愛知クリニカルパス研究会主催教育研修会 2018.6.16 導入効果と意義 - クリニカルパス医療の本質 - トヨタ記念病院 形成外科 TQM 推進委員会 岡本泰岳
講義内容 質向上! パス テーマ1) クリニカルパスとは? 定義とクリニカルパス用語 アウトカム 観察項目 ( アセスメント ) バリアンス 導入効果と意義 アウトカム テーマ2) クリニカルパス医療の本質 アウトカム志向 (PDCA と SDCA) パスにおける標準 ( 化 ) って?
クリニカルパスとは? 手術 治療 検査の日程表 ( 予定表 )! 見た目はそうだけど 日時 入院 1 日目入院 2 日目入院 3 日目入院 4 日目 術前日術前術後術後 1 日目術後 2 日目
クリニカルパスの定義 スケジュールパス DRG が決めている入院期間内で標準的な結果を得るために 患者に対して最も関わる医師及び看護師が行うべき手順と時間のリスト 検査や治療 ケアを効率よく組み合わせた予定 ( 日程 ) 表 アウトカム志向パス 患者状態と診療行為の目標 および評価 記録を含む患者のための目標を示し それらの目標を最適効率標準診療計画であり 標準からの偏位を分析することでで達成するための理想的なスタッフ活動の順序と医療の質を改善する手法タイミングを提供するもの ( 日本クリニカルパス学会 2014)
定義とクリニカルパス用語 患者状態と診療行為の目標 および 観察項目 ( アセスメント ) 評価 記録を含む標準診療計画であり バリアンス アウトカム 標準プロセス 標準から偏位を分析することで 医療の質を改善する手法
パスにおけるアウトカムの定義 アウトカム = ( 達成 ) 目標 主語が患者 = = 患者アウトカム ( 患者状態の目標 ) 主語が医療者 = 医療者アウトカム ( 診療行為の目標 )
患者アウトカム 望ましい成果 あるべき状態 達成すべき状態 医療者アウトカム 行うべき業務 ( タスク ) 処置 検査 説明 記録
患者 医療者アウトカムの関係 医療者アウトカム ( タスク ) の設定 患者アウトカムの達成のために必要なタスク 患者アウトカムの達成の確認に必要なタスク ( 評価 記録には具体的 客観的な判定基準が必要 ) 患者アウトカムの設定観察項目 ( アセスメント ) 適切な設定と改訂がパスの質を高める! 観察項目 ( アセスメント ) 使用 (D): 達成の確認 未達成時の対応 質の保証 個別性への対応 パス運用の要! 診療行為の目標って = 患者状態の目標 の達成 評価 見直し (C A): 意味のあるバリアンスの収集 根拠となるデータ
医療チームと患者が目標と治療 ケアの内容や流れを共有化! 患者アウトカム アウトカム 医療者アウトカム 標準診療計画 標準プロセス 観察項目 ( アセスメント ) 評価 記録を含む
バリアンス 定義達成目標 ( アウトカム ) が達成されなかったとき ( 事象 ) 患者アウトカムの未達成 医療者アウトカムの未達成 バリアンス 分類 アウトカムの評価や見直し ( 改善 ) 時間 ( 利益 ): 正 負 影響 : 変動 逸脱 脱落 発生要因 : 患者 家族 医療スタッフ 病院 社会
クリニカルパス導入効果と意義 各 チーム医療の推進専 患者参加型医療の提供門職 の 質保証 質改善役 医療安全リスク管理割 業務改善 効率化と 経営戦略介入内 コスト管理容 職員教育 インフォームドコンセントの充実 業務効率化 ( 時間管理 ) 患者状態と診療行為の目標 医療の質の向上 臨床アウトカム財務アウトカム満足度アウトカム 成果 結果
多職種チーム医療はクリニカルパスで! 回復期リハヒ リ病院 放射線 地域連携クリニカルパス 在宅福祉サービス 各施設各専門職 目標とプロセスの共有化 連携室訪問看護 薬剤 MSW 患者 リハ検査 医事 看護師医師情報管理 各専門職の役割と介入内容の見える化 栄養 診療所 老健施設 チームの中で各部門が専門性を充分発揮する 調剤薬局
クリニカルパス医療の本質 目標管理ツール患者状態と診療行為の目標を管理 ( マネジメント ) 医療の質の向上 アウトカム ( 治療成績 財務結果 満足度など ) の向上 医療現場最前線における質保証 業務改善 効率化 チーム医療の推進 ( 患者目標 治療プロセスの共有化 ) 患者参加型医療の実践 ( インフォームドコンセントの充実 ) パスの運用 ( ツールなので使い方次第!) PDCA( 作成 使用 分析 見直し ) サイクルを回す
パス医療における PDCA サイクル TQM (Toatal Quality Management) 質の向上 標準化 Plan パス作成アウトカム設定 継続的改善のための サイクル 質保証 Act パス改訂プロセス改善 パスの運用 アウトカム志向 Check バリアンス分析アウトカム評価 質の評価 Do パス使用アセスメント バリアンス対応 = 個別性への対応
アウトカム志向って? 狭義 : クリニカルパスにおけるアウトカム 目指すべき患者状態 ( 目標 ) 診療行為 広義 : アウトカム = 成績 結果 医療 : 臨床 財務 満足度アウトカム 志向 = 心がある目的に向かう minded 指向 = 事物がある目的に向く oriented
アウトカム志向には 2 つの意味が! 患者アウトカム連動 医療者アウトカム 1 狭義のアウトカム パスの作成 使用 目指すべき患者状態 ( 目標 ) を達成するべく心 ( 考え 意識 ) と体 ( 行動 ) が連動して歩き出す! パスの評価 改善良い成果 結果に結びつく ( 結びつかせたい ) 臨床 財務 満足度アウトカムの向上 2 広義のアウトカム
アウトカム志向パスの作成 クリニカルパスの作成 = 診療プロセスの可視化見える化 患者アウトカムの設定 = 目標 ( 考え方 進め方 ) の見える化 医療者アウトカムの設定 = 治療 ケア内容の見える化 チームメンバー ( 特に医師 ) の頭の中 ( ブラックボックス ) を患者アウトカムという形で明らかにさせる!
アウトカム志向パスの作成 クリニカルパスの作成 = 診療プロセスの可視化見える化 患者アウトカムの設定 = 目標 ( 考え方 進め方 ) の見える化 医療者アウトカムの設定 標準化 ムダ ムリ ムラを無くす! ベストプラクティスをめざす! = 治療 ケア内容の見える化 患者アウトカム達成のために必要な医療行為は? 患者アウトカム達成の確認に必要な判定基準 記録は?
標準化って? 標準化 : 患者アウトカムの用語としての標準化 BOM 午後の特別講演で! 標準を決めて資材 製品などの規格や種類を統一すること 個々のものや方法を標準的なところに近づけること の意味で使用されることが多い 標準 : 診療 ケアの目標と内容の標準化 1 物事を行う場合のよりどころとなるもの ( ア ) 手本 模範 ( イ ) 目安 目標 2 平均的であること 普通 並み
パスの作成 使用 見直しにおける 標準化の概念 自施設においてその時点で一番良いと考えられる治療方針や基準の標準を決めて可視化する 作成したパスを使用し評価 分析することにより より良い標準へ見直しを図る ( クリニカルパス用語解説集増補改訂版より引用 ) パスを現場で使用する際 標準化された医療者アウトカムを確実に実施することは重要だが 盲目的に一律に実施すること ( 画一化 ) ではない!
診療プロセスの標準化と画一化の違い 通常の経過を辿っている場合は標準的な治療でよい 同じ病態同じ経過同じ治療良好なアウトカム 違う経過 違う治療 不良なアウトカム バリアンスは患者の個別性バリアンス対応は個別性への対応標準化 画一化 標準的治療 = 手本 模範 標準化 最適化
診療プロセスの標準化と画一化の違い 通常の経過を辿っている場合は標準的な治療でよい バリアンスの定義同じ病態アウトカムが達成されなかった状態同じ経過同じ治療良好なアウトカム 違う経過患者アウトカムのバリアンス 違う治療医療者アウトカムのバリアンス 不良なアウトカム バリアンスは患者の個別性バリアンス対応は個別性への対応標準化 画一化 標準的治療 = 手本 模範 標準化 最適化
パス医療 : 通常の経過 ( クリティカルなバリアンスが発生しない場合 ) 患者側 治療目標や内容の予定が事前にわかる安心感 医療者側 治療目標やプロセスの共有化 ( 共通理解 ) 標準化 ( 最適化 ) された医療 看護の提供 予定 ( 期待 ) 通りの回復予定通りの期間とコスト 医療 看護業務の効率化納得の臨床 財務アウトカム 患者満足度アップ 医療者満足度アップ 福井総合病院勝尾信一先生講演 + 国保旭中央病院松永高志先生講演を改変
パス医療 : 通常とは違う経過 ( クリティカルなバリアンスが発生した場合 ) ( 重大な ( クリティカルな ) 患者アウトカムが未達成 ) バリアンスが発生 ここにパワーを集中 適切な対応 患者アウトカムの設定と達成の確認が重要! もし気がつかなければ 早期解決による良好な経過 個別性に対応した治療 ケアの提供患者満足度アップ 経過不良不良なアウトカム医療事故 福井総合病院勝尾信一先生講演を改変
SDCA サイクルとパス 日常管理 ( 日常業務 ) 現場における質保証 Act 適切な対応 Standardize 標準を決定 S: アウトカム志向パスの作成 = 患者 医療者アウトカムの標準を決定 D: パスに基づいて治療 ケアを実施 = 標準を守る Check 異常への気づき ( いつもと違う!) Do 標準を守る C: 患者アウトカムの達成を確認未達成 = バリアンス 異常への気づき ( いつもと違う!) A: バリアンスへの対応 = 異常に対する適切な対応
SDCA サイクルとパス 日常管理 ( 日常業務 ) 現場における質保証 バリアンス分析 Act 適切な対応 Standardize 標準を決定 S: アウトカム志向パスの作成 = 患者 医療者アウトカムの標準を決定 D: パスに基づいて治療 ケアを実施 = 標準を守る 標準化されてこそ Check 異常への気づき ( いつもと違う!) Do 標準を守る いつもと違う ( 異常 )! に C: 患者アウトカムの達成を確認未達成 =バリアンス 異常への気づき ( いつもと違う!) 素早く気づく事が可能 A: バリアンスへの対応 = 異常に対する適切な対応
PDCA サイクルと SDCA サイクル TQM (Toatal Quality Management) 質の向上 標準化 Plan パス作成アウトカム設定 SDCA サイクル 質保証 Act パス改訂パスの運用プロセス改善アウトカム志向には 2つの意味が! Check PDCA & SDCA バリアンス分析アウトカム評価 質の評価 Do パス使用アセスメント バリアンス対応 = 個別性への対応