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1 10. 栄養管理報告書 ( 病院用 介護保険施設用 ) 27

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3 病院栄養管理報告書 ( 平成年月分 ) 施設名 郵便番号所在地 設置者 ( 職 氏名 ) 給食責任者 ( 職 氏名 ) 作成者 ( 職 氏名 ) 電話番号 FAX 番号 連絡先電話番号 : 施設種別 1. 急性期病院 2. 療養型病院 3. その他 入院時食事療養 Ⅰ Ⅱ 入院時生活療養 Ⅰ Ⅱ 特別食加算 特別メニューの提供 許可病床数 一 般 医 療 療 養 介 護 結 核 感染症 精 神 合 計 食堂加算 栄養マネジメント加算 経口移行加算 栄養サホ ートチーム加算 療養食加算 経口維持加算 Ⅰ Ⅱ 無 1 回当た りの食数 一般食 常 軟 食 食 職員食等 特別食 加算朝食 配膳時間 非加算 : その他 適温給食の実施方法 昼 食 間 食 夕 食 : : : 保温保冷配膳車 保冷配膳車 給 施 設 委託業者 保温トレイ 保温食器 その他 食 常 勤 常勤以外 常 勤 常勤以外 委 名 称 従 事 者 数 管理栄養士 栄 養 士 調 理 師 調 理 員 託業者 所在地電話番号代表者施設の責任者 ( 人 ) 事務職員合計 委託内容 献立作成 食材調達 下処理 調理 盛付 配膳 下膳 食器洗浄 その他 ( ) 院外調理 食事せん規約 有 [ 病態別 栄養成分別 その他 ] 無 給食利用者の身体活動レベルの把握 身長の把握 体重の把握 体格指数 (BMI) の把握 喫食調査 有 無 栄養食事指導状況 栄養食事指導室 その他 個別 総指導件数 入 院 外 来 在 宅 集 団 教室名 ( または内容 ) 所要時間 回 数 人 数 指導料 指導料算定件数 ( 再掲 ) N S T 等の導入 有 無 構成職種 管理栄養士 栄養士 医師 薬剤師 看護師 臨床検査技師 その他 非常時危機管理対策 食中毒発生時マニュアルの整備 災害時等マニュアルの整備 ( 食関連 ) 食品の備蓄 災害時の具体的な献立 (H27.11) 29

4 食事摂取基準 食種 1 人 1 日当たりの食材料費 円 栄養素等名 エネルギー たんぱく質 脂 質 カルシウム ( 単位 ) 給与栄養目標量 給与栄養量 食 品 群 名 目標量 (g) 給与量 (g) ( kcal ) 米 ( g ) パ ン 穀 ( g ) め ん ( mg ) そ の 他 の 穀 鉄 ( mg ) いもいもビタミン A ( μg RAE) いも加工品 ( レチノール活性当量 ) ビタミン B 1 ( mg ) 砂糖及び甘味 ビタミン B 2 ビタミン C 1 ( mg ) 大豆製品豆 ( mg ) 大豆 その他の豆 食物繊維 ( g ) 種実 食塩相当量 ( g ) 緑黄色野菜 野菜 その他の野菜 エネルギー産生栄養素バランス (% エネルキ ー ) た ん ぱ く 質 脂 質 炭 水 化 物 果実 野 菜 漬 物 果 実 果 実 加 工 品 きのこ 上記の食種における 栄養補助食品等の使用状況 有 無 藻 魚介 ( 生 ) 栄養補助食品等の名称 1 日あたりの使用量 魚介 干物 塩蔵 缶詰 ( 主な補給目的の栄養素等名 ) 1 日あたりの給与栄養量 ( 単位 )/ 日 練製品 g mg/ 日 / 日 肉 肉 ( 生 ) 肉加工品 g mg/ 日 卵 / 日 g mg/ 日 乳 牛 乳 乳製品 栄養管理における課題 / 日 油脂 植物性 動物性 食 塩 調味料 しょうゆ み そ 課題に対する改善策 工夫事項 その他の調味料 調理加工食品 合 計 30

5 病院栄養管理報告書記入要領 この報告は 健康増進法第 21 条 第 22 条 第 24 条第 1 項により求めるものです この報告書は 公衆衛生向上のための統計資料に活用します Ⅰ 報告書の取り扱いについて 1 実施年月日平成 27 年 11 月分より適用する 2 報告義務者 健康増進法第 20 条第 1 項に規定する特定給食施設の管理者と する 3 提出先及び部数枚方市保健所長あて毎回 1 部を提出する 4 報告時期 5 報告様式 毎年 5 月実績分を7 月 15 日まで 11 月実績分を翌年 1 月 15 日までに報告する 別紙 病院栄養管理報告書 をコピーにより使用する ( 枚方市ホームページからダウンロードも可 ) Ⅱ 記入事項について 1 平成年月分報告する該当年 月 (5 月 11 月 ) を記入する 施設名 郵便番号 所在 2 地 電話番号 FAX 番号 3 設置者 ( 職 氏名 ) 4 給食責任者 ( 職 氏名 ) 5 作成者 ( 職 氏名 ) 6 施設種別 7 許可病床数 8 1 回当たりの食数 施設の名称 郵便番号 所在地 電話番号 FAX 番号を記入する 施設の設置者の補職名 ( 理事長等 ) 氏名を記入する * 押印は不要です 施設の給食部門責任者の補職名 ( 〇〇課長 主任等 ) 又は職種名 ( 管理栄養士 栄養士 ) 氏名を記入する 報告書の作成者の補職名 ( 〇〇科長 係長等 ) 又は職種名 ( 管理栄養士 栄養士 ) 氏名 連絡先( 電話番号 ) を記入する 問い合わせをさせていただく場合があります 該当する項目に をする 急性期型病院 療養型病院以外は 3 に施設種別 ( 精神科病院等 ) を記入する 医療法に基づいて承認されている病床数を該当する項目別に記入する 療養は 医療 ( 医療保険適用病床 ) 介護( 介護保険適用病床 ) 別に記入する 報告月における 1 回当たりの平均食数を整数値で記入する (1) 一般食は 常食 軟食 別に記入する (2) 特別食は 加算 及び 非加算 別に記入する 介護療養型医療施設の 療養食 は 病院の特別食に追加して記入する (3) 職員食等は 職員及び付き添いの食事を提供している場合に記入する ( 朝昼夕のうち最大食数を記入する ) (4) その他は 外来透析及びデイケア等の食事を提供している場合に記入する ( 朝昼夕のうち最大食数を記入する ) 31

6 9 給食従事者数 (1) 従事者数を施設 委託業者別に また常勤 ( 労働時間週 32 時間以上 ) 常勤以外別に記入する 院外調理の場合は 病院内で従事する者の人数のみ記入する (2) 上記について管理栄養士 栄養士 調理師は 有資格 ( 登録 ) 者とする なお 管理栄養士である者は 栄養士に含めない また 栄養士 調理師等の資格を併せ持つ場合は 業務内容から判断し いずれか主なもの1つについて記入する 10 入院時食事療養該当する項目に をする 11 入院時生活療養 該当する項目に をする 療養型医療施設を持っている施設が対象 12 特別食加算 該当する項目に をする 13 特別メニューの提供 該当する項目に をする 14 食堂加算 該当する項目に をする 15 栄養サポートチーム加算 該当する項目に をする 16 栄養マネジメント加算 17 療養食加算 18 経口移行加算 19 経口維持加算 20 配膳時間 21 適温給食の実施方法 22 委託業者 23 食事せん規約 該当する項目に をする 介護療養型医療施設を持っている施設が対象当月の算定の有無に関わらず体制が整備されていれば有とする 介護療養型医療施設を持っている施設が対象当月の算定の有無に関わらず体制が整備されていれば有とする 介護療養型医療施設を持っている施設が対象当月の算定の有無に関わらず体制が整備されていれば有とし 該当する項目に をする 介護療養型医療施設を持っている施設が対象該当する項目別に記入する なお 時刻は24 時間制とすること 配膳時間が一定でない場合は 最も早い時刻を記入する 該当する項目に をする その他があれば 内に記入する 給食業務を委託している場合は 委託業者の名称 所在地 電話番号 代表者の補職名 氏名 当該施設の責任者の補職名 氏名を記入する また 委託の業務内容について 該当する項目に をする その他があれば 内に記入する 院外調理の場合は 院外調理に をする該当する項目に をする 有 の場合 食種区分方法について 該当する項目に をする 32

7 24 給食利用者の身体活動レ ベルの把握 該当する項目に をする 25 体格指数 (BMI) の把握該当する項目に をする 26 身長の把握該当する項目に をする 27 体重の把握該当する項目に をする 28 喫食調査 29 栄養食事指導状況 30 NST 等の導入非常時危機管理対策 31 ( 食関連 ) 32 食事摂取基準 該当する項目に をする ( 例えば 嗜好調査 食事内容調査等 ) 栄養食事指導室は 該当する項目に をする その他があれば 内に部屋の名称を記入する 個別は 総指導件数を入院 外来 在宅別に記入し 栄養食事指導料を算定した数を再掲する 未実施の場合は0を記載する 集団は 教室名ごとに所要時間 回数 人数 栄養食事指導料算定の有無を記入する NST 褥瘡対策チーム等の導入について 該当する項目に をする 有 の場合は 内に名称等を記入する その構成員について該当する職種に をする なお複数の組織がある場合は 主な活動組織について記入する 食中毒発生時及び災害時等のマニュアルの整備 食品の備蓄 災害時の具体的な献立について 該当する項目に をする 食品の備蓄は 施設内で保管している場合のみ 有 とする (1) 食種 : 院内食事せんに基づく各区分のうち 報告月間において最も患者等の数 ( 食数 ) が多かったものについて その区分内容を記入する (2) 1 人 1 日当たりの食材料費 ( (1) の食種にかかる費用 ) 報告月における1 人 1 日当たりの食材料費 ( 消費税込み ) を記入する ただし その食材料費が 特軟食 などのようにまとめて算出されている場合は その平均値を利用してもよい (3) 給与栄養目標量及び給与栄養量 1 人 1 日当たりの栄養素等ごとに記入する 記入における小数点以下の桁数の取り扱いについては 日本食品標準成分表 又は五訂増補日本食品標準成分表に準ずる ( 算出していない場合は - を記入する ) 33

8 (4) エネルギー産生栄養素バランス各栄養素の総エネルギーに占める割合を 整数値で記入する 1 たんぱく質バランス (% エネルキ ー ) =たんぱく質 (g) 4/ 総エネルキ ー (kcal) 脂質バランス (% エネルキ ー ) = 脂質 (g) 9/ 総エネルキ ー (kcal) 炭水化物バランス (% エネルキ ー )=100-(1+2) 32 食事摂取基準 (5) 食品群別目標量及び給与量食品群別に1 人 1 日当たりの目標量と給与量を整数値で記入する ( ただし 食塩については 小数点第 1 位まで記入する ) また その他項目があれば 空欄に記入する なお 1 人 1 日当たりの給与量の算出で1 週間単位で検討表を作成しているものについては その月内に属する4 週 ( 月がまたがっている場合は より多い日数の属する4 週 ) の単純平均値でもよい 他の周期で検討表を作成している場合もこれに準ずる (6) 栄養補助食品等の使用状況一般的な食品以外に栄養補助食品やサプリメントを使用している場合は 具体的な食品名と使用量及び主な補給目的の栄養素名 ( カルシウム 鉄等 ) と給与量を記入する なお 使用量 給与量は 1 日当たりの量を記入する 報告する食種において 使用する食品として設定されている栄養補助食品等のみを記入する 現在の栄養管理における課題を記入する 33 栄養管理における課題例 : 栄養 食生活についての情報を対象者のニーズに沿って提供する 課題に対する改善策 上記の課題に対する改善策や工夫事項について記入する 34 工夫事項例 : 給食の献立 料理を栄養教育の教材として提供している 栄養価計算は 日本食品標準成分表 2010 又は五訂増補日本食品標準成分表を使用する 提出先 枚方市大垣内町 2 丁目 2 番 2 号枚方市保健所保健企画課管理栄養士まで 問合せ 電話 FAX

9 介護保険施設栄養管理報告書 ( 平成年月分 ) 施設名 郵便番号所在地 設置者 ( 職 氏名 ) 給食責任者 ( 職 氏名 ) 作成者 ( 職 氏名 ) 電話番号 FAX 番号 連絡先電話番号 : 施設種別 定員数 入 介護老人保健施設 特別養護老人ホーム 所 短 期 通 所 その他 合計 栄養マネジメント加算 経口移行加算 療養食加算 経口維持加算 Ⅰ Ⅱ 無 1 回当た 一般食 療養食 加算対象 上記以外 配膳時間 朝 食 昼 食 間 食 夕 食 : : : : りの食数 その他 適温給食の実施方法 保温保冷配膳車 保冷配膳車 職員食等 朝 昼 夕 保温トレイ 保温食器 その他 給 施設委託業者 委 名 称 食 常 勤 常勤以外 常 勤 常勤以外 託 所在地 従 管理栄養士 電話番号 事 栄養士 業 代表者 者 調理師 者 施設の責任者 数 ( 人 ) 調理員事務職員合計 委託内容 献立作成 食材調達 下処理 調理 盛付 配膳 下膳 食器洗浄 その他 ( ) 施設外調理 栄養補給法 食事せん規約 経腸栄養法 静脈栄養法 有 [ 病態別 栄養成分別 その他 ( )] 無 給食利用者の身体活動レベルの把握 身長の把握 血液検査結果の把握 体重の把握 疾病状況の把握 体格指数 (BMI) の把握 喫食量調査 嗜好調査 栄養食事相談 入所者通所者在宅計入所者通所者計 実施内容 個別集団人人人人人人人 褥瘡対策チーム等の導入 有 無 構成職種 管理栄養士 栄養士 医師 看護師 介護支援専門員 理学療法士 介護職員 その他 非常時危機管理対策 食中毒発生時マニュアルの整備 災害時等マニュアルの整備 ( 食関連 ) 食品の備蓄 災害時の具体的な献立 (H27.11) 35

10 食種 食事摂取基準 1 人 1 日当たりの食材料費 円 栄養素等名 ( 単位 ) 給与栄養目標量給与栄養量食品群名目標量 ( g ) 給与量 ( g ) エネルギー (kcal) 米 た ん ぱ く 質 脂 質 カ ル シ ウ ム ( g ) パン穀 ( g ) めん (mg) その他の穀 鉄 ビタミン A ( レチノール活性当量 ) ビタミン B 1 (mg) いもいも (μg RAE) いも加工品 (mg) 砂糖及び甘味 ビタミン B 2 ビタミン C 1 (mg) 大豆製品豆 (mg) 大豆 その他の豆 食物繊維 ( g ) 種実 食塩相当量 ( g ) 緑黄色野菜 野菜 その他の野菜 エネルギー産生栄養素バランス (% エネルキ ー ) た ん ぱ く 質 脂 肪 炭 水 化 物 果実 野 菜 漬 物 果 実 果 実 加 工 品 きのこ 上記の食種における栄養補助食品等の使用状況 藻 魚 介 ( 生 ) 栄養補助食品等の名称 1 日あたりの使用量 魚介 干物 塩蔵 缶詰 ( 主な補給目的の栄養素等名 ) 1 日あたりの給与栄養量 ( 単位 )/ 日 練製品 g mg/ 日 / 日 肉 肉 ( 生 ) 肉加工品 g mg/ 日 卵 / 日 g mg/ 日 乳 牛 乳 乳製品 栄養管理における課題 / 日 油脂 植物性 動物性 食 塩 課題に対する改善策 工夫事項 調味料 し ょ う ゆ み そ その他の調味料 調理加工食品 栄養情報の提供 有 [ ポスター掲示 献立の掲示 栄養メモ 給食だより その他 ( ) ] 無 合 計 36

11 介護保険施設栄養管理報告書記入要領 この報告は 健康増進法第 21 条 第 22 条 第 24 条第 1 項により求めるものです この報告書は 公衆衛生向上のための統計資料に活用します Ⅰ 報告書の取り扱いについて 1 実施年月日平成 27 年 11 月分より適用する 2 報告義務者 健康増進法第 20 条第 1 項に規定する特定給食施設の管理者と する 3 提出先及び部数枚方市保健所長あて毎回 1 部を提出する 4 報告時期 5 報告様式 毎年 5 月実績分を7 月 15 日まで 11 月実績分を翌年 1 月 15 日までに報告する 別紙 介護保険施設栄養管理報告書 をコピーにより使用する ( 枚方市ホームページからダウンロードも可 ) Ⅱ 記入事項について 1 平成年月分報告する該当年 月 (5 月 11 月 ) を記入する 2 施設名 郵便番号 所在 地 電話番号 FAX 番号 施設の名称 郵便番号 所在地 電話番号 FAX 番号を記入する 3 設置者 ( 職 氏名 ) 4 給食責任者 ( 職 氏名 ) 5 作成者 ( 職 氏名 ) 施設の設置者の補職名 ( 理事長等 ) 氏名を記入する * 押印は不要です 施設の給食部門責任者の補職名 ( 〇〇課長 主任等 ) 又は職種名 ( 管理栄養士 栄養士 ) 氏名を記入する 報告書作成者の補職名 ( 〇〇科長 係長等 ) 又は 職種名 ( 管理栄養士 栄養士 ) 氏名 連絡先 ( 電話番号 ) を記入する 問い合わせをさせていただく場合があります 6 施設種別該当する項目に をする 7 定員数 8 1 回当たりの食数 該当する項目別に記入する その他があれば 内に名称を記入する 報告月における 1 回当たりの平均食数を整数値で記入する (1) 一般食は 各施設の形態と固さにより施設独自の区分別に記入する (2) 療養食は 加算対象 加算対象以外 別に記入する (3) 職員食等は 職員及び付き添いの食事を提供している場合に朝 昼 夕に分けて記入する (4) その他は デイケア等の食事を提供している場合に記入する ( 朝昼夕のうち最大食数を記入する ) 37

12 9 給食従事者数 (1) 従事者数を施設 委託業者別に また常勤 ( 労働時間週 32 時間以上 ) 常勤以外別に記入する 施設外調理の場合は 施設内で従事する者の人数のみ記入する (2) 上記について管理栄養士 栄養士 調理師は 有資格 ( 登録 ) 者とする なお 管理栄養士である者は 栄養士に含めない また 栄養士 調理師等の資格を併せ持つ場合は 業務内容から判断し いずれか主なもの1つについて記入する 10 栄養マネジメント加算該当する項目に をする 11 療養食加算 12 経口移行加算 13 経口維持加算 14 配膳時間 当月の算定の有無に関わらず体制が整備されていれば有とする 当月の算定の有無に関わらず体制が整備されていれば有とする 当月の算定の有無に関わらず体制が整備されていれば有とし 該当する項目に をする 該当する項目別に記入する 時刻は24 時間制とすること 配膳時間が一定でない場合は 最も早い時刻を記入する 15 適温給食の実施方法 16 委託業者 該当する項目に をする その他があれば 内に記入する 給食業務を委託している場合は 委託業者の名称 所在地 電話番号 代表者の補職名 氏名 当該施設の責任者の補職名 氏名を記入する また 委託の業務内容について 該当する項目に をする その他があれば 内に記入する 施設外調理の場合は 施設外調理に をする 17 栄養補給法該当する項目に をする 18 食事せん規約 該当する項目に をする 有 の場合 食種区分方法について 該当する項目に をする 19 給食利用者の身体活動 レベルの把握 該当する項目に をする 20 血液検査結果の把握該当する項目に をする 38

13 21 疾病状況の把握該当する項目に をする 22 身長の把握該当する項目に をする 23 体重の把握該当する項目に をする 24 体格指数 (BMI) の把握該当する項目に をする 25 喫食量調査該当する項目に をする 26 嗜好調査該当する項目に をする 27 栄養食事相談 28 褥瘡対策チーム等の導入 該当する項目に をする 相談件数は 個別及び集団別に入所者 通所者 在宅に分けて記入する ( 栄養ケア マネジメントで関わった件数も含める ) 集団の場合は 主な実施内容を記入する 褥瘡対策チーム等の栄養サポートチームの導入について 該当する項目に をする 有 の場合は ( ) 内に組織名を記入する その構成員について該当する職種に をする 複数の組織がある場合は 主な活動組織について記入する 29 非常時危機管理対策 ( 食関連 ) 食中毒発生時及び災害時等のマニュアルの整備 食品の備蓄 災害時の具体的な献立について 該当する項目に をする 食品の備蓄は 施設内で保管している場合のみ 有 とする 30 食事摂取基準 (1) 食種所内食事せんに基づく各区分のうち 報告月間において最も利用者等の数 ( 食数 ) が多かったものについて その区分内容を記入する (2) 1 人 1 日当たりの食材料費 ( (1) の食種にかかる費用 ) 報告月における1 人 1 日当たりの食材料費 ( 消費税込み ) を記入する (3) 給与栄養目標量及び給与栄養量 1 人 1 日当たりの栄養素等ごとに記入する 記入における小数点以下の桁数の取り扱いについては 日本食品標準成分表 2 39

14 30 食事摂取基準 31 栄養管理における課題課題に対する改善策 32 工夫事項 010 又は五訂増補日本食品標準成分表に準ずる ( 算出していない場合は - を記入する ) (4) エネルギー産生栄養素バランス各栄養素の総エネルギーに占める割合は 整数値で記入する 1 たんぱく質バランス (% エネルキ ー ) =たんぱく質 (g) 4/ 総エネルキ ー (kcal) 脂質バランス (% エネルキ ー ) = 脂質 (g) 9/ 総エネルキ ー (kcal) 炭水化物バランス (% エネルキ ー )=100-(1+2) (5) 食品群別目標量及び給与量食品群別に1 人 1 日当たりの目標量と給与量を整数値で記入する ( ただし 食塩については 小数点第 1 位まで記入する ) また その他項目があれば 空欄に記入する なお 1 人 1 日当たりの給与量の算出で 1 週間単位で検討表を作成しているものについては その月内に属する4 週 ( 月がまたがっている場合は より多い日数の属する4 週 ) の単純平均値でもよい 他の周期で検討表を作成している場合もこれに準ずる (6) 栄養補助食品等の使用状況一般的な食品以外に栄養補助食品やサプリメントを使用している場合は 具体的な食品名と使用量及び主な補給目的の栄養素名 ( カルシウム 鉄等 ) と給与量を記入する なお 使用量 給与量は 1 日当たりの量を記入する 報告する食種において 使用する食品として設定されている栄養補助食品等のみを記入する 現在の栄養管理における課題を記入する 例 : 栄養 食生活についての情報を対象者のニーズに沿って提供する 上記の課題に対する改善策や工夫事項について記入する 例 : 給食の献立 料理を栄養教育の教材として提供している 33 栄養情報の提供該当する項目すべてに をする 栄養価計算は 日本食品標準成分表 2010 又は五訂増補日本食品標準成分表を使用する 提出先 枚方市大垣内町 2 丁目 2 番 2 号枚方市保健所保健企画課管理栄養士まで 問合せ 電話 FAX

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