寄附申出者 5.5 千円以上ご寄附いただいた方には ご希望の記念品をお贈りいたします 別紙の記念品一覧から希望される記念品の番号とをご記入ください 記念品の贈呈の対象者は 高砂市外在住の個人の方のみです 事業者から直接送付するため 寄附いただいた方の住所 氏名 電話番号を事業者に提供いたします 記念

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1 たかさご未来寄附金 ( ふるさと納税 ) 寄附申出書 1/2 枚 平成年月日 高砂市長様 ( 寄附申出者 ) フリガナ お名前 ご住所 - 電話番号 ( ) - 高砂市を応援するため 次のとおり寄附を申し出ます 1. 寄附金額 記 万,,, 円 2. 希望される納付方法について いずれかに R を付けてください ゆうちょ銀行( 郵便局 ) からの払込みによる方法 手数料はかかりません 後日 納付書を送付します 指定金融機関( ゆうちょ銀行を除く ) からの払込みによる方法 手数料はかかりません 後日 下記の金融機関で使用できる納付書を送付します 高砂市指定 収納代理金融機関 市内 各銀行 各信用金庫 近畿労働金庫 兵庫南農業協同組合 市外 三井住友銀行 みなと銀行 但馬銀行 姫路信用金庫 播州信用金庫 兵庫信用金庫 但陽信用金庫 西兵庫信用金庫 日新信用金庫 兵庫南農業協同組合の本 支店 市が指定する 口座への振込 による方法 手数料は 寄付される方のご負担とさせていただきます 後日 口座番号の案内を送付します 現金書留 による方法 郵送料等は 寄付される方のご負担とさせていただきます 3. 次の中から希望されるコースのいずれかに R を付けてください ご指定のない場合は し のコースとさせていただきます たのコース ( 楽しく健やかな未来へ ) 健康増進 高齢者の生きがいづくりのために かのコース ( 輝かしい未来へ ) 将来を担う子供たちの福祉と教育の充実のために さのコース ( 栄える未来へ ) 産業 商業 観光 文化の振興のために ごのコース ( 郷 ふるさと の美しい未来へ ) 高砂の自然や環境の保全のために しのコース ( 市長におまかせ明るい未来へ ) 高砂市を元気にするために 4. 納付書 受領証明書 記念品を寄附申出者の住所地以外に送付を希望される方はご記入ください ご住所 - フリガナ お名前 電話番号 ( ) - 上記住所地に送付を希望するもの 納付書 受領証明書 記念品

2 寄附申出者 5.5 千円以上ご寄附いただいた方には ご希望の記念品をお贈りいたします 別紙の記念品一覧から希望される記念品の番号とをご記入ください 記念品の贈呈の対象者は 高砂市外在住の個人の方のみです 事業者から直接送付するため 寄附いただいた方の住所 氏名 電話番号を事業者に提供いたします 記念品と寄附証明書は別々に発送いたします ご記入された番号にお間違えがないか よくご確認ください を選択された方は 年齢をご記入ください お酒がふくまれる商品があるため 年齢確認ができない場合 ご送付できません 歳 2/2 枚 和紋地下足袋 ( ~ ) を選択された方は 色と 色 サイズ 下記の 1~7 の中からお選びください 倭紋地下足袋のサイズについて 例えば靴のサイズが 24.5 の場合は 25.0 をお選びください 不安な方は 2 サイズお送りしますので 合う方を選んでいただき 不要なサイズは着払いでご返却いただきます クール便で発送いたします記念品を選択された方は 下記の お届け希望日に関する注意事項 をお読みいただき お届け希望日をご記入ください クール便発送いたします記念品については 別紙の記念品一覧の注意事項をご確認ください 月日曜日時到着希望 下記の 1~6 の中からお選びください 1 午前中 214 時 ~16 時 316 時 ~18 時 418 時 ~20 時 519 時 ~21 時 6 希望なし お届け希望日に関する注意事項 お届け日時は必ずご指定ください お申出日から 1 か月以上先をお選び下さい 季節 天候等により セット内容を変更させていただく場合があります 万が一 受け取れずに消費期限が切れてしまった場合でも 再発送は出来ませんのでご注意ください 下記の記念品は お届けできない日時があります ~ ~ ~ お届けできない日時等 12 月 22 日 ~ 翌 1 月 15 日 お届けできない時間帯 < 全地域共通 > 午前中 ~ 18 時まで山形県 福島県 沖縄県 ( 一部地域 ) 月曜日 火曜日宮城県 茨城県 栃木県 群馬県 祝日の翌日および翌々日新潟県 佐賀県 長崎県 熊本県 午前中 ~ 14 時まで大分県 宮崎県 鹿児島県 8 月 1 日 ~8 月 25 日沖縄県 ( 一部地域 ) 11 月 25 日 ~ 翌年 1 月 13 日特になし上記以外の地域 12 月の発送についてはお届け日をご指定できません 準備でき次第発送いたします ( 入金確認後約 1 週間程度 ) 対象地域 全地域共通 全地域共通 6. その他 何かありましたらご記入ください ワンストップ特例申請書送付希望の場合は 希望する旨と生年月日 性別を必ずご記入ください

3 たかさご未来寄附金 ( ふるさと納税 ) 記念品 高砂市では 5 千円以上ご寄附いただいた方に 記念品をお贈りしています ( 高砂市外在住の方が対象 ) ご希望のとを 寄附申出書にご記入ください 寄附金額に応じて複数の記念品を希望していただくこともできます 例 : 寄附金額 4 万円の場合寄附金 1 万円以上の記念品の中から 4 つまでまたは寄附金 1 万円以上の記念品の中から 1 つと寄附金 3 万円以上の記念品の中から 1 つ 1 ページ 記念品の内容は パンフレット写真と変更になる場合があります 記念品に関する最新の詳細等については ふるさとチョイス高砂市 ホームページをご覧ください 寄附額 5 千円 ~ 7 千円 ~ 8 千円 ~ 9 千円 ~ 1 万円 ~ しょうゆ饅頭 10 個箱入り ぼっくりんと遊ぼ ~ 9 個箱入り 浮石 10 個箱入り 武蔵伊織の郷 10 個箱入り 彩通り 高砂銘菓詰め合わせ 奥丹波の卵使用アイスとバームクーヘンのセット 焼きあなご 2 串セット 高砂ラムネ 30 本セット 彩通り 高砂銘菓詰め合わせ 高砂産フレッシュブルーベリーのチーズケーキ 倭紋地下足袋亀甲 ( 色 : 瀬戸内 彩 ) 倭紋地下足袋花紋の波紋 ( 色 : 夏 黒黒 庭色 ) 倭紋地下足袋つっかけデニムワッシャー ( 色 : インディゴ スカーレット ) 倭紋地下足袋デニムワッシャー ( 色 : インディゴ スカーレット ) 倭紋地下足袋隈取 倭紋地下足袋刺子つっかけ ( 色 : 黒 紺 赤 ) 倭紋地下足袋鯛 倭紋地下足袋刺子 ( 色 : 黒 紺 赤 ) 倭紋地下足袋京都紋付深黒 ( 籠染め ) 倭紋地下足袋千代の鶯 倭紋地下足袋ヘキサゴン黒黒 記念品名 新鮮野菜のお届けによる見守りサービス (1 ヶ月 2 回お届け ) 宝殿焼柿の木窯フリーカップ 1 個 宝殿焼柿の木窯ビアカップ 1 個 宝殿焼柿の木窯フリーカップ 2 個ペア 還元型コエンザイム Q10 パウチ 2 袋 カレーフレーク 3 袋 ナチュロンギフトセット グラボノイド 2 袋 ヒアルログルコ 2 袋 犬 猫用還元型コエンザイム Q10 しょうゆの詰め合わせ と 高砂オリジナル限定ワイン のセット 高砂プレミアムたまごセット 高砂ブライダルコロッケ 神戸牛焼肉用カルビ 神戸牛焼肉用特選 神戸牛ハンバーグ 10 個セット 龍力特別純米山田錦 ご縁高砂 幸せのまち高砂 銘菓詰め合わせ 黒毛和牛選べるカタログギフト 寿 伊右衛門特茶 500ml(24 本入 ) 黒烏龍茶 350ml(24 本入 ) 注意事項 年齢確認が必要になります 年齢確認が必要になります

4 寄附額 1 万円 ~ 1 万 2 千円 ~ 1 万 4 千円 ~ 記念品名注意事項 胡麻麦茶 350ml(24 本入 ) 高砂はちみつ 西洋みつばちが集めた天然百花のはちみつ 480g 2 本 新鮮野菜のお届けによる見守りサービス (2 ヶ月 4 回お届け ) こだわりの燻製詰め合わせ 骨付き鶏もも肉のこだわり燻製 宝殿焼柿の木窯ビアカップ 2 個ペア 宝殿焼柿の木窯茶香炉 数量に限りあり 2 ページ 1 万 5 千円 ~ 高砂はちみつ日本みつばちが集めた天然百花の希少なはちみつ 480g 2 本 数量に限りあり 新鮮野菜のお届けによる見守りサービス (3 ヶ月 6 回お届け ) 2 万円 ~ 黒毛和牛選べるカタログギフト 華 2 万 6 千円 ~ 松右衛門帆鞄 ( 革トート M コンフィーヒ カ ー ) 色 :mikage black brown( 黒茶系 ) 3 万円 ~ 還元型コエンザイム Q10 パウチ 6 袋 & エナジースティック 1 箱 神戸牛串懐石 六甲のしずく 神戸牛赤身セット 開港 神戸牛すき焼きセット 彩り 神戸牛焼肉セット 彩り 焼きあなご 4 串セット 松右衛門帆鞄 ( ショルダー ) 色 :kinari( 白系 ) 竜山石カップ ( ペア )- 歓杯 ( かんぱい ) 竜山石ビアカップ ( ペア ) 黒毛和牛選べるカタログギフト 禄 龍力大吟醸 ご縁高砂 と 竜山石ぐい飲み ( ペア ) のセット 年齢確認が必要になります 5 万円 ~ 還元型コエンザイム Q10 パウチ 10 袋 & エナジースティック 2 箱 しょうゆの詰め合わせ 高砂オリジナル限定ワイン キッコーマン新商品 のセット 年齢確認が必要になります新商品発売時期にあわせて 年 2 回発送 神戸牛すき焼きセット 極み 神戸牛焼肉セット 極み 神戸牛すき焼きロース特選 神戸牛すき焼き肩ロース特選 焼きあなご 7~10 串セット 松右衛門帆鞄 (Square) 色 :mikage black( グレイ系 ) night sea( 濃紺系 ) mikage black brown( 濃茶系 ) 竜山石器花器 末広 黒毛和牛選べるカタログギフト 福 10 万円 ~ 黒毛和牛選べるカタログギフト 高砂 こどもたちへお肉を届けよう 5 千円以下記念品不要 記念品なし 記念品不要 もしくは寄附金額 5 千円以下はこちらをお選びください 記念品に関するお問い合わせ 一般社団法人高砂市観光交流ビューロー

5 3 ページ ワンストップ特例制度の申請を希望される方 申出書 2ページ目の項目 6に申請を希望する旨と生年月日 性別をご記入ください 申請書は 寄附金入金後に受領証明書とあわせて郵送します 恐れ入りますが申請書返送にかかる郵送料等については申請者負担となります 松衛門帆鞄について 数に限りがありますので申込前に在庫状況をご確認いただくことをお勧めします 鞄に関する最新の詳細等については ふるさとチョイス高砂市 ホームページをご覧いただくか 高砂市観光交流ビューロー までお問い合わせください 新鮮野菜のお届けによる見守りサービスについて こちらの記念品は 寄附者様に商品が届きません 寄附者様が指定された世帯 ( 高砂市内に限る ) へ 2 週間毎に 新鮮なお野菜をお届けし お年寄りの安否や体調の変化などの確認を行います 万が一異変があった場合 寄付者様 ( および状況に応じ警察 消防など関係機関 ) へ連絡対応をいたします ( 寄附者様と訪問世帯の関係は問わず 両親 親族などの関係以外でも幅広くご利用下さい ) 1 回にお届けするお野菜は約 1,000 円分です ( 内容および量は季節や天候等により異なります ) 記念品のお届け先に 訪問を希望される世帯をご記入ください ( 申出書項目 4) 緊急連絡先と寄附者様のご連絡先が異なる場合は 備考欄にご記入ください 事前に訪問先の方の同意をお願いいたします お届けには 訪問先の方の同意が必要です また 原則お届けは直接手渡しいたします お届け前に 訪問先のご都合を電話にてお伺いし ご指定の日にお届けいたします 不在時の取り扱いについては 事前に個別相談させていただきます アレルギーをお持ちの方は 備考欄にご記入ください また 訪問前のご連絡の際にお申し付けください こどもたちへお肉を届けようについて 施設への食材提供にご協力ください こちらの記念品は 寄附者様に商品が届きません ご入金確認後 事前に高砂市が選定した福祉施設等に ワンリンク作成のお肉のカタログを送付いたします お申込みされた方には 市長より感謝状をお送りいたします また 施設からお礼のメッセージ等も寄附者様に送付します

6 黒毛和牛選べるカタログギフトについて 4 ページ こちらの記念品はカタログでございます 申請された時点では お肉をお選びすることはできません ご入金確認後 ワンリンクよりカタログと商品お申込ハガキをお送りします ハガキに ご希望の商品 お届け先等必要事項をご記入の上 投函してください 尚 商品発送には 株式会社ワンリンクにハガキが到着後 3 日程度かかります 上記の記念品に関するお問い合わせ 株式会社ワンリンク 079 ー Fax 079 ー mail : info@onelink-jp.com カタログ内容 選べるカタログギフト 寿 (1 万円で以下商品の中から 1 つお選びいただけます ) 黒毛和牛ロースステーキ 180g 2 枚 黒毛和牛ロースすき焼き 400g 黒毛和牛ロース焼肉 400g 黒毛和牛肩ロースステーキ 200g 2 枚 黒毛和牛肩ロースすき焼き 500g 黒毛和牛肩ロース焼肉 500g 黒毛和牛ミスジステーキ 200g 2 枚 黒毛和牛うでミスジすき焼き 600g 黒毛和牛ミスジ焼肉 400g 黒毛和牛ランプステーキ 100g 5 枚 黒毛和牛肩バラすき焼き 700g 黒毛和牛ヒウチ焼肉 500g 黒毛和牛赤身ステーキ 100g 6 枚 黒毛和牛赤身モモすき焼き 550g 黒毛和牛イチボ焼肉 500g 黒毛和牛モモハートステーキ 100g 3 枚 黒毛和牛ザブトン焼肉 400g 黒毛和牛モモブロック 500g 神戸ポークプレミアム肩ロースしゃぶしゃぶ 1.2kg 黒毛和牛すね肉ブロック 1kg 神戸ポークプレミアムバラスライス 1.2kg 黒毛和牛切り落とし 700g 神戸ポークプレミアムローストンテキ 200g 7 枚 神戸ポークプレミアム切り落とし 選べるカタログギフト 華 (2 万円で以下商品の中から 1 つお選びいただけます ) 900g 2 パック 黒毛和牛サーロインステーキ 150g 2 枚 黒毛和牛ロースすき焼き 350g 黒毛和牛ロース焼肉 350g 黒毛和牛肩ロースステーキ 200g 2 枚 黒毛和牛肩ロースすき焼き 400g 黒毛和牛肩ロース焼肉 400g 黒毛和牛赤身ステーキ 100g 5 枚 黒毛和牛赤身モモすき焼き 450g 黒毛和牛赤身モモ焼肉 450g 黒毛和牛ハートステーキ 100g 5 枚 黒毛和牛肩バラすき焼き 600g 黒毛和牛カルビ焼肉 550g 黒毛和牛タレ漬けカルビ 700g 黒毛和牛赤身モモブロック 500g 神戸ポークプレミアム豚テキ 味噌漬け詰合せ 1.3kg 黒毛和牛切り落とし 1kg ( 豚テキ 150g 4 枚 味噌漬け 90g 8 枚 ) 神戸ポークプレミアムローススライス 1.3kg 神戸ポークプレミアムしゃぶしゃぶ詰め合わせ 1.3kg 神戸ポークプレミアムバラスライス 1.5kg ( ロース 400g 肩ロース 400g バラ 500g) 神戸ポークプレミアムバラブロック 1.5kg バーベキューセット 900g 神戸ポークプレミアム焼豚詰め合せ 800g ( 牛カルビ 200g 赤身 150g 牛タン 150g 神戸ポークバラ 150g ( モモ 2 本 塩麹 1 本 スライス 1P) 鶏モモ 150g 粗挽きウインナー 100g) 自家製プレミアムハンバーグソース付 1.2kg ( プレミアムハンバーグ 150g 8 個 ) 自家製手作りバラエティ 5 種盛り 選べるカタログギフト 禄 (3 万円で以下商品の中から 1 つお選びいただけます ) ( コロッケ 8 個 ミンチカツ 4 枚 トンカツ 4 枚 ヒレカツ 8 枚 ネギ巻 4 本 ) 黒毛和牛ロースステーキ 200g 4 枚 黒毛和牛ロースすき焼き 800g 黒毛和牛肩ロース焼肉 1kg 黒毛和牛肩ロースステーキ 200g 4 枚 黒毛和牛肩ロースすき焼き 1kg 黒毛和牛ミスジ焼肉 700g 黒毛和牛ミスジステーキ 200g 4 枚 黒毛和牛うでミスジすき焼き 1.3kg 黒毛和牛三角バラ焼肉 800g 黒毛和牛ランプステーキ 200g 6 枚 黒毛和牛肩バラすき焼き 1.6kg 黒毛和牛ランプ焼肉 1kg 黒毛和牛 1LB サーロインステーキ 450g 3 枚 黒毛和牛赤身モモすき焼き 1.4kg 黒毛和牛赤身モモ焼肉 1.2kg 黒毛和牛 1LB リブロースステーキ 450g 3 枚 黒毛和牛タレ漬けカルビ 2kg 黒毛和牛モモハートステーキ 200g 4 枚 黒毛和牛肩ロースブロック 1kg 黒毛和牛切り落とし 3kg 黒毛和牛リブロースブロック 800g 黒毛和牛内臓焼肉セット 900g 黒毛和牛赤身モモブロック 1.2kg ( ハラミ タン ホルモン各 300g)

7 5 ページ 選べるカタログギフト 福 (5 万円で以下商品の中から1つお選びいただけます ) 但馬牛サーロインステーキ 200g 4 枚 但馬牛ロースすき焼き 800g 但馬牛赤身モモ焼肉 1.5kg 但馬牛ヘレステーキ 200g 3 枚 但馬牛肩ロースすき焼き 1kg 黒毛和牛タレ漬けカルビ 3kg 但馬牛赤身モモステーキ 200g 6 枚 但馬牛赤身モモすき焼き 1.5kg 高級和牛ハラミタレ漬け焼肉 3kg 高級黒毛和牛モモハートステーキ 200g 8 枚 但馬牛ロース焼肉 800g 高級黒毛和牛ミスジステーキ 200g 7 枚 但馬牛バラ焼肉 1.4kg 但馬牛サーロインブロック 1kg 高級黒毛和牛 プレミアム神戸ポーク焼肉特盛セット 2kg 但馬牛ヘレブロック 800g ( 牛ロース 牛バラ 豚バラ 豚ロース各 500g) 但馬牛三角バラブロック 1.5kg 但馬牛 BBQセット肉 4 種盛セットタレ付き ( ロース カルビ バラ ランプ各 400g) 選べるカタログギフト 高砂 (10 万円で以下商品の中から1つお選びいただけます ) 神戸牛サーロインステーキ 200g 7 枚 神戸牛ロースすき焼き 1.4kg 神戸牛ロース焼肉 1.4kg 神戸牛ヘレステーキ 200g 5 枚 神戸牛肩ロースすき焼き 1.6kg 神戸牛肩ロース焼肉 1.6kg 神戸牛肩ロースステーキ 200g 8 枚 神戸牛赤身モモすき焼き 3kg 神戸牛三角バラ焼肉 2kg 神戸牛赤身ステーキ 200g 15 枚 神戸牛三角バラすき焼き 2.5kg 神戸牛三種盛焼肉 神戸牛ハートステーキ 200g 10 枚 ( ロース 三角バラ モモ各 700g) 神戸牛サーロインブロック 1.4kg 神戸ポークバラ 神戸牛リブロースブロック 1.6kg ( トンテキ スライス各 8kg) 神戸牛ヘレブロック 1kg 神戸牛 BBQセット肉 4 種盛セットタレ付き 神戸ポークロース ( ロース カルビ バラ ランプ各 800g) ( トンテキ スライス各 7kg)

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