H 重要事項説明書記入年月日記入者名所属職名平成 30 年 7 月 1 日山岡和弘総務科長サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支

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ゆたかはやしもと
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1 H 重要事項説明書記入年月日記入者名所属職名平成 30 年 7 月 1 日山岡和弘総務科長サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありませんその場合以下の1から3まで及び6の内容については別紙 4の記載内容で説明されているものとみなし欄自体を削除して差し支えありません 1 事業主体概要種類名称個人 / 法人社会医療法人 ( ふりがな ) しゃかいいりょうほうじんぜんじんかい社会医療法人全仁会主たる事務所の所在地岡山県倉敷市老松町四丁目 3 番 38 号連絡先電話番号 FAX 番号ホームページアドレス代表者氏名高尾聡一郎職名理事長設立年月日昭和平成 62 年 4 月 13 日主な実施事業別添 1( 別に実施する介護サービス一覧表 ) - 1 -

2 2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) ろーずがーでんくらしきローズガーデン倉敷所在地岡山県倉敷市南町 4 番 38 号主な利用交通手段最寄駅交通手段と所要時間 JR 倉敷駅より約 1200m( 徒歩 15 分 ) 駅倉敷芸文館バス停より約 240m( 徒歩 3 分 ) 連絡先管理者電話番号 FAX 番号ホームページアドレス氏名職名建物の竣工日有料老人ホーム事業の開始日武本節子施設長昭和平成 16 年 8 月 26 日昭和平成 16 年 9 月 1 日 ( 類型 ) 表示事項 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は 2 に該当する場合介護保険事業者番号指定した自治体名事業所の指定日指定の更新日 ( 直近 ) 平成年月日平成年月日県 ( 市 ) -2-

3 3 建物概要土地建物居室の状況敷地面積所有関係 1 事業者が自ら所有する土地延床面積 2 事業者が賃借する土地耐火構造 1 耐火建築物構造所有関係居室区分表示事項全体抵当権の有無契約期間契約の自動更新うち老人ホーム部分 2 準耐火建築物 3 その他 ( ) 1 鉄筋コンクリート造 2 鉄骨造 3 木造 4 その他 ( ) 1 事業者が自ら所有する建物 2 事業者が賃借する建物抵当権の設定契約期間契約の自動更新 1 全室個室 2 相部屋ありトイレ浴室面積戸数室数区分 Aタイプ 35.73m2~46.7m2 108 一般居室個室 Bタイプ 42.76m2~54.54m2 18 一般居室個室最少最大 m2 m2 ( H12 年 8 月 1 日 ~ H62 年 7 月 31 日 ) m m2 ( 年月日 ~ 年月日 ) m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 人部屋人部屋一般居室個室一般居室相部屋介護居室個室介護居室相部屋一時介護室の別を記入 -3-

4 共用施設消防用設備等その他共用便所における便房共用浴室共用浴室における介護浴槽食堂入居者や家族が利用できる調理設備エレベーター ( 車いす対応 ) 2 あり ( ストレッチャー対応 ) 3 あり ( 上記 1 2に該当しない ) 4 なし消火器自動火災報知設備うち男女別の対応が可能な便房 10ヶ所うち車いす等の対応が可能な便房個室 3ヶ所大浴場チェアー浴ヶ所リフト浴ストレッチャー浴火災通報設備スプリンクラー防火管理者防災計画その他 ( ) 多目的ホールカルチャールームレクルームロビー等 2ヶ所 8ヶ所 1ヶ所 2ヶ所ヶ所ヶ所ヶ所ヶ所 -4-

5 4 サービスの内容 ( 全体の方針 ) 運営に関する方針サービスの提供内容に冠する特色入浴排せつ又は食事の介護食事の提供洗濯掃除等の家事の供与健康管理の供与安否確認又は状況把握サービス生活相談サービスローズガーデン倉敷の 4 つのコンセプト 1 高齢者の使いやすさの視点で考えられた住む人に優しい住まい 2 ライフステージは憧れの倉敷美観地区すぐ近く 3 自由に自分らしく生きるためにの様々なサービスの提供 4 住む人が人間らしく望み通りの生活を送れるように全仁会グループが全面的にサポート安否確認や生活相談サービス食事の提供 ( 委託 ) や健康管理だけでなく館内併設のクリニックと連携しより安心して頂ける体制となっている 1 自ら実施 2 委託 3 なし 1 自ら実施 2 委託 3 なし 1 自ら実施 2 委託 3 なし 1 自ら実施 2 委託 3 なし 1 自ら実施 2 委託 3 なし 1 自ら実施 2 委託 3 なし ( 介護サービスの内容 ) 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能特定施設入居者生活介護の入居継続支援加算加算の対象となるサービス生活機能向上連携加算の体制の有無個別機能訓練加算人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無夜間看護体制加算若年性認知症入居者受入加算医療機関連携加算口腔衛生管理体制加算看取り介護加算退院退所時連携加算認知症専門ケ (Ⅰ) ア加算 (Ⅱ) サービス提供 (Ⅰ) イ体制強化加算 (Ⅰ) ロ (Ⅱ) (Ⅲ) ( 介護看護職員の配置率 ) : 1 ( 医療連携の内容 ) 医療支援複数選択可協力医療機関 1 1 救急車の手配 2 入退院の付き添い 3 通院介助 4 その他 ( ) 名称社会医療法人全仁会倉敷平成病院住所岡山県倉敷市老松 4 丁目 3-38 診療科目内科神経内科脳神経外科整形外科消化器科循環器科呼吸器科眼科リハビリテーション科耳鼻咽喉科皮膚科放射線科麻酔科歯科和漢診療科糖尿病代謝内科美容外科形成外科婦人科乳腺外科 -5-

6 協力歯科医療機関 2 協力内容名称住所診療科目協力内容名称住所協力内容入居者の健康診断治療の受け入れ救急医療の対応健康教室の実施 ( 医療費その他の費用は入居者の自己負担 ) 社会医療法人全仁会平成南町クリニック岡山県倉敷市南町 4 番 38 号内科呼吸器科入居者の治療の受け入れ状態に応じて往診の実施社会医療法人全仁会倉敷平成病院岡山県倉敷市老松 4 丁目 3-38 治療の受け入れ ( 医療費その他の費用は入居者の自己負担 ) ( 入居後に居室を住み替える場合 ) 住み替えを行っていない場合は省略可能入居後に居室を住み替える場合判断基準の内容手続の内容追加的費用の有無居室利用権の取扱い前払金償却の調整の有無従前の居室との仕様面積の増減の変更便所の変更浴室の変更洗面所の変更台所の変更その他の変更 1 一時介護室へ移る場合複数選択可 2 介護居室へ移る場合 3 その他 ( 本人希望による住み替え ) 本人希望居室により前払い金償却の調整がある移動後の居室へ変更 ( 変更内容 ) ( 入居に関する要件 ) 入居対象となる者表示事項留意事項契約の解除の内容自立している者要支援の者要介護の者入居時は自立もしくは要支援要介護者は要相談 1 入居者が死亡した時 ( 入居者が 2 名の場合は両者とも死亡した時 ) 2 事業者が契約書第 32 条に基づき解除を通告し予告期間が満了した時 3 入居者が契約書第 33 条に基づき解約を行った時事業主体から解約を求める場合解約条項入居者の行動が他の入居者職員に危害を及ぼすかその恐れがある場合常時介護が必要となった場合等解約予告期間入居者からの解約予告期間体験入居の内容 ( 内容 : 体験居室にて1 泊 4,000 円税別 ) 入居定員 144 名 (126 室 ) -6-3 ヶ月 1 ヶ月

7 その他 -5-

8 5 職員体制有料老人ホームの職員について記載すること ( 同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません ) ( 職種別の職員数 ) 管理者生活相談員直接処遇職員介護職員看護職員機能訓練指導員計画作成担当者栄養士調理員事務員その他職員職員数 ( 実人数 ) 合計常勤 1 週間のうち常勤の従業者が勤務すべき時間数 2 1 常勤換算人数とは当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう 2 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は記入不要非常勤 5 常勤換算人数 1 2 ( 資格を有している介護職員の人数 ) 合計社会福祉士介護福祉士実務者研修の修了者初任者研修の修了者介護支援専門員常勤 1 1 非常勤 ( 資格を有している機能訓練指導員の人数 ) 合計看護師又は準看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士柔道整復士あん摩マッサージ指圧師はり師 -8- 常勤非常勤

9 きゅう師 ( 夜勤を行う看護介護職員の人数 ) 夜勤帯の設定時間 ( 時 ~ 時 ) 平均人数最少時人数 ( 休憩者等を除く ) 看護職員人人介護職員人人 ( 特定施設入居者生活介護等の提供体制 ) 特定施設入居者生活介護契約上の職員配置比率の利用者に対する看護介護職員の割合表示事項 ( 一般型特定施設以外の場合本欄は省略可能 ) 実際の配置比率 ( 記入日時点での利用者数 : 常勤換算職員数 ) 広告パンフレット等における記載内容に合致するものを選択外部サービス利用型特定施設であホームの職員数る有料老人ホームの介護サービス提供体制 ( 外部サービス利用型特訪問介護事業所の名称定施設以外の場合本欄は省略可訪問看護事業所の名称能 ) 通所介護事業所の名称 a 1.5:1 以上 b 2 :1 以上 c 2.5:1 以上 d 3 :1 以上 :1 人 ( 職員の状況 ) 管理者前年度 1 年間の採用者数前年度 1 年間の退職者数他の職務との兼務業務に係る資格等資格等の名称看護職員介護職員生活相談員機能訓練指導員計画作成担当者常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤業務に従事した経験年数に応じた職員の人数 1 年未満 1 年以上 3 年未満 3 年以上 5 年未満 5 年以上 10 年未満 10 年以上 1 1 従業者の健康診断の実施状況 -7-

10 6 利用料金 ( 利用料金の支払い方法 ) 居住の権利形態表示事項利用料金の支払い方式表示事項年齢に応じた金額設定要介護状態に応じた金額設定入院等による不在時における利用料金 ( 月払い ) の取扱い利用料金の改定条件手続 1 利用権方式 2 建物賃貸借方式 3 終身建物賃貸借方式 1 全額前払い方式 2 一部前払い一部月払い方式 3 月払い方式 4 選択方式該当する方式をすべて選択 1 減額なし 2 日割り計算で減額 1 全額前払い方式 2 一部前払い一部月払い方式 3 月払い方式 3 不在期間が日以上の場合に限り日割り計算で減額月払い利用料食費その他各種サービス利用料の改定地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案し運営懇談会で意見を聴いたうえで改定する ( 利用料金のプラン代表的なプランを 2 例 ) 入居者の状況居室の状況入居時点で必要な費用月額費用の合計家賃サ特定施設入居者生活介護 1の費用ビス介護保険外食費管理費介護費用費光熱水費 2 用その他要介護度年齢床面積便所浴室台所前払金敷金プラン 1 プラン m2 1 有 2 無 1 有 2 無 1 有 2 無 1 有 2 無 1 有 2 無 11,150,000 円円 1 介護予防地域密着型の場合を含む 2 有料老人ホーム事業として受領する費用 ( 訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は同一法人によって提供される介護サービスであっても本欄には記入していない ) 自立円円自立 81 歳 81 歳 m2 1 有 2 無円 64,800 円 95,000 円 95,000 円円 234,000 円 159,800 円 237,800 円 64,800 円実費都度払いサービス有円 78,000 円実費円都度払いサービス有 -10-

11 ( 利用料金の算定根拠 ) 家賃敷金介護費用管理費食費費目光熱水費利用者の個別的な選択によるサービス利用料その他のサービス利用料算定根拠家賃相当額月額単価は地代建設費借入金利息等を基礎とし近傍同種の住宅家賃等を勘定して算出し入居時一括して前払いもしくは月払いで入居期間中徴収する家賃の 3 ヶ月分メーターによる実費別添 2 分割方式のみ介護保険サービスの自己負担額は含まない事務管理生活支援サービスの人件費共用施設の維持管理費備品消耗品費 2 人目入居は 4 万円追加食堂にて 3 食 30 日喫食した場合月額 60,000 円 ( 税別 ) 朝 400 円昼 800 円夕 800 円 ( 税別 ) 喫食数に応じて徴収 ( 特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠 ) 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能費目特定施設入居者生活介護に対する自己負担特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス ( 上乗せサービス ) 算定根拠介護予防地域密着型の場合を含む ( 前払金の受領 ) 前払金を受領していない場合は省略可能算定根拠想定居住期間 ( 償却年月数 ) 償却の開始日想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額 ( 初期償却額 ) 初期償却率返還金の算定方法入居後 3 月以内の契約終了厚生労働省の有料老人ホーム設置運営指導指針及び事務連絡 ( 平成 24 年 3 月 16 日付 ) で示された算式に基づき算定入居日前払い金の総額に対する15% 前払い金 11,150,000 円の場合 1,672,500 円 15 % 120 ヶ月受領済の前払い金を全額返金ただし利用期間に係る利用料を下記算定方法に基づき受領前払い金想定居住期間償却率 (85%) 想定居住期間の月数 30 ( 入居日から契約終了日までの実日数 ) 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する費用は全額返還する入居後 3 月を超えた契約終了 85% を 10 年間で償却し下記の計算式に基づき無利息で返還する期間終了後は返還金はなくなるが追加入居金は不要 ( 前払い金 85% 償却期間の日数契約終了日から償却期間満了日までの日数 ) 2 人入居で一方の契約が終了する場合追加入居前払い金の非返還対象分 ( 前払い金に占める 15%) とするこの額は入居契約書第 48 条に定める入居後 3 か月以内の短期解約特例による場合を除き入居者に返還されない前払金の保全先 1 連帯保証を行う銀行等の名称 -9-

12 2 信託契約を行う信託会社等の名称 3 保証保険を行う保険会社の名称 4 全国有料老人ホーム協会 5 その他 ( 名称 : ) -10-

13 7 入居者の状況冒頭に記した記入日現在 ( 入居者の人数 ) 性別男性女性年齢別 65 歳未満 65 歳以上 75 歳未満 75 歳以上 85 歳未満 85 歳以上要介護度別自立要支援 1 要支援 2 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 入居期間別 6ヶ月未満 6ヶ月以上 1 年未満 1 年以上 5 年未満 5 年以上 10 年未満 10 年以上 15 年未満 15 年以上 32 人 61 人 2 人 9 人 35 人 47 人 59 人 14 人 10 人 9 人 1 人人人人 3 人 6 人 26 人 24 人 34 人人 ( 入居者の属性 ) 平均年齢入居者の数の合計入居率 82.8 歳 93 人 90.3% % 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合一時的に不在となっている者も入居者に含む ( 前年度における退去者の状況 ) 退去先別の人数生前解約の状況自宅等社会福祉施設サ高住 ( 全仁会グループ内 ) 医療機関 ( 全仁会グループ ) 他医療機関社会福死亡者その他施設側の申し出入居者側の申し出 3 人 4 人祉施設サ高住等 1 人 4 人 ( 解約事由の例 ) ADLの低下認知症により家族と相談して全仁会グループ内のサ高住 ( グランドガーデン南町 ) へ移動となる 4 人 ( 解約事由の例 ) 気に入ったマンションを購入され移動となる -11- 人人人

14 気に入ったマンションを購入され移動となる -11-

15 8 苦情事故等に関する体制 ( 利用者からの苦情に対する窓口等の状況 ) 複数の窓口がある場合は欄を増やして記入すること窓口の名称電話番号ローズガーデン倉敷倉敷市保健福祉局健康福祉部健康長寿課岡山県国民健康保険団体連合対応している時間平日 8:30~17:00 8:30~17:00 8:30~17:00 土曜 8:30~17:00 日曜祝日 8:30~17:00 定休日なし土日祝祭日土日祝祭日 ( サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 ) 損害賠償責任保険の加入状況 ( その内容 ) 有料老人ホーム賠償責任保険に加入しておりサービス提供上の事故により入居者の生命身体財産に損害が発生した場合不可抗力による場合を除き賠償する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 ( その内容 ) 事故対応及びその予防のための指針 ( 利用者等の意見を把握する体制第三者による評価の実施状況等 ) 利用者アンケート調査意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況実施日結果の開示常時意見箱設置第三者による評価の実施状況実施日評価機関名称結果の開示平成 24 年 12 月 4 日 ( 公社 ) 全国有料老人ホーム協会有料老人ホームサービス評価プログラム ( 機関名 : 福祉経営ネットワーク ) -12-

16 9 入居希望者への事前の情報開示入居契約書の雛形 1 入居希望者に公開 2 入居希望者に交付 3 公開していない管理規程 1 入居希望者に公開 2 入居希望者に交付 3 公開していない事業収支計画書 1 入居希望者に公開 2 入居希望者に交付 3 公開していない財務諸表の要旨 1 入居希望者に公開 2 入居希望者に交付 3 公開していない財務諸表の原本 1 入居希望者に公開 2 入居希望者に交付 3 公開していない -13-

17 10 その他運営懇談会 1 代替措置あり ( 開催頻度 ) 年 6 回 ( 内容 ) 提携ホームへの移行表示事項有料老人ホーム設置時の老人福祉法第 29 条第 1 項に規定する届出高齢者の居住の安定確保に関する法律第 5 条第 1 項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録倉敷市有料老人ホーム設置運営指導指針 6 規模及び構造設備に合致しない事項 2 代替措置なし ( 提携ホーム名 : 3 サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため高齢者の居住の安定確保に関する法律第 23 条の規定により届出が不要合致しない事項がある場合の内容 7 既存建築物等の活用の場合等の特例への適合性倉敷市有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 1 適合している ( 代替措置 ) 2 適合している ( 将来の改善計画 ) 3 適合していないなし不適合事項がある場合の内容添付書類 : 別添 1( 別に実施する介護サービス一覧表 ) 別添 2( 個別選択による介護サービス一覧表 ) 様説明年月日平成年月日説明者署名契約を前提として説明を行った場合は説明を受けた者の署名を求める -14-

18 別添 1 事業主体が倉敷市内で実施する他の介護サービス介護サービスの種類事業所の名称所在地 < 居宅サービス > 訪問介護ありなし訪問入浴介護ありなし訪問看護ありなしヘイセイ訪問看護ステーション倉敷市老松町 4 丁目 4-7 訪問リハビリテーションありなし倉敷平成病院倉敷市老松町 4 丁目 3-38 居宅療養管理指導ありなし倉敷平成病院倉敷市老松町 4 丁目 3-38 通所介護ありなし通所リハビリテーションありなし倉敷老健通所リハビリテーション倉敷市老松町 4 丁目 4-7 短期入所生活介護ありなし短期入所療養介護ありなし老人保健施設倉敷老健倉敷市老松町 4 丁目 3-38 特定施設入居者生活介護ありなし福祉用具貸与ありなし特定福祉用具販売ありなし < 地域密着型サービス > 定期巡回随時対応型訪問介護看護ありなし夜間対応型訪問介護ありなし認知症対応型通所介護ありなし小規模多機能型居宅介護ありなし認知症対応型共同生活介護ありなし地域密着型特定施設入居者生活介護ありなし地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護ありなし複合型サービスありなし居宅介護支援 < 居宅介護予防サービス > ありなし倉敷在宅総合ケアセンター倉敷市老松町 4 丁目 4-7 介護予防訪問介護ありなし介護予防訪問入浴介護ありなし介護予防訪問看護ありなしヘイセイ訪問看護ステーション倉敷市老松町 4 丁目 4-7 介護予防訪問リハビリテーションありなし倉敷平成病院倉敷市老松町 4 丁目 3-38 介護予防居宅療養管理指導ありなし倉敷平成病院倉敷市老松町 4 丁目 3-38 介護予防通所介護ありなし介護予防通所リハビリテーションありなし倉敷老健通所リハビリテーション倉敷市老松町 4 丁目 4-7 介護予防短期入所生活介護ありなし介護予防短期入所療養介護ありなし老人保健施設倉敷老健倉敷市老松町 4 丁目 3-38 介護予防特定施設入居者生活介護ありなし介護予防福祉用具貸与ありなし特定介護予防福祉用具販売ありなし < 地域密着型介護予防サービス > 介護予防認知症対応型通所介護ありなし介護予防小規模多機能型居宅介護ありなし介護予防認知症対応型共同生活介護ありなし介護予防支援 < 介護保険施設 > ありなし老松中洲高齢者支援センター倉敷市老松町 4 丁目 4-7 介護老人福祉施設ありなし介護老人保健施設ありなし老人保健施設倉敷老健倉敷市老松町 4 丁目 3-38 介護療養型医療施設ありなし介護医療院ありなし

20 別添 2 有料老人ホームサービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表特定施設入居者生活介護 ( 地域密着型介護予防を含む ) の指定の有無特定施設入居者生活個別の利用料で実施するサービス介護費で実施する ( 利用者が全額負担 ) サービス ( 利用者一部負担 1) 包含 2 都度 2 料金 3 介護サービス居室への食事配下膳なしありなしあり 250 円居室への食事配下膳なしありなしあり 500 円おむつ代なしあり入浴見守りなしありなしあり 1,000 円機能訓練なしありなしあり特浴介助なしありなしあり通院介助送迎 ( 協力医療機関 ) なしありなしあり 1,000 円通院介助送迎 ( 協力医療機関以外 ) なしありなしあり 3,000 円生活サービス居室清掃なしありなしあり 2,000 円 / 時リネン交換なしありなしあり 2,000 円日常の洗濯なしありなしあり 1,000 円治療食なしありなしあり 100 円 / 食入居者の嗜好に応じた特別な食事なしありおやつなしあり理美容師による理美容サービスなしあり買い物代行なしありなしあり 2,000 円役所手続代行なしありなしあり 2,000 円金銭貯金管理なしあり 2,000/ 月健康管理サービス定期健康診断なしあり健康相談なしありなしあり生活指導栄養指導なしありなしあり服薬支援 ( 投薬管理 ) なしありなしあり 2,000/ 月服薬支援 ( 配薬管理 ) なしありなしあり 4,000/ 月特殊治療支援なしありなしあり 4,000/ 月生活リズムの記録 ( 排便睡眠等 ) なしありなしあり入退院時入院中のサービス移送サービスなしありなしあり入退院時の同行 ( 協力医療機関 ) なしありなしあり 1,000/30 分入退院時の同行 ( 協力医療機関以外 ) なしありなしあり 2,500/30 分入院中の洗濯物交換買い物なしありなしあり 2,000/ 時入院中の見舞い訪問なしありなしあり 1: 利用者の所得等に応じて負担割合が変わる (1 割又は 2 割の利用者負担 ) 受付まで受付までなし備体調不良による体調不良以外の理由による市内の場合考あり付き添いができる範囲を明確化すること

21 2: ありを記入したときは各種サービスの費用が月額のサービス費用に包含される場合とサービス利用の都度払いによる場合に応じていずれかの欄にを記入する 3: 都度払いの場合 1 回当たりの金額など単位を明確にして記入する

別紙様式 3 重要事項説明書記入年月日記入者名所属職名平成 30 年 7 月 1 日大橋正哉経理部 1. 事業主体概要種類個人 / 法人法人の場合その種類株式会社名称 ( ふりがな ) か ) まるせい株式会社丸盛主たる事務所の所在地中巨摩郡昭和町西条 383

別紙様式 3 重要事項説明書記入年月日記入者名所属職名平成 30 年 7 月 1 日大橋正哉経理部 1. 事業主体概要種類個人 / 法人法人の場合その種類株式会社名称 ( ふりがな ) か ) まるせい株式会社丸盛主たる事務所の所在地中巨摩郡昭和町西条 383 別紙様式 3 重要事項説明書記入年月日記入者名所属職名平成 30 年 7 月 1 日大橋正哉経理部 1. 事業主体概要種類個人 / 法人法人の場合その種類株式会社名称 ( ふりがな ) か ) まるせい株式会社丸盛主たる事務所の所在地 409-3866 中巨摩郡昭和町西条 3837 連絡先電話番号 055-225-6505 FAX 番号 055-225-6507 ホームページアドレス