2017/12/4 鼻涙管の機能涙嚢と鼻涙管の微細構造鼻涙管壁にある海綿状血管による涙液の再吸収機能 Ayub M et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 鼻腔内からの逆行性感染ブロック Ayub M et al. Invest Ophthalmol Vis

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まいかありの
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2017/12/4 涙道診療オールインワン形成外科的アプローチ鹿嶋友敬涙の発生涙腺主涙腺眼窩外上方に存在

瞼板に近いところ涙液分泌量 1-2μl/ 分結膜嚢内の涙液量は 7μl 最大保持量 30μl 点眼剤の適正使用ハンドブック

5 分で入れ替わり涙腺摘出涙小管の役割サルの片側の主涙腺摘出術後どの程度涙液が変化するか調査 Maitchouk DY

Tear production after unilateral removal of the main lacrimal

涙道におけるメインポンプ機能瞬目時に眼輪筋の一部である Horner 筋が動く涙腺摘出後の涙液分泌量の変化 Horner

眼表面から涙液を吸い出す 40 30 20 10 20 10 35 16 で 70% 程度まで回復可涙嚢へ押し出す 0 1 週目

これが二つ目の導涙機能となっている涙嚢周囲にはMALT 類似の免疫組織がある Ophthalmologe.

Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001 Mar;42(3):566-74.

1 2017/12/4 涙道診療オールインワン形成外科的アプローチ鹿嶋友敬涙の発生涙腺主涙腺眼窩外上方に存在数本の開口部がある副涙腺 Krause 腺と Wolfring 腺 Krause 腺円蓋部に近いところ Wolfring 腺瞼板に近いところ涙液分泌量 1-2μl/ 分結膜嚢内の涙液量は 7μl 最大保持量 30μl 点眼剤の適正使用ハンドブック -Q&A- 日本眼科医会監修新前橋かしま眼科形成外科院長帝京大 ( 東京 ) 非常勤講師群馬大 ( 前橋 ) 非常勤講師 5 分で入れ替わり涙腺摘出涙小管の役割サルの片側の主涙腺摘出術後どの程度涙液が変化するか調査 Maitchouk DY et al. Arch Ophthalmol Feb;118(2): Tear production after unilateral removal of the main lacrimal gland in squirrel monkeys. 涙道におけるメインポンプ機能瞬目時に眼輪筋の一部である Horner 筋が動く涙腺摘出後の涙液分泌量の変化 Horner 筋に隣接する涙小管がポンプのように動く副涙腺からの涙液分泌内腔が陰圧になり眼表面から涙液を吸い出すで 70% 程度まで回復可涙嚢へ押し出す 0 1 週目 3 週目 20 週目基礎分泌刺激分泌開閉瞼時の涙小管の動き涙嚢の役割涙嚢も瞬目にともなって伸び縮みするこれが二つ目の導涙機能となっている涙嚢周囲にはMALT 類似の免疫組織がある Ophthalmologe Apr;105(4): Ophthalmologe Jul;99(7): Invest Ophthalmol Vis Sci Mar;42(3): Hirohiko Kakizaki, et al. Ophthalmology Apr;112(4): Virchows Arch Aug;437(2): 涙嚢内部は皺壁を形成し涙液への接触面積を増やしている内腔面積が広がることで排出時間を遅くし貯留した涙液への免疫作用を効果的にする涙液の再吸収機能は少し 1

2017/12/4 鼻涙管の機能涙嚢と鼻涙管の微細構造鼻涙管壁にある海綿状血管による涙液の再吸収機能 Ayub M et al.

Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 神経支配を介した管壁の肥厚菲薄化 Mito H et al.

にメニスカスの低下がみられた Watanabe A et al. Cornea. 2014 Jan;33(1):14-7.

顔面神経麻痺は眼輪筋が動かなくなるため兎眼をきたす疾患である動眼神経は正常であるため開瞼は正常だが閉瞼困難である

2 2017/12/4 鼻涙管の機能涙嚢と鼻涙管の微細構造鼻涙管壁にある海綿状血管による涙液の再吸収機能 Ayub M et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 鼻腔内からの逆行性感染ブロック Ayub M et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 神経支配を介した管壁の肥厚菲薄化 Mito H et al. Invest Ophthalmol Vis Sci Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol Sep;236(9): Thale A et al. 眼瞼外反兎眼症顔面神経麻痺甲状腺眼症眼瞼手術眼瞼下垂の手術前後の涙液メニスカスを計測 78% にメニスカスの低下がみられた Watanabe A et al. Cornea Jan;33(1):14-7. 結膜の異常眼瞼の異常涙液の異常結膜弛緩症結膜腫瘍結膜びらんドライアイ涙液の分泌排出顔面神経麻痺甲状腺眼症顔面神経麻痺は眼輪筋が動かなくなるため兎眼をきたす疾患である動眼神経は正常であるため開瞼は正常だが閉瞼困難である痙性低下から下眼瞼外反となる眼瞼外反涙が溜まる眼瞼と眼球がアンバランス化し Horner s muscle が機能的に動かなくなる眼輪筋麻痺ポンプ消失流涙症兎眼角膜びらんと潰瘍涙小管ポンプの破綻によって流涙になる 2

鹿児島大学大学院医歯学総合研究科神経病学講座人体構造解剖学分野涙道手術の際患者の苦痛の軽減のみならず安全

眼窩下神経ブロックによる伝達麻酔眼瞼皮膚鼻粘膜への浸潤麻酔その他に涙道内の表面麻酔が挙げられる当 IC

中鼻甲介下鼻甲介鼻粘膜を残して涙嚢周辺の骨を除去した標本視神経下垂体前篩骨動脈付近

より後方の組織障害を起こしうる頭蓋底滑車上神経 ( 第一枝 ) 眼窩上神経 ( 第一枝 ) 滑車下神経

Orbital Anatomy 涙腺神経頬骨神経眼窩下神経 ( 第 2 枝 ) 周辺組織除去標本

3 涙道治療オールワン!2018 確実な除痛を目指す局麻を考える園田真也 1)2) 田松裕一 2) 1) 園田病院 2) 鹿児島大学大学院医歯学総合研究科神経病学講座人体構造解剖学分野涙道手術の際患者の苦痛の軽減のみならず安全確実に処置加療するためにも適切な麻酔処置が不可欠である涙道手術に用いられる局所麻酔法として滑車下神経眼窩下神経ブロックによる伝達麻酔眼瞼皮膚鼻粘膜への浸潤麻酔その他に涙道内の表面麻酔が挙げられる当 IC では各麻酔法の特徴と考慮すべき解剖学的構造物について特に合併症の起こりやすい伝達麻酔について論説する中鼻甲介下鼻甲介鼻粘膜を残して涙嚢周辺の骨を除去した標本視神経下垂体前篩骨動脈付近眼窩内組織を損傷する可能性前篩骨動脈などを損傷することにより眼窩内出血を来すこともより後方の組織障害を起こしうる頭蓋底滑車上神経 ( 第一枝 ) 眼窩上神経 ( 第一枝 ) 滑車下神経涙嚢分枝伝達麻酔を定義すると前篩骨孔 Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy 涙腺神経頬骨神経眼窩下神経 ( 第 2 枝 ) 周辺組織除去標本刺入位置の解剖水平部と垂直部の交差部後方に涙嚢の上部が存在滑車下神経滑車上斜筋内直筋中鼻甲介 ( 一部除去 ) この裏に涙嚢滑車下神経の涙嚢に入る枝の約 10mm 後方に位置涙嚢分枝前篩骨神経ブロック時の針先と神経の位置関係三叉神経第一枝 ( 眼神経 ) と眼瞼を残す眼窩内容除去標本 1

4 骨血管の解剖眼窩内で血管を損傷すると前篩骨孔ここを前篩骨神経前篩骨動脈が通るサル動脈標本非常に血管の多い部位に穿刺することになる眼球周囲麻酔後原因不明 ( 外傷?) 球後出血が起こる眼瞼の腫脹と球結膜下出血が特徴深さの検討滑車上神経 ( 第一枝 ) 眼窩上神経 ( 第一枝 ) 26G(1/2 ) の針先 13mm の長さ前篩骨孔涙腺神経滑車下神経涙嚢分枝伝達麻酔を定義すると頬骨神経眼窩下神経 ( 第 2 枝 ) 27G(3/4 ) の針先 19mm の長さ前篩骨動脈を損傷する可能性がある Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy 皮膚を残した標本刺入位置はえくぼ状のくぼみから垂直に刺入前篩骨動脈眼角動脈血管の多い組織を描出する画像大血管を描出歯科用印象材注入標本 (2cc 使用 ) 注入範囲に注目前篩骨神経 2

5 解剖標本をごらんになった上で理論を知っていただいた上での実戦です 1 滑車下ブロックの実際 2 局所麻酔下 DCR 鼻内法における術中所見 ( オーソドックスなノミ使用の術式完全に無痛とは言えないので痛がるポイントを供覧 ) 動画供覧いたします安全で効果的な手術のため確実な麻酔は不可欠である眼窩内麻酔で完全なリスク回避は不可能である ( 球後出血など ) 眼窩の 3 次元的構造をイメージした適切な麻酔手技をマスターすべきであるご清聴ありがとうございました涙嚢鼻腔吻合術 ; DCR vs 涙道内視鏡チューブ挿入術 ; NLDI ーそれぞれの手術の逆説的検討ー DCR 鼻外法の必要性狭鼻腔例鼻内法では鼻内操作が難しい特に鼻内法初心者総涙小管閉塞症例アプローチがしやすい公立八女総合病院鶴丸修士眼科抗凝固薬内服症例鼻内での出血への対処がしにくい実際は当科における最近一年の傾向鼻外法の問題究極は手術時間狭鼻腔例 ( コンバートの可能性説明の上 ) 何とかすべて鼻内法で施行 Double flap suture 涙嚢前弁と鼻粘膜の縫合 + 涙嚢後弁と鼻粘膜の縫合総涙小管閉塞症例涙道内視鏡チューブ挿入術 (NLDI) で成功率 100% 抗凝固剤内服 ( コンバートの可能性説明の上 ) 全身麻酔での血圧コントロール後弁の作成が深い位置の場合手術操作でフラップが断裂縫合困難本当に必要?? そもそも縫うのが面倒 3

6 Average operation time 文献より Success rate 文献より Conventional X-DCR; 従来の手術 (double flap) 78 min 56.2 min (range, ) Conventional X-DCR 97.6% 93.75% Modified X-DCR; Flap 縫合を工夫した手術 36.48±4.72 min (range, 28-52) 34.1min (range, 25-45) 34±8.2 min 28.6 min (range, 23-44) 従来の手術より時間短縮 Modified X-DCR % 94.2% 96.67% 成績は変わらない必要な場合は限られるが初期の手術の導入コンバートの可能性初心者は必須小児のDCR 万が一の出血への対処最も重要なのは涙小管断裂症例への対処としての手術操作動画今後手術時間の短縮も涙道内視鏡チューブ挿入術 (NLDI) の必要性当科としての今までの成績術後 700 日の survival rate 総涙小管 100% 総涙小管閉塞 + 鼻涙管閉塞 65.5% 広範型鼻涙管閉塞 30.5% 限局型鼻涙管閉塞 89.9% Telephone survey による Renewal result NLDI の問題点施設間施行者での成績の違い慈恵術後 1 年後藤聡先生の成績は総涙小管閉塞 + 鼻涙管閉塞再閉塞 5% 鼻涙管系の再閉塞 5% 当科の成績が悪い可能性丁寧さが違う?? 鼻内法の必要性鼻外法と同等程度に鼻内法は成績が向上した技術的にラーニングカーブがある鼻外法を超えることは不可能創部の問題対して鼻外法は縫合閉鎖のスペシャリストなら傷は無くなる!? 局麻ですべて対処可能導入しやすくラーニングカーブも明らかに早い DEP. SEP,SGI からの変革白内障がそうであったように!? slow surgery の時代 4

7 鼻内法成功への key words?? Asian endonasal DCR Marsupialization 骨窓を大きく作る必要性内総涙点の高さまで上顎骨を切除上顎骨が厚いため技術的にアプローチが困難手術時間操作技術 ( ケリソン骨ノミの場合 ) で問題あり術後ステントとしてのチューブ挿入の有無本当に必要か画像 CT 画像術前術後 ( 再発症例 ) 動画手術動画上顎骨が厚い症例薄い症例の違い結論鼻内法は当然必要だがアジア人での困難さ実際の手術で high sac と感じる場合は特に困難まとめ NLDI 成功率がまだばらばら手術手技に差異がある可能性があり更なる検討 DCR 鼻外法成功率は問題ないが時間がかかる時間短縮フラップ作成の更なる検討今後は術式の工夫などさらに検討が必要 DCR 鼻内法アジア人の上顎骨の問題手術手技成績のさらなる検討 5

角結膜炎などの除外涙管通水検査 McEwen CJ. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1991.

見極めのポイント生下時からの暗赤色腫瘤時に眼球偏位涙嚢部圧迫での貯留物逆流 (-) 副鼻腔 CT 現在の治療時期治療方法に関する傾向先天鼻涙管閉塞解放術 ( 全国年間件数 ) 欧米

8 第 41 回日本眼科手術学会インストラクションコース涙道診療オールインワン! 先天鼻涙管閉塞の治療京大眼科藤本雅大診断病歴色素消失試験前眼部検査 - 涙液排出機能の検査 - 感度 90% 特異度 100% - 涙点の確認 - 内反症先天緑内障角結膜炎などの除外涙管通水検査 McEwen CJ. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 必須の検査ではない先天涙嚢ヘルニア症例 : 11 ヵ月女児 Rubinstein-Taybi Syndrome の 1 例骨性閉塞の可能性治療方針を決めるために CT が必要見極めのポイント生下時からの暗赤色腫瘤時に眼球偏位涙嚢部圧迫での貯留物逆流 (-) 副鼻腔 CT 現在の治療時期治療方法に関する傾向先天鼻涙管閉塞解放術 ( 全国年間件数 ) 欧米 1 年間は経過観察自然治癒しなければ全身麻酔下で鼻内視鏡とプローブにより手術を行うアジア圏局所麻酔下での手術が好まれる傾向特に日本では涙道内視鏡の発展が特徴治療方針の転換により手術件数は半分以下へ

下鼻甲介涙道内視鏡鼻涙管遠位端部の鼻粘膜 - 鼻涙管は必ずしもまっすぐではない - 若干背側へ傾いていたり若干曲がっていたり

9 鼻涙管の角度他院での開放術失敗例での涙道内視鏡所見腹側耳側鼻側無理やり進めると鼻涙管の構造耳側他院での開放術失敗例での涙道内視鏡所見腹側鼻側無理矢理進めると鼻側耳側鼻内視鏡による観察盲目的なプロービングの限界吸引管下鼻甲介涙道内視鏡鼻涙管遠位端部の鼻粘膜 - 鼻涙管は必ずしもまっすぐではない - 若干背側へ傾いていたり若干曲がっていたり強い抵抗がある場合涙道内視鏡の使用をおすすめします! 仮道の形成 15% との報告も MacEwen CJ. Ophthalmol プローブがスムーズにすすまない場合は無理をしない

採択演題一覧

採択演題一覧 10000 O13-1 6 月 20 日 ( 木 ) 14:00~15:00 1 第 4 会場一般口演腰椎 4 10001 P11-9 6 月 20 日 ( 木 ) 15:00~16:00 9 ポスター会場 5 一般ポスター胸椎疾患 10002 O12-4 6 月 20 日 ( 木 ) 11:00~12:00 4 第 4 会場一般口演腰椎 3 10003 O8-3 6 月 20 日 ( 木

2017/12/4 鼻涙管の機能 涙嚢と鼻涙管の微細構造 鼻涙管壁にある海綿状血管による涙液の再吸収機能 Ayub M et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 鼻腔内からの逆行性感染ブロック Ayub M et al. Invest Ophthalmol Vis

2017/12/4 鼻涙管の機能涙嚢と鼻涙管の微細構造鼻涙管壁にある海綿状血管による涙液の再吸収機能 Ayub M et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 鼻腔内からの逆行性感染ブロック Ayub M et al. Invest Ophthalmol Vis