第 115 回日本皮膚科学会総会 学術大会 ( 京都 ) クレータ状を呈する上皮性皮膚腫瘍の病理 日本医科大学武蔵小杉病院皮膚科安齋眞一 COI 開示 : 演題発表に関連し 開示すべき利益相反 (COI) 関係にある企業 法人組織や営利を目的とした団体はありません
クレーター状を呈する上皮性皮膚腫瘍 ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma およびそれと鑑別が必要な腫瘍
ケラトアカントーマ : Keratoacanthoma とは何か? いろいろと問題がある
前提としての大問題 みんなが思っているケラトアカントーマ : Keratoacanthoma は 本当に同じものなのだろうか? この定義上の問題も訳をわからなくしている大きな要因 人によってケラトアカントーマ :Keratoacanthomaの定義が違う?
何が問題か? ( というかなぜ訳がわからないか?) ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma という腫瘍は存在するのか? 全部有棘細胞癌 :Squamous cell carcinoma じゃないの? ただの同じ様な全体構築をもつ病変の総称 ( 臨床病名 ) ではないのか? あるとしたら ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma は ほんとうにすべて良性腫瘍なのか? ほとんどの例は 自然軽快するが 臨床的 / 病理組織学的にケラトアカントーマ :Keratoacanthomaと診断した症例で転移を起こすことがある ときに病理組織学的に 有棘細胞癌 :Squamous cell carcinomaと鑑別が難しい
臨床的にあるいは病理組織学的に KA と思われた病変が転移など SCC とすべき所見をともなったときどう考えるのか? 日本ではこう考える傾向が強い 本来 SCC のものを KA と誤診した 最初から KA と SCC が合併していた KA の中に SCC が生じた ( 悪性転化した ) 元来 KA は SCC である 最近ではこう考えられている 欧米での基本的な考え方
では 臨床的にあるいは病理組織学的に KA と思われた病変が転移など SCC とすべき所見をともなったときどう考えるのか? KA の中に SCC を生じることがあるという報告 ( 考え ) が提示された KA with a conventional SCC component KA with malignant transformation KA-like SCC *Weedon DD, Malo J, Brooks D, Williamson R. Squamous cell carcinoma arising in keratoacanthoma: a neglected phenomenon in the elderly. Am J Dermatopathol 2010; 32:423-426. *Misago N, Inoue T, Koba S, Narisawa Y. Keratoacanthoma and other types of squamous cell carcinoma with crateriformarchitecture: classification and identification. J Dermatol 2013; 40: 443-452. クレーター状の構築を示すSCCの亜型があることも報告されている *Sáchez Yus E, Simón P, Requena L, Ambrojo P, deeusebio E. Solitary keratoacanthoma: a self-healing proliferation that frequently becomes malignant. Am J Dermatopathol2000; 22: 305-310. *Misago N, Inoue T, Nagase K, Tsuruta N, ey al. Crater/ulcerated form of infundibular squamous cell carcinoma: A possible distinct entity as a malignant (or high-grade) counterpart to keratoacanthoma. J Dermatol 2015;42:667-673.
ケラトアカントーマ : Keratoacanthoma の臨床的定義 臨床的に発症後急速に増大する 自然退縮することが多い 時間的特徴 半球状を呈し 中央に角栓を入れるクレーター状結節としてみられる腫瘍 肉眼形態の特徴
一応 この肉眼形態の特徴に当て はまる病変の臨床像を出します
ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma の 病理組織学的定義 病理組織学的には 外向 内向性に角化細胞が増加する病変 中央に角栓をともない 病変辺縁に口唇状構築をともなう 良性上皮性腫瘍 腫瘍の全体構築のみの診断クライテリア
この様な全体構築をもつ腫瘍 今回お話しする病理組織学的基準で診断 次に示す腫瘍に分類可能
クレーター状構築を示す上皮性腫瘍の分類 Benign neoplasms Crateriform Verruca:CFV Crateriform seborrheic keratosis: CSK Keratoacanthoma: KA Malignant neoplasms Crateriform (Papillated) Bowen s disease KA with a conventional SCC component KA-like SCC KA with malignant transformation Crateriform SCC arising from AK Infundibular SCC (Crater type)
ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma という良性腫瘍は存在するのか? 確かに存在する!!
全体構築をもとにした診断クライテリアだけではケラトアカントーマ :Keratoacanthoma を診断することができない
ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma 全体の病理組織学的特徴 外向 内向性に角化細胞が増加する病変 で 中央に角栓をともない 病変辺縁に口 唇状構築をともなうという全体構築をもつ 今までの全体構築に関するクライテリア 毛包漏斗部及び毛包峡部に分化する 多房性の病変 スリガラス様の薄桃色の角化細胞 (large pale pink cells) が特徴
KA と SCC の鑑別点 通常多形性が無秩序に起こるSCC 対し 早期 / 増殖期から成熟期のKAでは 深部の腫瘍胞巣辺縁に最も多形性が強く 細胞多形性の勾配 ( 極性を持った多形性の勾配 ) がみられる つまり KAではスリガラス様の薄桃色の角化細胞 (large pale pink cells) に核異型性がない ( 少ない )
ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma の病理診断においてもう一つ大事な点 時期によってその病理組織像が 劇的に変化する腫瘍である!
ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma の 病理組織像の時間的変化 定型的な単発性 KA は 生検された時期によってことなる組織像を呈する KA は以下のような 4 病期に分類することができる 1) 早期 / 増殖期 2) 成熟期 3) 消退期 4) 消失期
KA( 早期 / 増殖期 ) 早期 / 増殖期のKAは 角質の充満した表皮または毛包漏斗部構造がいくつか弯入した病変で 層状角化パターンを示し しばしば多量のケラトヒアリン顆粒をともなう 病変の深部にのみ スリガラス様の薄桃色の角化細胞 (large pale pink cells) がある 病変深部は周辺間質との境界が不明瞭になることがある KA 病変の辺縁部では 成熟期より早期 / 増殖期の方が増殖する角化細胞に核異型や核分裂像がよく見られ 両期とも腫瘍細胞の軽度の浸 潤がみられる
KA( 成熟期 ) 左右対称性でクレーター状 外向内向性発育のある病変 連続して拡大した毛包漏斗部から毛包峡部へと分化した病変で 中央に大きな角栓を伴う 正常被覆表皮から連続して 覆い被さるような口唇様構造を伴う 病変は主に毛包峡部分化 つまりスリガラス様の薄桃色の大型の角化細胞 (large pale pink cells) が増加し 緻密な角化を伴う 時に細かいケラトヒアリン顆粒や部分的錯角化をともなう
KA( 消退期 ) 病変はクレーター状の構築を残すが 数個のケラチンを充満した薄いクレーター構造になる 消退期のKAは 再び層状の毛包漏斗部様角化となり スリガラス様の薄桃色の大型の角化細胞は消失傾向となる 真皮の線維化 炎症細胞浸潤を伴う
KA( 消失期 ) 消失期の KA は 覆い被さるあるいは挙上した辺縁を持つ菲薄化した表皮病変であり 表皮は 表皮稜が消失して平坦化し萎縮性となる
クレーター状構築を示す 他の上皮性良性腫瘍
クレーター状構築を示す上皮性腫瘍の分類 Benign neoplasms Crateriform Verruca:CFV Crateriform seborrheic keratosis: CSK Keratoacanthoma: KA Malignant neoplasms Crateriform (Papillated) Bowen s disease KA with a conventional SCC component KA-like SCC KA with malignant transformation Crateriform SCC arising from AK Infundibular SCC (Crater type)
良性クレーター状腫瘍
良性クレーター状腫瘍 良性のクレーター状病変だと考えたものには どうも3 種類の病変がありそうだということに気がついた その構成成分が 脂漏性角化症 :Seborrheic keratosisであるもの 尋常性疣贅 :Verruca vulgarisに類似 上記のいずれでもないもの 腫瘍胞巣周囲の角化細胞の核異型性が目立つ 好酸性の豊富な細胞質を持つ細胞の集塊を伴う
クレーター状脂漏性角化症 : Crateriform seborrheic keratosis ときに外方への手指状突出を伴うクレーター状の全体構築を持ち 基底細胞様細胞の増加による過角化と表皮肥厚がある しばしば偽角質嚢腫を伴う
ケラトアカントーマとしての基本構築
Crteriform seborrheic keratosis: クレーター状脂漏性角化症
この腫瘍の鑑別上の問題 反転性毛包角化症 :Inverted follicular keratosis とどう鑑別するか? 脂漏性角化症 :Seborrheic keratosis がクレーター状を呈する場合 ほとんどが 尋常性疣贅 : Verruca vulgaris の所見をともなってくる つまり 尋常性疣贅の所見を持つ脂漏性角化症 : Seborrheic keratosis with the features of Verruca vulgaris そうすると 渦状角化 :squamous eddy をともなってくることが多い 構成成分が 反転性毛包角化症 :Inverted follicular keratosis と類似する
Crateriform epithelial CSKtumors
IFK
結局 全体構築で決めるしかない? クレーター状を呈したらクレーター状脂漏性角化症 :Crateriform seborrheic keratosis クレーター状でなかったら反転性毛包角化症 :Inverted follicular keratosis
良性クレーター状腫瘍 良性のクレーター状病変だと考えたものには どうも3 種類の病変がありそうだということに気がついた その構成成分が 脂漏性角化症 :Seborrheic keratosisであるもの 尋常性疣贅 :Verruca vulgarisに類似 上記のいずれでもないもの 腫瘍胞巣周囲の角化細胞の核異型性が目立つ 好酸性の豊富な細胞質を持つ細胞の集塊を伴う
尋常性疣贅 :Verruca vulgaris に類似するもの
1 2 胞巣の大きさは均一で 規則正しく配列する 胞巣辺縁は平滑である 内方発育は目立ず 表皮稜の集中像を伴う
粗大なケラトヒアリン顆粒がある 胞巣辺縁の細胞の核の腫大や異型性は目立たない
密な角化 ( 層状角化または錯角化 ) がある 一部 Pale pink cells があるが 下方への増加はない ( 毛包峡部に分 化した細胞の下方への増加がない )
Crateriform verruca (CFV) 病変はいくつかの胞巣より成り 胞巣の大きさは均一で 各胞巣が不規則に癒合することなく規則正しく配列している 病変下面は辺縁表皮と同じ高さで一線となり 胞巣の辺縁は平滑である 内方発育が目立たない しばしば表皮稜の集中像がある Pale pink cellはあっても良いが 毛包峡部に分化した細胞の下方への増加がない 細胞異型は基底層を含め基本的にないか あっても軽度 炎症細胞浸潤はないか 軽度あるのみでリンパ球や形質細胞浸潤が主体 顕著な角化 ( 層状角化または錯角化 ) と 顆粒層肥厚を伴う Ogita A, Ansai S, Misago N, Anan T, Fukumoto T, KimuraT, Saeki H: A clinicopathologic study of crateriformverruca: epidermal crateriformconfigulations histopathologically distinguished from keratoacanthoma, J Dermatol, Epub ahead of print.
結局 その構成成分が 尋常性疣贅 :Verruca vulgaris に類似 クレーター状疣贅 :Crateriform verruca (CFV) ( 以前に trichilemmal horn として報告された例に類似 : たぶん一部は同じもの ) そうではないもの 腫瘍胞巣周囲の角化細胞の核異型性が目立つ 好酸性の豊富な細胞質を持つ細胞の集塊を伴う ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma
CFV VV
悪性クレーター状腫瘍 Malignant neoplasms Crateriform (Papillated) Bowen s disease KA with a conventional SCC component KA-like SCC KA with malignant transformation Crateriform SCC arising from AK Infundibular SCC (Crater type)
Crateriform Bowen s disease KAの構築と極めて類似したクレーター状の病変で 連続性で角化した腫瘍胞巣と覆い被さるような上皮の口唇様構築よって形成される外向内向発育性の病変で 中央に角栓をともなう 口唇様構築部や腫瘍細胞胞巣はボーエン病の典型的な細胞で構成され 多核細胞や異角化細胞を含む著明な異型性を伴う角化細胞が基底層を避けて表皮全層性に増殖している
悪性クレーター状腫瘍 Malignant neoplasms Crateriform (Papillated) Bowen s disease KA with a conventional SCC component KA-like SCC KA with malignant transformation Crateriform SCC arising from AK Infundibular SCC (Crater type)
KA with a conventional SCC component KA-like SCC 及び KA with malignant transformation (mka) が含まれる いずれの型の病変も 一部に KA と診断できる領域 ( 弯入した毛包漏斗部とスリガラス様の薄桃色の大型の角化細胞 (large pale pink cells) からなる腫瘍細胞胞巣によって構成された外向内向性の病変で 著明な核異型性を欠く ) と通常の SCC の領域がある KA-like SCC では SCC 領域が KA の病変に混在したり KA との明瞭な境界がみられないが mka では SCC 領域と KA 領域の間に明瞭な境界がみられる KA 領域の大部分の細胞で核異型性があった場合もKA-like SCCと診断する
KA-like SCC
KA-like SCC
KA with malignant transformation
KA with a conventional SCC component
悪性クレーター状腫瘍 Malignant neoplasms Crateriform (Papillated) Bowen s disease KA with a conventional SCC component KA-like SCC KA with malignant transformation Crateriform SCC arising from AK Infundibular SCC (Crater type)
Crateriform SCC 多房性や口唇様構築を伴うこともあるクレーター状病変で Bowen 様異型角化細胞が全層性にクレーターの底部にみられる 毛包峡部でみられるような スリガラス様の薄桃色の大型の角化細胞はない AKの病変が辺縁や口唇様構築にみられる
クレーター状病変で多房性や口唇様構造を伴うことがある
辺縁部 クレーター底部 クレーター底部は全層性に Bowen 様異型角化細胞があり 毛包峡部分化 つまり Large pale pink cells はない 日光角化症病変が辺縁や口唇様構造にある
Infundibular SCC (crater/ ulcerated form) 漏斗部型 SCC は通常の SCC が毛包漏斗部から連続して放射状に増加してものである KA とは違い 病変の全体に核異型性がある KA 要素はみられない 真皮深層に浸潤した広範囲な腫瘍細胞の浸潤を伴うクレーター状の病変で 病変中央には少量から中等量の角質塊がある 病変辺縁では異型角化細胞増殖を伴ういくつかの連続した毛包漏斗部様構造が特徴である クレーター底では腫瘍細胞で構成される毛包漏斗部様構築や異型角化細胞胞巣がある KAの毛包漏斗部様構築は層状角化で異型性がみられないのに対し Infundibular SCCでは毛包漏斗部様構築を構成する細胞は 錯角化をともなうボーエン様の異型角化細胞である
ケラトアカントーマに類似する構築を形成する病変の割合 (380 例の集計 ) Benign neoplasms (88 例 :23.3%) Crateriform SK (12 例 :3.2%) Crateriform Verruca (76 例 :20.0%) Low grade malignancy? Keratoacanthoma (214 例 :56.3%) Early/ proliferative (85 例 :39.7%) Well-developed (82 例 :38.3%) Regressing/ Regressed(47 例 :22.0%) Ogita A, Ansai S, Misago N, Anan T, Fukumoto T, KimuraT, Saeki H: Histopathological diagnoses of epithelial crateriformtumors: Keratoacanthoma and other types of epithelial crateriformtumors, J Dermatol, Epub ahead of print.
ケラトアカントーマに類似する構築を形成する病変の割合 Malignant neoplasms (78 例 :20.5%) Crateriform (Papillated) Bowen s diease (12 例 :3.2%) KA with a conventional SCC component (45 例 :11.8%) KA-like SCC KA with malignant transformation Crateriform SCC arising from AK (11 例 :2.9%) Infundibular SCC (Crater type) (10 例 :2.6%)
KA と組織学的に KA と類似した疾患 : 臨床データの比較 男 : 女年齢 ( 歳 ) ( 平均 ±SD) 大きさ (mm) ( 平均 ±SD) Crateriform SK (12 例 ) 6:6 62.9±15.3 9.8±2.4 (10 例中 ) Crateriform verruca (76 例 ) 41:35 67.9±15.0 8.2±3.8 (64 例中 ) Keratoacanthoma (214 例 ) 増殖期 (85 例 ) 成熟期 (82 例 ) 消退消失期 (47 例 ) 122:93 69.8±14.0 (212 例中 ) 9.3±5.2 (74 例中 ) 10±4.8 (69 例中 ) 12±6.5 (39 例中 ) Crateriform Bowen (12 例 ) 7:5 81±6.4 8.6±1.7 (10 例中 ) KA with a conventional SCC (45 例 ) 25:20 76.1±14.5 12.9±6.2 (40 例中 ) 切除までの期間 ( 月 ) ( 平均 ±SD) 3.2±1.3 (5 例中 ) 14.0±15.9 (41 例中 ) 2.3±3.3 (51 例中 ) 5.1±7.8 (43 例中 ) 7.1±11 (27 例中 ) 12.3±12.8 (8 例中 ) 10±17.3 (26 例中 ) Crateriform SCC (11 例 ) 3:8 79.2±13.4 9.5±7.3 13.3±16 (3 例中 ) Infundibular SCC(crater) (10 例 ) 8:2 73±8.2 11±4.8 3.4±3.6 (6 例中 ) (8 例中 )
KA と組織学的に KA と類似した疾患 (366 例 ): 発症部位の比較 頭部顔面頸部手前腕上腕体幹下肢 合計 10 例 232 例 36 例 15 例 21 例 12 例 16 例 24 例 Crateriform SK (12 例中 ) 1 例 8.3% 6 例 50% 0 例 0 例 0 例 2 例 16.7% 1 例 8.3% 2 例 16.7% Crateriform verruca (74 例中 ) 5 例 6.8% 23 例 31.1% 20 例 27% 1 例 1.4% 6 例 8.1% 2 例 2.7% 7 例 9.5% 10 例 13.5% Keratoacanthoma (205 例 ) 2 例 1% 138 例 67.8% 14 例 6.8% 13 例 6.3% 14 例 6.8% 7 例 3.4% 6 例 2.9% 11 例 5.4% cbowen (10 例中 ) KA with a conventional SCC(44 例中 ) 0 例 6 例 60% 2 例 4.5% 40 例 90.9% 1 例 10% 1 例 10% 0 例 0 例 2 例 20% 0 例 0 例 0 例 1 例 2.3% 0 例 0 例 1 例 2.3% Crateriform SCC (11 例中 ) 0 例 9 例 81.8% 1 例 9.1% 0 例 1 例 9.1% 0 例 0 例 0 例 Infundibular SCC (10 例中 ) (crater) 0 例 10 例 100% 0 例 0 例 0 例 0 例 0 例 0 例 顔面発生 232 例中 良性は 12.5% KA は 59.5% 悪性は 28%
The incidence of SCC developed in KA with patient's age Age Cases of KA Cases of KA with a conventional SCC component Incidence of SCC developed in KA <70 100 9 9/109 (8.3%) 70 112 36 36/148 (24.3%) 70-79 51 15 15/66 (22.7%) 80-89 50 16 16/66 (24.2%) 90+ 11 5 5/16 (31.3%) Total 212 45 45/257(17.5%)
結論 (1) ケラトアカントーマ :Keratoacanthoma というのは 特徴的な全体構築を持ち 毛包漏斗部及び毛包峡部に分化した Pale pink cells を特徴とする 急速に増大したり 自然消退することの多い 良性 ( あるいは低悪性度 ) の独立した上皮性腫瘍
結論 (2) ときにケラトアカントーマ :Keratoacanthoma 内には 有棘細胞癌 :Squamous cell carcinoma が発生することがある 一部生検で ケラトアカントーマ : Keratoacanthoma しかなくとも注意は必要 臨床的及び病理組織学的全体構築がケラトアカントーマ :Keratoacanthoma に類似する有棘細胞癌 :Squamous cell carcinoma がある
CQ. 臨床的に単発性ケラトアカントーマを疑ったときにどのような初期対応が推奨されるか? 推奨度 B 病理組織学的に診断を検討するために できる限り早期に全摘出することを勧める 全摘出が困難な場合には 部分生検で診断を検討することを勧める 日本皮膚科学会皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン第 2 版
謝辞 この講演の内容に関しては 以下の方々にお世話になりました 謹んで御礼申し上げます 共同研究者荻田あづさ ( 日本医科大学武蔵小杉病院皮膚科 ) 三砂範幸 ( 中尾医院 ) 木村鉄宣福本隆也阿南隆 ( 以上札幌皮膚病理診断科 ) ( 敬称略 ) 症例収集認定 NPO 法人皮膚病理発展推進機構札幌皮膚病理診断科職員の皆様
ご静聴ありがとうございました