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ようじろうあきくぼ
5 years ago
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1 体外受精説明会絹谷産婦人科

2 絹谷産婦人科体外受精説明会本日のスケジュール 1. 体外受精胚移植治療の概要 : 医師 (60 分 ) 2. 休憩 (10 分 ) 3. 体外培養の実際 : 培養士 (20 分 ) 4. 治療の実際 : 看護師 (10 分 ) 5. 料金助成金申請 : 受付 (10 分 ) 6. カウンセリング : 臨床心理士 (15 分 ) 7. 休憩 ( 質問票の記入回収 )(10 分 ) 8. 質疑応答 (10 分 )

3 1. 体外受精胚移植治療の概要医師部

4 本日の内容 1. 体外受精胚移植治療について 1 卵巣刺激 = 排卵誘発 2 採卵 3 授精方法 ( 通常媒精? 顕微授精?) 4 胚移植 * 胚盤胞培養孵化補助 5 黄体期管理 * 不育症着床障害スクリーニング 6 胚凍結保存ー凍結胚融解移植 2. 加齢による影響について 3. 治療成績

5 自然な妊娠成立機序 5-7 日目 4 日目 3 日目 2 日目卵管胚盤胞桑実胚 8 細胞期 4 細胞期 2 細胞期接合子 1 日目卵巣着床卵胞受精卵管采子宮内膜黄体卵子排卵精子

6 なぜ ART が必要か? 卵管の異常胚盤胞着床卵胞受精受精の異常抗精子抗体子宮内膜症精子の異常原因不明不妊機能性不妊

7 体外受精 - 胚移植の流れ In V itro F ertilization E- mbryo T ransfer (IVF-ET ) 子宮卵管 1 卵巣刺激 2 採卵 3 媒精体外受精 4 胚移植 5 黄体期管理卵胞卵巣卵子胚移植採卵媒精培養分割卵受精卵卵子と精子

8 本日の内容 1. 体外受精胚移植治療について 1 卵巣刺激 = 排卵誘発 2 採卵 3 授精方法 ( 通常媒精? 顕微授精?) 4 胚移植 * 胚盤胞培養孵化補助 5 黄体期管理 * 不育症着床障害スクリーニング 6 胚凍結保存ー凍結胚融解移植 2. 加齢による影響について 3. 治療成績

9 GnRH アゴニストとアンタゴニストの役割 GnRH アゴニスト GnRH アンタゴニスト GnRH アゴニスト長期投与により内因性ホルモン分泌を抑制 =LH サージの抑制短期投与により内因性ホルモン分泌を促進 (flare up 作用 ) =Short 法 HCG の代用薬

10 排卵誘発法調節刺激ロング法 GnRH アゴニスト月経 3 FSH,HMG 注射 HCG HCG 採卵移植ショート法月経 FSH,HMG 注射 GnRHアゴニスト 3 採卵移植アンタゴニスト法月経 3 GnRH アンタゴニスト FSH,HMG 注射 HCG or GnRH アゴニスト採卵移植低刺激クロミッド +HMG 法月経 3 GnRHアンタゴニスト HCG or GnRHアゴニスト HMG 注射クロミッド採卵移植

11 排卵のしくみと排卵誘発法 ( ロング法 ) 自然周期体外受精では卵を複数個育てる LHサージ抑制 FSH,HMG 注射 GnRHアゴニスト ~ 自己注射製剤あり HCG=LH サージ 35 時間後月経 3 採卵移植

12 排卵誘発法の選択年齢合併症卵巣予備能 (AMH 値など ) 多嚢胞性卵巣症候群を参考にして至適な誘発法を決定します年齢が低め AMH 標準年齢が高め AMH 低値多嚢胞性卵巣症候群 AMH 異常高値ロング法ショート法アンタゴニスト法低刺激

Ⅳ 最重症卵巣腫大 <6-8cm 8-12cm >12cm >12cm 腹水 - 少量 ~ 中等量多量非常に多量胸水 - - ± + Ht 軽度上昇 40-45% >45% >55% WBC 正常軽度上昇 >15000 >25000 初期症状血清クレアチニン正常 : 腹部不快感

13 卵巣過剰刺激症候群 (OHSS) その 2 腹水卵巣過剰刺激症候群 OHSS(Ovarian Hyperstimulation Syndrome) 初期症状 : 卵巣腫大と軽度の腹水による腹部不快感膨満感緊満感圧迫感口渇体重増加排卵誘発剤の投与により卵胞が過剰に発育し腹水卵巣腫大によりさまざまな症状を示す進行症状 : 卵巣腫大多量の腹水胸水による悪心嘔吐下痢腹部苦渋感呼吸困難心悸亢進強度脱力感頭痛乏尿血液濃縮血栓塞栓症卵巣腫大 Grade I 軽症 Ⅱ 中等症 Ⅲ 重症 Ⅳ 最重症卵巣腫大 <6-8cm 8-12cm >12cm >12cm 腹水 - 少量 ~ 中等量多量非常に多量胸水 - - ± + Ht 軽度上昇 40-45% >45% >55% WBC 正常軽度上昇 >15000 >25000 初期症状血清クレアチニン正常 : 腹部不快感膨満感口渇体重増加正常 mg/dl>1.6mg/dl g g CCr 正常正常 >50ml/min <50ml/min 尿量正常軽度減少乏尿高度乏尿進行症状低蛋白血症 : 悪心嘔吐呼吸困難頭痛乏尿 - 軽度高度高度血液濃縮血栓塞栓症茎捻転肝機能異常腎不全全身浮腫血栓塞栓症呼吸不全

14 リスクファクター 35 歳以下痩せている多嚢胞性卵巣症候群発育卵胞 >35 個血中 E2 値 >4,000pg/ml HCG 使用周期妊娠周期 * リスクが高い場合排卵誘発をアンタゴニスト法または低刺激で採卵は行うが胚移植中止凍結胚融解移植へ * 卵巣過剰刺激症候群になったら水分を多めにとり尿量の減少に注意! 来院時に血液濃縮の程度を調べ点滴をすることもあります重症の場合入院が必要となることもあります

15 本日の内容 1. 体外受精胚移植治療について 1 卵巣刺激 = 排卵誘発 2 採卵 3 授精方法 ( 通常媒精? 顕微授精?) 4 胚移植 * 胚盤胞培養孵化補助 5 黄体期管理 * 不育症着床障害スクリーニング 6 胚凍結保存ー凍結胚融解移植 2. 加齢による影響について 3. 治療成績

16 採卵経腟超音波下採卵 37 針培養器媒精経腟超音波培養液精子

17 採卵時の合併症 1. 周囲臓器 ( 子宮膀胱腸管 ) の損傷子宮内膜症など骨盤内に癒着がある場合リスクが少し高くなります膀胱損傷血尿バルーン留置腸管損傷手術 2. 出血子宮周囲の血管損傷穿刺部位からの出血が起こり得ます 3. 麻酔による呼吸抑制アレルギーなど

18 本日の内容 1. 体外受精胚移植治療について 1 卵巣刺激 = 排卵誘発 2 採卵 3 授精方法 ( 通常媒精? 顕微授精?) 4 胚移植 * 胚盤胞培養孵化補助 5 黄体期管理 * 不育症着床障害スクリーニング 6 胚凍結保存ー凍結胚融解移植 2. 加齢による影響について 3. 治療成績

19 授精方法の決定 ( 採卵当日 ) 培養通常媒精 ( 体外受精 ) 受精率 72.6% ( 当院,2015 年 ) 精子の数運動率が良くても TFF (total fertilization failure, 受精ゼロの状態 ) を起こす可能性があり当院 2014 年データでは 5.5% 顕微授精受精率 82.6% ( 当院,2015 年 ) 併用 ( 通常媒精と顕微授精 ) 受精ゼロの可能性をなるべく少なくしかつ受精障害の有無も分かる授精方法についてあらかじめご夫婦で相談しておいてください

20 受精確認から胚移植へ翌日当院に電話受精確認移植日確認新鮮胚移植初期胚 or 胚盤胞 1 個 or 2 個胚凍結保存初期胚 or 胚盤胞

21 本日の内容 1. 体外受精胚移植治療について 1 卵巣刺激 = 排卵誘発 2 採卵 3 授精方法 ( 通常媒精? 顕微授精?) 4 胚移植 * 胚盤胞培養孵化補助 5 黄体期管理 * 不育症着床障害スクリーニング 6 胚凍結保存ー凍結胚融解移植 2. 加齢による影響について 3. 治療成績

22 胚移植 ( 初期胚移植 ) 培養採卵の 2,3 日後に胚移植形態学的評価グレードの良い胚ほど妊娠率は高い

23 移植胚数移植胚数を 2 個にすると妊娠率上昇多胎のリスク増加母体合併症増加早産 (= 未熟児の出産 ) のリスク増加生殖補助医療における多胎妊娠防止に関する見解移植する胚は原則として単一とするただし 35 歳以上の女性または 2 回以上続けて妊娠不成立であった女性などについては 2 胚移植を許容する平成 20 年 4 月 12 日社団法人日本産科婦人科学会理事長吉村泰典倫理委員会委員長星合昊

24 胚盤胞移植 Blastocyst-ET 卵管胚盤胞桑実胚 8 細胞期 4 細胞期 2 細胞期接合子受精着床自然妊娠 : 卵管内で受精分割 5~6 日後胚盤胞の状態で子宮に到着胚盤胞移植 : 採卵後 5~7 日体外で胚盤胞まで培養し子宮内に戻す通常の胚移植 : 採卵後培養 2~3 日 2~8 分割卵を子宮内に戻す子宮内で胚は胚盤胞まで発育

25 胚盤胞移植培養採卵の 5 日後に移植胚盤胞発生率メリット : 着床率が高い子宮外妊娠のリスク減少デメリット : 胚移植のキャンセルのリスク一卵性双胎が軽度増加 34 歳以下 57.5% 歳 51.4% 40 歳以上 43.4% ( 当院, 平成 26 年 )

26 二段階胚移植法 (2-step ET) 自然妊娠 : 卵管内で受精分割 5~6 日後胚盤胞の状態で子宮に到着 SEET 法 ( 子宮内膜刺激法 ) 胚盤胞着床卵管 4 細胞期桑実胚 8 細胞期 2 細胞期接合子受精 Embryo-priming 子宮内膜の着床環境を整える効果胚盤胞移植 : 採卵後 5~7 日体外で胚盤胞まで培養し子宮内に戻す通常の胚移植 : 採卵後培養 2~3 日 2~8 分割卵を子宮内に戻す子宮内で胚は胚盤胞まで発育

27 Assisted Hatching = 孵化補助培養 PZD 法 mechanical partial zona dissection 機械的透明帯開孔法 ZD 法 chemical zona drilling 化学的透明帯開孔法 ZT 法 zona thinning 透明帯菲薄化法透明帯内層外層 hatching 孵化

29 本日の内容 1. 体外受精胚移植治療について 1 卵巣刺激 = 排卵誘発 2 採卵 3 授精方法 ( 通常媒精? 顕微授精?) 4 胚移植 * 胚盤胞培養孵化補助 5 黄体期管理 * 不育症着床障害スクリーニング 6 胚凍結保存ー凍結胚融解移植 2. 加齢による影響について 3. 治療成績

30 黄体期管理基礎体温 GnRHa を使用した場合卵巣から黄体ホルモンが充分出ないので補充する必要があります GnRHa 卵巣刺激 hcg 黄体ホルモン ( 注射腟坐薬等 )hcg 等 x x x x x 月経採卵胚移植 7 14 妊娠反応 * 妊娠成立の場合はさらに妊娠 6~8 週まで続けます

31 着床胚移植後の卵子宮筋層子宮内膜子宮内膜子宮内腔で分割を繰り返し胚盤胞となりその後透明帯から孵化する子宮内膜上皮着床成立胚盤胞採卵後 6 日目採卵後 8 日目採卵後 12 日目

33 本日の内容 1. 体外受精胚移植治療について 1 卵巣刺激 = 排卵誘発 2 採卵 3 授精方法 ( 通常媒精? 顕微授精?) 4 胚移植 * 胚盤胞培養孵化補助 5 黄体期管理 * 不育症着床障害スクリーニング 6 胚凍結保存ー凍結胚融解移植 2. 加齢による影響について 3. 治療成績

34 不育症とは? 2 回以上流産死産の既往がある方妊娠初期の流産の原因は多くが胎児の染色体異常によるものと考えられていますが流産を繰り返す場合下のような流産の可能性を高めるリスク因子を持っていることがあります当院の不育症外来で < 不育症リスク因子別頻度 > スクリーニング検査を行い結果に応じた治療を行っています

35 不育症着床障害スクリーニング検査近年生化学的妊娠を繰り返す方或いは着床障害の方にも同様の異常が認められるとの報告があります治療後に流産を繰り返すあるいは着床障害により治療不成功となるリスクを軽減するため当院では治療前の方にあらかじめスクリーニングを行うことを提案しておりますまだ検査を受けられていない方は是非ご検討下さい資料は初診前説明会の際にお渡ししていますが必要な方は再度お渡しできます内分泌学的検査甲状腺機能検査 freet4,freet3,tsh 糖尿病検査 HbA1c PRL ( 自費 ) 6,500 円自己抗体および抗リン脂質抗体初診時検査に含まれています抗核抗体抗 CL β 2GPI 複合体抗体ループスアンチコアグラント抗 CL 抗体 IgG 抗 CL 抗体 IgM 抗 PE 抗体 IgG IgM ( 自費 ) 38,400 円凝固因子活性 aptt 第 Ⅻ 因子活性 ProteinC 活性 ProteinS 抗原 ProteinS 活性選択的検査御夫婦の染色体検査 ( 自費 ) お一人につき 32,000 円ストレス評価 STAI 初回時のみ ( 自費 )500 円

36 本日の内容 1. 体外受精胚移植治療について 1 卵巣刺激 = 排卵誘発 2 採卵 3 授精方法 ( 通常媒精? 顕微授精?) 4 胚移植 * 胚盤胞培養孵化補助 5 黄体期管理 * 不育症着床障害スクリーニング 6 胚凍結保存ー凍結胚融解移植 2. 加齢による影響について 3. 治療成績

37 胚凍結保存受精卵胚移植 XXX XXX XXX 凍結保存凍結胚融解移植 XXX 凍結胚融解移植凍結延長手続きを忘れないように注意して下さい受精卵胚移植妊娠成立月経再開後 XXX 凍結保存 XXX 凍結胚融解移植

38 凍結胚融解移植来院日 HCG HCG HCG HCG 自然周期月経排卵長所 : 使用薬剤が少ない短所 : 周期によりホルモン状態のばらつきありキャンセルの可能性もあり移植ホルモン補充周期 GnRH アゴニストエストロゲンプロゲステロン月経長所 : 来院日移植日の予定が立ちやすい自然排卵がない方でも可能キャンセルの可能性が少ない短所 : 点鼻薬, 貼布薬などの副作用移植

39 作業中や自然災害による胚の紛失喪失について当院では胚操作には細心の注意を払って業務を行っておりますがごく希に胚が紛失喪失することがあります胚は直径約 200μmの小さな組織でその取り扱いは非常に難しいものですこれまで当院でも胚の凍結や融解移植時に胚が見当たらなくなることがありましたもちろん技術の未熟さや不注意によるミスは論外ですが細心の注意を払い慎重に作業を行っていてもこのようなヒューマンエラーを100% 防ぐことは残念ながら不可能ですまた自然災害 ( 地震火事等による停電や焼失 ) による胚の喪失の可能性もあります以上の可能性につきご理解の程何卒宜しくお願いいたします

40 本日の内容 1. 体外受精胚移植治療について 1 卵巣刺激 = 排卵誘発 2 採卵 3 授精方法 ( 通常媒精? 顕微授精?) 4 胚移植 * 胚盤胞培養孵化補助 5 黄体期管理 * 不育症着床障害スクリーニング 6 胚凍結保存ー凍結胚融解移植 2. 加齢による影響について 3. 治療成績

41 卵子の数卵子はいつ作られる? ( 百万 ) 万個 200 万個卵母細胞は妊娠 5か月で最も多くその後は自然消滅したり吸収されたりして急速に減少します生まれるときには200 万個初経のころには30 万個にまで減ってしまいます若い女性の卵子は毎月約 1,000 個ずつ減っており 37 歳頃から卵子数は急激に減少し残り約 1,000 個になった 50 歳頃に閉経を迎えると言われています女性の加齢とともに卵子の数が減少し妊娠につながる良い卵子の数も減少する卵子も同じように加齢する万個卵子の加齢によって起こることは? 胎生 ( 月 ) 出生初経年齢 ( 歳 ) 閉経

42 卵子が加齢すると胚移植あたりの生産率 (%) 提供卵子と自身の卵子を用いた治療成績の比較自身の卵子提供卵子提供卵子を用いた場合には治療を受ける女性の年齢の上昇とは無関係に高い確率で妊娠出産することが分かっています卵子の質の低下加齢による妊孕性の低下の主な原因は加齢による卵の質の低下卵子の質とは? ( 歳 ) 年齢

若い卵子極体透明帯囲卵腔加齢した卵子表層粒極体遺伝子発現の制御 ON OFF 卵成熟促進因子 Ca 2+ 加齢に伴う卵子の変化エネルギー産生様々な細胞活動が相互的に作用しながら受精や胚発育が進んでいきます遺伝子発現の制御 ON OFF 卵成熟促進因子これらの変化異常が原因となって

43 若い卵子極体透明帯囲卵腔加齢した卵子表層粒極体遺伝子発現の制御 ON OFF 卵成熟促進因子 Ca 2+ 加齢に伴う卵子の変化エネルギー産生様々な細胞活動が相互的に作用しながら受精や胚発育が進んでいきます遺伝子発現の制御 ON OFF 卵成熟促進因子これらの変化異常が原因となって卵子の成熟や Ca 2+ 受精着床に必要な機構がうまく働かなくなるといわれています透明帯の硬化このような変化異常を総合して染色体分配の異常囲卵腔の狭小化エネルギー産生紡錘体の拡張表層粒の移動放出 Caイオンの減少卵子の質の低下遺伝子発現の制御の変化エネルギー産生の減少卵成熟因子の減少極体の退化位置の変化

44 卵子の質の低下の一因は加齢によるミトコンドリアの変化若い細胞のミトコンドリア活性酸素細胞核エネルギー産生ミトコンドリア加齢した細胞のミトコンドリア活性酸素増加細胞へのダメージ増エネルギー産生低下細胞活性の低下ミトコンドリア : 細胞のエネルギーを作る重要な器官ミトコンドリア活性低下年齢 ( 歳 ) 加齢により機能が低下し活性酸素を増やしたりエネルギーを作る能力が低下細胞の老化を引き起こす受精胚発育に負の影響

45 卵子の質の低下の一因は染色体異常の頻度年齢とともに染色体異常の頻度が増加します卵子 :25% 精子 :15% 受精時の異常率 :36% 受精卵 ( 胚 ):45% 胎児 :10% 新生児 :0.6% * 卵子の染色体異常率 (%) 加齢によって染色体異常の頻度が増加し妊娠率が低下流産率が増加すると考えられています ( 歳 ) 年齢 *FISH 法による X, 18, 13,21 染色体の異数性率

46 出生児の染色体異常について男性正常染色体女性正常染色体

47 男性正常染色体女性正常染色体トリソミ-とは 13 トリソミ - 18 トリソミ - 21 トリソミ -( ダウン症候群 )

48 発生頻度 (%) 母体年齢別にみた出生児の染色体異常頻度ダウン症候群 (21 トリソミ -) 18 トリソミ - 13 トリソミ - ダウン症の新生児の発生頻度は 20 歳の女性では 1441 人に 1 人であるのに対し 35 歳では 338 人に 1 人 40 歳では 84 人に 1 人と女性の年齢にともなって発生頻度が上昇します母体年齢 ( 歳 )

49 本日の内容 1. 体外受精胚移植治療について 1 卵巣刺激 = 排卵誘発 2 採卵 3 授精方法 ( 通常媒精? 顕微授精?) 4 胚移植 * 胚盤胞培養孵化補助 5 黄体期管理 * 不育症着床障害スクリーニング 6 胚凍結保存ー凍結胚融解移植 2. 加齢による影響について 3. 治療成績

50 ART 妊娠率生産率流産率 % 100% 45% 妊娠 / 胚移植周期流産 / 総妊娠周期 90% 40% 80% 35% 70% 妊娠率生産率 30% 25% 20% 妊娠 / 総治療周期 60% 50% 40% 流産率 15% 生産 / 総治療周期 30% 10% 20% 5% 10% 0% 0% 年齢 ( 歳 ) より引用

51 年別 ART 出生児数 45,000 40,000 FET 出生児 ICSI 出生児 IVF 出生児 35,000 30,000 症例数 25,000 20,000 15,000 10,000 5, 西暦より引用

52 妊娠率 (%) 体外受精年齢別妊娠率 (~ ) その他 (34 周期 ) 生産 (1212 周期 ) 流産 (494 周期 ) 化学的妊娠 (353 周期 ) * グラフ内の数字は全周期数年齢

53 累積生産率歳以下累積生産率歳以上移植回数 39 歳以下の方では胚移植 7 回目 40 歳以上の方では胚移植 6 回目で生産率は横ばいになります 15

54 以上で医師部からの説明を終わりますご質問等につきましては全ての説明が終了したのちに時間を設けさせていただきます

55 2. 体外培養の実際絹谷産婦人科培養部

56 本日の内容 1 体外培養の実際について実際の精子卵子胚の取り扱いや培養室で行われている詳しい作業について 2 年齢別治療成績の紹介年齢の上昇に伴う治療成績の変化について

57 1 体外培養の実際について 1. 採卵 2. 精子の調整 ( 密度勾配遠心法 ) 3. 受精方法 (IVF or ICSI) 4. 胚の評価 5. 胚の凍結融解 ( 超急速ガラス化凍結法 ) 6. 妊娠率向上のための工夫 ( 孵化補助 : アシステットハッチンク )

58 培養室の設備機器顕微授精用の顕微鏡ホルモン測定装置インキュベータ類小型で個々の培養が可能

59 1. 採卵

60 採卵採卵直後受精可能な卵子受精できない卵子成熟卵子第一極体変性卵子未成熟卵子 MII 期 MI 期 GV 期

61 2. 精子の調整 ( 密度勾配遠心法 )

62 精子の調整 ( 密度勾配遠心法 ) 精液 Isolate 液 50% 90% 遠心器 1250 回転 20 分運動良好精子 90%, 50% と密度の違った液を重層することで, より選別された運動良好精子を得ることができます.

63 3. 受精方法 (IVF or ICSI)

64 体外受精 (IVF; in vitro fertilization) 通常は体内で行われる卵子と精子の受精を体外で行う方法一般に精液所見の良好な場合に適応されます. 採卵直後の卵子精子と一晩培養調整後の精子 + 卵子インキュベータへ体外受精培地

65 顕微授精 (ICSI; intracytoplasmic sperm injection) 精子の不動化吸引 1. ピペットの先端で精子の尾部を傷つけ精子を不動化する. 2. 精子を吸引し, 卵子の透明体, 卵細胞膜に穿刺する. 3. 吸引をかけ卵細胞膜を破り, 精子を注入する.

66 顕微授精 (ICSI)

67 受精確認 (IVF or ICSI 施行後 ) PN (pronucleous): 雌雄 2 前核第 2 極体 2 個以上の精子の侵入または卵子の異常異常受精卵 1 前核 3 前核正常受精卵 ICSI ピペットによる物理的損傷不受精卵 ICSI 後変性

68 4. 胚の評価

69 受精後 1 日目 2 細胞初期胚盤胞着床妊娠 2 日目 4 細胞 5 日目 6 日目完全胚盤胞孵化胚盤胞 3 日目 8 細胞拡張胚盤胞 4 日目桑実期孵化中胚盤胞

70 分割期胚の評価 (2 日目 or 3 日目 ) 良いフラグメンテーション Grade1 Grade2 Grade3 Grade4 Grade5 卵割球均等卵割球均等卵割球不均等卵割球均等 or 不均等卵割球ほとんど認めずフラグメンテーションなしフラグメンテーションわずかフラグメンテーションなし or わずかフラグメンテーション多いフラグメンテーション著しい

71 胚盤胞の評価 (5 日目 or 6 日目 ) 内細胞塊 (ICM; Inner cell mass) ( 将来胎児になる部分 ) 胚盤胞のグレード表記栄養芽細胞 (TE; Trophectoderm) ( 将来胎盤になる部分 ) A 内細胞塊大 A 栄養芽細胞均一 B 内細胞塊やや小 B 栄養芽細胞不均一 C 内細胞塊不明確 C 栄養芽細胞少ない

72 体外培養胚盤胞 2 細胞受精後 1 日目 2 日目前核期 4 細胞 5 日目 6 日目 54.8% (182/332) 3 日目 8 細胞発生停止 45.2% (150/332) 4 日目桑実期

73 胚盤胞への到達の様子 ( タイムラプス動画 ) 胚盤胞へ到達しなかった胚胚盤胞へ到達した胚

74 5. 胚の凍結融解 ( 超急速ガラス化凍結法 )

75 胚の凍結方法 ( 超急速ガラス化凍結法 ) 液体窒素 Cryotop クライオトップ当院での融解後の胚の生存率は 99% 以上となっています. 保存用タンク

76 6. 妊娠率向上のための工夫孵化補助 ( アシステットハッチンク )

77 孵化補助 ( アシステットハッチンク ) レーザー集束点ステージ対物レンズレーザー装置有用性のある症例 1. 何回も胚移植を反復しているが着床しない場合 2. 高年齢で透明帯の硬化が見られる場合 3. 凍結融解処理により透明体が硬化した場合 4. 透明帯が通常よりも厚い場合レーザー装置 ZILOS-tk

78 孵化補助 ( アシステットハッチンク )

79 孵化補助施行後透明帯の外周の半分を薄く削る透明帯を全て除去分割期胚胚盤胞

80 年齢別治療成績の紹介年齢の上昇に伴う治療成績の変化について

81 2 年齢別治療成績の紹介 1. 平均採卵個数と変性卵子の割合について 2. 顕微授精後の成績について 3. 胚盤胞への発生率について

82 1. 平均採卵個数と変性卵子の割合

83 年齢別平均採卵数 ( 個 ) と変性卵子の割合 (%) 個個 9.0 個 7.6% 7.5% 9.3% 6 6.1% 5.1 個 / / / /1189 ~30 31~34 35~39 40~ 年齢 ( 歳 ) 絹谷産婦人科集計データ 2014 年 1 月 ~12 月変性卵子の割合 (%) 平均採卵数 ( 個 )

84 2. 顕微授精後の成績

85 顕微授精後の正常受精率 (%) 正常受精数 / 成熟卵子数精子を注入し, 2つの前核を形成したものを正常受精としています % 88.1% * 成熟卵子 * 2 前核 % 82.1% 絹谷産婦人科集計データ 2014 年 1 月 ~12 月 144/ / / /664 ~ ~ *: P<0.05

顕微授精後の異常受精率 (%) 異常受精数 / 成熟卵子数 1 個または3 個以上の前核を形成したものを異常受精としています. 1 前核 3 前核 * * 3.4% 3.5 3 2.6% 2.5 2 1.

86 顕微授精後の異常受精率 (%) 異常受精数 / 成熟卵子数 1 個または3 個以上の前核を形成したものを異常受精としています. 1 前核 3 前核 * * 3.4% % % 0.5% 絹谷産婦人科集計データ 2014 年 1 月 ~12 月 1/162 3/570 33/980 17/664 ~ ~ *: P<0.05

87 顕微授精後の変性率 (%) 変性数 / 成熟卵子数顕微授精用のガラスピペットを刺すことで卵子が変性してしまうことがあります. MII 変性絹谷産婦人科集計データ 2014 年 1 月 ~12 月 * * 4.3% 3.2% 3.6% 7/162 18/570 35/980 47/664 ~ ~ 7.1% *: P<0.05

88 顕微授精後の成績 (40 歳以上 48 歳以下 ) 正常受精率異常受精率変性率 47 周期 46 周期 38 周期 30 周期 21 周期 16 周期 5 周期 1 周期 2 周期 % 85% 88.7% 77.5% 78% 71.4% 100% % 50% 50% % 3.7% 4.6% 5% 9.9% 11.9% 2.1% 2.6% 2.1% 4.2% 1.7% 2.4% 0% 0% 0% 0% 0% 絹谷産婦人科集計データ 2014 年 1 月 ~12 月年齢 ( 歳 )

89 3. 胚盤胞への発生率

年齢別胚盤胞発生率, 良好胚盤胞発生率 (%) 胚盤胞数, 良好胚盤胞数 / 胚盤胞培養胚数 * * * 59.2% * 54.2% 60 51.9% 50 43.4% * * * 40 33% 30 20 25.

90 年齢別胚盤胞発生率, 良好胚盤胞発生率 (%) 胚盤胞数, 良好胚盤胞数 / 胚盤胞培養胚数 * * * 59.2% * 54.2% % % * * * 40 33% % 27% 19% /131 絹谷産婦人科集計データ 2014 年 1 月 ~12 月 244/ / / /412 72/378 33/ /626 胚盤胞発生率 (%) 良好胚盤胞発生率 (%) ~ ~ *: P<0.05

91 胚盤胞発生率 / 良好胚盤胞発生率 (%) (40 歳以上 48 歳以下 ) 60 胚盤胞発生率良好胚盤胞発生率 26 周期 26 周期 20 周期 11 周期 15 周期 5 周期 1 周期 1 周期 1 周期 % 45.3% 48.6% % 40% 38.5% % 23.3% 16.9% 18.9% 12.5% % 0% 0% 0% 0% 0% 0% 絹谷産婦人科集計データ 2014 年 1 月 ~12 月年齢 ( 歳 )

92 年齢が上がるにつれて採卵個数の減少, 変性卵子の割合が上昇受精率の低下, 異常受精率と変性率の上昇胚盤胞率, 良好胚盤胞率の低下

93 卵子や精子の状態, 胚の発生状況や凍結胚のグレードなど詳しく知りたい方は受付スタッフ, 看護師, または医師にご相談ください. 私たち胚培養士から説明させて頂きます. 時間帯によっては無理な場合があります.

94 御静聴ありがとうございました絹谷産婦人科培養部

95 本日の内容体外受精のスケジュールなどについて予定はどうなるのかな? どうしたらいいかな?? 看護部

96 治療開始までの書類の準備 ( 提出時期については後日お伝えします ) 同意書戸籍抄本い資料の中に 3 枚入っていますので内容を確認しておいてくださいお二人の名前が記入されているものをご準備くださ戸籍抄本はコピー不可発行日より 6 か月以内のもの戸籍抄本は当院に一度提出されたら再提出の必要はありません

97 同意書 1 体外受精の同意書以外は必要のない方もおられるか * ピルの処方日に説明をします何も記入されないままで 3 枚ともご持参くださいもしれませんが経過によっては 2 顕微授精や 3 胚凍結保存が必要になることもありますので3 枚すべての提出をお願いしております 1 体外受精胚移植法 (IVF ET) の同意書 2 顕微授精胚移植法 (ICSI-ET) の同意書 3 胚凍結保存の同意書裏面にも記入項目あり

98 治療開始までの準備夫検査感染症検査 (HBs,HCV,HIV,Wa-R) 1 年以内の結果が必要精液検査 ( 必要時 ) 採卵当日に精子がいないと治療できませんフーナーテストや精液検査を受けたことがない方は医師と相談し予め検査を受けてください

99 * 前周期 : 卵巣を休ませるため生理 2~3 日目からホルモン剤 ( ピル ) 内服します ( 約 2 週間 ) 予約なしで担当医の診察に来院してください排卵誘発法調節刺激ロング法ショート法アンタゴニスト法低刺激クロミッド + HMG 法前周期 ( 生理 2 ~ 3 日目からピルを内服します ) 点鼻薬ピル内服後の月経 2~3 日毎に診察あり注射 (8~10 日間毎日 ) ピル内服後の月経注射 (7~9 日間毎日 ) 点鼻薬ピル内服後の月経ピル内服後の月経注射 (8~10 日間毎日 ) クロミッド皮下注射皮下注射注射 2~3 回注射 HCG(22 時 ~23 時 ) 採卵の 35 時間前採卵移植注射 HCG(22 時 ~23 時 ) 採卵採卵採卵移植注射 HCG(22 時 ~23 時 )or 点鼻薬移植注射 HCG(22 時 ~23 時 )or 点鼻薬移植

100 注射の種類排卵誘発の注射の種類はいろいろありますフォリスチムフォリルモンゴナールエフ HMG TYK HMGフジセイヤク HMGテイゾー HMGフェリングガニレスト FSH 製剤低 LH 製剤 FSH3:LH FSH1:LH1 FSH1:LH1 GnRHアンタゴニスト注射の種類や量によって金額は違ってきます 1 日当たり 2000 円 ~15000 円くらいです診察来院日に超音波検査 ( 卵胞の大きさ確認 ) 血液検査 ( ホルモン値を計測 ) 注射の内容と量を医師が調節します

101 注射について注射に来院される場合 ( 診察のない日 ) 当院の診療時間内に来院してください予約は不要です ( 水土曜日は午後休診 ) 外来の状況によりますが 30 分前後かかります日曜祝日に注射の場合 ( 当院は基本休診日 ) 来院時間を指定させていただきます ( 午前中 ) 来院時間は看護師が前日までにお伝えします

102 採卵 35 時間前の夜の注射について夜の HCG 注射は当院では行っておりません注射は筋肉注射と皮下注射がありますどちらかの注射を選択しどこで注射を行うのか予め決めていただいています筋肉注射当院は正岡病院および香月産婦人科と提携しています提携病院で注射を行ってもらう時は必ず当院より連絡しております確認の電話やお支払いは不要です指定の時間に来院し注射してもらってください他院で注射を行ってもらうことも可能です予め必ずご自身で他院に連絡をとっていただき担当医にお伝えください医療者の方は自己注射も可能です担当医にお伝えください皮下注射注射薬等をお持ち帰りいただきご自宅で注射ができます注射の手技はお伝えしますのでご自分で指定の時間に注射を行っていただくようになります ( 予め自己注射の同意書を提出していただきます ) * 提携病院で実施する際の筋肉注射の費用と自宅で行う皮下注射の費用は同じです

103 注射について ( 診察日以外 ) 他院で注射を受けることも可能です産婦人科がおすすすめですが必須ではありません ( 当院から病院の紹介はしておりません ) 他院で注射を希望される場合にはご自分で事前に直接病院へ排卵誘発剤の注射を打ってもらえるか確認しておいてください紹介状と注射液はお渡しします他院へご持参ください必ず排卵誘発の注射開始までに確認しておいてください診察時に主治医へ伝えてください他院に確認すること診療時間や休診日など注射の手技料や初診料などの料金について

104 注射について ( 診察日以外 ) 本人や知人が看護師や医師の場合には自己注射 ( 筋肉注射 ) も可能です自己注射を希望の場合は同意書が必要です注射液や針などの必要物品をお渡しします夜の注射も自己注射可能です必ず排卵誘発の注射開始までに確認し主治医に伝えてください

105 採卵周期の治療スケジュール排卵誘発から採卵までの治療スケジュール表来院時は毎回必ず持参し受付へ提出してください日曜祝日であっても診察や採卵の指示があるかもしれません排卵誘発から採卵まで日程が調整できるようお願いします

106 採卵日決定 ~ 当日採卵前日 22 時から絶飲食 ( 麻酔をかけるため ) 採卵当日採卵は午前中に行います来院時間は採卵が決まり次第お伝えします (8 時頃 ~9 時 30 分頃に来院です時間指定させていただきます ) 化粧香水マニキュアジェルネイルはせずコンタクトレンズアクセサリー類もつけないでください自動車などの運転は危険なのでしないでください

医師からの採卵後の説明 (11~13 時頃 ) に同席できますそれまで外出することも可能なので当日時間をお伝えします

107 採卵日当日のご主人院内で精液採取される場合奥様と一緒に来院し待合室でお待ちください採卵が終わりましたら医師より声をおかけします精液採取後は奥様のところへご案内します ( ご案内まで時間がかかることもあります ) 医師からの採卵後の説明 (11~13 時頃 ) に同席できますそれまで外出することも可能なので当日時間をお伝えします御主人が採卵当日来院できない場合奥様が精液を持参してください来院と持参どちらもできない場合予め精子を凍結保存しておくこともできます凍結保存をご希望の場合は早めに主治医に伝えて下さい

108 採卵日

109 回復室着替え体調チェックトイレ後採卵室へ

110 採卵室まず点滴をして麻酔が入ります麻酔の薬で眠っている間に採卵が終わります痛みはほぼないと思っていてください

111 培養室とつながっていてとった卵子は培養士がすぐに確認します採卵の様子

112 採卵後回復室のベッドで休んでもらいます約 2~3 時間点滴を行います麻酔を使用するので安静及び尿量などの確認のため膀胱内に管を入れることもあります採卵後の診察があります 11~13 時頃に医師より採卵後の説明があります ( 授精方法や移植時期及び凍結について )

113 胚移植

114 胚移植麻酔は使用しません移植時間 20 分前までに来院です移植時にはお腹から超音波検査をします尿をしっかり溜めて来院して下さい胚移植約 10 分移植後 30 分程度休んでもらいます医師からの説明後帰宅となります移植の来院から帰宅までに 1~2 時間位かかります

115 治療内容は状態に合わせて少しずつ変わります治療前治療中治療後いつでも気になることがありましたらどんなことでも看護師にご相談くださいなんでも相談室を設けていますのでご希望の場合は受付にお伝えください看護部

116 5. 料金助成金申請について受付

117 体外受精は保険適用外の治療法それらを目的として行う検査, 処置, 注射, 投薬も保険適用外当院での自費診療料金を設定

118 ご請求方法採卵にむけての治療採卵移植等の料金診察注射等の料金全て一括請求融解胚移植にむけての治療移植等の料金一括請求診察等の料金その都度窓口にてお支払いお薬代は院外薬局にて毎回お支払頂きます

119 一括請求について治療終了時に請求書をお渡し 1~2 週間以内にお振込み頂きます領収証ご希望の場合振り込みの控えをお持ちください領収証の再発行は出来ませんので大切に保管をお願いします

120 料金表採卵時の採れた卵の個数によって料金が加算されます顕微授精凍結融解についても同様ですこの他にもいくつか別紙に料金を載せていますのでご確認ください平成 26 年 5 月より料金改定となっております

121 お支払い金額について合計金額 40 万円 ~60 万円合計金額 10 万円 ~20 万円詳細は費用の例をご参考下さい

122 請求書請求金額を支払期限日までに指定口座にお振込みお願いいたします

123 添付明細 2~3 日おきの検査毎日の注射料金を記載しています治療方法や注射薬剤等により金額が変わります

124 不妊治療費助成申請について任意の申請申請の条件にあてはまる方は受付にお申し付け下さい条件については別資料をご確認くださいご依頼から1 週間程で証明書を発行いたします文書料 3000 円 + 消費税広島県内の方治療終了から2ヶ月以内に申請他県の方ご自身で証明書をご用意ください治療期間中の当院薬局の領収証が必要ご不明点は各自治体保健センターへ

125 申請時期について治療スタート時に不妊治療助成申請についての用紙をお渡しします請求書の左上の助成区分をご確認の上受付にお申し付けください

126 A B1 B2

127 これから体外受精を受けられる皆様へ ~ 治療中の心とそのケアについて ~ 臨床心理士生殖心理カウンセラー花谷智子

128 体外受精を始める前にこれまでの治療中でも生理がくる怖さ基礎体温表のストレス生理周期に管理される ( 特に排卵日 ) 周りがどんどん妊娠していく焦り周囲からの期待子どもは? 子どもができないことで様々な思いをされてきたと思います

129 今どんなお気持ちですか? まさか自分が体外受精までしないと授からないなんて思ってもいなかったどこまでやれば妊娠するのだろうか体外受精をやっていいのだろうか身体への負担副作用は大丈夫!? いったいいくらお金をかければ妊娠できるのだろうか仕事と両立できるだろうか体外受精をすることを誰にも言えないこのまま妊娠しなかったらどうしよう ( 年齢的な不安 ) 体外受精を始める前の今新たな不安の出現

130 体外受精治療中の心の負担通院増加への負担 ( 仕事との両立など ) 採卵への不安や恐怖受精卵への心配移植への不安移植後 ~ 妊娠判定までの期待や不安移植後の妊娠判定 (-) 妊娠後の流産経済的負担 etc.

131 体外受精治療中の心の負担期待不安落胆スタート ~ 移植妊娠判定待ち妊娠判定後感情のジェットコースター精神的負担も大きい治療治療が続くほど繰り返す

132 心のケアも大切に悲しみつらさポジティブな気持ちでいないと次に妊娠できないかもしれない悲しみつらさを我慢する交感神経優位悲しいから泣く誰かに話す副交感神経優位ストレスリラックス効果次への準備がしやすい悲しむこと ( 泣くこと ) は悪いことではない

133 パートナーとともにする決断不妊治療と他の医療との相違点自分のことでありながら自分だけでは決断できないこと夫婦で取り組む治療夫婦の関係性が問われる特殊である夫婦他の家族とは違って血縁がなく愛情で結びついて他人やっかいな関係でもある愛情があるからと同じ思いを相手に求めてしまいがち治療に対する考えや子どもに対しての考え自分と相手の考えが違う相手の間違い夫婦の関係性の悪化につながりかねない

134 パートナーとともにする決断夫婦そもそも違う人間夫 ( 妻 ) と考え方が違って当然治療中はもちろん大事なポイント子どもをもつ意味間違いと受け取る夫婦生活が続く限りずっと続く相手との違い 2 人が共通認識をもてるかどうか相手を責めるどのような治療でも利用する不妊治療してまで欲しくない

135 パートナーとともにする決断まずはパートナーと考え方や感情の違いがあるのは当然と認識するそのうえで相手の考え方や思い感情を尊重することどんな選択決断が 2 人にとって幸せなのか話し合いができる夫婦というユニットをずっと意識すること治療中の今から

136 なかなか結果が出せないとき不妊治療 100% の治療治療の終わり ( 終結 ) 不妊治療を受けられるうえで当院の全ての患者さんに知っておいて頂きたい情報早く治療をあきらめるべきだ

137 不妊治療の終わりについて子どものいない人生を選択すること非常に難しいこと簡単に決められず迷い悩み心が揺れなかなか治療がやめられないなかなか結果が出ないと治療の終わりを意識してしまうこともある決して悪いことではない今後の治療に悪影響を与える ( 妊娠できなくなる ) ことはありません

138 治療の終わりを意識しながら治療を頑張る例えば少し or しばらく休もうちょっと治療をやめてみる治療に戻ってもいいご夫婦の人生決定権はご夫婦に

139 カウンセリングをサポートに精神的に不調だなと感じたらカウンセラーカウンセリングを受けてみてはどうでしょう偏った方向に誘導したり指示したりはしません!! 悲しみつらさその人が本当はどうしたいのか迷い揺れ自分らしい道の選択のお手伝いもっと広く患者さんの人生をどうするか素敵な人生を送っていくために自分がどうしていくのかサポートがカウンセリング

140 カウンセリングをサポートに混沌カウンセリングのプロセス自分の道見つけるのはあなた自身一緒に取り組むカウンセラーがいます!!

141 カウンセリングをサポートにもちろん体外受精を始める前 ( 現在 ) 始まってからも迷い不安夫婦でなかなか話し合えない相手の気持ちが分からないなかなか理解してもらえないお一人ご夫婦でも利用できます!! 治療をされながらご自分やご夫婦のお気持ちも大切に

142 以上で説明は終了ですご不明点質問などございましたら質問用紙にご記入ください後日担当医より回答が必要な方は氏名を明記ください休憩後本日お答えできる質問にお答えします

これらの検査は月経周期の中で下記のような時期に行われます ( いつでも検査できるわけではありません ) 図中のグラフは基礎体温の変動を示し印は月経を示します月経周期における検査の時期高温期低温期月経月経血液検査 LH FSH E2( エストラジオール ) AMH 精液検査排卵日血

これらの検査は月経周期の中で下記のような時期に行われます ( いつでも検査できるわけではありません ) 図中のグラフは基礎体温の変動を示し印は月経を示します月経周期における検査の時期高温期低温期月経月経血液検査 LH FSH E2( エストラジオール ) AMH 精液検査排卵日血当院における不妊治療検査について不妊症とは不妊症とは生殖年齢のご夫婦が避妊をせずお子さんを望みながらも 2 年間妊娠に至らない場合と定義されています不妊治療を必要とするご夫婦は 7 8 組に 1 組の割合とも言われており不妊治療が特別な事ではないと考えられています不妊の原因は一説によると女性因子が 45% 男性因子が 40% 原因不明が 15% の割合です女性側の原因( 女性因子