル宍道湖
症例 主訴 閉経 : 50 歳代女性 : 下腹部膨満感 : 6 年前
MRI T2 強調矢状断像 T2 強調横断像 脂肪抑制 T1 強調像
ダイナミック MRI pre 30sec 90sec 210sec
考えられる疾患は?
解説
症例 : 50 歳代女性 主訴 : 下腹部膨満感現病歴 :1 ヶ月前より下腹部膨満感あり 当院産婦人科受診 閉経 : 6 年前 妊娠分娩歴 :G0P0 既往歴 : 子宮筋腫 ( 開腹筋腫核出 30 歳代 ) 血液生化学所見 : 特記すべきことなし
ほ r ホルモン値および腫瘍マーカー LH 23.3 miu/ml FSH 93.5 miu/ml E2 41 pg/ml CEA 2.8 ng/ml CA125 18 U/ml
超音波像 骨盤内に 12cm の多房性嚢胞性腫瘤および子宮内膜肥厚を認めた
MRI T2 強調矢状断像 T2 強調横断像 脂肪抑制 T1 強調像
ダイナミック MRI pre 30sec 90sec 210sec
ステンドグラス腫瘍の鑑別診断 チョコレート嚢胞 yes no shading T2WI での低信号部分の増強効果 yes yes 早期濃染 脂肪成分 no yes 成熟嚢胞性奇形腫 ( 粘液性腫瘍 甲状腺腫との合併を含む ) no 変性子宮筋腫 子宮との連続性 yes no no エストロゲン活性 ( 子宮内膜の肥厚 明瞭な zonal anatomy) 被膜隔壁の肥厚 yes 消化管壁の肥厚 no yes no T1WI で高信号嚢胞 no yes yes yes no no 男性化 yes 転移性卵巣腫瘍 粘液性嚢胞腺癌 粘液性嚢胞腺腫 Brenner 腫瘍 卵巣甲状腺腫 顆粒膜細胞腫 線維腫 セルトリ細胞腫 今岡いずみ 田中優美子. 画像診断別冊婦人科 MRI アトラス,P147,2004.
子宮内膜ポリープの MRI 所見 T2WIで正常内膜より低信号 体癌に比べると高信号を示す内膜肥厚 多数の嚢胞構造 ( 拡張した腺腔 ) T2WIで索状の低信号 (fibrous core) 特徴的所見 fibrous coreが同定できない場合は内膜増殖症との鑑別は困難
1. 左付属器嚢腫 : 展開後の大きさ =17x10cm 多房性の嚢胞です 壁の肥厚した部分はありますが, 充実性部分はありません 組織学的には, 粘液の豊富な上皮で構成された粘液嚢胞腺腫で, その subtype は胃腸管型に相当します 境界悪性以上の所見はありません
2. 子宮 :86g, 106.5cm 4.5x2.5cm 大の内膜ポリープを見ます これは, 組織学的にも内膜ポリープで, 拡張気味の軽度核重積を示す内膜腺の増生が間質の細胞とともに見られ, ポリープを形成しています 明らかな悪性所見はありません
病理組織学的診断 1. Mucinous cystadenoma, gastro-intestinal type, lt ovary 2. Endometrial polyp, uterus.
正解 粘液性 粘液性嚢胞腺腫 および 子宮内膜ポリープ or 子宮内膜増殖症