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- きょうすけ さんきち
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1 PHIMOSIS AS A PATHOGENETIC FACTOR IN URINARY TRACT INFECTION AND VESICOURETERAL REFLUX Hirofumi Matsuoka, Ichiro Kajiwara, Haruo Tahara and Kazuhiro Oshima Department of Urology, School of Medicine, Fukuoka University, Fukuoka, Japan (Director: Prof. K. Sakamoto) The present study has been carried out to clarify relationship between phimosis and urinary tract infection or vesicoureteral reflux. The subjects consisted of 654 boys up to 15 years old with phimosis who had been treated at the outpatient division, Fukuoka University Hospital during 13 years from 1974; 393 boys (60%) with false phimosis, 261 boys (40%) with true phimosis. Thirty three cases (5%) had abnormal voiding (weak stream, preputial ballooning, dribbling etc.) Boys with true phimosis without abnormal voiding showed high incidence of urinary tract infection compared with normal subject, and if these boys had abnormal voinding symptoms as well, the incidence of urinary tract infection, particulary in the form of pyelonephritis, was noted to be high. Therefore, we suggest that boys with phimosis should be treated surgically. The incidence of urinary tract infection in boys with false phimosis were similar to normal group. All cases except one of vesicoureteral reflux accompanied by true phimosis was diagnosed as primary reflux cystoscopically. Therefore in most cases of phimosis associated with reflux, phimosis is determined to be only an accessory factor of vesicoureteral reflux. And refluxing patients should be worked up for urinary tract infection after they have had circumcision. Only in one boy with phimosis and reflux, was the reflux thought to be secondary reflux caused by phimotic obstruction. Key words: phimosis, urinary tract infection, vesicoureteral reflux
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3 955 Table 2 真 性 包 茎 の 合 併 症II(感 染 症) Table 3 仮 性 包 茎 と真 性 包 茎(排 尿 障 害 の な い群) にお け るUTI合 True phimosis O261 pts) Fig-3包 Fig, 2 茎 に よ る 排 尿 障 害 を 認 め る もpriInary 真 性 包茎 患 者 に お け る尿 路感 染症 腎孟 腎 炎 と 併率 判 断 され た症 例 合 併 率(排 尿 障害 の有無 に よ る比 較) UTI pyelonephrtis VUR *P<0.01 して い た. 排 尿 障 害 の あ る群 のUTIは10例, う ち8例, 24%は 30%で, 腎 孟 腎 炎 例 で あ った. UTI, 腎孟 腎 炎 と も排 尿 障 害 の 有 無 に よ り発 生 率 に 有 意 差 が 存 在 し た(p<0.01)一 VURは 方, 腎 孟 腎 炎 の 原 因 と も考 え ら れ る 正 常 排 尿 群 が12例, 群 は4例, 12%に 5. 4%に, 排 尿障 害 のあ る 発 見 され た が, 両 群 の 合 併 率 に統 計 学 的 有 意 差 は 認 め な か った. これ らVUR合 類)のrenuxを 併 例 は 全 例 内 視 鏡 所 見 に つ い て も検 討 した が, 排 尿 正 常 群 の12例 全 例, 排 尿 障 害 群 で は4 るsecondary 例 中3例 行 した. に 尿 管 口 の 位 置 形 態 異 常 が 存 在 した. す な わ ち, 包 茎 に よ るsecondary は 排 尿 障 害 群 の 中 の1例 な お, UTI罹 の み で あ っ た. 5%にUTIが 併22例, と比 較 して も有 意 に 低 値 で あ っ た(Table 症 例1: 3歳, 認 こ れ は 一 般 男 児 の 罹 患 率 と大 差 な く, ま た 真 性 包 茎 の 正 常 排 尿 群228例(UTI合 Primary 10%) 3). 改 善 傾 向 は み られ な か っ た. め, primary 診 断 の も とに 逆 流 防 止 術 を 施 行 した. 症 例2: Secondary 例 12歳, 男 児. 包 茎 と反 復 性 尿 路 感 染 症 お よ び く狭 く, 明 ら か な 尿 線 の 細 小 化 を 認 め た. 小 児 科 施 行 のIVP II, 左 側grade 施 包 皮 は 癩 痕 化 し て 亀 頭 と高 度 に 癒 着 し, 包 皮 輪 は 固 男 児. 真 性 包 茎 と再 発 性 尿 路 感 染 症 に て 当 院 右 側grade 疑 い, ま ずphimosiotomyを しか し, 2年 間 の 経 過 観 察 期 間 中renuxの 疑 い で 当 院 小 児 科 よ り紹 介 され た. 診 断 され た 例 小 児 科 よ り紹 介 され た. VCUGで, VURを 3). 以 上 よ り, 当 初 包 茎 に よ 内 視 鏡 所 見 は 両 側 尿 管 口 の側 方 偏 位 と形 態 異 常 を認 患率 の コ ン トロール として仮 性包茎 群 に つ い て も調 べ た. 本 群393人 中6例1. め られ た が, 診 断 され た も の 認 め, 尿 道 の 軽 度 拡 張 と包 皮 の 風 船 状 の 拡 張 もみ られ た(Fig. IV(国 際分 4時 間 後 排 尿 時 撮 影 で 右 側grade grade llのrehuxが III, 左 側 疑 わ れ て い た が, 当 科 施 行 の
4 956 Fig-4 包 茎 に よ るsecondary VUR症 例 後 と考 え ら れ, 前 記 の 真 性 包 茎 児 のUTI合 併 率 は これ と比 較 して も明 らか に 高 い も の で あ った. 一 方, 当 科 の 仮 性 包 茎 群 で のUTI合 あ った が, 併 率 は1.5%で これ は 前 記 の 一 般 男 児 の頻 度 と大 差 な く, 単 に 包 皮 が 過 剰 な だ け で はUTIの 原 因 とは な ら ない と考 え られ た. また 本 検 討 で は上 記 の 理 由 で仮 性 包 茎 群 を コ ン ト ロー ル と し て 使 用 し た が, 排 尿 障 害 の な い 真 性 包 茎 群 で も コ ン トロ ー ル に 対 し て 明 ら か にUTI頻 亀 頭 の 露 出 で き な い 包 皮 自体 がUTIの 度 が 高 く, 誘 因 とな って い る と考 え ら れ た. さ ら に 真 性 包 茎 に 排 尿 障 害 が 加 わ る こ と でUTIの 発 生 率 が 有 意 に 増 加 し, 包 皮 輪 の 狭 小 化 が 強 く排 尿 障 害 を 合 併 した 例 がUTIを さ らに起 こ し易 くして い る こ とが わ か っ た-特 に, そ の 大 半 が 腎 孟 腎 炎 例 で あ り, 包 茎 が 何 等 か のobstructiveな 関与 を してい る と思わ れ た. 一 方, 腎 孟 腎 炎 の 原 因 と も考 え ら れ るVURは 排 尿 群 に12例, 5.4%, 排 尿 障 害 群 は4例, 正常 12%に 発見 され た が, 統 計 学 的 に 有 意 差 は な く包 茎 自体 はVUR あ り, 尿 道 に の 直 接 的 な 原 因 で は な い 可 能 性 を 示 唆 して い る. これ 内視鏡 所見 は若 干 の肉柱 形 成 を認 め る以外 に尿管 口 例 を除 い た全 例 が尿 管 口の位 置 お よび形 態 異 常 を備 VCUGで は 右 側 にgrade IIIのreHuxが は 高 度 の 拡 張 を 認 め た(Fig. 4). らVUR合 併 例16例 の 内 視 鏡 検 査 で は 排 尿 障 害 群 の1 の 位 置 お よ び 形 態 と も 正 常, 三 角 部 の 発 育 も 良 好 で え, い わ ゆ るprimary あ った. 以 上 よ り, 包 茎 に よ るsecondary ち, 16例 中15例 はprimary 断 し, phimosiectomyを 1年 後 のVCUGで, 診 所 見 で あ った. す な わ VURに 真 性包茎 が副 次的 に 関 与 し て い る も の と判 断 され た. 施 行 した. 左 側 にrenuxを 認 め ず, 右 側 は 排尿 障害 群で は有 意 差を もって腎孟 腎炎の頻 度 が高 grade Iへ の 改 善 が 認 め ら れ た. しか し, 年 齢 も考 慮 し く, 放 射 線 学 的 に 描 出 さ れ な い 軽 度 のVURが こ れ 以 上 の 改 善 は 期 待 で きな い と判 断 し て1年6ヵ て い る 可 能 性 は 否 定 は で き な い が, す くな く と も 今 回 月 後 に 右 側 逆 流 防 止 術 を 施 行 し た. な お こ の 時 左 側 に は の検 討 で はsecondary IVP上 2で 示 した 僅 か1例 計 測 され る 尿 管 径 の3倍 以上 の壁 内 お よび粘 起 こっ 診 断 された ものは症 例 で あ り, これ も廠 痕 癒 着 の 強 い 後 膜 下 トン ネル 部 分 が 存 在 した た め 予 防 的 手 術 は 施 行 し 天 性 包 茎 の 例 で あ っ た. Vaughamら7)は16歳 な か った, 真 性 包 茎 に 亀 頭 包 皮 炎 を 合 併 し, 尿 路 通 過 障 害 と 腎 孟 考 察 男 子 で, 腎 炎 を 引 き起 こ した 症 例, 富 田 ら4)は12歳 男 児 で, 亀 頭 包 茎 は 尿 路 最 外 側 の 異 常 と し て, UTIやobstruc- 包 皮 炎 の た め 亀 頭 包 皮 が 高 度 に 癒 着 し, 両 側 水 腎 水 尿 tionの 原 因 と な り うる が, 今 回 は この 側 面 か ら 包 茎 の 管 と両 側VURを 病 的 意 義 あ る い は 手 術 適 応 の 是 非 を 検 討 し た. こ の よ う に 包 茎 自 体 強 い 疲 痕 狭 窄 と な れ ぽ 当 然sec. 今 回 の 検 討 で は, 当 科 で の15歳 以 下 真 性 包 茎 男 児 の UTI合 併 率 は32%に も の ぼ った. 一般 男 児の尿 路感 染症 の 発生頻 度 につ い ては確 立 さ UTIに 以 下 男 児 で 少 な く と も1.1%3), あ る い は7歳 つ い て は11歳 男児 で 報 告 さ れ て い る. 従 っ て, 新 生 児 乳 児 期 を 除 い た 学 童 前 後 の 男 児 で のUTI罹 VURを 起 こ して く る が, ほ と ん ど の 症 例, 特 に 先 天 性 包 茎 の 症 例 で はprimary れ た もの は な い が, symptomatic L7%6)と ondary 伴 った 真 性 包 茎 例 を 報 告 して い る, 患 率 は1 2%前 VURに 増 悪 因子 と して の 包 茎 が 合 併 し て い る と考 え ら れ る. ま た, Campbell5)は で 尿 毒 症 死 した5例, し救 命 で きた1例, 高 度 な 真 性 包 茎 に よ り生 後 数 圖 生 後 直 ち にcircumcisionを 施行 ま た 生 後11日 目 に 死 亡 し, 剖 検 時 包 皮 輪 の 狭 窄 に よ る全 尿 路 の 高 度 拡 張 を 認 め た1例 な
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