日本内科学会雑誌第106巻第3号

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しほこやぶき
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1 日常診療で注意すべきウイルス感染症 2) デング熱等蚊媒介感染症と媒介蚊について沢辺京子 Key words Aedes albopictus,aedes aegypti,dengue fever, Zika virus infection,mosquito-borne infectious diseases はじめに蚊は世界中に約 3,500 種以上が生息し, 日本国内には約 120 種類が記録されている. 国内で感染症の伝搬に関わる主要な蚊は, この中でもヒトスジシマカ, アカイエカ, コガタアカイエカ, ハマダラカといえよう ( 図 1). それぞれ, デング熱ジカウイルス感染症 ( ヒトスジシマカ ), ウエストナイル熱 ( アカイエカは潜在的媒介蚊とされる ), 日本脳炎 ( コガタアカイエカ ), マラリア ( ハマダラカ ) を媒介することが知られている. これら蚊媒介感染症のうち11 疾患が,1999 年 4 月 1 日から施行された感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律 ( 感染症法 ) により4 類感染症に分類されている 1). 最近では,2011 年にチクングニア熱が, 2016 年にはジカウイルス感染症が登録された. 4 類感染症の中で唯一国内に常在している感染症は日本脳炎である.1954 年から開始されたワクチンの定期接種や生活環境の変化により, 現在の患者数は年間 10 名以下に抑えられているものの, 媒介者である蚊や増幅動物のブタにおけるウイルスの活動は依然として活発である. また,2014 年, 東京都内の公園を中心に合計で 162 名のデング熱の国内感染例が発生したことは記憶に新しい.2015 年以降はブラジルを中心にメキシコ, カリブ海諸国にジカウイルス感染症が拡大し, その後も世界各地に流行域が拡大している. 本稿では, 国内侵入と感染拡大の可能性が高いとされるデング熱とジカウイルス感染症を解説し, その主要な媒介蚊であるネッタイシマカとヒトスジシマカの特徴をあわせて紹介する. 国立感染症研究所昆虫医科学部 The 44 th Scientific Meeting:Perspectives of Internal Medicine;Virology for physician~recent advance in viral infection and treatment~; 4. Viral disease commonly observed in outpatient clinic;2)mosquito-borne infectious diseases, such as Dengue fever, and its vector mosquitoes. Kyoko Sawabe:Department of Medical Entomology, National Institute of Infectious Diseases, Japan. 444 日本内科学会雑誌 106 巻 3 号

2 テーマ内科領域におけるウイルス感染症 ~ ウイルス感染症に対する最新の知識と治療 ~ ヒトスジシマカコガタアカイエカアカイエカハマダラカ図 1 国内に生息する主要な感染症媒介蚊 ( 写真は感染症研究所ホームページ : 昆虫科学部写真館より使用 ) 1. デング熱デング熱は, 熱帯亜熱帯地域に広く認められ, ヤブカ属の蚊 ( 主にネッタイシマカとヒトスジシマカ ) の吸血によって伝搬される. 推定では年間約 4 億人がデング熱を, 約 25 万人がデング出血熱を発症し, そのうちの約 10%( 約 2 万人 ) が死亡している 2). デング熱は自然回復傾向の強い軽症感染症であるが, 高熱 (38.5 以上 ), 発疹, 全身のだるさ, 骨や筋肉痛, 頭痛, 関節痛が主な症状として挙げられる. デング出血熱は突然の発熱, 食欲不振, 嘔吐, 頭痛, 腹痛など, 発病 2~7 日後に粘膜や消化管から出血, 鼻血などが頻発し, ショック状態に至り, 死亡することもある. 不顕性感染は50~60% とされる.WHO(World Health Organization) は, デング熱の流行地域と患者数はこの10 年間で拡大と増加の傾向にあることを確認し, 再興感染症の中でマラリアとともに世界的に最も重要な疾患の1つとして監視が必要な疾患であるとした. デングウイルスはフラビウイルス科フラビウイルス属に分類され, 日本脳炎ウイルス, 黄熱ウイルス, ジカウイルスと同じ属に属する. 血清型に4 型があり, 初感染ではデング熱 ( 軽症 ) を発症するが,2 度目に異なる血清型のウイルスに感染するとデング出血熱 ( 重症 ) となることが多いとされる. また,2015 年に4 万人を超える大流行を記録した台湾の例に代表されるように, デング2 型の遺伝子型コスモポリタン型はしばしば大流行を起こすことが各地で報告されるようになった. 近年, 一部の国ではデングワクチンが使用されるようになったが, 4 型全てに効果的なワクチンは現時点ではなく, 対症療法がその治療の中心である. 国内では,1942 年の夏に東南アジアから帰国した船員が発端となり, ヒトスジシマカを媒介蚊として, その後の3 年間で合計 20 万人以上ともいわれる大流行を起こしたという記録があ日本内科学会雑誌 106 巻 3 号 445

3 表年都内で行われた成虫駆除の効果 (Ⅱ International Symposium on Pyrethrum Knockdown resistance and detoxification enzymes as mechanisms of pyrethroid resistance in dengue mosquito vector 2015 年 8 月, 京都市開催 ( 葛西真治作成 ) 資料より改変 ) 調査地駆除前 ( 平均捕集数 ) 駆除後 ( 平均捕集数 ) 駆除後 / 駆除前代々木公園代々木公園代々木公園周辺代々木公園周辺 <0.01 新宿中央公園上野公園 <0.01 外濠公園神宮外苑市街地 ( 渋谷区 ) 市街地 ( 台東区 ) る 3). それ以降は全て輸入症例であるが,2013 年には8 月中旬から下旬にかけて日本国内を旅行したドイツ人が帰国後に発熱し, デング熱と診断され, 日本国内で感染したことが強く疑われた事例が発生した 4). 翌 2014 年には東京都内の公園を中心に162 名の国内感染が発生した 5,6). 幸い,2015 年に国内感染例は発生しなかったが, 輸入症例は292 名,2016 年は11 月現在ですでに317 名の戦後最高の患者数を記録した 7) 年デング熱国内感染例 2013 年のドイツ人の感染例を受け, 国立感染症研究所は, デング熱国内感染事例発生時の対応対策の手引き地方公共団体向け ( 案 ) を翌 2014 年 4 月までに作成し, 各地方自治体関係者に配布した. デング熱の国内感染の可能性が予想されていた中,8 月 22 日に国内第 1 例のデング熱患者が発生した. 実際の報道発表は8 月 27 日となったが, この時点ですでに翌 28 日に殺虫剤散布による成虫駆除が代々木公園で行われることが決まっていた. 当日, 渋谷門を中心に8 分間人囮法による殺虫剤散布前の成虫密度調査を行ったところ, 合計で35 頭が捕集された ( 平均は2.9 頭 /8 分 / 人 ). しかし, 翌 29 日の散布後の調査では,46 頭 ( 平均 6 頭 /8 分 / 人 ) となり, 蚊の密度は散布後にむしろ高くなっていた. 薬剤の散布範囲が狭かったため, 周囲から多数の蚊が侵入してきた, あるいは, 蚊は薬剤に直撃されずに生き残っていたことなどが理由として考えられるが, いずれにしても効果的な散布とはならなかった. その後も相次いで都内の公園で蚊に刺されたという患者が発生し, 厚生労働省より報告されたデング熱患者数は合計で162 名にのぼった. 代々木公園の一部は,9 月 4 日から10 月 31 日まで閉鎖され, その間, 東京都は毎週, 成虫の密度調査と殺虫剤散布を行った ( 合計で5 回散布 ). 代々木の森を構成する3 施設に加え, いくつかの推定感染地とされた場所でも媒介蚊調査とピレスロイド剤による駆除が行われた. 表 1に示すように, ほとんどの場所で殺虫剤散布後の成虫密度は散布前に比べて低下していたが, 効果が低かった場所もあった. 危惧された国内二次感染は,10 月 1 日兵庫県 446 日本内科学会雑誌 106 巻 3 号

4 テーマ内科領域におけるウイルス感染症 ~ ウイルス感染症に対する最新の知識と治療 ~ 西宮市で初めて確認され, 翌 2 日に市内の住宅地で媒介蚊調査と殺虫剤の散布が行われた 8). 東京都内の対策で居住区や住宅地に殺虫剤が散布された際は, ヒトスジシマカの飛翔範囲と推定される半径 100 mより外側も含め, 少し広めに街区を単位として処理するよう助言した. しかし, 西宮市では, より効果的な結果を優先して半径 200 mを含む街区を駆除の対象とした. その中には約千軒が含まれたが, その1 軒ずつに説明文を配り, 承諾を得るという苦労がなされ,90% 以上の回収率が得られたことが後日知らされた. 3. ジカウイルス感染症ジカウイルスはデングウイルスと同じく, フラビウイルス属のウイルスであり,1947 年にウガンダのジカの森で黄熱の囮ザルとして使用されたアカゲザルから初めて分離された 9).2000 年後半のアフリカ, アジア諸国の流行までの患者数は10 数名であったが,2007 年のミクロネシア連邦ヤップ島では数百人規模に,2013 年の仏領ポリネシアでは3 万人にも及ぶ大流行となり, ブラジルでは2015 年以降,2016 年 4 月までに, 推定患者数が約 20 万人とも報道された. その後, カリブ海諸国, 北米大陸に流行域は拡大し,2016 年 11 月現在で4,000 人近い輸入症例が報告されたが, 特にフロリダ州では139 名の国内感染例が発生している. また, 東南アジア諸国にもその流行は拡大しつつあり, シンガポール, ベトナム, タイでも国内感染症例が増えてきている.WHOは, 仏領ポリネシアとブラジルでの流行に際して, ジカウイルス感染と小頭症やGuillain-Barré 症候群との関連性が指摘されたことから,2016 年 2 月 1 日に国際的に懸念される公衆の保健上の緊急事態 (Public Health Event of International Concern:PHEIC) を宣言した. その後も3 回の緊急委員会の推奨を受けてPHEICは継続されたが,2016 年 11 月 18 日の会合でようやく解除に至った. ただし, これは, 今後も対応が必要な公衆衛生上の課題であり, また, 依然として不明な点が多く, 解決に向けた持続的な研究が必要であるとされている. 国内では,2013 年に仏領ポリネシアからの帰国者が第 1 例となり 7),2015 年までに 3 名の患者が報告された. 厚生労働省は2016 年 2 月 15 日にジカウイルス感染症を病態によりジカウイルス病, 先天性ジカウイルス感染症に分類し, 感染症法における4 類の全数報告疾患と定めた. 同時に検疫感染症にも追加され, 検疫における監視体制が開始されることになった. その後,9 名の輸入症例が発生し, 合計で12 名の患者が報告されている 7). ジカウイルス病の症状はデング熱に類似し, 頭痛, 関節痛, 皮疹であるが, 多くが微熱 (38.5 以下 ) であること, 眼球結膜充血などがデング熱とは異なる特徴である. また,80% を超える不顕性感染率はデング熱よりも高い. 流行地にあってもこれらの症状は軽く, 発疹や結膜充血に驚いて受診することが多いという. 診断は血液や尿からのウイルス遺伝子の検出や, 血液を用いた抗体検査によって行われるが, 確立した実験室診断が今のところないため, 多くの患者が臨床的な特徴によって診断されているという. そのため, デング熱やチクングニア熱との鑑別診断がより重要になってくる. 深刻な合併症として, 小頭症やGuillain-Barré 症候群との関連, 輸血や性交渉, 母乳を介した感染や臓器移植による感染の可能性も示唆されているが, 稀であると考えられている. 4. デングウイルスジカウイルスの媒介者ヒトスジシマカAedes albopictus とネッタイシマカAedes aegyptiは, デング, チクングニア, ジカ, 黄熱ウイルスなどの主要な媒介蚊となる. 両種の特徴を表 2に比較した. ヒトスジシマカは, 世界の熱帯 ~ 温帯地域に日本内科学会雑誌 106 巻 3 号 447

5 表 2 ヒトスジシマカとネッタイシマカの特徴 ( 平成 26 年度厚生労働科学特別研究事業感染症媒介蚊対策に関する実技検討会資料より改変 ) 特徴ヒトスジシマカネッタイシマカ生息地熱帯 ~ 温帯地域熱帯 ~ 亜熱帯活動場所野外で活動屋内で活動吸血嗜好性日和見的ヒト嗜好性が強いデング熱の流行 ( ジカウイルスも同様 ) 小規模大規模冬季に対する適応卵で休眠越冬休眠越冬はしない寿命成虫で平均約 1 カ月ウイルスの蚊体内での増殖デングウイルス : 同程度に増殖するジカウイルス : ヒトスジシマカ<ネッタイシマカ活動範囲 50~100 m( 環境によって異なる ) 吸血行動待ち伏せ型広く分布し, 日本では, 本州以南の国内のほとんどの地域の都市部に生息する普通種である. 背中 ( 中胸背板 ) にある1 本の白い筋が大きな特徴である ( 図 1 左上 ). 真夏の気温であれば, 産卵後数日から1 週間で幼虫が出現し, その後 10 日ほどで成虫になる. 外気温にもよるが, 雌成虫の寿命は30~40 日である. 成虫は, 民家の庭, 公園, 墓地などの茂みに潜み, 待ち伏せして吸血する. 主に屋外で活動するため, ヒトだけではなく, 鳥類, 両生爬虫類など様々な動物種を日和見的に吸血している 10). 一般的には昼間吸血性といわれるが, 特に朝方と夕方に激しく吸血する. 一般的にヤブカの卵は乾燥に強く, 数カ月の乾燥に遭遇しても, いったん水に浸ると孵化してくる.1984 年に米国ヒューストンで初めてヒトスジシマカの定着が確認された際, 日本から輸出された古タイヤの内側に乾燥卵が付着していたことが後で明らかになった. その後, 米国から輸出された古タイヤを介してヒトスジシマカがイタリアに侵入し, チクングニア熱の流行に関与したと考えられている. 低温にも強く, 温帯地域のヒトスジシマカは卵で越冬する年夏のデング熱の国内発生により, 翌春に越冬から覚醒した幼虫や成虫にウイルスが受け継がれる可能性が危惧された. デングウイルスの越冬はこれまでのところ確認されていない. ヒトスジシマカの幼虫は比較的小さな容器, 住宅地では雨水マス, 植木鉢やプランターの水受け皿, 自然につくられた容器などの小さな水域などによく発生する ( 図 2 左 ). もう一方の媒介蚊であるネッタイシマカは, 熱帯から亜熱帯地域に広く分布し, 特に屋内に侵入してきてヒトを好んで吸血する. 特に熱帯地方ではネッタイシマカの密度は非常に高く, デング熱やジカウイルス感染症, チクングニア熱などの爆発的な流行に大きく関与している. 国内でもかつては沖縄や小笠原諸島に生息し, 熊本県内には1944~1947 年に一時的に生息したことが記録されているが,1955 年以降は国内での報告例はない 11). ところが,2012 年以降は毎年, 夏季に成田空港や羽田空港敷地内でネッタイシマカの幼虫や蛹が発見されたり 12), 国際便の機内でも成虫が捕獲されたりするなどの事例が複数回確認されている.2016 年は中部国際空港セントレアでも幼虫が複数回発見されている. 幼虫の発生源は, ヒトスジシマカと同様に, 人工の容器, 自然にできる小さな水域である. まさに温暖化の影響などで国内定着が危惧されている. 448 日本内科学会雑誌 106 巻 3 号

テーマ内科領域におけるウイルス感染症 ~ ウイルス感染症に対する最新の知識と治療 ~ 図 2 国内に生息する主要な感染症媒介蚊の幼虫発生場所 ( 平成 26 年度厚生労働科学特別研究事業感染症媒介蚊対策に関する実技検討会資料より抜粋 ) 左 : ヒトスジシマカ, アカイエカの発生場所, 右 : コガタアカイエカ, ハマダラカの発生場所.

6 テーマ内科領域におけるウイルス感染症 ~ ウイルス感染症に対する最新の知識と治療 ~ 図 2 国内に生息する主要な感染症媒介蚊の幼虫発生場所 ( 平成 26 年度厚生労働科学特別研究事業感染症媒介蚊対策に関する実技検討会資料より抜粋 ) 左 : ヒトスジシマカ, アカイエカの発生場所, 右 : コガタアカイエカ, ハマダラカの発生場所. 表 3 忌避剤の種類と特徴 ( 第 52 回ねずみ衛生害虫駆除技術研修会衛生害虫に関する最近の話題資料より改変 ) 忌避剤ディート有効成分含有率分類効力持続時間 5~10% 防除用医薬部外品 1~2 時間 12% 防除用医薬品約 3 時間注意事項 6 カ月未満児には使用禁止高濃度製剤 30% 防除用医薬品約 6 時間 12 歳未満は使用禁止イカリジン 5% 防除用医薬部外品 ~6 時間高濃度製剤 15% 防除用医薬品 6~8 時間使用制限は特になし特徴独特の匂いべたつき感プラスチック化学繊維皮革を腐食することもあるおわりに 2014 年のデング熱国内流行の経験を活かして, 翌 2015 年以降, 都立公園を中心に幼虫成長制御剤 (IGR 剤 ) による幼虫対策が行われた. その成果もあり,2015,2016 年は幸いにもデング熱の国内発生はみられなかった. しかし, 4,000 万人の外国人の招致を目標にする政府政策により, 今後はさらにウイルスを持ち込む旅行者の数は増加し, また, 海外からの輸入症例の増加も必至である. このような現状から, 蚊媒介性感染症の国内感染が発生するリスクは高いといわざるを得ない.4 年後の東京オリンピックを控え, 適切な防蚊対策をとることが求められる. 蚊媒介感染症に感染しないためには, 蚊に刺されないようにすることが最も重要である. そのためには, 皮膚が露出しないように, 特に屋日本内科学会雑誌 106 巻 3 号 449

7 外で活動する際は長袖シャツ, 長ズボンを着用し, 裸足でのサンダル履きを避けることで, ヒトスジシマカからの吸血を防ぐことができる. しかし, 薄手の繊維の場合には服の上からも吸血されることもあり, 忌避剤を併用すると効果的である. 蚊取り線香や蚊帳の使用も推奨される. 国内に生息するヒトスジシマカには, 現時点ではまだ殺虫剤抵抗性は発達しておらず, 市販の殺虫剤の防除効果は十分に期待できる. また, 医薬品防除用医薬部外品として販売されている忌避剤には, ディートを含む製剤,2016 年よりイカリジンを忌避成分とする防除用医薬部外品が発売されているが ( 表 3), より長時間忌避効果を持続させるために, ディート剤 30% まで, イカリジン剤 15% までの高濃度製剤が 2016 年 9 月までに発売されていることを追記する. 著者の COI(conflicts of interest) 開示 : 本論文発表内容に関連して特に申告なし文献 1 ) 厚生労働省健康局結核感染症課 : 感染所の範囲及び類型について Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/ pdf( 参照 ). 2 ) World Health Organization : Fact sheet on dengue and severe dengue. fs117/en/(accessed ). 3 ) 栗原毅 : 日本列島のデング熱, 流行と媒介蚊 : 名称探しへの困惑が分類学研究強化のきっかけに. 遺伝 69 : , ) Schmidt-Chanasit JP, et al : Autochthonous dengue virus infection in Japan imported into Germany, September Euro Surveill 19, pii : ) Kutsuna S, et al : Autochthonous dengue fever, Tokyo, Japan, Emerg Infect Dis 21 : , ) Arima Y, et al : Ongoing local transmission of dengue in Japan, August to September Western Pac Surveill Response J 5 : 27 29, doi : /wpsar ) 国立感染症研究所 : 感染症発生動向調査週報 (IDWR). 参照 ). 8 ) 西宮市環境衛生課 : 西宮市の感染症媒介蚊対策の現状 : デング熱対策を振返って. file/05-shingikai daijinkanboukouseikagakuka-kouseikagakuka/ pdf( 参照 ) 9 ) Dick GW, et al : Zika virus. I. Isolations and serological specificity. Trans R Soc Trop Med Hyg 46 : , )Sawabe K, et al : Host-feeding habits of Culex pipiens and Aedes albopictus(diptera : Culicidae)collected at the urban and suburban residential areas of Japan. J Med Entomol 47 : , ) 宮城一郎, 他 : 八重山群島の蚊科に関する研究. 衛生動物 34 : 1 6, )Sukehiro N, et al : First report on invasion of yellow fever mosquito, Aedes aegypti, at Narita International Airport, Japan in August Jpn J Infect Dis 66 : , 日本内科学会雑誌 106 巻 3 号

蚊を介した感染経路以外にも性交渉によって男性から女性男性から男性に感染したと思われる症例も報告されていますが症例の大半は蚊の刺咬による感染例であり性交渉による感染例は全体のうちの一部であると考えられていますしかし回復から 2 ヵ月経過した患者の精液からもジカウイルスが検出されたという報告

蚊を介した感染経路以外にも性交渉によって男性から女性男性から男性に感染したと思われる症例も報告されていますが症例の大半は蚊の刺咬による感染例であり性交渉による感染例は全体のうちの一部であると考えられていますしかし回復から 2 ヵ月経過した患者の精液からもジカウイルスが検出されたという報告 2016 年 8 月 3 日放送ジカウイルス感染症国立国際医療研究センター国際感染症センター忽那賢志ジカ熱とはジカ熱とはフラビウイルス科フラビウイルス属のジカウイルスによって起こる蚊媒介感染症ですジカウイルス感染症ジカ熱ジカウイルス病などさまざまな呼び方がありますジカ熱を媒介する蚊は主にネッタイシマカとヒトスジシマカですジカ熱は近年急速に流行地域を拡大しており 2013 年のフランス領ポリネシア