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みいかありはら
5 years ago
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1 臨床研修医勉強会 NST と栄養療法仙台厚生病院栄養サポートチーム (NST) 中堀昌人平成 23 年 6 月 4 日 ( 月 ) 栄養不良が続くと? 1 手術や外傷褥瘡 ( 床ずれ ) など創傷治癒の遅れや悪化 2 免疫力の低下による感染症の増加や悪化 3 筋力低下による日常生活の質の低下 ( 歩行困難嚥下障害誤嚥性肺炎など ) が原因で入院生活が長くなりひいては死にいたることもある 1

2 栄養不良 ( 失調 ) 栄養素の摂取または利用の不均衡特定の栄養素による栄養失調ビタミンミネラルや微量元素などの不足が原因栄養不足または栄養過剰摂取エネルギーの絶対的不足または相対的不足タンパクエネルギー栄養失調 (PEM) 栄養失調の形態分類 (1)protein malnutrition: kwashiorkor( クワシオルコ-ル ) (2)protein energy malnutrition(pem): marasmus( マラスムス ) (3) 両者の特徴をあわせもつ混合型 ( マラスムス型クワシオルコ-ル ) 2

全般的な栄養不良に陥ったためにタンパク質脂質炭水化物が不足しているときであるこの疾患は発展途上国においてしばしば発生

3 クワシオコール一般にはタンパク質の摂取量が十分でないためにおきるとされている特徴は足の浮腫他の所見には腹部の膨張脂肪性浸潤物による肝臓の肥大細い毛髪歯の脱落肌の脱色および皮膚炎 Wikipedia Kwashiorkor マラスムス全般的な栄養不良に陥ったためにタンパク質脂質炭水化物が不足しているときであるこの疾患は発展途上国においてしばしば発生栄養失調のために吸収と消化が妨げられやすくなることによっていっそう強められる特徴は体重の減尐であるこれは身体がエネルギー源として備蓄しておいた脂肪を利用するためである Wikipedia marasmus 3

4 PEM (protein-energy malnutrition) 蛋白 - エネルギー他全ての栄養素の慢性的な欠乏による栄養障害日常生活のさまざまな動作が低下しやがて寝たきりの状態を招いたり感染症などの合併症も誘発しやすくなり死亡率も高くなる PEM では一般的に多くの微量栄養素の欠乏もみられる生体の構成成分脂肪体重 (FBM:Fat Body Mass) エネルギー貯蔵組織大きく喪失しても生態機能への影響は尐ない除脂肪体重 (LBM:Lean Body Mass) 生体機能維持組織尐しの喪失でも生体機能への影響が大きい 4

5g が分解排泄されている当然ながら毎日失われるのと同程度のたんぱく質を摂取する必要がある摂取量不足あるいは摂取困難になると筋肉量がどんどん低下してきく

5 Lean Body Mass(LMB) LBM は骨筋肉などの脂肪以外の重量筋肉のたんぱく質は同化と異化がそれぞれ進行しており 1 日に体重 1kg あたり 1~1.5g が分解排泄されている当然ながら毎日失われるのと同程度のたんぱく質を摂取する必要がある摂取量不足あるいは摂取困難になると筋肉量がどんどん低下してきくさらなる栄養不足が続くと内臓たんぱくが減尐し免疫細胞にも影響が出て免疫機能が低下していくこのような状態では感染しやすくまた創傷の治癒が長引くなど生体にとって好ましくない状態になる筋肉量が減り LMB が健康人の 70% 程度まで低下すると死に至ることもある栄養不良による合併症死亡率 5

6 Refeeding syndrome 高度の低栄養状態にいきなり十分量の栄養療法をはじめると危険長期間栄養不良状態が続いている患者 ( 神経性食思不振症など ) に積極的な栄養補給を行うことにより低リン血症を来し発熱痙攣意識障害心不全呼吸不全などが現れる栄養補給開始直後ないし 4~5 日後に発症する血中リン濃度を測定することと投与カロリーを減じ直ちに静脈的なリン酸の補給が必要である栄養管理 6

7 栄養管理の目的栄養評価 ( アセスメント ) を行い栄養状態を把握して各症例に適切な栄養療法を行い栄養状態の維持改善を図ること栄養管理のポイント病態の把握栄養法の選択投与開始時期投与スケジュール 7

8 栄養ルート 8

栄養管理選択のアルゴリズム生きていくうえで重要な栄養素私たちの体は日々の食物からの栄養素によってつくられているこの栄養素には様々な種類がある主にからだを作り維持する役目のあるものを目的に応じて三大栄養素五大栄養素と分類される三大栄養素とはエネルギーを生み出し体をつくるもとになる栄養素で糖質 ( 炭水化物

9 栄養管理選択のアルゴリズム生きていくうえで重要な栄養素私たちの体は日々の食物からの栄養素によってつくられているこの栄養素には様々な種類がある主にからだを作り維持する役目のあるものを目的に応じて三大栄養素五大栄養素と分類される三大栄養素とはエネルギーを生み出し体をつくるもとになる栄養素で糖質 ( 炭水化物 ) 脂質たんぱく質のことを指す五大栄養素とは三大栄養素にビタミンミネラルを加えたものを指すビタミンもミネラルも直接エネルギーになるわけではないが体が正常に機能するための潤滑油のような役割をするまたこれらに生きていくうえで欠かせない水と整腸作用のある食物繊維を加えて七大栄養素という言い方をする場合もある 9

10 栄養素の投与量 1. たんぱく質 ( アミノ酸 )g= 体重 Kg ストレス係数必須アミノ酸 : 体内で合成不可 4 kcal/g ストレス係数 : 正常 ( 代謝亢進なし )0.8~1.0 軽度 ( 小手術骨折など )1.0~1.2 中程度 ( 腹膜炎多発外傷など )1.2~1.5 高度 ( 多臓器不全広範熱傷など )1.5~ 脂肪 = 総投与カロリーの 20 30% 必須アミノ酸 : 体内で合成不可 9 kcal/g 3. 糖質 = 総投与カロリーの残り 4 kcal/g 水分の投与量 1 日の水分量 = 尿量 + 不感蒸泄 + 糞便 - 代謝水 ( ml) (500ml) (200ml) (200ml) ml/kg 体重 50kg で ml 10

必要エネルギー (TEE) の算出まず BEE( 基礎エネルギー ) の算出ハリスベネディクトの式 66.5+13.7W+5H-6.8A 655.1+9.6W+1.8H-4.7A W: 体重 (kg)h: 身長 (cm)a: 年齢必要エネルギー (TEE) の算出活動係数ベット上臥床 1.0 起床生活 1.2 損傷係数手術 :( 術後 3 日まで ) 1.

11 必要エネルギー (TEE) の算出まず BEE( 基礎エネルギー ) の算出ハリスベネディクトの式 W+5H-6.8A W+1.8H-4.7A W: 体重 (kg)h: 身長 (cm)a: 年齢必要エネルギー (TEE) の算出活動係数ベット上臥床 1.0 起床生活 1.2 損傷係数手術 :( 術後 3 日まで ) 1.2 胆嚢総胆管切除乳房切除 1.4 胃亜全摘大腸切除 1.6 胃全摘胆管切除 1.8 膵頭十二指腸切除肝切除食道切除臓器障害 :1.2+1 臓器につき0.2ずつup(4 臓器以上は2.0) 熱傷 : 熱傷範囲 10% 毎に0.2ずつup(Max 2.0) 体温 :1.0 上昇 0.2ずつup (37 : : : 以上 :1.8) TEE = BEE 活動係数損傷係数 ( 主要なもの 1 つ ) 11

12 必要エネルギー量 : 計算例男性 28 才体重 60Kg 身長 175cm 胃癌活動係数 1.2 ストレス係数 1.2 まずハリスベネディクトの式 ( 男性用 ) W + 5 H A Kcal 60Kg 175cm 28 才 BEE =1575.9Kcal TEE = BEE =2269.3Kcal 水分栄養投与量概算 ( 経静脈経管栄養時 ) 水分投与量体重 ml 栄養投与量体重 Kcal 12

13 末梢静脈栄養のカロリー 200kcal 以上 =100kcal フィジオ 35(500) ツインパル (500) ビーフリード (500) イントラリポス (100) ソルマルト (500) ラクテック G(500) ポタコール R(500) リナセート (500) 183kcal 86kcal 以下ソルデム 3A(500) ソルデム 1(500) 13

14 末梢静脈栄養の限界フィジオ 35 ビーフリードビーフリードビーフリードイントラリポス水分 2100mL エネルギー 1030kcal 栄養管理に関する診療報酬栄養管理実施加算 (2006 年 4 月 ) 1 日 12 点 (120 円 ) の診療報酬特別食加算 1 食につき 76 円加算 (1 日 228 円 ) NST 加算 (2010 年 4 月 ) 1 週間 ( 毎 ) 200 点 (2000 円 ) 14

15 栄養に関する保健診療の加算栄養管理実施加算 1 日 12 点 (120 円 ) の診療報酬特別食加算 1 食につき 76 円加算 (1 日 228 円 ) NST 加算 1 週間 ( 毎 ) 200 点 (2000 円 ) 栄養療法の意義 : 病態の改善寛解免疫力増強患者の意欲栄養意識の向上栄養管理実施加算平成 18 年度の診療報酬改定に合わせて栄養管理の重要さが認められ患者側にわかりやすくしかも入院中の生活の質を高める医療とサービスの実現を目指す内容として入院時食事療養費の基本方針が打ち立てられた 1. 常勤の管理栄養士が 1 名以上配置されていること 2. 入院患者ごとに栄養状態の評価を行い医師や栄養士その他医療従事者が共同して栄養管理計画を作成していること 3. 当該栄養管理計画に基づいて入院患者ごとの栄養管理を行うとともにその栄養状態を定期的に記録していること 4. 当該栄養管理計画に基づいて患者の栄養状態を定期的に評価し必要に応じてはその見直しをしていることという条件を満たした場合のみ 1 日 12 点の診療報酬が加算される (1 食 640 円 :1 日 3 食として 1920 円に 120 円上乗せ ) 15

16 特別食加算 ( 抜粋 ) 治療食とは腎臓食肝臓食糖尿食胃潰瘍食貧血食膵臓食脂質異常症食痛風食をいう ( 胃潰瘍食については流動食を除く ) 心臓疾患に対して減塩食療法を行う場合は腎臓食に準じて取り扱うことができるものであるなお高血圧に対して減塩食療法を行う場合はこのような取り扱いは認められない腎臓食に準じて取り扱うことができる心臓疾患等の減塩食については食塩相当量が総量 (1 日量 )6g 未満の減塩食をいう肝臓食とは肝庇護食肝炎食肝硬変食閉鎖性黄疸食 ( 胆石症及び胆嚢炎による閉鎖性黄疸の場合も含む ) 等をいう十二指腸潰瘍の場合も胃潰瘍食として取り扱って差し支えないクローン病潰瘍性大腸炎等により腸管の機能が低下している患者に対する低残渣食については特別食として取り扱って差し支えない高度肥満症 ( 肥満度が +70% 以上又は BMI が 35 以上 ) に対して食事療法を行う場合は脂質異常症食に準じて取り扱うことができる大腸 X 線検査大腸内視鏡検査のために特に残渣の尐ない調理済食品を使用した場合は特別な場合の検査として取り扱って差し支えない特別食として提供される脂質異常症食の対象患者は空腹における LDL- コレステロール値が 140 mg /dl 以上又は HDL- コレステロール値が 40mg/dL 未満若しくは中性脂肪値が 150 mg /dl 以上である者である特別食として提供される貧血食の対象となる患者は血中ヘモグロビン濃度が 10g/dL 以下でありその原因が鉄分の欠乏に由来する患者である経管栄養であっても特別食加算の対象となる食事として提供される場合は当該特別食に準じて算定することができる特別食加算の適応食と適応疾患 ( 参照 ) 腎臓食 : 心臓疾患に対して減塩食療法を行う場合は腎臓食に準じて取り扱うことができる ( 高血圧病名では不可 ) 肝臓食 : 肝炎肝硬変閉鎖性黄疸膵臓食糖尿食胃潰療食 : 十二指腸潰瘍も可流動食は除く貧血食 : 血中ヘモグロビン濃度が 10g/dL 以下である鉄欠乏性貧血高脂血症食 : LDL- コレステロール値 140 mg /dl 以上又は HDL- コレステロール値 40mg/dL 未満若しくは中性脂肪値が 150 mg /dl 以上 BMI35 以上の高度肥満症に対する治療食を含む ) 痛風食フェニールケトン尿症食楓糖尿症食ホモシステン尿症食ガラクトース血症食治療乳経菅栄養のための濃厚流動食クローン病潰瘍性大腸炎等により腸管の機能が低下している患者に対する低残渣食については特別食として取り扱って差し支えない大腸 X 線検査大腸内視鏡検査のために特に残渣の尐ない調理済食品を使用した場合は特別な場合の検査として取り扱って差し支えない経管栄養であっても特別食加算の対象となる食事として提供される場合は当該特別食に準じて算定することができる 16

17 NST 加算常勤薬剤師を含む専任のチームの設置などを施設基準とした栄養サポートチーム加算 ( 新 NST 加算 ) を 2010 年 4 月診療報酬改定で導入対象 7 対 1または10 対 1 入院基本料の届出病棟に入院し栄養管理実施加算が算定されている栄養障害を有する患者など算定週 1 回に限る 200 点 (2000 円 ) 要件 [1] 週 1 回以上の栄養カンファレンスと回診 [2] 栄養治療計画に基づくチームによる診療 [3]1 日当たり算定患者数は1チームにつき概ね30 人以内必須条件専任チームは栄養管理に関する所定の研修を修了した常勤の医師看護師薬剤師管理栄養士による編成をとしこのうち1 人を専従とすること他歯科医師や臨床検査技師らの参加は望ましい規定とする後期高齢者退院時栄養食事指導料については新 NST 加算の新設に合わせて廃止 NST 専門療法士の認定資格日本静脈経腸栄養学会認定 1) 対象国家資格 : 管理栄養士看護師薬剤師臨床検査技師言語聴覚士理学療法士作業療法士および歯科衛生士 2) 5 年以上医療福祉施設に勤務し当該施設において栄養サポートに関する業務に従事した経験を有すること 3) 本学会学術集会に 1 回 (10 単位 ) 以上学会主催の教育セミナー (10 単位 ) に 1 回以上参加することを必須とし必須単位数に加え本学会が認める栄養に関する全国学会 (5 単位 ) 地方会 (5 単位 ) 研究会 (5 単位 ) への参加単位数の合計が 30 単位以上あること 4) 認定教育施設 ( 以下認定施設 ) において合計 40 時間の実地修練を修了していること 5) 上記 1) から 4) までの条件を満たした後認定のための試験に合格していること 17

18 NST とは? Nutrition Support Team ( 栄養サポートチーム ) 様々な職種の医療スタッフ ( 医師看護師管理栄養師薬剤師検査技師など ) が集団で患者さんに適切な栄養管理 ( 栄養評価や栄養療法など ) を実施するチーム栄養療法はチームアプローチで! 臨床検査技師栄養士医師薬剤師看護師事務職員褥瘡対策チーム 18

19 NST 活動の目的栄養不良患者の早期発見適切な栄養療法の選択栄養状態の改善による治癒促進治癒促進による早期退院社会復帰適切な栄養剤機材ルート管理法の選択合併症の防止による経済効果栄養管理の改善による患者満足度の向上 NST の臨床効果早期退院が可能になる ( 特に高齢者 ) 患者の満足度がアップ死亡率合併症感染症が減尐する病院スタッフのレベルが向上する病院内にチーム医療が浸透する 19

栄養ケアが組織横断的に実践されている 1 栄養サポートチーム (NST) などが設置され活動している 2

20 NST の経済効果在院日数の短縮抗菌薬等の薬剤使用量の減尐資材素材の経費節減患者の増加病院経営の改善医療費の削減 NST の評価項目 ( 病院機能評価 ) 病院機能評価認定条件栄養管理支援のための組織 (NST など ) が設置され栄養ケアが組織横断的に実践されている 1 栄養サポートチーム (NST) などが設置され活動している 2 栄養サポートチームには医師看護師栄養士薬剤師臨床検査技師など多職種が参加している 3 褥瘡対策チームに栄養士が参加している 4 活動の記録が整備されている 20

21 NST ラウンドシステム主治医の判断により NST 依頼病棟モニタリング NST 委員会回診評価投与カロリーの見直し経腸経静脈栄養法の選択提供食の選択 PEG の管理嚥下指導 NST 委員会プラン立案病状の把握摂食状況栄養剤投与の確認 PEG 適応判定栄養評価 ( 身体計測間接熱量測定 ) コンサルテーション用紙依頼内容 1 食欲不振, 体重減尐 2 アルブミン低値 (<3.0) 3 経腸栄養管理法の計画 4 静脈栄養法の計画 5 摂食嚥下障害 6 栄養アセスメント施行具体的に希望される内容を記入してださい NST ラウンド予定日 : 月日 ( ) 時 ~ 栄養管理課で記入後病棟に戻します 21

22 NST 組織図 (2010 年 4 月 ) 院長委員長 ( 医師 ) 医師 2 名管理栄養士 2 名薬剤師 1 名臨床検査技師 1 名医事課 2 名看護師長 2 名各部署看護師 ( リンクナース ) 10 名褥瘡管理者 1 名計 4 名計 3 名計 3 名計 2 名昨年 4 月に 6 名の増員 ( 計 28 名 ) ( 専従含 ) NST ミーティングラウンド : 週 2 回 ( 月木 16:30-) NST ミーティング回診 NST 依頼書に基づきミーティングラウンドを実施する毎週月木曜日 16:30 から実施参加メンバー NST( 専従専任必須 ) リンクナース病棟患者担当看護師 22

23 NST 依頼件数 ( 病棟別 ) 23

24 2010 年度依頼内容 (1 月まで : 392 例 ) 0% 3% 7% 4% 10% 3% 食欲不振摂食嚥下障害経腸栄養管理法の計画静脈栄養の計画 73% 栄養状態の評価嚥下リハビリダイエット NST 依頼 ( 例 ) 静脈栄養 ( 末梢中心静脈 ) の治療計画経管栄養患者の栄養計画褥創患者嚥下困難誤嚥性肺炎 ( 嚥下リハビリ ) 癌患者など低栄養状態の栄養評価と栄養療法癌化学療法時における栄養療法慢性肝炎肝硬変の栄養療法 (LES 静脈栄養 ) 急性慢性膵炎の栄養療法 Crohn 病など炎症性腸疾患の経管栄養その他高齢者や術前術後の低栄養の患者さんや食欲不振極度の肥満などの患者さんなど患者さんにより良い栄養療法の提供コメディカルのレベルアップさらには経済効果 ( 早期退院 DPC 対策 NST 加算 ) のため依頼して頂ければ幸です 24

25 災害時の食事や栄養補給の活動の流れ ( 災害時の栄養食生活支援マニュアル : 日本栄養士会 ) 25

Microsoft Word 栄マネ加算.doc

Microsoft Word 栄マネ加算.doc 別紙 7 栄養マネジメント加算及び経口移行加算等に関する事務処理手順例及び様式例の提示について ( 平成 17 年 9 月 7 日老老発第 0907002 号厚生労働省老健局老人保健課長通知 ) 改正前改正後 1 栄養ケアマネジメントの実務等について (1) 栄養ケアマネジメントの体制ア ( 略 ) イ施設長は医師管理栄養士看護師及び介護支援専門員その他の職種が共同して栄養ケアマネジメントを行う体制を整備する