Key words: Intestinal tuberculosis, Tuberculous pleuritis, Down's syndrome
吉田 1334 1 Chest X-ray film findings on 直隆 他 admission 2 Barium narrowing (29th May 1988): enlarged mediastinal and hilar lymphnodes, and pleural effusion are shown. enema at the showing ileocaecal リ フ ァ ン ピ シ ン(RFP り.頚 部 リ ン パ 節 を 触 知 し(両 小 指 頭 大5個),左 た.右 下 肺 野 で 呼 吸 音 は減 弱 し て い 下 腹 部 に 索 状 物 を 触 知 し 圧 痛 あ り,腸 は 亢 進 し て い た.肝 雑音 (st 2, seg 90, 3, Lym 5%) 好 中 球 増 多 が 認 め られ た.赤 沈 値70/h, 強 い 炎 症 反 応 を 示 し た.総 29.0(%), A/G比 と著 明 な IgG 2370, と γ グ ロ ブ リ ン,特 れ た.胸 部X-P IgA にIgG, IgM IgAの (1)で 月間 のSM投 与 が 必 要 とな った.腸 3 ileocaecal Colon Fiberscopy valve showing ulcer in the ( ). 増加 が認め ら 両 側 肺 門 お よ び縦 隔 液 検 査 は 異 常 な く,各 種 細 菌,結 核 菌 培 養 検 査 で は, 胃液 培 養 で 結 核 菌 が 陽 性(コ ロ ニ ー:21 40)で あ っ た.胸 水 細 胞 診 はclassIで 異 常細胞 は認め ら ン チ で は肺 と小 腸 回 盲 部 付 近 に 異 常 集 積 が 認 め ら れ た.小 で は,回 の後 胸 水 貯 留 は徐 々に 減 少 し 胃腸 症 状 も改 善,消 失 した が, 98(mg/dl) の リ ン パ 節 腫 脹 と 左 肺 の 胸 水 貯 留 を 認 め た.髄 れ な か っ た.Gaシ 採 取 した 細 菌 培 養 検 ル ブ ミン グ ロ ブ リ ン 分 画 328, 目頃 よ り発 熱 や 腹 痛 な どの 臨 床 症 状 は ほ ぼ 消失 した が, 最 終 的 に5ヵ CRP6+と 蛋 白6.6,ア 0.8,γ 目 よ り開 始 し た.治 療 開 始3日 胸 水 貯 留 は む し ろ増 加 した.胸 腔 穿 刺 を 施 行 し, 2.9(g/dl), 併用療法 査 で は,結 核 菌 を含 め 陰 性 で あ った.そ 梢 血 で は 白 血 球 数8,000/ Mo を 入院4日 and ( ). 15mg/kg)の3者 淡 褐 色,透 明 な 胸 水220mlを 脾 腫 は な し. 入 院 時 検 査 所 見.末 mm3 側 に母指頭大 か ら shortening region 腸 造 影 検 査(2) 腸 末 端 に 狭 窄 所 見 が 認 め ら れ た.眼 科学 検 査 で は ブ ド ウ 膜 炎 は な か っ た. 入 院 後 経 過:入 院 時 検 査 結 果 よ り,結 炎 お よ び 腸 結 核 を 疑 い,ス 30mg/kg,連 日),イ 核性胸 膜 ト レ プ トマ イ シ ン(SM ソ ニ ア ジ ド(INH 20mg/kg), 感染 症 学 雑誌 第63巻 第12号
腸 結 核,結 核 性 胸 膜 炎 の ダ ウ ン症 候 群 症例 4 Microscopic ( ). (H.E.stain examination 40, of caecal mucosa revealed 1335 granulomatous foci 200). し,肉 芽 腫 を 証 明 し,さ らに 治 療 に よ り上 記 症 状, 結 核 の 診 断 は,治 療 開 始1ヵ 月 後 の 大 腸 フ ァイ バ ー(CF)検 査 に よ り,腸 結 核 に 一 致 す る潰 瘍 病 所 見 が消 失 した こ と よ り,腸 結 核 と最 終 診 断 した. 変 お よ び 肉 芽 腫 の所 見 が 得 られ た こ とで確 診 した 腸 結 核 の 診 断 お よ び 治 療 ま で に要 す る症 状 持 続 (3,4).穿 孔 や 狭 窄 の所 見 は な く外 科 的 な手 術 適 応 は な か った.ま びCF検 た こ の 時 点 で の 胃液,お よ 査 で 得 られ た 腸 管 洗 浄 液 で は結 核 菌 は 陰 性 で あ っ た.そ 月 以 内30%,6ヵ 月 以 上70%,(2カ 月 か ら37年)と され て お り3),他 の感 染 症 に比 較 し て 長 時 間 を要 す る こ とが 多 い,本 症 例 で は,入 院 月 間 と い う長 期 入 院 生 約1年 前 に原 因 不 明 の 大 腸 炎 で 某 病 院 に入 院 して 活 を 余 儀 な く され た が,順 調 に改 善 し後 遺 症 も な お り,退 院 後 も食 欲 不 振 や 体 重 減 少 が 続 い て い た. く退 院 した.現 療 開 始 後10ヵ 月 の 時 点 で 某 病 院 入 院 中,ツ 反 や 胃液 培 養 は 実 施 され て お ら にて 治 療 継 続 中 で あ るが,再 燃 は認 め ず 確 証 は得 られ な いが,腸 結 核 の 発 症 時期 は大 腸 INH, RFP の後,4ヵ 期 間 は,6ヵ 在,治 られ て い な い. 炎 を 発 症 した 頃 で あ る可 能 性 が 高 い.当 科 入 院 時 考 腸 結 核 の 歴 史 は,古 の血 液血 清 学 的 所 見 の 特 徴 は,炎 症 性 指 標 の 変 動 案 く ヒポ ク ラ テ ス の 時 代 に棚 と高 γ-グ ロ ブ リン 血 症,と くにIgG増 多が著 し り,結 核 菌 の 全 身 播 種 に よ る末 期 症 状 と され て き か っ た こ とで あ る.既 報4)の ご と く これ らの 所 見 た.1940年 は結 核 菌 な ど の慢 性感 染 症 に特 徴 的 で,少 代 以 降 の 抗 結 核 剤 の 登 場 に よ り腸 結 核 は 激 減 し,稀 な疾 患 と な っ て きた が,イ な くと ン ドを は も数 ヵ月 以 上 の持 続 的 感 染 を示 唆 して お り,こ の じめ とす る開 発 途 上 国 で は,現 在 で も比 較 的 多 く 所 見 か ら も腸 結 核 発 症 は こ の 頃 か ら と考 え ら れ の 発 症 が あ る1). る.腸 結 核 の 鑑 別 診 断 と し て は,ク ロ ー ン病 や 潰 結 核 を 疑 った 症 状 瘍 性 大 腸 炎 を 含 め た 限 局 性 腸 炎,腸 管 べ ー チ ェ ッ と所 見 と して は ツ反 強 陽 性 以 外 に,慢 性 的 な下 痢, ト,悪 性 腫 瘍 が あ げ られ る.逆 に これ ら疾 患 の 診 本 症 例 に お い て 入 院 当 初,腸 食 欲 不 振,体 重 減 少,腹 痛 と下 腹 部 の 圧 痛,腫 触 知 が あ げ られ る.Haddadら2)は 状,所 瘤 断 の 際 は,頻 度 が 低 い とは 言 え常 に 腸結 核 に留 意 腸結核患者 の症 す る必 要 が あ り,腸結 核 の 早 期 診 断 お よ び治 療 上, 見 の発 現 頻 度 を検 討 し,腹 痛(93%),体 減 少(45%),腹 部 圧 痛(70%),腹 重 重 要 な こ とで あ る と痛 感 され た. 腸 結 核 は,抗 結 核 剤 登 場 以 前 で は主 と して 肺 結 部 腫 瘤(35%) が 多 く認 め られ る と報 告 して い る.腸 結 核 の確 定 核 か ら続 発 した二 次 性 腸 結 核 が 多 か った が,抗 結 診 断 は,病 変 部 位 の 生 検 標 本 に お け る結 核 菌 の検 核 剤 登 場 以 後 は他 の 部 位 に肺 病 変 を 認 め な い,一 出や 肉 芽 腫 を 証 明 す る こ とで あ る.本 症 例 で は, 次 性 腸 結 核 が 多 くな っ た2).こ の 理 由 と して 肺 結 抗 結 核 剤 の 治 療 開 始1カ.月 後 にCF検 核 の 治療 が 容 易 に な り,病 変 の進 展 を 早 期 に 阻 止 査 を施行 し た こ と もあ り,結 核 菌 は検 出 され な か った.し 平 成 元 年12月20日 か 可 能 とな った こ と,腸 結 核 の診 断 が 困 難 で あ る こ
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The Department of Pediatrics The Second Department of Surgery, Yokohama City University School of Medicine A 13 year-old girl with Down's syndome was admitted to our hospital with a very positive reaction to PPD 5TU, abnormal shadow on the chest X-ray films and diarrhea. She suffered from acute enterocolitis one year ago, and then has been complaining of abdominal pain, appetite loss, and weight loss for a year. After admission, she was diagnosed as tuberculous pleuritis and suspected intestinal tuberculosis by laboratory examination. She recovered without sequelae by the combination therapy of SM, INH, and RFP, and was discharged after 5 months. The diagnosis of intestinal tuberculosis was confirmed by Colon Fiberscopy showing ulceration at the ileocecal region and simultaneous biopsy showing granuloma. Surgical treatment was not reserved, because she had no complications namely perforation and fistulizaion. We estimated that the onset of intestinal tuberculosis coincided with the acute enterocolitis which she had about one year ago. We realized the importance of paying attention to intestinal tuberculosis in the differential diagnosis of enterocolitis, especially regional enteritis. Furthermore, in the therapy of the immunocompromised host including Down's syndrome, we must pay attention to extra-pulmonary tuberculosis. Effeciency of SM for intestinal tuberculosis with complications was confirmed.