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れいなみうら
5 years ago
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1 第 21 回近畿臨床工学会シンポジウム 1 透析医療の飛躍に向けて日時 : 2014 年 10 月 12 日 ( 日 ) 場所 : ピアザ淡海五仁会元町 HD クリニック臨床工学部森上辰哉

2 血液浄化膜に求められるもの ( 変遷 ) かつては小分子量物質除去性能と生体適合性 * 清浄度の高い透析液は求められない ( 知らない ) その後小分子量物質除去性能 ( そこそこ UP) 低分子蛋白 (β2-mg) 除去性能 ( 合成高分子膜 : シャープな分画特性 ) 生体適合性 ( 大きく改善 ) これも合成高分子膜が台頭 * 清浄度の高い透析液が求められる近年では小分子量物質除去性能 ( そこそこ UP) 低分子蛋白 (β2-mg α1-mg) 除去性能 ( より大分子側にシフト ) 生体適合性 ( さらに改善 ) * 清浄度の高い透析液が特に求められるコストパフォーマンス

3 HDF に用いたダイアライザ年度 RC CTA PAN PS PEPA PES EVAL 月間使用本数

4 HDF 分類の考え方のポイント治療効果面から補充液の注入部位( 前希釈 or 後希釈 ) 補充液量手技面から注入方法(Off-Line or On-Line) ヘモダイアフィルタの選択は重要!

5 HDF の臨床効果報告されている短期臨床効果 1. 関節痛関節周囲痛 ( 滑膜炎 ) 2. 皮膚掻痒症 3. 慢性湿疹皮膚乾燥発汗障害 4. イライラ感不眠意欲低下 5. 全身倦怠感 6. 食欲不振期待される長期臨床効果 1. 透析アミロイドーシスの発症遅延予防 2. 色素沈着の予防 3. 異化亢進瘰痩の予防

6 何が除去したくて, 何が除去したくないのか? 除去の目的透析アミロイドーシスを考えた場合除去ターゲットを明確にする β2-mg (MW11,800): アミロイド主要構成成分として同定 α1-mg (MW33,000): マーカー物質として透析患者は健常者に比べて高値アルブミン (MW67,000): 栄養蛋白として必要しかし結合物質に悪玉が存在?

α 1 -M アルブミン分離能の比較 HD vs post-d vs pre-d アルブミン漏出量 (g) 18.0 16.0 14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.

7 α 1 -M アルブミン分離能の比較 HD vs post-d vs pre-d アルブミン漏出量 (g) α 1 -M 除去率 (%) HD pre-d post-d HD post-d pre-d n=248 y= x r= (p<0.001) n=288 y= x r= (p<0.001) n=135 y= x r= (p<0.001)

8 β2-mg の浄化法別除去性能比較アルブミン漏出量 (g) β2-mg 除去率 (%) APS-15E APS-15E(post) APS-15E(pre) β2-mg 除去率 (%)

9 ヘモダイアフィルタの膜材質, 等学会等発表データよりイメージメーカー名品名膜素材内径 (μm) 膜厚 (ml) 滅菌法 Dry/ Wet アルブミン損失量 (1 セッション当たり )[g] Pre-HDF (Qs=200mL/min) Post-HDF (Qs=40mL/min) 旭化成メディカル ABH-F PS γ W 0.5~ ~3.0 ABH-P PS γ W 2.0~ ~8.0 東レメディカル TDF-H PS γ W 0.5~ ~1.5 TDF-M PS γ W 1.0~ ~5.0 MFX-eco PES γ D 0.5~ ~3.0 ニプロ MFX-Seco PES γ D 2.0~ ~8.0 MFX-Ueco PES γ D 3.0~8.0 - FIX-Seco ATA γ D 2.0~ ~8.0 日機装 GDF PEPA γ W 3.0~8.0 -

10 除去特性に関して解ってきたこと補液量とアルブミン漏出量の関係アルブミン漏出量 (g) r=0.456 n=19 p< 補液量 (l)

11 除去特性に関して解ってきたこと膜性能ロット間差 - アルブミン漏出量 - (g) 10.0 HD (g) 10.0 HDF アルブミン漏出量 ns p< 低 Lot 高 Lot 低 Lot 高 Lot

12 (g) 10 除去特性に関して解ってきたこと膜性能患者間差 - アルブミン漏出量 A-HD B-HD C-HD A-HDF B-HDF C-HDF 0 Pt1 Pt2 Pt3 Pt4

任意の時間の余剰体液量から時間が経過するに従い体液除去 ( 除水 ) の負担が増大する透析液定圧濾過

13 TMP とは Trans Membrane Pressure: 膜間圧力差血液透析液定速濾過濾過速度を一定にする膜のファウリングの進行と同時に TMP は経時的に増大する任意の時間の余剰体液量から時間が経過するに従い体液除去 ( 除水 ) の負担が増大する透析液定圧濾過 TMP を一定に保持する膜のファウリングの進行と同時に濾過速度は経時的に減少する任意の時間の余剰体液量と体液除去 ( 除水 ) の負担は軽減される血液

14 25 TMP 変化量 (mmhg) HD HDF PMMA 経過時間

15 血液出口圧 ( モニタ表示値 ) 血液入口圧 ( モニタ表示値 ) TMP V 圧トランスデューサ血液入口圧透析液出口圧血液ポンプ血液出口圧透析液入口圧透析液出口圧 ( モニタ表示値 ) 液圧トランスデューサ

16 prehdf posthdf HD QD Qd400 Qd600 QD Qd300 Qd500 Qd700 QD Qd300 Qd500 Qd700 PBi Qd 変更による各部位圧力の変化 PBi PBi PBi 補正 PBi 補正 PBi 補正 PBo PBo PBo PBo 補正 PBo 補正 PBo 補正 PDi PDi PDi PDo PDo PDo PDo 補正 PDo 補正 PDo 補正 TMP (4 点法 ) TMP (PBi+PDo) /2-Pdo TMP (4 点法 ) TMP TMP (4 点法 ) TMP PBo-PDo PBo-PDo 補正値補正値

17 QD を増加させた場合浄化器内の圧力変化 <pre-d> PBi( 不変 ), PBo( 不変 ), PDi( 不変 ), PDo(40mmHg ) PDo のみ低下この分 TMP が上昇 (16mmHg ) <post-d> PBi( 不変 ), PBo( 不変 ), PDi( 微 ), PDo(40mmHg ) PDo が低下この分 TMP が上昇 (21mmHg ) < HD > PBi( 不変 ), PBo( 不変 ), PDi( 不変 ), PDo(42mmHg ) PDo のみ低下この分 TMP が上昇 (22mmHg )

18 prehdf posthdf HD QB QB140 QB200 QB QB150 QB207 QB QB135 QB210 PBi PBi PBi PBi 補正 PBi 補正 PBi 補正 PBo QB 変更による各部位圧力の変化 PBo PBo PBo 補正 PBo 補正 PBo 補正 PDi PDi PDi PDo PDo PDo PDo 補正 PDo 補正 PDo 補正 TMP (4 点法 ) TMP (PBi+PDo) /2-Pdo TMP (4 点法 ) TMP TMP (4 点法 ) TMP PBo-PDo PBo-PDo 補正値補正値

19 QB を増加させた場合 1 浄化器内の圧力変化 <pre-d> PBi(83mmHg ),PBo(56mmHg ),PDi(55mmHg ), PDo(57mmHg ) PBi の上昇幅が多い圧力損失増大透析液側はパラレルに上昇している ( 圧力損失は不変 ) のでこの分 TMP が上昇 <post-d> PBi(59mmHg ), PBo(58mmHg ), PDi(93mmHg ),PDo(85mmHg ) QB,QD それぞれパラレルに上昇 QB に比べて QD の上り幅が大きい TMP 低下 < HD > PBi(95mmHg ),PBo(66mmHg ),PDi(83mmHg ),PDo(79mmHg ) PBi の上り幅に比べて PBo の上り幅は小さい圧力損失増大しかし平均は血液側透析液側同等であるから TMP は不変

20 <PRE-D> Hct=40%,Qf=0,Qs=200mL/min Qb=200mL/min QB を増加させた場合 (PRE-D,POST-D) Qc Qb=300mL/min <POST-D> Hct=40%,Qf=0,Qs=50mL/min Qb=200mL/min Qc Qb=150 Qp 浄化器内の血液濃縮 Qb= Qp Qs 50 Qb=500 Qs 200 Qc Qp Qs Hct 20% 24% 53% Qb=300mL/min Qc Qb=250 Qp Qs 50 48%

21 QB を増加させた場合 (HD) 浄化器内の血液濃縮 <HD> Hct=40%,Qf=15mL/min,Qs=0 Qb=200mL/min Qc Qp Qf Qb= Qb=300mL/min Qc Qp Qf Qb= Hct 43% 42%

22 QB を増加させた場合 <pre-d> 浄化器内 (4 分割 ) の血液濃縮 <pre-d> Qb=200mL/min 200 Qs(mL/min # # # 50 in out QB(mL/min) Qp(mL/min) Qc(mL/min) Qs(mL/min) (mean) Hct(%) Qb=300mL/min 200 Qs(mL/min) in # # # 50 out QB(mL/min) Qp(mL/min) Qc(mL/min) Qs(mL/min) (mean) Hct(%)

23 <post-d> Qb=200mL/min Qs(mL/min) QB を増加させた場合 <post-d> 浄化器内 (4 分割 ) の血液濃縮補液 50 in out QB(mL/min) Qp(mL/min) Qc(mL/min) (mean) Hct(%) Qb=300mL/min Qs(mL/min) in out 補液 50 QB(mL/min) Qp(mL/min) Qc(mL/min) (mean) Hct(%)

24 <HD> Qb=200mL/min Qf(mL/ QB を増加させた場合 <HD> 浄化器内 (4 分割 ) の血液濃縮 Qf=16mL/min in out QB(mL/min) Qp(mL/min) Qc(mL/min) (mean) Hct(%) Qb=300mL/min Qf(mL/ Qf=16mL/min in out QB(mL/min) Qp(mL/min) Qc(mL/min) Hct(%) (mean) 41.1

25 QD,QB 増減による TMP の変化 ( まとめ ) 1.QD を増加させるといずれの浄化法でも TMP は上昇する 2.QB を増加させると TMP は通常 HD では同等前希釈 HDF では上昇後希釈 HDF では低下する

26 血液浄化療法の今後今後の方向性 1 高性能浄化法 ( 標準的時間治療で ) の追及各種血液透析濾過吸着療法 2 時間回数などの量的なエッセンスを重要視 (HDP:hemodialysis product を一つの指標とする ) 長時間透析短時間頻回透析 Uremic toxin の除去と biocompatibility 適切なヘモダイアフィルタの選択と同時に科学的根拠のある治療モートを設定する

ダイアライザー性能評価表

ダイアライザー性能評価表メーカー品名膜面積膜素材内径膜厚充填量滅菌法 Dry (μm) (ml) Wet 旭化成クラレ APS-08SA 0.8 PS 185 45 48 γ W メディカル APS-11SA 1.1 PS 185 45 59 γ W APS-13SA 1.3 PS 185 45 71 γ W APS-15SA 1.5 PS 185 45 82 γ W APS-18SA 1.8 PS 185