頻尿の原因　石原順就　泌尿器科部長

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あきとしたかぎ
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1 夜おしっこにいくようになったら頻尿の原因泌尿器科部長石原順就 1

2 夜間排尿回数と生存率 (70 歳以上 ) 夜間 1 回以下生存率夜間 2 回以上宮城県仙台市宮城野区鶴ケ谷 Impact of nocturia on bone fracture and mortality in older individuals: a Japanese longitudinal cohort study (Nakagawa H et al. J. Urology 2010;184:1413-8) 2

$宮城県仙台市宮城野区鶴ケ谷 Impact of nocturia on bone fracture and$ mortality in older individuals: a Japanese

3 夜間排尿回数と転倒骨折の関係夜間 1 回以下夜間 2 回以上転倒関連骨折骨折症例宮城県仙台市宮城野区鶴ケ谷 Impact of nocturia on bone fracture and mortality in older individuals: a Japanese longitudinal cohort study (Nakagawa H et al. J. Urology 2010;184:1413-8) 3

4 夜間頻尿の原因膀胱に関連する蓄尿障害過活動膀胱前立腺肥大症などによる閉塞膀胱残尿の存在夜間多尿飲水過剰糖尿病うっ血性心不全睡眠障害不眠症睡眠時無呼吸症候群 4

5 尿路頻尿のタイプ腎臓尿を作る多尿尿量が増える尿管膀胱尿を貯める蓄尿障害ためられない 5

6 夜間頻尿の原因膀胱に関連する蓄尿障害過活動膀胱前立腺肥大症などによる閉塞膀胱残尿の存在夜間多尿飲水過剰糖尿病うっ血性心不全睡眠障害不眠症睡眠時無呼吸症候群 6

7 過活動膀胱膀胱の不安定化女性男性前立腺 7

8 正常な排尿とは? 尿量 1 分あたり1ml 1 時間あたり60ml 1 回の排尿量 300ml ( コップ1.5 杯 ) 1 回の排尿時間 25 秒 1 日の排尿量 1500ml 1 日の排尿回数 5 回排尿間隔 5 時間に1 回 8

9 排出 (void) 所要時間 25 秒膀胱が収縮すると同時に尿道括約筋が弛緩し尿を排出 (void) 膀胱体部の平滑筋 = 排尿時に収縮する排尿筋 (detrusor) 膀胱収縮尿道括約筋弛緩山口脩標準泌尿器科学第 8 版, 医学書院, p ,

10 蓄尿 (storage) 所要時間 3 5 時間膀胱の弛緩と尿道括約筋の収縮により尿を溜める (storage) 膀胱膀胱容量 300ml 初発尿意 100ml 弛緩蓄尿と排尿は正反対の機能尿道括約筋収縮山口脩標準泌尿器科学第 8 版, 医学書院, p ,

11 ヒトの蓄尿機能の重要性昼間頻尿になるとバス旅行に行けない映画館劇場に行けない途中下車なしに電車に乗れない会議で困る立ち話で困る外出全般が億劫になり社会生活の支障になる運動不足が睡眠障害を起こし夜間頻尿をきたす転倒骨折のリスクを上げる高齢化社会の盲点 11

12 過活動膀胱とは 2002 年に定義された ( 国際禁制学会 ICS にて ) 過活動膀胱 (OAB) は尿意切迫感を必須とした症状症候群であり通常は頻尿と夜間頻尿を伴うものである切迫性尿失禁は必須ではない溜まってないのに行きたくなる間に合わなくて漏れそうなくらい社会の高齢化に伴って近年その存在がはっきりしてきた疾患強い切迫尿意が特徴 12

過活動膀胱の有症状率 (%) 40 35 30 25 男女全体 OAB の条件排尿回数 1 日 8 回以上かつ尿意切迫感週 1 回以上全体の 12.4% 26.3 22.6 37.7 36.3 36.8 20 18.6 [ 調査方法対象 ] 日本排尿機能学会は下部尿路症状に関する疫学調査を 2002.

13 過活動膀胱の有症状率 (%) 男女全体 OAB の条件排尿回数 1 日 8 回以上かつ尿意切迫感週 1 回以上全体の 12.4% [ 調査方法対象 ] 日本排尿機能学会は下部尿路症状に関する疫学調査をに実施 40 歳以上の男女から地域別都市規模別に無作為 2 段階抽出で得た総数 10,096 の集団に対し自己記入式の質問表を郵送し返送された質問票を解析 ~49 50~59 60~69 70~79 80 ( 歳 ) 日本排尿機能学会 : 過活動膀胱診療ガイドライン,

14 過活動膀胱症状質問表 (OABSS) 以下の症状がどれくらいの頻度でありましたかこの 1 週間のあなたの状態にもっとも近いものをひとつだけ選んで点数の数字をで囲んで下さい注 1 注 2 質問症状点数頻度朝起きた時から寝る時までに何回くらい尿をしましたか夜寝てから朝起きるまでに何回くらい尿をするために起きましたか急に尿がしたくなり我慢が難しいことがありましたか急に尿がしたくなり我慢できずに尿をもらすことがありましたか合計点数 0 7 回以下 1 8~14 回 2 15 回以上 0 0 回 1 1 回 2 2 回 3 3 回以上 0 なし 1 週に 1 回より少ない 2 週に 1 回以上 3 1 日 1 回くらい 4 1 日 2~4 回 5 1 日 5 回以上 0 なし 1 週に 1 回より少ない 2 週に 1 回以上 3 1 日 1 回くらい 4 1 日 2~4 回 5 1 日 5 回以上質問文と回答選択肢が同等であれば形式はこの通りでなくともよいこの表では対象となる期間をこの1 週間としたが使用状況により例えばこの3 日間やこの1ヵ月に変更することは可能であろういずれにしても期間を特定する必要がある点日本排尿機能学会過活動膀胱ガイドライン作成委員会編集過活動膀胱診療ガイドライン改訂ダイジェスト版, ブラックウェルパブリッシング, p.3,

15 過活動膀胱の原因膀胱の加齢膀胱血流障害膀胱壁内神経の障害虚血により除神経除神経過敏 ( 膀胱平滑筋の不安定化 ) 膀胱上皮の障害虚血によりサイトカイン放出知覚亢進膀胱の炎症膀胱の慢性炎症脊髄後根神経節の興奮 15

16 過活動膀胱の原因女性の場合女性ホルモン低下更年期のエストロゲンの低下により尿生殖器の萎縮骨盤底弛緩骨盤臓器脱膀胱出口部の閉塞膀胱の過進展 16

17 過活動膀胱の原因男性の場合前立腺肥大症膀胱出口部閉塞蓄尿 / 排尿の度に膀胱進展虚血 / 再潅流神経の変化除神経膀胱平滑筋の変化蓄尿期の自律収縮の亢進 ( 不安定化 ) 上皮の変化上皮からの神経伝達物質の放出膀胱尿管口尿道内腺外腺尿生殖隔膜変形した尿道肥大した内腺圧迫された外腺 17

18 前立腺肥大症によって残尿頻尿残尿前立腺排尿してもすぐにまたたまる 18

19 過活動膀胱をきたす神経疾患脳卒中脳梗塞脳出血くも膜下出血パーキンソン病アルツハイマー病 Lewy 小体型認知症多発性硬化症糖尿病神経障害手術の影響神経障害 ( 子宮全摘術直腸癌手術前立腺全摘術膀胱全摘術 ) 19

20 過活動膀胱の治療生活指導過剰な水分摂取は控えるトイレ習慣の変更ポータブルトイレパッドの使用膀胱訓練少しずつ排尿間隔を延長骨盤底筋訓練排尿筋収縮反射の抑制薬物療法 β 刺激薬膀胱が膨らむのを助けて安定化抗コリン薬膀胱の収縮を抑えて安定化男性では前立腺に作用する薬剤手術療法 20

21 下部尿路の末梢神経支配下部尿路の機能を調節する末梢神経として副交感神経脊髄交感神経および体性神経胸腰髄の3 種類がある下腹神経交感神経中枢排尿筋仙髄副交感神経中枢骨盤神経 Onuf 核内括約筋骨盤神経筋外括約筋骨盤底筋陰部神経山口脩標準泌尿器科学第 8 版, 医学書院, p.161,

22 蓄尿期と排尿期の神経伝達物質の働き方後ほど薬剤師から説明します蓄尿期交感神経交感神経優位中枢神経系が排尿を抑制交感神経終末よりノルアドレナリンを放出膀胱が弛緩 (β 3 受容体刺激 ) 尿道が収縮 (α 1 受容体刺激 ) 排尿期副交感神経副交感神経優位中枢神経系の排尿の抑制が解除ノルアドレナリンの放出抑制尿道弛緩副交感神経終末よりアセチルコリンを放出膀胱が収縮 ( ムスカリン受容体刺激 ) β 3 弛緩 M3 収縮 α 1 収縮 22

23 β 3 受容体作動薬と抗コリン薬の作用機序初回治療 β 3 作動薬膀胱容量の増大ミラベグロン β 3 受容体抗コリン薬異常な膀胱収縮の抑制抗コリン薬 M 受容体弛緩収縮抑制膀胱の β 3 受容体に作用し, 蓄尿期のノルアドレナリンによる膀胱弛緩作用を増強することで膀胱容量を増大させる膀胱のムスカリン (M) 受容体へのアセチルコリンの結合を阻害し, 膀胱の異常な収縮を抑制する 23

24 平均排尿回数の変化量 ( 治験データ ) 成分が入ってない薬に比べると有意に有効 ( 入ってなくてもこんなに有効!?) - 国内第 III 相試験 - ベースライン ( 回 /24h) 平均排尿回数 (368) (369) プラセボ群ベタニス 50mg 群 p< ( ): 例数平均値 p 値 :VS プラセボ 2 標本 t 検定有意水準 - 両側 0.05 対象投与方法評価方法過活動膀胱患者 761 例を対象に観察期間 (1 日 1 回朝食後にプラセボを 2 週間経口投与 ) 後ベタニス 50mg またはプラセボを 1 日 1 回朝食後に 12 週間経口投与被験者が記入した患者日誌の情報に基づき平均排尿回数の変化量を評価患者日誌 ( 排尿日誌 ) の記録方法 : 次回来院日の直前 3 日間にそれぞれの日の排尿尿意切迫感切迫性尿失禁 1 回排尿量などについて記録 24

25 前立腺肥大症の薬物療法後ほど薬剤師からご説明します α1 阻害薬前立腺を緩めるハルナールユリーフ 5α 還元酵素阻害薬前立腺を縮めるアボルブ PDE5 阻害薬前立腺を緩めるザルティア 25

26 α 阻害薬 ( 前立腺を緩める薬 ) の効果の一例 I PSS トータルスコア変化量 ( 点 ) *** *** ( 平均値 ) シロドシン群プラセボ群 *** -10. *** 投与 1 週 2 週 4 週 8 週 12 週投与終了時開始時 ( または中止時 ) *** *** シロドシン群 n プラセボ群 n 変化量 = 対象週あるいは投与終了時 ( または中止時 )- 投与開始時 n: 症例数 ***:p< 標本 t 検定 ( プラセボ群との比較 ) 26

27 経尿道的前立腺切除術 TUR-P 切除 27

28 TUR-P 尿道の内側から前立腺を削る前立腺に洞穴を空けるすきまから尿が通りやすくなる 28

29 男性の場合 PSA 採血で前立腺癌の診断を 4.0~10 ng/ml 正常または前立腺肥大前立腺がん PSA 値 (ng/ m L) 頻尿の鑑別の際悪性腫瘍の関与の有無の確認は大前提です 29

30 前立腺生検 ( 前立腺癌の診断 ) 30

31 超音波ガイド下前立腺生検 ( 針を刺す検査 ) 膀胱前立腺生検の針お尻から器具を入れて細胞を取ってきます麻酔をするので痛くありません 31

32 病理組織学的検査陽性なら前立腺癌治療前立腺癌 32

33 膀胱腫瘍経尿道的手術 33

34 夜間頻尿の原因膀胱に関連する蓄尿障害過活動膀胱前立腺肥大症などによる閉塞膀胱残尿の存在夜間多尿飲水過剰糖尿病うっ血性心不全睡眠障害不眠症睡眠時無呼吸症候群 34

35 夜間多尿夜間多尿とは夜間尿量が多い状態夜間多尿指数 ( 夜間尿量 /24 時間尿量 ) が高齢者では 0.33 以上若年者では0.20 以上の場合夜間多尿の原因飲水過多高頻度糖尿病高血圧うっ血性心不全睡眠時無呼吸症候群 35

36 糖尿病夜間多尿浸透圧利尿尿量が増大膀胱容量は変わらない排尿回数が増加夜間頻尿を主訴に受診採血で高血糖が判明生活指導および薬物療法で血糖コントロールを改善尿量の減少排尿回数が減少 36

37 高血圧高血圧によるカテコラミン高値 ( 副腎髄質から ) 夜間のカテコラミン相対的低値 ( 健常者の日中のレベル ) 夜間腎血流量の増加夜間尿生産量の増加夜間頻尿 37

38 夜間頻尿の原因膀胱に関連する蓄尿障害過活動膀胱前立腺肥大症などによる閉塞膀胱残尿の存在夜間多尿飲水過剰糖尿病うっ血性心不全睡眠障害不眠症睡眠時無呼吸症候群 38

39 睡眠障害不眠症の分類 ( 時間帯別 ) 入眠障害中途覚醒早朝覚醒睡眠時無呼吸症候群のある場合歯科装具使用持続陽圧呼吸睡眠障害に対する薬物療法 GABAa 作動薬メラトニン作動薬オレキシン拮抗薬 39

40 睡眠深度の経時変化起きていたと思っていても実は眠れている眠れていたことに気づかないケースは多い中年期以後の睡眠の特徴を理解することはとても重要 40

41 年齢別の睡眠深度の推移小児期眠りは深く中途覚醒はしない青年期老年期 90 分ごとに中途覚醒 Schematic representation of the cycling of human sleep stages at different times of life, with childhood broadly defined to include early adolescence, and old age including the period from the mid-50 s to the early 70 s. 41

42 加齢に伴う就床時刻の変化夜間 1 回以下夜間 2 回以上山梨県市部農村部 1,732 名の一般住民のアンケート調査により各年齢層ごとの平日の就床起床時刻を算出した白川修一郎国立精神神経センター精神保健研究所老人精神保健部 42

43 睡眠障害に対する対処法就床時刻を遅らせる重要日中の活動量を維持する節酒する中途覚醒後にすぐ床に着く中途覚醒があるのは年齢に伴う自然現象夜間排尿に伴う転倒の防止の工夫をする睡眠薬の処方を受けることも選択肢の一つ 43

44 夜間頻尿と介護の関係夜間頻尿によって介護度が上がるトイレ歩行の介助自体による負担介護者の睡眠への影響転倒による介護度上昇のリスク施設介護においても介護度が上がり選択肢に制約服薬で改善する場合もありますその場合は文明の利器を使いましょう頻尿のタイプに応じて排尿スタイルや生活習慣の工夫をすることで介護度を下げることも可能になります 44

45 排尿行動の形を変えてみましょう昼は活動的に!! パンツ型オムツ夜は安全に!! ポータブルトイレしびんオムツパッド目的積極的な外出夜間排尿の際の転倒の防止安全を優先 45

46 季節要因春暖かくなると切迫感は改善! 46

47 夜間頻尿の原因膀胱に関連する蓄尿障害過活動膀胱前立腺肥大症などによる閉塞膀胱残尿の存在夜間多尿飲水過剰糖尿病うっ血性心不全睡眠障害不眠症睡眠時無呼吸症候群 47

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Microsoft PowerPoint - 18年10月15日舛森先生(排尿機序).pptx 下部尿路機能とその異常 1 排尿機序 / 神経因性膀胱 / 尿失禁下部尿路の構造 ( 正中矢状面 ) 泌尿器科学講座舛森直哉下部尿路の構造 ( 正中矢状面 ) 蓄尿期蓄尿と排尿の機序排尿サイクル排尿期弛緩排尿筋膀胱頸部収縮収縮外尿道括約筋弛緩下部尿路の神経支配下部尿路における神経伝達物質と受容体下腹神経 ( 交感神経 ) 橋排尿中枢受容体膀胱頸部前立腺 ( 収縮 )

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