258 善家雄吉, 他結果症例別の詳細 1( 断裂腱, 年齢, 性別,O 分類, 手術待機期間 ( 日 ), 術後腱断裂までの期間 ( ヶ月 )) を Table 1 に示す EPL 断裂 4 例の平均年齢は 52.0 歳, 受傷から初回手術まで2.3 日, 初回術後 ~ 腱断裂までの期間は, 1

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うきえごちょう
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1 J UOEH( 産業医科大学雑誌 )36( 4 ): (2014) 257 [ 原著 ] 掌側ロッキングプレート固定で治療した橈骨遠位端骨折に合併した腱損傷の検討善家雄吉 1*, 大茂壽久 2, 目貫邦隆 3, 山中芳亮 1, 村井哲平 3, 古川佳世子 3 3, 酒井昭典 1 産業医科大学病院整形外科 2 戸畑共立病院整形外科 3 産業医科大学医学部整形外科学要旨 :2006 年 4 月 ~2012 年 3 月までの6 年間で, 掌側ロッキングプレート (VLP) を用いて手術を行った橈骨遠位端骨折のうち, 術後に腱断裂と診断した6 症例 ( 男性 1 例, 女性 5 例, 平均年齢 57.0 歳 (33~70 歳 )) を対象とした骨折型は O (rbeitsgemeinschaft fur Osteosynthes) 分類で,2-1 例,3-4 例,C2-1 例 (*: 関節外骨折,C: 関節内骨折 ), 平均手術待機期間は2.7 日であった腱断裂 ( 長母指伸筋腱 (EPL) 長母指屈筋腱(FPL)) 発生時期, スクリュー突出の有無, 背側天蓋骨片の有無, 設置位置などについて検討した結果,EPL 断裂 4 例,FPL 断裂 2 例であった発生時期は, 平均 86.8 日 (1~182 日 ) であった明らかなスクリュー突出は,EPL 断裂 4 例中 1 例 (16.7%) に認められたまた, 背側天蓋骨片が2 例 (50%) に存在し, いずれも転位の大きい症例であったプレート設置位置不良がFPL 断裂 2 例中 2 例 (100%) に認められた以上より,VLP 固定で治療した橈骨遠位端骨折に合併した腱損傷の頻度は決して少なくはなく, その予防については, 発症原因を十分に理解したうえで, 技術的に防げる点について注意を払う必要があるキーワード : 橈骨遠位端骨折, 掌側ロッキングプレート, 術後合併症, 長母指伸筋腱断裂, 長母指屈筋腱断裂 (2014 年 5 月 12 日受付,2014 年 10 月 29 日受理 ) はじめに掌側ロッキングプレート (VLP) は,Orbay の報告以来 [1], その優れた角度安定性により, 橈骨遠位端骨折の内固定材料として広く用いられ一般化した手術術式となっているしかしながら, その一方で合併症としての腱皮下断裂の報告も散見されるようになってきた [2-6] 本研究の目的は, 当科で経験した掌側ロッキングプレートを用いて固定した橈骨遠位端骨折後の腱皮下断裂を後ろ向きに調査し, 発症原因やその予防法について検討することである対象と方法対象は,2006 年 4 月 ~2012 年 3 月の間に掌側ロッキングプレートを用いて手術を行った橈骨遠位端骨折 358 例 (*2 例は他院にて初回手術 ) のうち, 術後に腱皮下断裂と診断した6 症例 ( 男性 1 例, 女性 5 例, 平均年齢 57.0 歳 (33~70 歳 )) である骨折型は O(rbeitsgemeinschaft fur Osteosynthes) 分類で,2-1 例,3-4 例,C2-1 例, 平均手術待機期間は2.7 日であった長母指伸筋腱 (EPL) 長母指屈筋腱 (FPL) 断裂の発生時期, スクリュー突出の有無, 背側天蓋骨片の有無, プレート設置位置, 前駆症状につき調査した使用したプレートは,EPL 3 例に Stellar プレート ( 日本ユニテック東京 ),EPL 1 例,FPL 1 例にDistal Radius Plate(DRP) プレート ( シンセス米国 ),FPL 1 例にDistal Radius Volar(DRV) プレート ( ミズホ東京 ) であったこれら腱皮下断裂の原因, 治療法, 予防手段について検討したこの研究は産業医科大学倫理委員会の審査承認を受けた * 対応著者 : 善家雄吉, 産業医科大学病院整形外科, 北九州市八幡西区医生ヶ丘 1-1,Tel: ,Fax: , ukichi.drz@gmail.com

2 258 善家雄吉, 他結果症例別の詳細 1( 断裂腱, 年齢, 性別,O 分類, 手術待機期間 ( 日 ), 術後腱断裂までの期間 ( ヶ月 )) を Table 1 に示す EPL 断裂 4 例の平均年齢は 52.0 歳, 受傷から初回手術まで2.3 日, 初回術後 ~ 腱断裂までの期間は, 1.7ヶ月と比較的早期に発生していた一方,FPL 断裂 2 例は, いずれも初療や手術は他院で行われた症例であり, 年齢は55 歳と 78 歳, 受傷から初回手術まで 11.5 日, 術後 ~ 腱断裂までの期間は,38.0 ヶ月と遅発性に発生していた EPL 断裂の原因としては, 転位した背側天蓋骨片の存在によるものが 2 例, 遠位スクリュー先端の突出によるものが 1 例, 明らかな原因不明なものが1 例であった FPL 断裂の原因としては,2 例とも不適切なプレート設置によるプレート遠位端における屈筋腱の摩耗によるものと考えられたまた, 腱皮下断裂が生じる以前に, 手指使用時の腱周囲の疼痛や違和感, 軋轢音など何らかの前駆症状を 6 例中 4 例 (66.7%) に認めた (Table 2) 症例歳女性, 転倒し左手をついて受傷した骨折型はO 分類 3 であった (Fig. 1a,b) また CT 像において, 背側中央に転位した比較的大きな背側天蓋骨片を認めた (Fig. 2,3a,b) 初回手術は, 受傷後 4 日目に,Stellar プレートを用いて整復固定したまた背側骨片は, 掌側からスクリューで捉えて固定した (Fig. 4a,b) が, 術直後から左母指指節間 (IP) 関節の自動他動運動制限を認めた EPL 損傷を疑い, 術後 5 日目に再手術を行い EPL の走行を確認したところ,EPL 腱が背側骨片の下敷きになっており, スクリューで固定されていた背側骨片を切除し, スクリュー固定を解除したもののEPL 腱の緊張が弱かったため, 固有示指伸筋腱 (EIP) による腱移行術を行い再建した (Fig. 5) EPL 再建術後 1 年時点で, 左母指自動伸展は左右差なく経過良好である症例歳男性,2 mの高さより転落し左手をついて受傷した骨折型は O 分類 3 であった (Fig. 6a,b) またCT 像において, 橈骨背側結節 ( リスター結節 ) を含む転位した大きな背側天蓋骨片を認めた (Fig. 7a,b) 本症例に対し, 受傷翌日にStellarプレートを用いて整復固定した (Fig. 8a,b) 背側骨片は徒手整復のみで観血的処置は行わなかった術後経過は概ね良好であったが, 術後 4ヶ月時点で左母指伸展時の違和感を自覚していた後, しばらくして特に大きな外傷なく左母指 IP 関節の自動伸展が不能となった転位した背側天蓋骨片は癒合したものの (Fig. 9),EPL 腱を取り囲むように長母指伸筋腱溝周囲に仮骨が形成され骨増生していた (Fig. 10) 以上より, 同部での EPL 腱皮下断裂を疑い再手術した背側を展開し内部を確認すると, 同部で EPL が弛緩摩耗断裂していたため EIP を用いた腱移行術を行い再建したまた, 背側天蓋骨片部の増生骨を切除し (Fig. 11), 移行腱部の滑走床を修復した EPL 再建術後 8ヶ月時点で, 左母指自動伸展は左右差なく経過良好である症例歳女性, 他院にて初回手術が行われた症例である術後 6ヶ月経過した時点で, 左母指屈伸時の違和感や痛みを感じた後, しばらくして特に大きな外傷の既往なく, 左母指 IP 関節の自動屈曲が不能となり, FPL 腱皮下断裂が疑われたため当院に紹介された CT 検査にて骨折部背屈転位の残存と極めて不良なプレート設置を認めた (Fig. 12a,b,c,d) また再構成 CT 画像で弛緩したFPL 腱を認めた (Fig. 13) 本症例に対し抜釘を行った後, 環指浅指屈筋腱 (FDS) を用いたFPLの腱移行術を施行した (Fig. 14) FPL 再建術後 6ヶ月時点で, 左母指自動屈曲は左右差なく経過良好である Table 1. 1( 断裂腱, 年齢, 性別,O 分類, 手術待機期間 ( 日 ), 術後腱断裂までの期間 ( ヶ月 )) 症例断裂腱年齢性別 O 分類手術待機期間 ( 日 ) 術後腱断裂までの期間 ( ヶ月 ) 1 EPL 70 F EPL 39 F EPL 66 F EPL 33 M 平均 FPL 78 F FPL 55 F C 平均

掌側ロッキングプレート固定で治療した橈骨遠位端骨折に合併した腱損傷の検討 259 Table 2.

) 症例断裂腱形態腱再建移行腱背側天蓋骨片有無前駆症状腱断裂の原因使用プレート備考 1 EPL

EIP 背側天蓋骨片と screw での挟み込み Stellar 症例 1 4 EPL 完全 EIP

DRP 症例 3 6 FPL 完全 4FDS - plate 設置位置不良 DRV EPL: Extensor

Extensor Indicis Proprius, 4FDS: 4 Flexor digitorium

Radius Volar, : あり, : なし Fig. 1. 1 X-ray photography Xp.

3 掌側ロッキングプレート固定で治療した橈骨遠位端骨折に合併した腱損傷の検討 259 Table 2. 2( 断裂腱, 形態, 腱再建, 移行腱, 背側天蓋骨片有無, 前駆症状, 腱断裂の原因, 使用プレートなど ) 症例断裂腱形態腱再建移行腱背側天蓋骨片有無前駆症状腱断裂の原因使用プレート備考 1 EPL 不全 screw の先端突出 DRP 2 EPL 完全 EIP 原因不明 Stellar 3 EPL 絞扼 EIP 背側天蓋骨片と screw での挟み込み Stellar 症例 1 4 EPL 完全 EIP 背側天蓋骨片整復不良 Stellar 症例 2 5 FPL 完全 4FDS - plate 設置位置不良 DRP 症例 3 6 FPL 完全 4FDS - plate 設置位置不良 DRV EPL: Extensor Pollicis Longus,FPL: Flexor Pollicis Longus,EIP: Extensor Indicis Proprius, 4FDS: 4 Flexor digitorium Superficialis, DRP: Distal Radius Plate,DRV: Distal Radius Volar, : あり, : なし Fig X-ray photography Xp. 正面,. 側面 Fig CT Fig DCT. 正面 : 背側より,. 側面 : 橈側より Fig Xp. 正面,. 側面

4 善 260 家雄 Fig. 5. 症例 1 の再手術時所見. 背側天蓋骨片とスクリューに挟み込まれた EPL. EIP を用いた腱移行 EPL: Extensor Pollicis Longus EIP: Extensor Indicis Proprius Fig. 7. 症例 2 の受傷時 3DCT 像. 背側より. 掌側より Fig. 9. 症例 2 の再手術前単純 Xp 側面吉他 Fig. 6. 症例 2 の受傷時単純 Xp. 正面. 側面 Fig. 8. 症例 2 の術直後単純 Xp. 正面. 側面 Fig 10. 症例 2 の化骨が EPL 腱を取り囲む存在の再手術前 CT 像 Fig. 11. 症例2. 再手術後の単純 Xp 変形癒合した背側天蓋骨片の切除後.

掌側ロッキングプレート固定で治療した橈骨遠位端骨折に合併した腱損傷の検討 C 261 D Fig.

CT 像プレートの不適切設置 1 D. CT 像プレートの不適切設置 2 Fig. 13.

5 掌側ロッキングプレート固定で治療した橈骨遠位端骨折に合併した腱損傷の検討 C 261 D Fig. 12. 症例 3 の当院紹介時の. 単純 Xp 正面. 単純 Xp 側面 C. CT 像プレートの不適切設置 1 D. CT 像プレートの不適切設置 2 Fig. 13. 症例 3 の腱条件にて FPL の弛緩像確認の再手術前 3DCT 像 FPL: Flexor Pollicis Longus. 考察 Fig. 14. 症例 3 の環指 FDS を用いた腱移行術の再手術術中写真 FDS: Flexor Digitorium Superficialis. 行われた症例であった VLP 後の EPL 断裂の原因として背側へのスク当院で調査期間に掌側ロッキングプレート VLP 固リュー突出やドリリングによる腱損傷の報告が散見さ定を用いて手術を行った橈骨遠位端骨折 358 例のうちれる 2-4 本研究の結果その発生率は 1.1% であり術後 EPL 皮下断裂が 4 例 1.1% に発生したまた術後諸家の報告と同程度であった解剖学的に橈 FPL 断裂は当院で手術を行った症例では発生してお骨遠位端背側にはリスター結節が存在するため一般らず今回報告した 2 症例はいずれも他院で初回手術が的に X 線像や透視像のみでは背側へのスクリュー突

262 善家雄吉, 他出の判定には熟練を要する我々の研究結果によると [2], 同部のスクリュー長は身長と正の相関を示し, 至適サイズは, 身長を86で割った値に近似することを明らかにしたため, スクリュー長選択の際にその値を参考にしている ( 例えば, 身長 172 cmであれば 20 mm) また近年, 術中にスクリューの背側突出を検出するための skyline

6 262 善家雄吉, 他出の判定には熟練を要する我々の研究結果によると [2], 同部のスクリュー長は身長と正の相関を示し, 至適サイズは, 身長を86で割った値に近似することを明らかにしたため, スクリュー長選択の際にその値を参考にしている ( 例えば, 身長 172 cmであれば 20 mm) また近年, 術中にスクリューの背側突出を検出するための skyline viewによる透視像の確認方法も報告されており, 有用な手段と考えられる [9] さらに森谷らは, 背側天蓋骨片を伴った橈骨遠位端骨折の治療成績を検討し, 背側天蓋骨片の大きな転位を整復せずに経過をみた症例の 4 例中 3 例にEPL 断裂が生じたと報告し, 転位の大きな背側天蓋骨片に対しては, 観血的な整復を推奨しており [10], 我々も同様に考えているほかにも, 明らかな原因がわからずにEPL 断裂を生じたとする報告も散見され [2,8], 受傷時の EPL 腱の不全損傷や, リスター結節周囲骨折での血腫貯留, 背側区画内圧の上昇による腱周囲の阻血性変化など保存治療の際に発生する EPL 断裂と同様の発生機序が生じていると考えられる但し, VLP 後のEPL 断裂発生率は保存治療と比較し高率である [8] ことを念頭において, 患者への十分な説明や慎重な経過観察を行う必要がある VLP 後のFPL 断裂の原因としては, プレート遠位端にFPLが擦れることで発生するという報告が多い [5,6] この原因として, プレート遠位端が watershed line(ws)(fig. 15) を超えるデザインの機種で多く [11], roraらは,ws を超えて設置した VLP 全例に滑膜炎や断裂といった屈筋腱の問題が発生したと報告しているため [5], 十分注意が必要である加えて, 他院で手術された今回の2 症例のように不適切なプレート設置によるプレート遠位端の掌側への突出に伴った FPL の摩耗断裂も認められるため, 骨折部の確実な整復と VLP 固定の基本 ( プレートと橈骨遠位端掌側面の圧着など ) を遵守することが, 術後 FPL 断裂を防ぐためには極めて重要である他の FPL 断裂の原因として, スクリューヘッドの逸脱による突出に伴った屈筋腱の摩耗断裂もあげられる [7] 一般的に FPL 断裂は骨癒合後に生じることが多く, 本報告でも術後半年,5.7 年と比較的長期間経過してから断裂が発生している従って, プレート遠位端が WS を超えるような設置, またプレートが橈骨遠位端掌側面から浮いた形で設置されているような場合には, 骨癒合後速やかな抜釘が望ましいと考えられる Fig. 15. WS: Watershed line, PQ: Pronator quadratus, VR: Volar radial ridge. まとめ VLPを用いて治療を行った橈骨遠位端骨折術後の腱損傷について検討した結果,VLP 固定術後の腱断裂発生率は決して低くなく, その原因として, 背側への明らかなスクリュー突出や, 転位の大きな背側天蓋骨片の存在, あるいは, プレート設置位置の不良が考えられたその予防のためには, インプラントの選択, 整復固定手技, 設置位置, 術中の確認など手術手技によることも多いため, これら基本原則を遵守することと, 患者への術前のインフォームドコンセントを行い, 慎重な経過観察が重要である利益相反利益相反に相当する事項はない引用文献 1. Orbay JL & Fernandez DL (2002): Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report. J Hand Surg m 27(2): Zenke Y, Sakai, Oshige T, Moritani S, Menuki K, Yamanaka Y, Furukawa K & Nakamura T (2013): Extensor pollicis longus tendon ruptures after the use of volar locking plates for distal radius fractures. Hand Surg 18:

7 掌側ロッキングプレート固定で治療した橈骨遠位端骨折に合併した腱損傷の検討 Cho CH, Lee KJ, Song KS & ae KC (2012): Delayed rupture of flexor pollicis longus after volar plating for a distal radius fracture. Clin Orthop Surg 4: Johnson N, Cutler L, Dias JJ, Ullah S, Wildin CJ & howal (2014): Complications after volar locking plate fixation of distal radius fractures. Injury 45: rora R, Lutz M, Hennerbichler, Krappinger D, Espen D & Gabl M (2007): Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking plate. J Orthop Trauma 21: Casaletto J, Machin D, Leung R & rown DJ (2012): Flexor pollicis longus tendon ruptures after palmar plate fixation of fractures of the distal radius. J Hand Surg 34E : 三宅潤一, 正富隆, 高樋康一郎 (2007): 橈骨遠位端骨折に対する掌側プレート固定術後の長母指屈筋腱皮下断裂日手会誌 24: l-rashid M, Theivendran K & Craigan MC (2006): Delayed ruptures of the extensor tendon secondary to the use of volar locking compressin plates for distal radial fractures. J one Joint Surg (r) 88-: Ozer K, Wolf JM, Watkins & Hak DJ (2012): Comparison of 4 f luoroscopic views for dorsal cortex screw penetration after volar plating of the distal radius. J Hand Surg m 37: 森谷史朗, 高田真一, 前原孝, 生熊久敬, 横山良樹, 善家雄吉 (2012): 背側天蓋状骨片または関節内嵌頓骨片を伴った橈骨遠位端骨折の検討整形災害外科 55: Orbay JL (2000): The treatment of unstable distal radius fractures with volar fixation. Hand Surg 5:

8 264 善家雄吉, 他 n nalysis of Tendon Injuries ccompanying Distal Radius Fractures Using Volar Locking Plates Yukichi Zenke 1, Toshihisa Oshige 2, Kunitaka Menuki 3, Yoshiaki Yamanaka 1, Teppei Murai 3, Kayoko Furukawa 3 and kinori Sakai 3 1. Department of Orthopedic Surgery, University Hospital of Occupational and Environmental Health, Japan. Yahatanishi-ku, Kitakyushu , Japan 2. Department of Orthopedic Surgery, Tobata Kyoritsu Hospital, Tobata-ku, Kitakyushu , Japan 3. Department of Orthopedic Surgery, University of Occupational and Environmental Health, Japan. Yahatanishi-ku, Kitakyushu , Japan bstract : We examined 6 cases of tendon injuries that accompanied distal radius fractures using volar locking plate between pril 2006 and March Male: one case, female: five cases, average age 57.0 (33~70) years old. The fracture type was 2 in one case, 3 in four cases, and C2 in one case by O classification. The average period for operation waiting was 2.7 days. We analyzed the time of occurrence of tendon rupture (extensor pollicis longus (EPL) flexor pollicis longus (FPL)), the existence or not of screw prominence and dorsal roof fragment, and the positioning of the plate setting. The tendon ruptures were EPL in four cases, and FPL in two cases. The average period of rupture occurrence was 86.8 (1~182) days. In four EPL tendon ruptures we recognized one marked screw prominence (16.7%), and two dorsal roof fragments (50%), both showing widespread displacement. Moreover, we recognized the malposition of the plate setting in the two cases of FPL tendon rupture (100%). The incidence of tendon ruptures accompanying distal radius fractures using volar locking plates was not low at all, therefore we should more pay attention to the prevention of this occurrence. Key words: distal radius fractures, volar locking plate, postoperative complication, EPL tendon rupture, FPL tendon rupture. J UOEH 36(4): (2014)

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手関節骨折治療CI_f.indd 手関節骨折治療におけるデジタル C- アームとエコーの有用性手関節骨折治療におけるデジタル C- アームとエコーの有用性 1 100 Central Depression 3 9 現在の橈骨遠位端骨折治療の方向性監修にあたり QOL X 1 2 高精細 100 万画素イメージを用いた Central Depression 型橈骨遠位端粉砕骨折への挑戦はじめに Angular Stability