そして胸痛を訴える患者さんなら早く心電図を見たくなります なおガイドラインでは 胸痛患者さんが ER に到着してから 10 分以内に心電図をとる ようにと記載されています AMI の時は慌てる必要はありませんが 常に時間を意識してスピーディな対応をしましょう 心電図をとるのに前後してモニターの装着も

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1 なるほどそうだったのか! シリーズ vol.4 ~ 医師の頭の中では 患者搬送からカテ室まで ~ (AMI) の患者さんが運ばれて来た時の医師の思考回路を書いてみました 医師がどんなことを考えながら患者と話をしているのか? 看護師に指示を出しているのか? を知ってもらうことで 看護師の皆さんの動きが良くなると思います 時間を急ぐ状況で医師より先回りして色々とやってくれる看護師はとっても頼りになりますから 是非参考にして下さい 設定としては PCI を年 100 件以上行っている中規模病院の救急外来 (ER) 医師は循環器専門医で経皮的冠動脈形成術 (PCI) も一人でできるレベル 夜中に胸痛を訴える人が搬送されてくるという連絡が入ったところから 看護師 : 先生! 救急からで 50 歳代の男性の胸痛患者です 既往は高血圧で クリニックで薬をもらっているようですが それ以外は不明 15 分後に到着予定です こんな連絡をもらうと医師は 50 歳代か AMI でいいかな? でも大動脈解離もありかな? カテ室のスタッフが集まるのに 20~30 分かかるけど まだ呼ばなくてもいいかな? などと考えています もしこれが 80 歳以上となると 胸痛が主訴と言っても心不全 (CHF) など他の病気が鑑別に挙がってきます いずれにせよ 思い込みは禁物 少ない情報から色々な鑑別疾患を考えながら到着を待ちます 看護師 : 先生 到着しました 血圧 170/100 でレートは 92 です ラインは AMI の時のものでいいですか? 医師 : いつものやつでライン早くとって下さいね もう一人早く心電図とって! 患者さんが ER に入ってくると まず患者さんの顔色をみて全身状態を把握します 重症か? そうでもないのか? 挿管が必要そうか? バイタルサインはもちろん重要ですが この一瞬の全身状態の把握で対応の順番も変わりますし 鑑別診断も変わってきます 次にバイタルサイン 心電図も早く知りたいので せっかちな循環器医はせかしていますが バイタルサインだけでも色々なことを推定できます この例の場合は当然 AMI を考えますが 高血圧もあるので大動脈解離も捨てきれません もし血圧が低く 頻脈で酸素飽和度も低いなら肺血栓塞栓症も重要な鑑別になります バイタルサインは診断を絞り込んだり 重症度の判定をするのに必須ですから すばやく正確にチェックして医師を含めた周りのスタッフに大きな声で知らせ 情報を共有して下さい 先生! 血圧 170/100 左右差ありません!! 170/100 AMI:Acute myocardial infarction( ) PCI:Percutaneous Coronary Intervention( 経皮的冠動脈治療 ) E R:Emergency Room( 救急外来 ) CHF:Congestive Heart Failure( うっ血性心不全 ) - 1 -

2 そして胸痛を訴える患者さんなら早く心電図を見たくなります なおガイドラインでは 胸痛患者さんが ER に到着してから 10 分以内に心電図をとる ようにと記載されています AMI の時は慌てる必要はありませんが 常に時間を意識してスピーディな対応をしましょう 心電図をとるのに前後してモニターの装着も必須ですよ 点滴のメニューやラインの長さ 三活の位置など細かいルールを決めている施設も多いと思います その施設のルールを良く把握しておくことが重要ですが なぜそうしているのか? を理解しておくといいですね いざという時に応用が利きます 例えば点滴ラインを長くしておかないと PCI 中にカテ台を動かす時に点滴台が倒れてしまうからとか 三活の位置を患者に近いところでつけておかないと側管から投与した薬がなかなか体内に入らず効きが遅くなるとかです もちろんこういったものが常に正しいとは限りませんが そうなっている理由は知っておいて良いと思います 看護師 : 先生! 心電図とれました カテ室コールしますか? フォーレ入れますよ! バイアスピリン R とプラビックス R 飲ませていいですか? 医 師 : そうね 前壁だね じゃ いつも通り準備進めて下さい 僕はその間にご家族に話してしまいます 心電図で明らかに ST 上昇を認めれば AMI として PCI を行います ST 上昇がどの誘導で見られるかで前壁梗塞なのか下壁梗塞なのかを推定します これによって PCI の時に必要なもの 例えば前壁梗塞なら IABP が必要になるかも とか下壁梗塞なら 徐脈になる可能性が高いから一緒に一時ペーシングも入れた方がよさそうだな と想像します PCI が出来ない施設であれば できる施設へ速やかに搬送することを考えます 状況によっては血栓溶解療法を選択する場合がありますが 日本では圧倒的に PCI が選択されます 例 ) V1~V4 IABP?? IABP:Intra-Aortic Ballon Pumping( 大動脈バルーンパンピング ) - 2 -

3 PCI については各施設のルールがあればそれに従いましょう 例えばソケイからのアプローチで行うとか フォーレを必ず入れるとか 使用する薬剤 ( ヘパリン R など ) を決めているなどです また AMI では抗血小板薬は必須の薬剤です PCI でステントを入れることを考えるとアスピリン ( バイアスピリン R やバファリン R ) に加えてクロピドグレル ( プラビックス R ) が必須の薬です ですから A MI と診断されたら ER で速やかに内服してもらうことが必要です ちなみにアスピリンは口の中で噛み砕いて服用すると 30 分程度で抗血小板作用が出てきます クロピドグレルは 1 錠 (75mg) だと効果発現に 2~3 日かかりますが 最初に高用量 (4 錠 300mg) を服用すると約 6 時間後には効果が出てくると言われています 海外では最初に 600mg 服用させるプロトコールもあります ( これだと約 2 時間で効果発現するとされています ) 本当のことを言えば AMI と言っても患者さんごとに置かれた状況は異なるわけですから 薬剤の選択や PCI のアプローチ部位も変える必要があります しかし搬送から PCI までの時間を短縮するため 看護師さんたちが動きやすいようにするために ある程度の統一化は必要ですので 各施設のルールがあるわけです さて PCI を行う方針が決まりました ここで PCI まで少し時間が出来ます 医師はこの間に少しでも患者さんの情報を得ようと色々と話を聞きます 1. 発症時間発症からの時間を確認します 治療開始が早いほど心筋のダメージが小さくて済みますが 6 時間以内がゴールデンタイムとされています もちろん 6 時間を越えても PCI を行いますが 12 時間を越えると心筋のダメージが出来あがってしまいます 症状が残存する場合は心筋壊死が進行中とみなして PCI を行うことも多いです 逆に 24 時間を越えて症状もなければ 急ぐ必要はなくなります またガイドラインでは発症からの時間だけでなく ER に搬送されてから PCI で閉塞していた血管にバルーン拡張するまでの時間 (Door to Balloon Time と言います ) を 90 分以内にするよう推奨されています 先にも述べましたが 慌てる必要はありませんが常に時間を意識して行動する必要があります 2. 既往症や禁忌の確認冠危険因子をチェックします 高血圧 糖尿病 高脂血症 喫煙 家族歴は確実に聴取する必要があります これから PCI を行うので腎機能障害を指摘されたことがないかも聞くようにします といっても明らかな ST 上昇を伴う AMI では腎機能が悪くても PCI を行う方が生命予後はあきらかに良いので結局は PCI をやりますが やはり術前の説明で透析導入の危険があることを良く話しておく必要がありますね 造影剤 - 3 -

4 同時に出血するような病気 具体的には脳出血 胃潰瘍や痔からの出血の既往 癌などの最近の手術歴を確認します これは AMI の治療には抗凝固療法 ( ヘパリン R ) や抗血小板薬 ( アスピリン クロピドグレル ) など 出血しやすくなる薬が必須ですので 出血のトラブルを避けるために必要となります さらに PCI で使用する薬剤溶出性ステント (DES) ではステント留置後 12 カ月は抗血小板薬の 2 剤併用 (DAPT) が必要とされています これに対して薬剤の塗っていない従来のベアメタルステント (B MS) では留置後の DAPT は 1 カ月で済みますので 明らかに出血のリスクが高い場合は BMS を選択することもあります 3. アクセス ( カテーテルを挿入する部位 ) の決定先ほども述べましたが PCI について各施設でルールがある場合にはそれに従いましょう ちなみに筆者の施設では AMI は原則としてソケイから動脈と静脈の両方にそれぞれ 7Fr シースを挿入することにしています 待機的症例では橈骨動脈アプローチで行うことの方が多いのですが AMI ではあらゆる状況に対応する必要があるため 太めのシースを挿入出来て なおかつ一時ペーシングなどもすぐに使用できるようにするため ソケイからのアプローチに決めています しかし高齢者で不穏が予想され術後の安静が維持できなさそうな場合や閉塞性動脈硬化症などでソケイ部の動脈触知が微弱な場合などは橈骨動脈アプローチで行うこともあります 実際にソケイ部から出血した場合は死に至ることもあり得ますから せっかく PCI が上手くいっても何にもなりません こういった判断は術者が患者と話をしながら短時間で決めています AV? 同意書 4. 家族への説明患者さん本人はじっくり話を聞く余裕がありませんし 点滴されたり 薬を飲まされたり フォーレを入れられたりと訳が分からない状況でしょう そこで家族がいれば病状や治療の必要性を要領よく短時間で説明します 原則として同意書にサインをもらう必要もあります でも日常臨床では家族がいなかったり 救急車に同乗してきたのが高校生の孫で あとから他の家族が自家用車で向かっているなどという状況があります 個々の事例で判断していくしかないと思いますが 筆者の個人的な考えとしては AMI であれば Time is Muscle( 時は心筋なり ) と 虎穴に入らずんば虎児を得ず を判断の基準にしています つまり家族の到着を待たずに P CI をやらなければいけないことは実際にありますし 状態の悪い人ほど PCI が起死回生の決め手になり得ます DES:Drug Eluting Stent( 薬剤溶出性ステント ) DAPT:Dual AntiPlatelet Therapy( 二剤併用療法 ( 抗血小板薬 ) BMS:Bare Metal Stent( ベアメタルステント ) - 4 -

5 また カテ室に移動した後も看護師から簡単な状況を説明して安心してもらうことは重要だと思います 医師は PCI のことで頭がいっぱいになり 家族のことまで気が回らないことが多いでしょう でも家族は一体どうなっているのか早く知りたいと思っています 仮に良くない結果になった場合 ここでのコミュニケーションが上手くいっていないとあらぬ疑いをかけられるかもしれません 看護師の冷静な状況判断と適切な対応が大きなカギを握っています 看護師 : 先生! カテ室準備できました 移動します! 医師 : 了解 一緒に行くよ! AMI 患者が ER にいる場合 常に心電図モニターを見えるようにしておく必要があります 何故かというと いきなり前触れなく VT( 心室頻拍 ) や VF( 心室細動 ) を起こすことがあるからです AMI で死亡する患者の大半が病院到着前に亡くなっていますが これは VT や VF などの致死性不整脈が原因です 再潅流性不整脈と呼ばれるもので 冠動脈が血栓で閉塞して AMI になりますが 血栓が自然に溶けて再び冠動脈に血液が流れ込む時に VT や VF が起こりやすいのです 当然こういったことが ER にいる間にも起こり得ます 筆者の印象ですが 年に 1 例くらいは経験します 起こるかもしれないと心の準備があれば 慌てずに電気的除細動をすればすぐに戻ることが多いのですが 心の準備がないとかなり焦ってしまいますね だからモニターをいつも見えるようにしておくこと 患者を一人きりにしないこと カテ室に移動する時もできれば AED や除細動器と一緒に移動しましょう 特にエレベーター内で患者さんの具合が悪くなると筆者もちょっとビビってしまいます 研修医の先生などでも構いませんから この症例のように移動の際にも医師がそばにいるのが望ましいです 医師 ( 石 ) 頭を理解せよ!! いかがでしたか? 皆さんの職場で 早速明日から AMI に限らず日常業務に関しても医師に 何でそうするの? と質問してみて下さい 医師の思考回路を理解していただくと 業務がスムーズになり無駄な労力を減らすことができます そして何より患者さんが恩恵を受けますからね 著者プロフィール 千葉義郎水戸済生会総合病院循環器内科部長参考文献 : (ST 上昇型 ) の治療に関するガイドライン ( 日本循環器学会 2008) 執筆 2012 年 6 月 V T:Ventricular Tachycardia( 心室頻拍 ) V F:Ventricular Fibrillation( 心室細動 ) AED:Automated External Defibrillator( 自動体外式除細動器 ) - 5 -

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