Microsoft PowerPoint - 自律神経 講義　プリント

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1 自律神経 重要なのは, 瞳孔, 排尿であって, 発汗などは, 試験に出ないと思う. 根拠のない私見 神経内科戸田宏幸 神経系を大別 : 1 体性神経 2 自律神経 1 体性神経 : 随意運動と感覚を司り, 外的環境に適応 2 自律神経 : 本人の意思とは関わりなく, 内界の刺激に対し内臓器官を支配, 内部環境を調整 ( 例えば : 起立時の血圧, 発汗など ) 中枢 : 高位中枢: 大脳辺縁系, 視床下部, 脳幹網様体 下位中枢: 図で説明副交感神経 : Ⅲ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ 脳神経核, 仙髄側角交感神経 : 第一胸髄 ~ 第三腰髄? 側角 交感神経, 副交感神経 交感神経 : 行動に向かって体を準備する方向 副交感神経 : 体を休養させる方向 交感神経 心拍数気管支 拡 張 基礎代謝 血管拡張 収縮 皮膚蒼ざめる 発 汗 唾液分泌消化管蠕動運動 低 下 膀胱 肛門括約筋瞳孔 副交感神経 節前線維, 節後線維 ( 次のスライド参照 ) 副交感神経 : 節前線維は一般に長く, 効果器官の近傍にある神経節でニューロンを変える. 節後線維は短い. 二種類伝達物質 : いずれもアセチルコリン節前線維 : ニコチン受容体節後線維 : ムスカリン受容体に作用 交感神経 : 節前線維は一般に短く, 前根と共に脊髄を出た後傍脊柱神経節でニューロンを変え, 効果器官に向かうが, 一部は腹腔神経節でニューロンを変える. 伝達物質 : 節前線維 : アセチルコリン異なる節後線維 : アドレナリン 受容体 : α 受容体 ( 平滑筋収縮 ) β 受容体 ( 平滑筋子癇 ) 注意! STEP 注意!! STEP 1

2 副交感神経節後線維 3 毛様体神経節 1 1 交感神経 スライド 4 参照 * 交感神経と副交感神経は走行が異なる 上頸部交感神経節 2 交感神経節前線維 星状神経節 交感神経中枢路 中間外側核 瞳孔の副交感神経 (* 副交感神経は動眼神経内を通る ) Edinger - Westphal 核動眼神経毛様体神経節副交感神経瞳孔収縮対光反射瞳孔括約筋 外側膝状体を通らず, E-W 核に入る. 視覚とは違うことを認識すべき. Horner 徴候 の前に 顔面神経眼瞼下垂をきたす病態 兎眼 ( 閉じない ) 1 動眼神経麻痺 上眼瞼挙筋 : 眼瞼下垂強い (IC-PC 動脈瘤 ) 2 Horner 徴候異なる ( 注意 ) 瞼板筋 : Muller 筋, 完全な眼瞼下垂にはならない * 眼瞼狭小という言葉 : 下眼瞼にも瞼板筋があるので 3 重症筋無力症 4 慢性進行性外眼筋麻痺 ( ミトコンドリア病 ) Horner 徴候 散瞳筋を支配する交感神経系の片側の機能障害 1 病側の縮瞳, 2 眼裂狭小化, 眼球陥凹 ( 最近言わない ) 3 病側顔面の発汗減少と皮膚温上昇障害部位 1 視床 脳幹 胸髄側角に及ぶ中枢神経内伝導路 Wallenberg 症候群 2 胸髄側角 交感神経幹 上頸神経節, 節前ニューロン Pancoast 腫瘍 交感神経の障害であることを認識!3 上頸神経節 散瞳筋への節後ニューロン ( 眼窩内腫瘍 ) 2

3 網様体 Wallenberg 症候群中心被蓋路外側脊髄視床路前脊髄小脳路中枢性交感神経路三叉神経脊髄路核蝸牛神経核 Ⅸ n の運動神経 孤束核 疑核 舌後 1/3 の味覚 下前庭神経核 点眼試験 ( 自律神経の障害部位を考える ) コカイン : NA 関係コカインが, 交感神経の NAの神経終末への再結合を妨ぐ. NAが瞳孔散大筋のレセプターに結合して散瞳. 節後線維の障害があれば, 神経終末から NAが放出されず, 散瞳作用は発動されない. 押さえが利かなくなる エピネフリン (1.25%) 1.25% エピネフリンは, 正常では散瞳を起こさないが, 節前 節後の障害があると,denervation supersensitivity で散瞳 ( 節後の方が強い ) を生じる. 脱神経過敏 点眼試験 奏効器ここここは節後です節前ではない! 点眼前 正常 障害部位 中枢節前節後 ここは臓器です節後ではない! エヒ ネフリン (1.25%) チラミン (5%) コカイン (%) Argyll - Robertson 徴候 主徴 : 1) 直接 間接対光反射の欠如 2) 輻湊反射は温存 3) 高度の縮瞳 一般に両眼性であるが, 瞳孔不同や脱円のことも多い視蓋前野で LRの経路が障害, 輻輳の経路が保たれる. LRの経路は外側膝状体を通らず脇にそれて, Edinger Westphal 核に至るが, その途中が障害され, E W 核からの支配がなくなり, 縮瞳したまま. 形状不規則. 両側性, 非対称. 近年 : 糖尿病, 多発性硬化症, 脳炎, 変性疾患, アルコール中毒など, 非梅毒での頻度が増加. Adie 徴候 ( 見たことがないか, 見逃しているか ) 若い女性に多い. 片眼性の散瞳,LRが消失しているように見えるが, 実は強い光でゆっくり縮瞳. AChに感受性亢進,0.1% ピロカルピンで速やかに縮瞳 この結果からは, 副交感神経の節後神経障害? しかし, 膝蓋腱反射やアキレス腱反射の消失もみられ障害部位については議論がある. 3

4 顔面神経 ( 運動神経以外に ) 味 覚 : 舌前 2 / 3 の味覚 同じこと 自律神経 : 頸静脈孔内の下舌咽神経節 鼓索神経 鼓索神経 : 舌前 2 / 3 の味覚, 唾液腺から唾液分泌 上唾液核 * 一方, 舌咽神経の孤束核 : 舌後 1 / 3の味覚 感覚 ( 鼓索と孤束でまぎらわしい ) * みなさんの教科書には, どう書いてありますか? 鼓索神経 舌咽神経耳下腺 顔面神経顎下腺舌下腺 舌咽神経 ( 三種の成分 ) 成分機能 運動枝 感覚枝 副交感枝 延髄疑核 頸静脈孔 茎突咽頭筋 ( 他の筋と構音 嚥下に関与 ) 咽頭後壁の表在感覚, 舌後 1 / 3 味覚 感覚 孤束核副交感神経系の節前ニューロン : 延髄下唾液核 鼓索神経とは違う 耳神経節 : 耳下腺に分泌運動性線維 舌咽神経 迷走神経 ( 唾液とかチマチマしたことでなく ) 成分機能運動枝茎突咽頭筋以外の咽頭, 喉頭, 食道のすべての筋神経細胞体 : 延髄疑核 ( 舌咽神経と同じ ) 舌咽神経と共に頸静脈孔から出る 迷走神経 感覚枝 副交感枝 咽頭, 喉頭, 食道の表在感覚神経細胞体 : 上神経節 or 下位神経節注意骨盤臓器を除く全内臓器の副交感性の支配神経細胞体 : 第四脳室底の背側核 * 喉頭を支配するのは反回神経. 4

5 起立性低血圧 (orthostatic hypotension:oh) 左は大動脈をくぐる. 収縮期血圧が 21mmHg 以上低下すれば,OHと定義する. この時, 脈拍数の増加がなければ, 神経原性起立性低血圧と考えてよい. 立ちくらみ, 立位保持時の失神発作 (*SDS) 食事, 排尿, 排便で失神する場合もある. 血圧測定 : tilt test(1 ~ 15 分測定 ) 発汗障害 温熱発汗 : 交感神経系の働き, 交感神経障害 : 発汗低下 Horner: 障害側の顔面発汗, 皮膚温 Shy Drager 症候群 (* 多系統萎縮症 ),DM neuropathy amyloid neuropathy,acute pandysautonomia 起立性低血圧 排尿のメカニズム ( 参考程度で聞いてください ) 複雑です. 書いてある本によっても, 微妙に違う. 自律神経の関与と言われても, ぴんと来ない. 排尿後に尿を出し切るために, 外尿道括約筋に力を入れる, という感触はわかる. これは随意筋です. ただ, 膀胱を収縮させるとかは自分の意思ではない? 腹圧をかけるのは腹圧であって膀胱ではない. 脳幹の排尿中枢 : あまり記載がなく, わかりにくい. 排尿障害 神経の種類 1 副交感神経 骨盤神経 ( 仙髄 S2~S4 中間外側核 ) コリン作動性膀胱平滑筋 ( 排尿筋 ) の収縮 ( 運動 ), 尿意 ( 感覚 ) 2 交感神経 下腹神経 ( 胸腰髄 Th11~L2 中間外側核 ) 内尿道括約筋 試験に出ないといううわさ 下腹神経 ( 交感神経 ) 骨盤神経 ( 副交感神経 ) 大脳 脳幹 Th11 ~ L2 S2 ~ S4 中間外側核 Onuf 核 上位排尿中枢 下位排尿中枢 3 体性神経 陰部神経 ( 仙髄 S2~S4 前角の Onuf 核 ) 外尿道括約筋 ( 横紋筋 ): 蓄尿に関与 ( 尿をがまん ) 前立腺 膀胱の受容体 1 膀胱頂部, 体部 : アセチルコリン,βアドレナリン受容体 2 膀胱頸部 : αアドレナリン受容体 外尿道括約筋 陰部神経 ( 随意神経 ) 抑制 排尿 5

6 体部 : アセチルコリン受容体 βアドレナリン受容体 頸部 : α アドレナリン受容体 下腹神経 ( 交感神経 ) 骨盤神経 ( 副交感神経 ) 胸腰髄 (Th11~L2) 中間外側核 仙髄 (S2~S4) 中間外側核仙髄 (S2~S4) 前角の Onuf 核 外尿道括約筋 陰部神経 ( 随意神経 ) 骨盤底筋群 排尿筋を支配する副交感神経末端からは Ach が放出されムスカリン様 Ach 受容体 (M) に結合すると膀胱が収縮. 排尿筋の交感神経受容体には β2 受容体が多く, 交感神経から NAが放出されると膀胱が弛緩. 戦っている時に, オシッコしてる場合じゃない 排尿筋は副交感神経末端から Ach 放出ムスカリン受容体に結合し膀胱収縮 Ach M NA β2 排尿筋の交感神経受容体には β2 受容体が多く, 交感神経から NA が放出され弛緩. 内尿道括約筋に相当する膀胱頸部, 近位尿道の平滑筋は交感神経が興奮すると α1 受容体を介する収縮を示す. 前立腺平滑筋にも α1 受容体による収縮機構を有する. 外尿道括約筋や骨盤底筋群は体性神経の支配が優位で, ニコチン様 Ach 受容体 (N) を介して収縮する. α1 N Ach NA Ach 体性神経 外尿道括約筋ニコチン受容体 内尿道括約筋の頸部, 近位尿道の平滑筋は, 交感神経が興奮すると α1 受容体を介し収縮. 障害部位 1 大脳 脳幹の障害 ( 上位中枢 ) uninhibited bladder 2 大脳 脳幹からS2 ~S4までの障害抑制が a. 運動枝の障害 : 尿意はある効かなくなる b. 感覚枝の障害 c. 運動枝 感覚枝の障害 spastic bladder 3 S2 ~ S4 ( 下位中枢 ) の障害排尿させる下位中枢の障害 4 S2 ~ S4 ( 下位中枢 ) 以下の障害尿がたまる a. 運動枝の障害 b. 感覚枝の障害 atonic bladder c. 運動枝 感覚枝の障害 autonomous bladder 大脳 ( 脳血管障害など ) uninhibited 頻尿, 尿意切迫感, 切迫性尿失禁脳幹部排尿中枢より, 上位 ( 大脳 ) の場合, 橋排尿中枢に対する随意的コントロールが不可膀胱に少量の尿がたまっただけで, 排尿反射が起こる Uro dynamic study: 無抑制性収縮 ( 意思で抑制不可 尿意切迫, 頻尿 ) 排尿反射に移行してしまうと括約筋が強調的に弛緩 尿失禁外括約筋の経路が保たれていれば, 失禁を免れる 6

7 核上性脊髄障害 spastic,automatic 仙髄より上位の脊髄での障害 尿意を感じて, 何回もトイレに行くパターン 大脳, 脳幹部反射中枢との連絡が途絶えるので, 高位中枢からの制御が喪失 膀胱は仙髄反射によって収縮するが, 橋排尿中枢から交感神経中枢 or Onuf 核に対する抑制が到達しないので, 蓄尿反射が解除されない. 従って膀胱が収縮すると同時に括約筋も収縮する病態, (detrusor sphincter dyssynergia: DSD) が出現. 患者の尿意感覚は消失することが多く, 無抑制収縮による頻尿, 尿失禁が多くなる. しかし DSDにより尿排出が遮断され, 残尿が多くなる spastic bladder 核下性脊髄障害, 馬尾 末梢神経障害 autonomous atonic ここの障害は, 排尿困難が主体. 核上性障害で挙げた以外に,DM, 骨盤内手術が問題. 支配神経自体が直接障害されるので排尿反射が消失, 尿が多量にたまっても膀胱は収縮できず, 腹圧をかけ排尿. その際の尿道括約筋の反応は, 弛緩 ~ 常時緊張まで様々. 間歇導尿 膀胱収縮促進 下位中枢か, 中枢より末梢の運動 感覚神経とも障害された場合 DM が代表的 奇異性尿失禁 + 奇異性尿失禁 + 運動神経は障害されていない 7