1724 臨床精神医学第 41 巻第 12 号 表 1 東京都高齢者精神科医療相談班を利用した専門病棟への入院の流れ 家族 近隣住民 民生委員などで認知症のためと思わ れる問題行動で困っている方 地域の高齢者相談窓口に相談に相談 保健師 地域包括センター職員の訪問 高齢者精神医療相談班に訪問依頼 精

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1 臨床精神医学 長寿社会における認知症診療の課題 Tasks and Perspectives in Clinical Practice for Dementia Patients 認知症の訪問診療の実際 上野秀樹 * Key Words 認知症, 精神科医療, 訪問診療 私が勤務する千葉県の旭市にある民間単科精神科病院 海上寮療養所では認知症の人に対する精神科訪問診療を行っています 私の認知症診療体験から当院の認知症の人に対する精神科訪問診療の実際を述べさせていただきます 認知症の人の精神科医療に本格的に携わるようになったのは 平成 16 年 4 月からの 3 年間 東京都立松沢病院の認知症精神科専門病棟を担当してからです 東京都の認知症精神科医療施策は専門病棟への入院医療を中心としたもので 松沢病院では東京都の精神科医療の最後の砦として 認知症専門病棟においても 行動 心理症状が激しい方 重い身体合併症がある方 複雑な背景を抱えた方など 民間病院で断られてしまうようなケースを中心に どんな困難なケースでも断ることなく対応していました 3 年間で 180 名弱のケースを入院加療しました 認知症対応のベッドは 25 床だったので 平均 150 日程度の入院期間ということになります 松沢病院での経験を元に 当院の訪問診療を中心とした認知症の地域支援システムのアイ ディアが生まれてきました 1. 東京都高齢者精神科医療相談班 ( 老人班 ) まず 東京都の特色ある認知症精神科医療施策の一つをご紹介しましょう 東京都高齢者精神科医療相談班 以下 老人班 です これは 都内 3カ所にある精神保健センターに設置された精神科医師と看護職のチームで 地域の担当者とともに認知症高齢者の家庭を訪問して診察し 今後の対応方法や認知症専門病棟への入院を含めた処遇の相談をします ただし 診察を行うのみで 治療機能はありません 訪問の対象は 病院嫌い 医者嫌い 暴れるなどのために家族や関係機関が 認知症高齢者を病院に連れて行くことができず困っているケース 幻覚 妄想 焦燥 易怒性 不安 暴力 徘徊 大声 迷惑行為などの認知症に伴う激しい行動 心理症状に対して近隣住民 民生委員や関係機関が困っているケースです 実際の訪問がどのように行われるかご説明しましょう まず 家族 近隣住民 民生委員などの関係者が 地域の高齢者担当相談窓口 各区の保健センター 福祉事務所 区役所 保健福祉センター 地域行政センター 保健所 保健相談所 地域包括支援センターなど に相談 Outreach service in the medical treatment of dementia * UENO Hideki 海上寮療養所 千葉県旭市野中 4017

2 1724 臨床精神医学第 41 巻第 12 号 表 1 東京都高齢者精神科医療相談班を利用した専門病棟への入院の流れ 家族 近隣住民 民生委員などで認知症のためと思わ れる問題行動で困っている方 地域の高齢者相談窓口に相談に相談 保健師 地域包括センター職員の訪問 高齢者精神医療相談班に訪問依頼 精神科医 看護職が訪問 家族 関係者と処遇相談 含入院相談 専門病棟への入院 します その後 地域の保健師や地域包括支援 センターの職員が訪問して問題点を整理したう えで 老人班に訪問の依頼を行います 依頼を受け 訪問した老人班の精神科医師が 本人を診察し 認知症専門病棟への入院を含め 今後の処遇を相談することになります 表 1 この老人班が関与したケースを多く入院させ る中で 認知症で行動 心理症状が問題となる ケースでは 医者嫌い 病院嫌いが多く 家族 や関係者が対応に困っても 医療機関に連れて 行けないために適切な医療を受けることができ ない場合が多いことがわかりました 2. 精神科のない医療機関からの転院依頼 精神科のない医療機関からの転院の依頼を数 十件受けましたが 転院して比較的少量の精神 科薬物療法で劇的に精神症状が改善する方が多 かったのです もし 私が往診することがで きれば そもそも転院させる必要はなかったの ではないか と考えたのが そもそも認知症の 人への精神科訪問診療を考えたきっかけです 松沢病院時代にも精神科のない医療機関への対 診を検討しましたが 時間的に難しく断念した 経緯があります 3. 入院のニーズの多さ 精神科の認知症病棟への入院のニーズの多さ を身をもって体験しました 一人が退院すると すぐに次の方が入院するという状況です どの ケースの入院の希望もとても切実なもので 何 とか早く入院させてあげたいと思ったことを記憶しています 入院された方のほぼ 7 8 割は精神科薬物療法で良好に行動 心理症状が改善され 当時は 重い行動 心理症状をもつ認知症の人の治療のために精神科への入院加療が必要であること に疑いをもっていませんでした 当院の周囲には認知症の精神科医療を積極的に提供している医療機関はありません そこで平成 21 年 4 月には物忘れ外来を開設し 多くの患者さんが訪れてくれることを期待していたのですが ふたを開けてみると新患は月に 1 2 名しか来院せず 診察室には閑古鳥が鳴いていました いろいろ調べてみると もともと当院は昭和 6 年に結核療養所として開設された病院で 受診される高齢者にとっては 肺病の病院 ご家族にとっては 精神科病院 ということで受診の敷居がとても高かったということがわかりました そこで 患者さんがいらっしゃれないのであれば こちらから出向いていこうということで 平成 21 年 11 月より念願の認知症の訪問診療を始めることになったのです 地域のケアマネ連絡会などで積極的に宣伝し その後は口コミで広まり 現在では毎月の新患数が 名を数えています 当院の認知症の人に対する精神科訪問診療は 2つのサービスからなっています 行動 心理症状のために精神科外来を受診できない患者さんのところへ精神科医師が往診するサービス 精神科のない一般科病院 介護保険施設等に精神科医師が往診するサービス 当院のように受診の敷居が高い精神科医療機関に相談に来たり 受診しようとするということは 相当切迫した状況である可能性があります 地域での生活を支えるためには 受診の申

3 2012 年 12 月し込みに対してできる限り 待たせないこと が重要になります 認知症で脳の神経細胞の死滅 脱落が究極的に進行すると失外套症候群となり 行動 心理症状はもはや認められません これは極端ですが 行動 心理症状が問題となる認知症の多くは 認知機能障害は軽度 中等度です 本人は医師の前では取り繕ったり 普通に振る舞うことができたりして 医師の診察は行動 心理症状の評価にはあまり役に立たないことが多いのです 日常的に介護している家族や介護者からの情報聴取がとても大切になります 医者嫌い 病院嫌いの方のもとに訪問していくので 病院勤務の医者として 訪問することはほとんどありません 多くの場合 保健センターから高齢者の健康チェックにきました 市役所から高齢者の方のところにおうかがいしました 等々の設定で訪問します その後は 家族 介護者から詳しく状況を聞いて薬物療法の調整を行っていきます 訪問看護を利用するのも有効な手段です 当院では 認知症の家族 介護者に医師個人の携帯電話の番号を教えています 薬物療法の早めの調整のために教えることにしたのですが これには大きな副次的効果がありました 行動 心理症状のある認知症の人を抱えて 誰にも相談できずに困っていたご家族が 24 時間 365 日連絡できる相談先を知ったことで精神的余裕が生まれ それが介護に反映されて 認知症の人の症状が落ち着いたのです 認知症は 一旦正常に発達した知的機能が 持続的に低下し 複数の認知機能障害があるために日常生活 社会生活に支障をきたすようになった状態で 認知機能障害と行動心理症状の 2 種類の症状が生じてきます まず 日常生活 社会生活に支障をきたしている認知症の人の生活を支えることが重要になります 認知症の人の生活を支えるとき 認知症の 種類の症状に対応した問題点が出てきます 認知機能障害に基づくと考えられる問題 すなわち物忘れや判断力の低下のために 買い物ができなくなったり 料理が作れなくなったり 大切なものを管理できなくなったりした場合には 現在の介護保険のケアマネジメントシステムの元で そのサービスを効果的に利用することで対応することができます 現実には サービスの絶対量の不足のために 例えば必要な施設入所ができないなどということはよくあることですが 現場で困ってしまうのは 行動 心理症状に対する対応です 認知症の行動 心理症状は 認知機能障害をもっている認知症の人に もともとの性格 周囲の環境 人間関係などのさまざまな要因が絡み合って生じてくる症状 のことをいいます 具体的には 不安 抑うつ 興奮 徘徊 不眠 被害念慮 妄想などのことです 例えば 認知症の初期段階では 自分の認知機能障害に気づき 不安になったり 将来のことを考えて 抑うつ的になったりします さらに認知機能障害が進行すると 忘れること自体を忘れてしまい 記憶障害に関する病識が失われるので 自分がしまい場所を忘れてなくしたものを 誰かが盗った などと訴えたりすることがあります 物盗られ妄想 こういった被害妄想のために興奮したりすることもあります また 場所がわからなくなると徘徊が認められたりします 認知症の人は その認知機能障害のために言葉で表現することができません 例えば 便秘でおなかが張って苦しいことを言葉で表現できず 苦しいのでいらいらしたり ものに当たったり 人に暴力をふるってしまうこともあります 認知症の人の行動 心理症状は認知症の人の言葉にならないメッセージの可能性があるのです その認知機能障害のために周囲の環境に反応して混乱してしまったり 認知症の人の言葉にならないメッセージの可能性があり ケアや対応の工夫で改善することが多いものです ケア

4 1726 臨床精神医学第 41 巻第 12 号 や対応を工夫しても行動 心理症状が改善しない場合には 精神科医療が必要になりますが ここで一つ大きな問題があります 行動 心理症状が問題となる認知症では 医者嫌い 病院嫌いの方が多く 通常の精神科外来受診が難しいことが多いのです 内科や外科などの一般科の医療においては 医療の必要性が高まったとき 例えば内科的疾患で昏睡状態にあったり 大けがをしているときなどは 病院に搬送することができれば 医療へのアクセスは容易です しかし 精神科疾患においては 医療の必要性が高まれば高まるほど 病識が失われることが多いため 通常の医療へのアクセスが困難になる傾向があります これは 行動 心理症状が激しい認知症の人の場合も同様なのです ケアや対応を工夫しても改善せず 精神科外来に連れて行くこともできず 激しい行動 心理症状は家族 介護者を疲弊させていきます 認知症の人の妄想は身近でケアをする家族 介護者をターゲットとすることが多く 妄想の対象となった方の心身に深い傷を残すことになります こうした認知症の人の精神科医療へのアクセスの問題を解決する手段が 精神科医師の訪問診療サービスです 図 1 2 精神科医師の訪問診療サービスがあれば たとえ本人が医療機関を受診できなかったとしても 精神科医療を恩恵を受けることができるようになります 図 3 現在 認知症の人の精神科入院が問題となっています 統合失調症などいわゆる内因性精神病の精神科入院と認知症の人の精神科入院を比較して考えてみましょう 統合失調症 感情障害のようないわゆる内因性精神病や薬剤性精神病では 社会生活上のストレスからその病状が増悪することが多いため 社会から離れて精神科病棟に入院すること自体に治療的な意義があ ります それに対して 行動 心理症状が問題となる認知症の人の精神科病棟への入院はデメリットが多いのです 認知症で行動 心理症状が問題となるケースは 認知機能障害は軽度 中等度で 精神科病院に入院させられた ということは理解できることが多いのです 高齢者では精神科医療に対する偏見が強いこともあって 精神科病棟に入院させられたこと 自体に反応して行動 心理症状が増悪する可能性があります また 精神科病棟は 生活の場 ではないので 福祉施設とは異なり本人の残された能力を生かすような生活環境を作り出すことが難しく 入院生活を継続することで ADL が低下し 認知機能障害が進行していくことになります 現在の精神科の入院制度では 権利侵害に対する回復手段が不十分ですが 認知症の人はたとえ有効な権利回復手段があっても利用することができないという問題点があります 最も問題なのは 認知症の人を精神科病棟に入院させると入院期間が長期化しやすい傾向があることです 平成 22 年度の厚生労働省の 新たな精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム第 2R において 認知症と精神科入院医療 に関して議論が行われましたが その中で精神病床における認知症入院患者に関するアンケート調査が行われました この調査では 認知症患者の平成 22 年 9 月 15 日現在の平均在院期間が 日 中央値 336 日 という結果が出ています 日本の精神科医療が入院医療中心で長期在院患者が多いことが問題となっていますが それでも平均在院期間は 300 日程度です 認知症患者が精神科病棟に入院した場合の入院期間の長期化傾向が際立っていることがわかります ここで 入院医療によって改善したケース に関して考えてみましょう 上記のように認知症では 統合失調症や感情障害などの内因性精神病 薬剤性精神病と異なり 入院すること 自体には治療的な意義はありません そのため 入院加療によって改善したケース とはほとん

5 2012 年 12 月 1727 図 1 行動 心理症状への対応 従来 認知症の行動 心理症状は ケアや対応の工夫で改善することが多いものです 改善しない場合には精神科医療の適応になりますが 精神科外来に通院可能かというと ほとんどの場合に通院は不可能です 従来は 困っている間にどうにもならなくなって 精神科に入院させるしかなったのです 図 2 行動 心理症状への対応 訪問診療があれば 認知症に対する精神科医師の訪問診療サービスがあれば 精神科外来に通院させることができない認知症の方でも 精神科医療を受けることが可能となり 改善することができます どが 薬物療法によって改善したケース なのです 訪問診療を含め 何らかの形で適切な薬物療法が提供できれば 入院加療して改善したケース も外来医療だけで改善することができ ることになります 入院医療は必ずしも必要ではないということです 認知症の人の精神科病棟への入院数を減らすために 退院促進をしようという考え方があり

6 1728 臨床精神医学第 41 巻第 12 号 表 2 行動 心理症状のある認知症の人 図 3 パンフレットます しかし あまりに入院のニーズが多いために 退院促進してもすぐに次の方が入院してくるため 退院促進では入院数を減らすことはできません 入院数を減少させるためには 表 2 の入院のニーズの連鎖を切る必要があります のところでこの連鎖を切るのが精神科医師の訪問診療サービスになります 表 2 平成 24 年 6 月 18 日に厚労省から 今後の認知症施策の方向性について が発表されました これまでの認知症施策を再検証し 認知症になっても本人の意思が尊重され できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けることができる社会の実現を目指すことになりました この中で 認知症初期集中支援チーム と 身近型認知症疾患医療センター という 2 つの大きな施策が提案されました このうち 身近型認知症疾患医療センター は 認知症の人に必要な医療を必要な場合には宅配で提供するシステムです 認知症と医療の図 図 4 から説明します 認知症と医療 医療には診断と治療の場面があります 認知症の診断において 大切なのは最初の鑑別診断で治療可能な認知症を除外することです その後の診断に関しては 認知症は進 行動 心理症状のある認知症の方 医者嫌い 病院嫌いが多い 適切な精神科医療を受けるのが困難 (*) どうしようと困っているうちに行動 心理症状が増悪 在宅や施設 精神科のない医療機関からの精神科病棟入院のニーズが増大行していく病気なので ケアの現場からの情報で臨床診断を適切に修正していくのが大切になります 次に治療の場面を考えてみましょう 認知症の人も人間なので 身体疾患にかかります 治療は 身体疾患の場面 認知機能障害の治療 行動 心理症状の治療の 3つに分類されます 認知症の身体疾患は 当然のことながら内科 外科などの一般科にて治療します 困ってしまうのは 治療中に行動 心理症状が生じた場合です このように 認知症における医療の問題は行動 心理症状の問題なのです 行動 心理症状に関しては ある程度発生の防止が可能です 万一 発生してしまった場合には 身体的異常や内服薬によって生じていないかどうかを検討し 認知症の人が混乱しないような良い環境と良いケアを提供することができれば 多くの行動 心理症状は改善します 改善しない場合には 精神科薬物療法の適応になります このような場合 医療機関への通院が難しいケースが多いのですが 身近型認知症疾患医療センターからのアウトリーチサービスがあれば 問題は解決します 現在 認知症の人の精神科病院への入院が問題となっています 現状 認知症の人の精神科病院への入院ニーズが大きいのが最も大きな問題です 在宅で暮らしていた認知症の人が行動 心理症状を生じてケアが難しくなった場合 施設への入所 精神科病院への入院という 2つの選択枝があります 残念ながら現在 施設の行動 心理症状に対する対応能力は低く ちょっとした行動 心理症状があっただけで受け入れを断られてしまうため 精神科病院への

7 2012 年 12 月 1729 図 4 認知症と医療

8 1730 臨床精神医学第 41 巻第 12 号 入院ニーズが大きくなっています 手軽に利用できる施設や精神科のない医療機関むけの認知症医療のアウトリーチサービスがあれば 精神科入院ニーズを下げることが可能になります また 認知症の人が精神科に入院すると入院期間が長期化することも問題になっています これは 行動 心理症状の再燃を恐れ 施設や在宅での受け入れを嫌がるのも原因の一つです こちらに対しても 適切な認知症医療のアウトリーチサービスがあれば 問題が解決します それでは誰がそのサービスの提供者となるべきでしょうか 純粋な認知症のケースでは 比較的単純な薬物療法でほとんど副作用なく改善します これらは認知症に関するきちんとした訓練を受けたかかりつけ医で十分に対応可能です 精神科医師の診療が必要になるのは もともと医療が必 要ない軽度の精神科疾患があって 認知症が合併したようなケースです 例えば 医療の必要がなかった軽度の統合失調症の方で 認知機能障害が認められるようになって 理性のコントロールが効かなくなり 精神症状が前面に出てきてしまったケースなどです 認知症は高齢化が最も大きな危険因子であり 誰がかかってもおかしくありません 現在の認知症の人の問題は 将来の私たち自身の問題でもあります 今回の厚労省の報告書で示された 認知症になっても本人の意思が尊重され できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けることができる社会の実現 に向かい 国民ひとりひとりの英知を結集していくことが求められていると考えています

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抗精神病薬の併用数 単剤化率 主として統合失調症の治療薬である抗精神病薬について 1 処方中の併用数を見たものです 当院の定義 計算方法調査期間内の全ての入院患者さんが服用した抗精神病薬処方について 各処方中における抗精神病薬の併用数を調査しました 調査期間内にある患者さんの処方が複数あった場合 そ 後発医薬品の使用割合 厚生労働省が策定した 後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ に従い 後発品医薬品 ( ジェネリック医薬品 ) 使用の促進に取り組んでいます 当院の定義 計算方法 後発医薬品の数量シェア ( 置換え率 )= 後発医薬品の数量 /( 後発医薬品のある先発医薬品 の数量 + 後発医薬品の数量 参考 厚生労働省ホームページ 後発医薬品の利用促進について http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/kouhatu-iyaku/

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問 2 次の文中のの部分を選択肢の中の適切な語句で埋め 完全な文章とせよ なお 本問は平成 28 年厚生労働白書を参照している A とは 地域の事情に応じて高齢者が 可能な限り 住み慣れた地域で B に応じ自立した日常生活を営むことができるよう 医療 介護 介護予防 C 及び自立した日常生活の支援が 選択式 対策編 平成 28 年厚生労働白書 問 1 次の文中のの部分を選択肢の中の適切な語句で埋め 完全な文章とせよ なお 本問は平成 28 年厚生労働白書を参照している 1 国民医療費とは 医療機関等における保険診療の対象となり得る傷病の治療に要した費用を推計したものであり 具体的には 医療保険制度等による給付 後期高齢者医療制度や公費負担医療制度による給付 これに伴う患者の一部負担などによって支払われた医療費を合算したものである

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