下部尿路機能とその異常 1 排尿機序 / 神経因性膀胱 / 尿失禁 泌尿器科舛森直哉 下部尿路の形態と機能 今日の最重要ポイント -1 正常の排尿には 膀胱排尿筋の収縮 + 膀胱三角部 - 膀胱頸部 - 前立腺尿道の弛緩 + 外尿道括約筋の弛緩 が必要で かつこれらの作用が協調していなければならない基本的な神経支配大脳 - 橋排尿反射中枢 : 排尿への影響膀胱排尿筋 : 副交感神経 ( 骨盤神経 ) 交感神経 ( 下腹神経 ) 膀胱三角部 - 前立腺部尿道 : 交感神経 ( 下腹神経 ) 外尿道括約筋 : 陰部神経 ( 体神経 ) 排尿時の膀胱内圧と外尿道括約筋筋電図 尿流動態検査 - 尿流測定 (+ 残尿測定 ) 正常 異常 DSD: detrusorsphincter dyssynergia 上段 : 正常膀胱容量の増加 しかし膀胱内圧の上昇がない ( 良好な compliance V/d P). 排尿時の膀胱内圧の上昇とこれに協調する外尿道括約筋の弛緩. 下段 : 異常排尿筋ー括約筋協調不全. 排尿筋収縮 ( 膀胱内圧上昇 ) にともない外括約筋が収縮. (New 泌尿器科学 2000:87 91) 1
尿流動態検査 膀胱内圧 流量検査 外尿道括約筋筋電図 + 膀胱内圧測定 ( 蓄尿時 排尿時 ) + 尿流測定 下部尿路の末梢神経支配 ( 排尿筋圧 = 膀胱内圧ー直腸圧 ) ( 標準泌尿器科学 2010:163) 下部尿路の神経伝達物質と受容体 蓄尿と排尿の機序ー蓄尿の機序 # ポイント蓄尿反射 大脳から橋排尿中枢への抑制作用により制御される 主に M3 侵害刺激 ( 疼痛など ) C- 神経線維 受容体 受容体 ( 図説下部尿路機能障害 2004) 蓄尿と排尿の機序ー排尿の機序 # ポイント 大脳からの橋排尿中枢への抑制解除 # ポイント 排尿反射による排尿筋収縮 大脳からの + 尿道括約筋の弛緩橋排尿中枢への抑制解除 排尿反射による排尿筋収縮 + 尿道括約筋の弛緩 受容体 ( 図説下部尿路機能障害 2004) 2
下部尿路機能の異常 ( 神経性 非神経性 ) 下部尿路機能異常 過活動膀胱低活動膀胱 (overactive bladder OAB) (underactive bladder) : 蓄尿障害 : 頻尿 尿意切迫 : 排出障害 尿勢低下 尿線途絶 切迫性尿失禁排尿時間延長 腹圧排尿神経性神経性非神経性非神経性 神経因性膀胱 過活動膀胱 (OAB) の原因疾患 神経因性 OAB 橋排尿中枢 (PMC) より上位の脳障害脳梗塞 脳出血 パーキンソン病 など 核上型脊髄損傷脊髄腫瘍 多発性硬化症 など 非神経因性 OAB 下部尿路閉塞 ( 前立腺肥大症 ) 加齢 女性の骨盤底障害 ( 混合型尿失禁 ) 特発性 ( 女性 > 男性患者数が最も多い ) ( 標準泌尿器科学 2010:164) 低活動膀胱の原因疾患 1. 神経疾患仙髄以下の馬尾末梢神経障害による低活動膀胱の原因疾患 骨盤内手術根治的子宮摘除 直腸がん根治手術 自律神経疾患糖尿病 アルコール中毒症 Guillain-Barre 症候群 脊髄疾患二分脊椎 脊髄系留症候群 脊髄動静脈奇形 腰部脊柱管狭窄症 椎間板ヘルニア 外傷性脊髄損傷帯状疱疹 2. 非神経疾患 前立腺肥大症 ( 一部 ) 過活動膀胱の診断アルゴリズム UDS: 尿流動態検査 ( 標準泌尿器科学 2010:167) 橋排尿中枢より上位の脳障害による過活動膀胱 核上型脊髄障害による過活動膀胱 1 膀胱容量の著明な減少 1 排尿筋の不随意収縮 ( 抑制不能な収縮 )1 排尿筋 - 尿道括約筋協調不全 (DSD) はない 2 1 2 膀胱容量の著明な減少 1 排尿筋の不随意収縮 ( 抑制不能な収縮 )1 排尿筋 -( 尿道 ) 括約筋協調不全 (DSD) がある 2 2 ( 標準泌尿器科学 2010:164) ( 標準泌尿器科学 2010:164) 3
尿意が乏しい ( 膀胱容量の増大 ) 排尿筋収縮力低下 ( 排出障害 ) 括約筋機能は正常 ( 尿失禁なし ) 低活動膀胱 低活動膀胱患者の膀胱内圧検査所見 膀胱内圧の上昇は腹圧上昇による 膀胱収縮がない ( 標準泌尿器科学 2010:169) ( 標準泌尿器科学 2010:170) 低活動膀胱の尿流検査所見 糖尿病による低活動膀胱 ( 末梢神経障害による神経因膀胱 ) 正常 正常 直腸癌根治術後の神経因膀胱排尿開始の遅れ 腹圧排尿 排尿途絶 馬尾腫瘍術後の神経因膀胱尿勢の低下 排尿時間の延長 腹圧排尿 残尿の少ない排尿 : 尿道括約筋の弛緩程度に依存する 神経疾患に伴う排尿障害 神経疾患に伴う排尿障害はきわめて多い. 患者さんは泌尿器科医以外にはあまり訴えない. 泌尿器科医以外の医者は排尿障害には興味がない. 男子では前立腺肥大症と鑑別し難い場合がある. 合併している場合には治療上の注意が必要. 特に 頻尿の治療で排尿困難が増大することがある. 排尿障害の程度は神経疾患の程度と関連する. 神経疾患による排尿障害ー各論 (1) 脳幹あるいはそれより中枢の疾患 脳血管障害 ( 頻尿が多い ) 脳腫瘍 小脳失調 脳性麻痺 パーキンソン病ー 35-75% に排尿障害あり. 頻尿 尿失禁が多い Shy-Drager Syndrome ー頻尿 尿失禁が多い 診断の 4 年以上前から排尿症状が出現していることが多い 4
神経疾患による排尿障害ー各論 (2) 脊髄の疾患 多発性硬化症 -50-90% に排尿症状あり. 頻尿 尿失禁と排尿困難とが同時に存在. 神経症状の寛解 増悪に排尿症状が並行する 脊髄損傷 - 程度の差はあれ 全例が神経因性膀胱となる -Spinal shock の期間 ( 通常 3-6 か月 ) は排尿反射消失 : 排尿管理が重要種々の尿路合併症が出現 : 排尿管理に依存する 脊髄髄膜瘤 tethered cord syndrome - 排尿反射消失 尿失禁 小児の神経因性膀胱の原因として重要 神経疾患による排尿障害ー各論 (3) 末梢神経疾患 椎間板ヘルニア -1-18% の症例で排尿障害あり 脊柱管狭窄 骨盤手術 - 根治的子宮摘除 Miles 手術 : 直腸癌 では原則的に排尿に関する神経障害 ( 排尿筋収縮の障害 ) が出現 糖尿病 - 5-50% に排尿障害が出現. 尿意の消失 排尿反射の消失 Guillain-Barre Syndrome - 排尿反射消失 Herpes Zoster 神経因性膀胱の診断 (1) 神経因性膀胱の診断 (2) 神経因性膀胱の診断の契機 : 神経疾患の存在 + 排尿障害 ( 症状 ) 神経疾患の既往歴 現病歴 治療内容 効果 排尿障害 ( 症状 ) 排出障害 ( 症状 ): 排尿時間の延長 排尿中断 排尿開始の遅れ国際前立腺症状スコア (IPSS) で評価可能 蓄尿障害 ( 症状 ): 頻尿 尿意切迫感 切迫性尿失禁 理学検査 : 一般の神経検査 腱反射 Babinski 反射 皮膚知覚 ( 触覚 温痛覚 ) 仙髄領域の神経検査 球海綿体筋反射 尿沈渣 排尿機能検査尿流動態検査 尿流測定 膀胱内圧測定 直腸内圧測定 外尿道括約筋筋電図 膀胱内圧 - 流量検査 尿路の画像診断上部尿路閉塞 ( 水腎症 )/ 膀胱尿管逆流 / 尿路結石の精査 - 腹部超音波検査 排泄性尿路造影 排尿時膀胱尿道造影 膀胱造影 内視鏡検査 神経因性膀胱の治療 (1) 神経障害を完全に回復させる治療はない ( 神経再生が将来は可能?) 原則的には 対症療法である 治療の目標 排尿症状の軽減 緩和 神経因性膀胱に原因する合併症の防止 神経因性膀胱 尿路感染症 低コンプライアンス高圧排尿 腎盂腎炎腎結石水腎症 腎不全 神経因性膀胱の合併症 膀胱炎膀胱結石膀胱憩室膀胱腫瘍 尿道皮膚瘻尿道憩室外尿道口裂傷性機能障害 水腎症萎縮腎腎結石腎盂腎炎 水尿管症 VUR 前立腺炎前立腺膿瘍精巣上体炎 5
神経因性膀胱の治療 (1) - 排尿障害の治療に用いられる薬剤 - 過活動膀胱抗コリン薬ーオキシブチニン プロビベリン トルテロジン フェソテロジン ソリフェナシン イミダフェナシンアドレナリン 3 受容体刺激薬 - ミラベグロン 使用する場合の注意点排尿症状のみならず病態あるいは原因を十分理解し 薬剤を選択する例 : パーキンソン病による過活動膀胱の治療 ( 前立腺肥大症による排尿困難を合併している場合 ) 排尿筋収縮を抑制する 尿閉が出現することあり 神経因性膀胱の治療 (2) - 排尿障害の治療に用いられる薬剤 - 低活動膀胱ー ( 清潔 ) 間欠 ( 自己 ) 導尿がベスト ー補助療法としての薬物療法 コリン作動性薬 : 塩化ベタネコール 臭化ジスティグミン 積極的に用いられることは少ない 少量から開始 コリン作動性クリーゼ 下痢 腹痛などの消化器症状 呼吸困難を伴うコリン作動性症状の急激な悪化 神経因性膀胱の治療 (3) 今日の最重要ポイント -2 ( 清潔 ) 間欠自己導尿 Clean intermittent self-catheterization (CIC) 低圧で膀胱尿を完全に排除できる優れた排尿方法原則的にすべての低活動膀胱 ( 排出障害 ) に適応できる 理想的な適応 一定量蓄尿できる容量とコンプライアンスがある 手を使える 座位を取れる 女性では下肢を開大できる ( 清潔 ) 間欠自己導尿 過活動膀胱 ( 蓄尿障害 : 頻尿 尿意切迫 切迫性尿失禁 ) 神経性非神経性 下部尿路機能の異常 ( 神経性 非神経性 ) 下部尿路機能異常 低活動膀胱 ( 排出障害 : 尿勢低下 尿線途絶 排尿時間延長 腹圧排尿 ) 神経性非神経性 過活動膀胱の原因 神経因性 (10-20%) 非神経因性 (80% 以上 ) - 下部尿路閉塞 - 加齢 - 骨盤底の脆弱化 - 特発性 6
非神経因性過活動膀胱 非神経因性過活動膀胱の診断 下部尿路閉塞 加齢 最も一般的なものが前立腺肥大症 (BPH) BPH 患者の 50~75% が OAB 症状あり 加齢とともに OAB を有する患者が増加 OAB の症状 ( 尿意切迫感 昼間頻尿 夜間頻尿 切迫性尿失禁 ) を確認する OAB と同様な症状を示す疾患を除外診断する 除外診断すべき疾患 : 悪性疾患 ( 膀胱癌 前立腺癌 ) 尿路結石( 膀胱結石 尿道結石 ) 下部尿路の炎症性疾患 ( 細菌性膀胱炎 前立腺炎 尿道炎 間質性膀胱炎 ) など 骨盤底の脆弱化 混合性尿失禁が多い 欧米では多い 日本での報告は比較的低率 OAB の原因疾患の中には より適切な治療を行うために 一度は専門医の診察を受けるべき疾患があることに注意する 特発性 原因不明明 OAB の中で最も患者数が多い 専門医の診察が必要なOABの原因疾患 : 下部尿路閉塞 ( 前立腺肥大症 ) および神経疾患によるOABなど 過活動膀胱の診断アルゴリズム OAB 診療のアルゴリズム 過活動膀胱の症状の評価 尿意切迫感と頻尿 ± 尿失禁 あり 神経疾患 ( 脳血管障害 脊髄障害など ) の既往なし 尿意切迫感 急に起こる 抑えられないような強い尿意で 我慢することが困難なもの ( 週 1 回以上を目安 ) 血尿のみ 膿尿 検尿検尿で血尿 膿尿なし 昼間頻尿 日中の排尿回数が多すぎるという患者の愁訴 (1 日 8 回以上を目安 ) 尿路感染症治療改善不良 残尿量の測定残尿少ない残尿多い 夜間頻尿 夜間に排尿のために 1 回以上起きなければならないという愁訴 治療終了 行動療法や抗コリン薬などによる薬物治療改善効果不良 切迫性尿失禁 尿意切迫感と同時または尿意切迫感の直後に 不随意に尿が漏れるという愁訴 治療継続 専門医受診 評価項目評価すべき症状は 尿意切迫感 頻尿 切迫性尿失禁である 尿意切迫感 頻尿切迫性尿失禁 頻度 ( 出現頻度 / 日 or 週 ) または程度 ( 知覚の強さや尿意を我慢できる時間の長さなど ) で評価される 頻度で評価される 頻度または程度 ( もれの量など ) で評価される 評価方法問診による評価 一定の質問票に対する患者の回答 排尿日誌での記録などがある 問診 質問票 排尿日誌 過活動膀胱の症状の評価 容易であるが 聞きもれ 質問者の誘導 回答者の思い違い 定量化が困難などの問題点がある 問診の問題点は克服できるが 回答者の後ろ向きの思い起こしによる評価であるため 正確さに懸念が残る 前向きの記録調査であり 最も正確に症状を把握できると想定されるものの 実際性に欠ける 日誌の記録期間は 3 日間から1 週間程度が望ましい OAB 症状質問票 (Overactive Bladder Symptom Score:OABSS) 以下の症状がどれくらいの頻度でありましたか この1 週間のあなたの状態に もっとも近いものを ひとつだけ選んで 点数の数字を で囲んで下さい 質問症状点数頻度 0 7 回以下 1 朝起きた時から寝る時までに 何回 1 8~14 回 くらい尿をしましたか 2 15 回以上 0 0 回 夜寝てから朝起きるまでに 何回くら 1 1 回 2 い尿をするために起きましたか 2 2 回 3 3 回以上 0 なし 1 週に1 回より少ない 急に尿がしたくなり 我慢が難しい 2 週に1 回以上 3 ことがありましたか 3 1 日 1 回くらい 4 1 日 2~4 回 注 1 5 1 日 5 回以上 0 なし 1 週に1 回より少ない 注 2 急に尿がしたくなり 我慢できずに 2 週に1 回以上 4 尿をもらすことがありましたか 3 1 日 1 回くらい 4 1 日 2~4 回 5 1 日 5 回以上 合計点数 点 質問文と回答選択肢が同等であれば 形式はこの通りでなくともよい この表では対象となる期間を この1 週間 としたが 使用状況により 例えば この3 日間 や この1ヵ月 に変更することは可能であろう いずれにしても 期間を特定する必要がある 7
OABSS による OAB の診断基準と重症度判定 除外すべき主たる疾患 状態 診断基準 質問 3 の尿意切迫感スコアが 2 点以上 かつ OABSS が 3 点以上 ( 排尿回数が 1 日 8 回以上 かつ 尿意切迫感が週 1 回以上 に相当 ) 重症度判定合計スコア 5 点以下 軽症 6~11 点 中等症 12 点以上 重症 膀胱の異常 膀胱癌 膀胱結石 間質性膀胱炎 ( 膀胱痛症候群 ) 膀胱周囲の異常 子宮内膜症など 前立腺 尿道の異常 前立腺癌 尿道結石 尿路性器感染症 細菌性膀胱炎 前立腺炎 尿道炎 その他 尿閉 多尿 心因性頻尿 鑑別のポイント 過活動膀胱 ( 非神経性 ) の薬物治療 問診 尿検査 残尿量測定 神経疾患 ( 脳血管障害 脊髄障害など ) の既往 / 治療中腹圧時の尿失禁膀胱痛排尿困難排尿時の不快感や疼痛など血尿や尿潜血膿尿など 50mL 以上 薬物抗コリン薬 - オキシブチニン プロビベリン トルテロジン フェソテロジン ソリフェナシン イミダフェナシンアドレナリン 3 受容体刺激薬 - ミラベグロン 使用する場合の注意点排尿症状のみならず病態あるいは原因を十分理解し 薬剤を選択する例 : 前立腺肥大症による排尿困難を合併したパーキンソン病過活動膀胱治療薬 排尿筋収縮を抑制する 尿閉が出現することあり q 尿失禁の分類 腹圧性尿失禁 尿道からの尿のもれ 1) 腹圧性尿失禁 2) 切迫性尿失禁 : 知覚性 運動性 3) 溢流性尿失禁 4) 反射性尿失禁 5) 真性 ( 括約筋性 ) 尿失禁 6) 機能性尿失禁 尿道外からの尿もれ 1) 尿管異所開口 2) 尿管膣瘻 膀胱膣瘻 遺尿症 ( 昼間 夜間 = 夜尿症 ) 骨盤底筋群や尿道の支持組織が脆弱化 加齢 出産が原因となる 中年以降の女性に多い パッドテスト 500ml 飲水後 2 時間歩行させ 尿もれの量を測定 10g 以上で異常 チェーン膀胱造影で後部膀胱尿道角を測定 ( スライド ) 運動療法 ( ケーゲル体操など ) 薬物療法 手術 ( 尿道あるいは膀胱頸部の吊り上げ ) 8
チェーン膀胱造影 腹圧 腹圧子宮 膀胱坐骨棘 尿道の支持組織 尿道 膣直腸 骨盤筋膜腱弓 肛門挙筋傍尿道筋膜膣 伝達された腹圧内骨盤筋膜 骨盤筋膜腱弓尿道 腹圧性尿失禁に対する手術 中部尿道スリング手術ー TVT: Tension-free vaginal tape 子宮 TVT: Tension-free vaginal tape TOT: Transobuturator tape テープ 膀胱 恥骨 尿道 ( 標準泌尿器科学 2010:340) ( 新 Urologic surgery シリーズ 5 2010:38 39) TOT: Transobuturator tape 子宮 膀胱 テープ 恥骨 尿道 ( 新 Urologic surgery シリーズ 5 2010:48,50) 9