< 目次 > 1. 介護給付費医療突合審査とは 2 2. 平成 30 年度介護給付費医療突合点検処理日程について 3 3. 介護給付費医療突合審査処理日程フロー図 ( 例 ) 4 4. 介護給付費医療突合審査確認表の例 5 5. 事業所向け医療給付情報突合リストの例 6 6. 適正化にかかる過誤

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まいかしどり
5 years ago
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1 介護給付費医療突合審査の手引き ( 医療突合審査確認表記入例 ) 平成 30 年 4 月福島県国民健康保険団体連合会介護福祉課

2 < 目次 > 1. 介護給付費医療突合審査とは 2 2. 平成 30 年度介護給付費医療突合点検処理日程について 3 3. 介護給付費医療突合審査処理日程フロー図 ( 例 ) 4 4. 介護給付費医療突合審査確認表の例 5 5. 事業所向け医療給付情報突合リストの例 6 6. 適正化にかかる過誤申立情報一覧表の例 7 7. 介護給付費医療突合審査確認表の対応について 9 ( 突合区分 01) 医療保険の入院と介護保険サービスが重複請求されています 9 ( 突合区分 02) 在宅時医学総合管理料 ( 医療 ) と ( 予防 ) 居宅療養管理指導費 (Ⅰ)( 介護 ) が重複請求されています 12 <サービス提供日 / 入所日確認表 > 15 < サービス提供日/ 入所日確認表の記入例 >

3 1. 介護給付費医療突合審査とは国保連合会 ( 以下国保連 ) が行う介護給付費医療突合審査とは過去に介護給付費を支払った請求について医療保険を利用した請求と突合を行って審査を行うものです国保連が介護給付費医療突合審査を実施した結果に基づいて保険者及び事業所が請求誤り等のデータについて必要に応じて過誤再請求を行うことで給付の適正化を図ることを目的としています *** 介護給付費医療突合審査の流れ *** (1) 国保連から以下の帳票が送付されます介護給付費医療突合審査確認表 ( 請求事業所 ) 医療給付情報突合リスト ( 国民健康保険分 ) 医療給付情報突合リスト ( 後期高齢者医療分 ) (2) 介護給付費医療突合審査確認表の内容を確認し確認結果を確認調整結果記入欄に記入してください確認方法及び記入例は 7. 介護給付費医療突合審査確認表の対応についてを参照してください必ず過誤するしないのどちらかにをつけてください (3) 記入した介護給付費医療突合審査確認表を提出期限までに福島県国保連合会介護保険課宛に郵便で返送してください FAX は不可また介護給付費医療突合審査確認表において過誤すると回答したものについては保険者に過誤申出の必要はありません添付資料 ( サービス提供日 / 入所日確認表 :P15) が必要な場合は一緒に送付してください (4) 国保連は返送された介護給付費医療突合審査確認表や事業所が過去に提出した請求明細書及び給付管理表に基づいて突合審査を行い保険者へ審査結果を送付します保険者は国保連から送付された医療突合審査結果を確認し確認した結果過誤する必要がある請求については国保連へ過誤依頼書を提出します (5) 事業所は介護給付費医療突合審査確認表において過誤すると回答したものについて請求を正しい内容に修正して再請求してください - 2 -

4 2. 平成 30 年度縦覧医療情報との突合点検処理日程表点検サイクル ( 点検対象サービス月 ) 介護給付費縦覧 / 医療突合審査確認表送付介護給付費縦覧 / 医療突合審査確認表回答締切適正化にかかる過誤申立情報一覧表送付再請求明細書締切介護給付費過誤決定通知書送付連合会事業所事業所連合会連合会事業所事業所連合会連合会事業所第 Ⅰ 期点検 ( 平成 29 年 5 月 ~7 月 ) H30/5/15( 火 ) H30/5/31( 木 ) H30/7/25( 水 ) H30/8/10( 金 ) ( 伝送 )H30/9/5( 水 ) ( 郵送 )H30/9/25( 火 ) 第 Ⅱ 期点検 ( 平成 29 年 8 月 ~10 月 ) H30/8/15( 水 ) H30/8/31( 金 ) H30/10/25( 木 ) H30/11/10( 土 ) ( 伝送 )H30/12/5( 水 ) ( 郵送 )H30/12/25( 火 ) 第 Ⅲ 期点検 ( 平成 29 年 11 月 ~ 平成 30 年 1 月 ) H30/11/15( 木 ) H30/11/30( 金 ) H31/1/25( 金 ) H31/2/10( 日 ) ( 伝送 )H31/3/5( 火 ) ( 郵送 )H31/3/25( 月 ) 第 Ⅳ 期点検 ( 平成 30 年 2 月 ~4 月 ) H31/2/15( 金 ) H31/2/28( 木 ) H31/4/25( 木 ) 予定 H31/5/10( 金 ) 予定 ( 伝送 )H31/6/5( 水 ) 予定 ( 郵送 )H31/6/25( 火 ) 予定 1 介護給付費縦覧審査確認表送付上記の各点検対象サービス分について本会で点検審査処理を実施した結果請求内容に疑義がある場合に該当事業所へ確認表により照会をさせていただきます 2 介護給付費縦覧審査確認表回答締切 1により照会した内容について確認調整結果を記入した確認表を上記の期限までに本会へ郵送にて返送していただきます 3 適正化にかかる過誤申立情報一覧表送付 2により過誤申立をすると回答した場合保険者での点検 ( 確認 ) を経た後当該請求明細書の情報を伝送請求事業所の場合は伝送その他の事業所へは郵送にて本会より通知します 4 再請求明細書締切 3にて通知した請求明細書分について必要に応じて再請求していただきます ( 通常の介護請求明細書の請求受付と同日です ) 5 介護給付費過誤決定通知書送付当該過誤対象となった請求明細書について過誤処理した結果を通知します - 3 -

5 3. 介護給付費医療突合審査処理日程フロー図 ( 例 ) 点期検間 N 月 N 月 + 1 月 N 月 + 2 月 N 月 + 3 月 N 月 + 4 月 N 月 + 5 月 15 日 15 日 31 日 1 日 20 日 25 日 10 日 5 日 25 日事必要に応じて事前に確認表の内容について電話照会必要に応じて再照会必要に応じて再請求明細書作成 4 再請求業 N 月所 2 疑義確認確認表回答 5 伝送 5 日 : 郵送 25 日過誤結果通知書 ~ N 月 + 5 月国保連合会確認表作成点検 1 確認表送付回答内容について確認 3 過誤申立情報一覧表作成送付過誤調整 ( 相殺処理 ) 保険者保険者点検 ( 確認 ) 過誤結果通知書処理フロー図上の 1~5 については P3 処理日程の 1~5 と同じ処理内容です - 4 -

6 4. 介護給付費医療突合審査確認表の例事業所番号返送日事業所担当者氏名連絡先電話番号介護給付費医療突合審査確認表 ( 請求事業所 ) 平成年月医療突合審査分平成年月日県国民健康保険団体連合会下記は貴事業所の介護請求明細書について医療突合審査処理を行った結果請求内容に疑義があるものです内容を確認の上確認調整結果を記入してくださいまた過誤をするしないのいずれかにを付けて上記返送日までにご返送ください対応番号証記載保険者番号証記載保険者名被保険者番号被保険者名サービス提供年月サービス確認対象情報 ( 介護給付 ) 実日数単位数医療給付情報突合リスト出力事由医療制度診療年月医療機関コード関連情報 ( 医療給付 ) 電話番号給付内容診療日数保険点数 ( 確認調整結果記入欄 ) 過誤するしない ( 確認調整結果記入欄 ) 過誤するしない ( 確認調整結果記入欄 ) 過誤するしない ( 確認調整結果記入欄 ) 過誤するしない ( 確認調整結果記入欄 ) 過誤するしない - 5 -

7 5. 事業所向け医療給付情報突合リストの例事業所番号事業所名事業所状態医療給付情報突合リスト ( 国民健康保険分 )( 請求事業所 ) 平成年月突合分突合区分 ( 以下の事由により確認が必要な情報を出力しています ) 01: 医療保険の入院と介護保険サービスが重複請求されています 02: 在宅時医学総合管理料 ( 医療 ) と ( 予防 ) 居宅療養管理指導費 (Ⅰ)( 介護 ) が重複請求されています 03: 要介護 ( 要支援 ) 認定者には対象外の医療給付 ( 給付点検欄に示す報酬) です 04: 訪問看護療養費 ( 医療 ) と訪問看護サービス費 ( 介護 ) が重複請求されています 06: 在宅患者訪問薬剤管理指導料 ( 医療 ) と介護老人福祉施設 ( 介護 ) が重複請求されています 07: 入所入院中以外の要介護 ( 要支援 ) 認定者について訪問歯科衛生指導料 ( 医療 ) が請求されている可能性があります対応番号証記載保険者番号被保険者番号生年月日証記載保険者名被保険者名 ( カナ ) 要介護度認定有効期間開始年月日認定有効期間終了年月日性別介護情報事業所番号事業所名サービスコード事業所電話番号事業所住所サービス名入所 ( 入院開始 ) 年月日保険日数保険者番号被保険者 ( 証 ) 番号個人番号診療年月退所 ( 退院中止 ) 年月日保険単位数被保険者名 ( カナ ) 点数表医療機関コード医療機関電話番号医療情報医療機関名給付点検診療実日数資格入院年月日得喪決定点数エラー医療機関住所入院区分 ( 金額 ) 請求番号 ( 冊番 ) 明細番号 ( 綴順 ) レセプト突合区分全国共通キー ( 管理番号 ) - 6 -

8 事業所番号事業所名事業所状態医療給付情報突合リスト ( 後期高齢者医療分 )( 請求事業所 ) 平成年月突合分突合区分 ( 以下の事由により確認が必要な情報を出力しています ) 01: 医療保険の入院と介護保険サービスが重複請求されています 02: 在宅時医学総合管理料 ( 医療 ) と ( 予防 ) 居宅療養管理指導費 (Ⅰ)( 介護 ) が重複請求されています 03: 要介護 ( 要支援 ) 認定者には対象外の医療給付 ( 給付点検欄に示す報酬) です 04: 訪問看護療養費 ( 医療 ) と訪問看護サービス費 ( 介護 ) が重複請求されています 06: 在宅患者訪問薬剤管理指導料 ( 医療 ) と介護老人福祉施設 ( 介護 ) が重複請求されています 07: 入所入院中以外の要介護 ( 要支援 ) 認定者について訪問歯科衛生指導料 ( 医療 ) が請求されている可能性があります対応番号証記載保険者番号被保険者番号生年月日証記載保険者名被保険者名 ( カナ ) 要介護度認定有効期間開始年月日認定有効期間終了年月日性別介護情報サービス事業所番号事業所名コード事業所電話番号事業所住所サービス名医療機関入所 ( 入院開始 ) 年月日保険日数保険者番号被保険者番号診療年月医療機関名給付点検診療実日数レセプト管理番号明細番号 1 資格コード得喪入院年月日医療機関決定点数退所 ( 退院中止 ) エラー年月日保険単位数点数表医療機関住所入院区分被保険者名 ( カナ ) 明細番号 2 電話番号 ( 金額 ) 医療情報突合区分 - 7 -

9 6. 適正化にかかる過誤申立情報一覧表の例事業所番号事業所名適正化にかかる過誤申立情報一覧表平成年月審査にて適正化による過誤申立データとして以下の内容を受け付けましたのでお知らせ致します県国民健康保険団体連合会平成年月日証記載保険者番号証記載保険者名被保険者番号被保険者氏名サービス提供年月様式番号支払金額過誤理由 - 8 -

10 7. 介護給付費医療突合審査確認表の対応について事業所番号事業所 01 返送日平成 27 年 9 月 10 日平成 27 年 8 月医療突合審査分事業所担当者氏名事業所太郎連絡先電話番号確認表記入者の氏名と電話番号を下記は貴事業所の介護請求明細書について医療突合審査処理を行った結果請求内容に疑義があるものです事業所番号事業所 01 確認対象情報 ( 介護給付 ) 関連情報 ( 医療給付 ) 返送日対応平成 24 年 9 月 10 日実日数平成 24 年 8 月医療突合審査分平成 24 年診療日数 8 月 10 日番号証記載保険者番号被保険者番号サービス医療診療医療機関事業所担当者氏名サービス医療給付情報突合リスト出力事由電話番号給付内容証記載保険者名被保険者名提供年月単位数制度年月コード保険点数連絡先電話番号国民健康保険団体連合会 H 国保 H 医科入院 30 下記は貴事業所の介護請求明細書について医療突合審査処理を行った結果請求内容に疑義があるものです医療保険の入院と介護保険サービスが重複請求されています市ヒホケンシャ1 訪問看護 2,528 病院 15,000 内容を確認の上確認調整結果を記入してくださいまた過誤をするしないのいずれかにを付けて上記返送日までにご返送ください上記医療突合審査内容について ( 確認調整結果記入欄 ) 介護給付費医療突合審査確認表 ( 請求事業所 ) 貴事業所での確認調整結果を右に記入してください過誤事業所番号事業所 01 確認対象情報 ( 介護給付 ) 関連情報 ( 医療給付 ) 対応返送日確平成 24 年 9 月 10 日実日数平成 24 年 8 月医療突合審査分平成 24 年診療日数 8 月 10 日番号証記載保険者番号被保険者番号サービス医療診療医療機関認医療給付情報突合リスト出力事由電話番号給付内容事業所担当者氏名証記載保険者名被保険者名提供年月請求誤りのため過誤サービスする医療機関に入院中の患者に介護保険サービスを提供し単位数制度年月コードの保険点数連絡先電話番号ていないか観国民健康保険団体連合会 H しない国保 H24.4 ********** ************** 医科入院 30 点医療保険の入院と介護保険サービスが重複請求されています下記は貴事業所の介護請求明細書について医療突合審査処理を行った結果請求内容に疑義があるものです ********************************** 市ヒホケンシャ1 訪問看護 2,776 15,000 ************************** 内容を確認の上確認調整結果を記入してくださいまた過誤をするしないのいずれかに上記医療突合審査内容について ( 確認調整結果記入欄 ) を付けて上記返送日までにご返送ください貴事業所での確認調整結果を右に記入してください過誤確認対象情報 ( 介護給付 ) 関連情報 ( 医療給付 ) 居宅介護支援 15 ページのサービス提供日 / 入所日確認対応確証記載保険者番号被保険者番号実日数医療医療機関診療日数番号認サービスする診療サービス医療給付情報突合リスト出力事由電話番号給付内容の証記載保険者名医療機関に入院中の患者に介護保険サービスを提供し介護予防支援以外のこの欄への記入は不要です被保険者名提供年月単位数制度年月表を添付してコード保険点数ていないか観サービスの場合 H しない点国保 H24.4 ********** ************** 医科入院 30 医療保険の入院と介護保険サービスが重複請求されています国保連へ返送して下さい ********************************** 市ヒホケンシャ1 訪問看護 2,776 15,000 ************************** 上記医療突合審査内容について ( 確認調整結果記入欄 ) 貴事業所での確認調整結果を右に記入してください過誤確認の観点医療機関に入院中の患者に介護保険サービスを提供していないか記入して下さい介護給付費医療突合審査確認表 ( 請求事業所 ) サービス提供を行った事業所事業所日事業所日介護給付費医療突合審査確認表 ( 請求事業所 ) 内容を確認の上確認調整結果を記入してくださいまた過誤をするしないのいずれかにを付けて上記返送日までにご返送ください居宅介護支援介護予防支援のサービスの場合するしない突合区分 01 医療給付情報突合リスト出力事由欄医療保険の入院と介護保険サービスが重複請求されていますサービス提供を行った事業所の平成 24 年 8 月 10 日国民健康保険団体連合会事業所番号事業所名サービス提供日数を記入して下さい事業所番号事業所名事業所状態事業所 01 医療給付情報突合リスト ( 国民健康保険分 )( 請求事業所 ) 平成 27 年 8 月突合分突合区分 ( 以下の事由により確認が必要な情報を出力しています ) 01: 医療保険の入院と介護保険サービスが重複請求されています 02: 在宅時医学総合管理料 ( 医療 ) と ( 予防 ) 居宅療養管理指導費 (Ⅰ)( 介護 ) が重複請求されています 03: 要介護 ( 要支援 ) 認定者には対象外の医療給付 ( 給付点検欄に示す報酬) です 04: 訪問看護療養費 ( 医療 ) と訪問看護サービス費 ( 介護 ) が重複請求されています 06: 在宅患者訪問薬剤管理指導料 ( 医療 ) と介護老人福祉施設 ( 介護 ) が重複請求されています 07: 入所入院中以外の要介護 ( 要支援 ) 認定者について訪問歯科衛生指導料 ( 医療 ) が請求されている可能性があります証記載保険者番号被保険者番号生年月日証記載保険者名被保険者名 ( カナ ) 要介護度認定有効期間開始年月日認定有効期間終了年月日性別介護情報事業所番号事業所名サービスコード事業所電話番号事業所住所サービス名入所 ( 入院開始 ) 年月日退所 ( 退院中止 ) 年月日保険日数保険単位数保険者番号被保険者 ( 証 ) 番号被保険者名 ( カナ ) /12/8 2015/01/01 女事業所 ******** ********** ********** 個人番号診療年月点数表医療機関コード医療機関電話番号医療情報医療機関名給付点検資格診療実日数入院年月日得喪エラー決定点数医療機関住所入院区分 ( 金額 ) 請求番号 ( 冊番 ) 明細番号 ( 綴順 ) ********** 2015/ 病院 2015/1/20 無し 30 ******* レセプト全国共通キー ( 管理番号 ) *********** ********* 突合区分 01 市ヒホケンシャ 1 要介護度 /12/ 県市町訪問看護 2528 ************************* 医科県市入院 ************* - 9 -

11 出力事由医療保険の入院と介護保険サービスが重複請求されています対象サービス介護情報医療情報国保 (40 歳 ~74 歳 ) 後期高齢 (75 歳以上 ) すべてのサービス種類 ( 市町村特別給付福祉用具販売住宅改修を除く ) ( 介護予防日常生活支援総合事業介護予防日常生活支援総合事業 ( 経過措置 ) を除く ) 入院中入院中報酬算定上の制限 1. 入院中の患者以外の患者 ( 次の施設に入居又は入所する者を含み 3 の患者を除く ) 2. 入院中の患者 3. 入所中の患者区分自宅社会福祉施設身体障害者施設等 ( 短期入所生活介護介護予防短期入所生活介護短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護を受けているものを除く ) 1 うち小規模多機能型居宅介護又は複合型サービスを受けている患者 ( 宿泊サービスに限る ) 認知症対応型グループホーム ( 認知症対応型共同生活介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護 ) 特定施設 ( 指定特定施設指定地域密着型特定施設及び指定介護予防特定施設に限る ) 介護療養型医療施設の病床以外の病床 ( 短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護をうち外部サービス利用型指受けている患者を定特定施設入居者生活介護又除く ) は外部サービス利用型指定介護予防特定施設入居者生活介護を受ける者が入居する施設ア. 介護療養型医療施設 ( 認知症病棟のア. 介護療養型医療施設 ( 認知症病棟の病床を除く ) ア. 介護老人保健施設病床に限る ) イ. 短期入所療養介護又は介護予防短期イ. 短期入所療養介護又は介護予防短期イ. 短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護 ( 介護老人保健施設の療養入所療養介護 ( 介護老人保健施設の療養入所療養介護 ( 認知症病棟の病床に限室又は認知症病棟の病床を除く ) を受室に限る ) を受けている患者る ) を受けている患者けている患者介護療養施設サービス費のうち他科受診時費用 (362 単位 ) を算定しない日の場合介護療養施設サービス費のうち他科受診時費用 (362 介護療養施設サービス費のうち他科受診時費用 (362 介護療養施設サービス費のうち他科受診時費用 (362 併設保険医療機関単位 ) を算定した日単位 ) を算定しない単位 ) を算定した日の場合日の場合の場合併設保険医療機関以外の保険医療機関ア. 介護老人福祉施設又は地域密着型介護老人福祉施設イ. 短期入所生活介護又は介護予防短期入所生活介護を受けている患者基本入院料等 (A400の1 短期滞在手術等基本料 1に限る ) (A227 精神科措置入院診療加算に限る ) (A400の1 短期滞在手術等基本料 1に限る ) 1 社会福祉施設身体障害者施設等養護老人ホーム及び特別養護老人ホームに入居又は入所する者に係る診療報酬の算定については特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて ( 平成 18 年 3 月 31 日保医発第号 ) に特段の規定がある場合には当該規定が適用されるものであること

12 原因請求された日数の合計が当該月の暦日数 +2 より大きい場合に請求内容に疑義があるものとして出力されます ( 例 ) 診療年月が平成 27 年 4 月の場合暦日数 +2=32 日 ( 介護給付の実日数 :8 日 )+( 医療給付の診療日数が 23 日 )=31 日リストに出力されません ( 介護給付の実日数 :8 日 )+( 医療給付の診療日数が 30 日 )=38 日リストに出力されます対応 1 確認対象情報のサービス欄が居宅介護支援介護予防支援以外のサービスの場合自分の事業所のサービス提供状況や入所状況を確認しサービス提供日 / 入所日確認表に記入して下さい ( 記入例は次ページを参照 ) 確認した結果自分の事業所の請求誤りであった場合は過誤するにをつけて国保連へ返送して下さい確認した結果自分の事業所の請求誤りでない場合は医療機関の請求との確認が必要になりますのでサービス提供日 / 入所日確認表を添付して過誤しないにをつけて国保連へ返送して下さい ( 国保連にて医療機関の請求内容を確認した結果過誤になる場合があります ) 2 確認対象情報のサービス欄が居宅介護支援介護予防支援の場合該当の利用者のサービス事業所のサービス提供状況施設入所状況を確認して下さい確認した結果自分の事業所の請求誤りであった場合は過誤するにをつけて国保連へ返送して下さい確認した結果自分の事業所の請求誤りでない場合は医療機関や他の事業所の請求との確認が必要になりますので確認調整結果記入欄にサービス提供を行ったサービス事業所の事業所番号事業所名サービス提供日数を記入し過誤しないにをつけて国保連へ返送して下さい ( 国保連にて医療機関や他の事業所の請求内容を確認した結果過誤になる場合があります ) サービス提供日 / 入所日確認表は 15 ページをコピーしてご利用下さいサービス提供日 / 入所日確認表の記入例は 16~20 ページを参照して下さい

13 事業所番号事業所 02 返送日平成 27 年 9 月 10 日平成 27 年 8 月医療突合審査分事業所担当者氏名事業所太郎連絡先電話番号確認表記入者の氏名と電話番号を下記は貴事業所の介護請求明細書について医療突合審査処理を行った結果請求内容に疑義があるものです内容を確認の上確認調整結果を記入してくださいまた過誤をするしないのいずれかにを付けて上記返送日までにご返送ください国民健康保険団体連合会確認対象情報 ( 介護給付 ) 関連情報 ( 医療給付 ) 対応事業所番号実日数診療日数番号証記載保険者番号被保険者番号サービス医療診療医療機関サービス医療給付情報突合リスト出力事由電話番号給付内容返送日証記載保険者名被保険者名提供年月単位数平成 24 年 8 月医療突合審査分制度年月コード平成 24 年保険点数 8 月 10 日事業所担当者氏名連絡先電話番号 H 国保 H 医科 30 在宅時医学総合管理料 ( 医療 ) と ( 予防 ) 居宅療養管理指導費 (Ⅰ)( 介護 ) が国民健康保険団体連合会医師居宅療養管理指導市ヒホケンシャ2 503 重複請求されています在宅時医学総合管理料病院 15,000 下記は貴事業所の介護請求明細書について医療突合審査処理を行った結果請求内容に疑義があるものです Ⅰ1 算定上記医療突合審査内容について ( 確認調整結果記入欄 ) 内容を確認の上確認調整結果を記入してくださいまた過誤をするしないのいずれかに貴事業所での確認調整結果を右に記入してくださいを付けて上記返送日までにご返送ください過誤確対応認居宅療養管理指導費 (Ⅰ)( 介護 ) ではなく居宅療養番号の証記載保険者番号被保険者番号サービス管理指導費 (Ⅱ)( 介護 ) を請求すべきではないか観証記載保険者名被保険者名提供年月点 1 請求誤りのため過誤サービス介護給付費医療突合審査確認表 ( 請求事業所 ) 記入して下さい介護給付費医療突合審査確認表 ( 請求事業所 ) 確認対象情報 ( 介護給付 ) 実日数単位数医療給付情報突合リスト出力事由するしない突合区分 02 医療給付情報突合リスト出力事由欄在宅時医学総合管理料 ( 医療 ) と ( 予防 ) 居宅療養管理指導費 (Ⅰ)( 介護 ) が重複請求されています医療制度診療年月医療機関コード関連情報 ( 医療給付 ) 電話番号給付内容平成 24 年 8 月 10 日診療日数保険点数上記医療突合審査内容について貴事業所での確認調整結果を右に記入してください確認の観点 ( 確認調整結果記入欄 ) 過誤算定可能理由するしない算定可能理由を記入して下さい事業所番号事業所名事業所事業所状態医療給付情報突合リスト ( 国民健康保険分 )( 請求事業所 ) 平成 27 年 8 月突合分突合区分 ( 以下の事由により確認が必要な情報を出力しています ) 01: 医療保険の入院と介護保険サービスが重複請求されています 02: 在宅時医学総合管理料 ( 医療 ) と ( 予防 ) 居宅療養管理指導費 (Ⅰ)( 介護 ) が重複請求されています 03: 要介護 ( 要支援 ) 認定者には対象外の医療給付 ( 給付点検欄に示す報酬) です 04: 訪問看護療養費 ( 医療 ) と訪問看護サービス費 ( 介護 ) が重複請求されています 06: 在宅患者訪問薬剤管理指導料 ( 医療 ) と介護老人福祉施設 ( 介護 ) が重複請求されています 07: 入所入院中以外の要介護 ( 要支援 ) 認定者について訪問歯科衛生指導料 ( 医療 ) が請求されている可能性があります対応番号証記載保険者番号被保険者番号生年月日証記載保険者名被保険者名 ( カナ ) 要介護度認定有効期間開始年月日認定有効期間終了年月日性別介護情報事業所番号事業所名サービスコード事業所電話番号事業所住所サービス名入所 ( 入院開始 ) 年月日退所 ( 退院中止 ) 年月日保険日数保険単位数保険者番号被保険者 ( 証 ) 番号被保険者名 ( カナ ) /2/ /01/01 女事業所 ******** ********** ********** 個人番号診療年月点数表医療機関コード医療機関電話番号医療情報医療機関名給付点検資格診療実日数入院年月日得喪エラー決定点数医療機関住所入院区分 ( 金額 ) 請求番号 ( 冊番 ) 明細番号 ( 綴順 ) ********** 2015/ 病院在医総管無し 10 ******* レセプト全国共通キー ( 管理番号 ) *********** ********* 突合区分 02 市ヒホケンシャ 2 要介護度 /12/ 県市町療養 (Ⅰ) 503 ************************* 医科県市その他 *************

14 出力事由在宅時医学総合管理料 ( 医療 ) と ( 予防 ) 居宅療養管理指導費 (Ⅰ)( 介護 ) が重複請求されています対象サービス介護情報医療情報国保 (40 歳 ~74 歳 ) 後期高齢 (75 歳以上 ) 居宅療養管理指導費 (Ⅰ) 介護予防居宅療養管理指導費 (Ⅰ) ( 医師が行う場合 ) 在宅時医学総合管理料 ( 特定施設入居時等医学総合管理料を含む ) 在宅時医学総合管理料 ( 特定施設入居時等医学総合管理料を含む ) 報酬算定上の制限 H12 告示第 19 号別表 5 注 2 イ医師が行う場合 (1) 居宅療養管理指導費 (Ⅰ) (2) 居宅療養管理指導費 (Ⅱ) (1) については (2) を算定する場合以外の場合に (2) については診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 ) 別表第一医科診療報酬点数表 ( 以下医科診療報酬点数表という ) の在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料を算定する利用者に対して医師が当該利用者の居宅を訪問して行う計画的かつ継続的な医学的管理に基づき介護支援専門員に対する居宅サービス計画の策定等に必要な情報提供を行った場合に所定単位数を算定する H18 告示第 127 号別表 5 注 2 イ医師が行う場合 (1) 介護予防居宅療養管理指導費 (Ⅰ) (2) 介護予防居宅療養管理指導費 (Ⅱ) (1) については (2) を算定する場合以外の場合に (2) については診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 ) 別表第一医科診療報酬点数表 ( 以下医科診療報酬点数表という ) の在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料を算定する利用者に対して医師が当該利用者の居宅を訪問して行う計画的かつ継続的な医学的管理に基づき介護支援専門員等に対する介護予防サービス計画の策定等に必要な情報提供を行った場合に所定単位数を算定する

15 原因 ( 予防 ) 居宅療養管理指導費 (Ⅰ)( 介護 ) と在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料 ( 医療 ) が重複請求されている場合に請求内容に疑義があるものとして出力されます ( 関連情報 ( 医療給付 ) 欄には在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料を算定している医療機関が表示されます ) 対応 1 在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料 ( 医療 ) を算定する利用者に対しては ( 予防 ) 居宅療養管理指導費 (Ⅰ) ではなく ( 予防 ) 居宅療養管理指導費 (Ⅱ) の算定が必要です ( 予防 ) 居宅療養管理指導費 (Ⅰ) を算定しているが確認した結果正当な理由がある場合は確認調整結果記入欄に理由を記入し過誤しないにをつけて返送して下さい 2 確認した結果記載誤りや請求誤りであった場合は過誤するにをつけて国保連へ返送して下さい

16 対応番号対象帳票証記載保険者番号証記載保険者名サービス提供日 / 入所日確認表事業所番号 (07 ) 事業所名 ( ) 被保険者番号被保険者名サービス提供年月サービス国保後期年月午前午後午前午後午前午後サービス実日数入所実日数日外泊日数日

17 < サービス提供日 / 入所日確認表の記入例 > サービス記入例サービス記入例 11 訪問介護居宅 43 居宅介護支援提出不要 12 訪問入浴介護居宅 46 介護予防支援提出不要 13 訪問看護居宅 51 介護福祉施設施設 14 訪問リハビリ居宅 52 介護保健施設施設 15 通所介護居宅 53 介護医療施設施設 16 通所リハビリ居宅 54 地域老人福祉施設施設 17 福祉用具貸与福祉用具 61 予防訪問介護居宅 21 短期入所生活介護短期入所 62 予防訪問入浴介護居宅 22 短期入所老健施設短期入所 63 予防訪問看護居宅 23 短期入所医療施設短期入所 64 予防訪問リハビリ居宅 24 予防短期生活介護短期入所 65 予防通所介護居宅 25 予防短期老健施設短期入所 66 予防通所リハビリ居宅 26 予防短期医療施設短期入所 67 予防福祉用具貸与福祉用具 27 特定施設生活短期短期入所 68 小規模多機能短期居宅 28 地域特定施設短期短期入所 69 予防小規模短期居宅 31 居宅療養管理指導居宅 71 夜間対応訪問介護居宅 32 認知症型共同生活施設 72 認知症型通所介護居宅 33 特定施設生活介護施設 73 小規模多機能型居宅 34 予防療養管理指導居宅 74 予防認知症型通所居宅 35 予防特定施設介護施設 75 予防小規模多機能居宅 36 地域特定施設介護施設 76 定期巡回随時対応居宅 37 予防認知症型施設 77 複合型看護小規模居宅 38 認知症型短期短期入所 79 複合型看小短期居宅 39 予防認知症型短期短期入所

18 介護給付費医療突合審査確認表の確認対象情報 ( 介護給付 ) 欄の内容を記入して下さいサービス提供日 / 入所日確認表サービス提供日 / 入所日確認表 ( 居宅サービスの記入例 ) 対応番号対象帳票証記載保険者番号証記載保険者名被保険者番号被保険者名サービス提供年月サービス 1 国保後期 H27 年 4 月市ヒホケンシャ1 訪問リハビリ午前午後午前午後午前午後サービス実日数入所実日数 8 日外泊日数日サービスを提供した時間帯にをつけて下さい

19 介護給付費医療突合審査確認表の確認対象情報 ( 介護給付 ) 欄の内容を記入して下さいサービス提供日 / 入所日確認表サービス提供日 / 入所日確認表 ( 福祉用具貸与サービスの記入例 ) 対応番号対象帳票証記載保険者番号証記載保険者名被保険者番号被保険者名サービス提供年月サービス 1 国保後期 H27 年 4 月市ヒホケンシャ1 福祉用具貸与午前午後午前午後午前午後サービス実日数入所実日数サービス実日数 (= 実際に福祉用具を 22 日外泊日数日貸与した日数 ) を記入して下さい福祉用具を貸与した時間帯にをつけて下さい

20 介護給付費医療突合審査確認表の確認対象情報 ( 介護給付 ) 欄の内容を記入して下さいサービス提供日 / 入所日確認表サービス提供日 / 入所日確認表 ( 短期入所サービスの記入例 ) 対応番号対象帳票証記載保険者番号証記載保険者名被保険者番号被保険者名サービス提供年月サービス 1 国保後期 H27 年 4 月市ヒホケンシャ1 短期入所生活介護午前午後午前午後入午前退午後サービス実日数入所実日数 18 日外泊日数日入所している時間帯にをつけて下さい入所日には入退所日には退と記入して下さい

21 介護給付費医療突合審査確認表の確認対象情報 ( 介護給付 ) 欄の内容を記入して下さいサービス提供日 / 入所日確認表サービス提供日 / 入所日確認表 ( 施設サービスの記入例 ) 対応番号対象帳票証記載保険者番号証記載保険者名被保険者番号被保険者名サービス提供年月サービス 1 国保後期 H27 年 4 月市ヒホケンシャ1 介護福祉施設午前午後午前外外外午後入外外外午前退午後サービス実日数入所実日数 15 日外泊日数 3 日入所している時間帯にをつけて下さい入所日には入退所日には退外泊日には外と記入して下さい

< 目次 > 1. 介護給付費医療突合審査とは 2 2. 介護給付費医療突合審査確認表の例 3 3. 事業所向け医療給付情報突合リストの例 4 4. 介護給付費医療突合審査確認表の対応について 6 ( 突合区分 01) 医療保険の入院と介護保険サービスが重複請求されています 7 ( 突合区分 02

介護給付費医療突合審査の手引き ( 医療突合審査確認表記入例 ) 平成 28 年 4 月佐賀県国民健康保険団体連合会 < 目次 > 1. 介護給付費医療突合審査とは 2 2. 介護給付費医療突合審査確認表の例 3 3. 事業所向け医療給付情報突合リストの例 4 4. 介護給付費医療突合審査確認表の対応について 6 ( 突合区分 01) 医療保険の入院と介護保険サービスが重複請求されています 7